Definisi, Klasifikasi dan Komplikasi Sindroma Koroner Akut Etiologi dan Klasifikasi RBBB

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi, Klasifikasi dan Komplikasi Sindroma Koroner Akut

SKA adalah istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan simptom yang disebabkan oleh iskemik miokard akut. SKA yang menyebabkan nekrosis miokardium disebut infark miokard. Manifestasi SKA secara klinis dapat sebagai APTS, IMA NSTE atau IMA STE. Thygensen dkk, 2012 ; Bender dkk, 2011 ; Antmann, 2008 ; Van de Werf dkk, 2012 Diagnosis IMA STE akut ditegakkan apabila dijumpai kriteria berikut, yaitu ; adanya nyeri dada khas angina durasi nyeri biasanya lebih dari 20 menit, tidak respon sepenuhnya dengan nitrat, nyeri dapat menjalar ke leher, rahang bawah atau lengan kiri, dapat disertai dengan gejala aktivasi sistem syaraf otonom seperti mual, muntah serta keringat dingin, dijumpai elevasi segmen ST yang persisten atau adanya LBBB yang dianggap baru, peningkatan kadar enzym jantung akibat nekrosis miokard CKMB dan troponin, serta dijumpainya abnormalitas wall motion regional yang baru pada pemeriksaan ekokardiografi. Van der Werf dkk, 2012 Nyeri dada khas angina yang tidak disertai dengan elevasi segmen ST digolongkan ke dalam APTS atau IMA NSTE. Apabila dijumpai peningkatan enzym jantung, maka penderita digolongkan ke dalam IMA NSTE. Sedangkan bila enzym jantung normal maka kondisi ini disebut APTS. Bender dkk, 2011; Antmann, 2008; Van de Werf dkk, 2012 Komplikasi akibat IMA STE dapat berupa : infark ventrikel kanan, syok kardiogenik , gagal jantung, angina pasca infark , ventricular septal rupture, Regurgitasi katup mitral akut, perikarditis, thromboemboli dan aritmia. Aritmia sebagai salah satu komplikasi dari IMA STE dapat dijumpai dalam bentuk Universitas Sumatera Utara ventrikular fibrilasi, supraventrikular takikardia dan blok konduksi. Van der Werf dkk, 2012; Rhee dkk, 2011

2.2. Patofisiologi Aritmia pada IMA STE

Patofisiologi terjadinya aritmia pada IMA STE dapat melalui berbagai mekanisme yaitu: hambatan perfusi ke struktur sistim konduksi listrik jantung SA node, AV node , bundle branch. akumulasi berbagai produk metabolik yang bersifat toksis asidosis selluer serta gangguan pertukaran ion antar sel yang disebabkan oleh kerusakan membran sel. perangsangan sistem persyarafan autonomic simpatis dan parasimpatis. penggunaan obat-obat yang berpotensi menimbulkan aritmia seperti: dopamine Rhee dkk, 2011. Blok konduksi sebagai salah satu komplikasi IMA STE dapat berupa atrioventricular nodal block dan bundle branch block. Bundle branch block terjadi karena proses iskemik atau nekrosis pada jalur konduksi akibat infark atau perluasan infark yang terjadi. Bundle branch block sering dihubungkan dengan peningkatan resiko kematian selama perawatan di rumah sakit. Bundle branch block dibagi menjadi LBBB dan RBBB Duboism dkk,1988; Hindman dkk, 1978; Alan dkk, 1998; Hoit dkk, 1986. LBBB pada IMA STE merupakan salah satu indikasi untuk dilakukan terapi reperfusi, yaitu bila dijumpai LBBB yang baru. Makna munculnya RBBB pada IMA STE masih diperdebatkan dan belum ada kesepakatan untuk menempatkannya pada posisi yang sama dengan LBBB pada IMA STE. Beberapa literatur mencoba menghubungkan RBBB dengan IMA STE pada kasus-kasus infark anterior dan septal dan perluasan infark. Literatur lain mencatat beberapa kasus IMA STE dengan RBBB dapat menyebakan terjadinya total AV block dan gagal jantung. RBBB pada IMA STE juga dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk selama perawatan dirumah sakit. Namun demikian, guideline penatalakasanaan IMA STE secara eksplisit belum mencantumkan RBBB sebagai indikasi untuk dilakukan terapi reperfusi dini Bender dkk, 2011; Antmann, 2008. Universitas Sumatera Utara

2.2.1 Patofisiologi terjadinya RBBB

RBBB sebagai bentuk gangguan konduksi pada struktur right bundle akan menyebabkan keterlambatan aktivitas konduksi pada ventrikel kanan tetapi aktivitas konduksi pada ventrikel kiri dan septal masih normal. Gangguan konduksi pada RBBB ditandai dengan terjadinya pemanjangan durasi dari QRS kompleks hingga 0,12 detik atau lebih Goldberger, 1998. Pada sistim konduksi yang normal, depolarisasi ventrikel terdiri dari dua fase utama yaitu: Fase pertama: berlangsung lebih singkat kurang dari 0,04 detik dengan amplitudo yang kecil. Hal ini terjadi ketika septum inter ventrikel mengalami depolarisasi. Bagian septum yang pertamakali teraktivasi adalah bahagian kiri melalui cabang dari bundle of His kiri, kemudian depolarisasi menyebar dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan melalui septum inter ventrikular. Fase pertama dari depolarisasi ventrikel ini ditandai oleh anak panah yang melewati inter ventrikular septum ke ventrikel kanan Gambar 2.1 Goldberger, 1998. Fase kedua: menggambarkan aktivasi simultan kedua ventrikel, yaitu ventrikel kiri dan ventrikel kanan, dimulai dari bagian endokardium hingga ke epikardium miokard. Pada jantung normal, ventrikel kiri memiliki peranan yang utama dalam sistem konduksi jantung, dengan kata lain terjadi ketimpangan sistem konduksi antara ventrikel kiri dan kanan, sehingga fase kedua dari depolarisasi ventrikel ini ditandai oleh anak panah yang menuju ventrikel kiri Gambar 2.1 Goldberger, 1998. Gambar 2.1 Fase –fase depolarisasi ventrikel yang normal Goldberger, 1998 Universitas Sumatera Utara Ketika terjadi RBBB, maka aktivitas depolarisasi ventrikel berlangsung melalui 3 fase yaitu: Fase pertama: aktivitas depolarisasi masih normal, yaitu dimulai dari sisi kiri septum melalui left bundle. Itulah sebabnya pada EKG masih tetap terlihat gelombang r kecil di V 1 dan gelombang q kecil di V 6 sering disebut q-septal Gambar 2.2 Goldberger, 1998. Fase kedua: terjadi depolarisasi simultan pada left bundle dan right bundle. Pada RBBB fase ini tidak mengalami gangguan yang nyata oleh karena sistem konduksi jantung dominan pada ventrikel kiri, yang ditunjukkan pada EKG berupa gelombang S yang dalam di lead prekordial kanan dan gelombang R yang tinggi di lead prekordial kiri. Perubahan QRS kompleks yang dihasilkan oleh RBBB merupakan hasil dari perpanjangan waktu yang dibutuhkan untuk aktivasi ventrikel kanan. Hal berarti bahwa setelah ventrikel kiri terdepolarisasi penuh, barulah selanjutnya ventrikel kanan mengalami depolarisasi Gambar 2.2 Goldberger, 1998. Fase ketiga: terjadi perlambatan depolarisasi ventrikel kanan. Pada fase ini electrical voltage diarahkan ke ventrikel kanan, yang merefleksikan keterlambatan depolarisasi dan perlambatan penyebaran gelombang depolarisasi keluar ke ventrikel kanan Gambar 2.2 Goldberger, 1998. Gambar 2.2 Fase –fase depolarisasi ventrikel pada RBBB Goldberger, 1998 Universitas Sumatera Utara

2.3 Elektrokardiografi dalam Mendiagnosis RBBB

Berdasarkan patofisologi terjadinya RBBB seperti yang sudah dijelaskan diatas, maka kriteria suatu RBBB di EKG adalah adanya gambaran klasik komplek QRS yang berbentuk “rabbit ears” atau M-shape dengan pola RSR Gambar 2.3 Horton, 2009. Gambar 2.3. Bentuk Klasik Rabbit Ears pada RBBB pada EKG dengan gambaran kompleks RSR’ Horton dkk , 2009. Konsensus WHO pada tahun 1985 telah membakukan kriteria EKG untuk RBBB sebagai berikut: A. RBBB komplit: Pemanjangan durasi QRS kompleks ≥ 0,12 detik D ijumpai pola rsr’, atau rSR’ pada lead V1 atau V2. Gelombang R’ biasanya lebih besar dari gelombang R awal. Pada lead V6 dan lead I dijumpai kompleks QRS dengan gelombang S yang melebar durasi gelombang S lebih lebar dibandingkan dengan durasi gelombang R Puncak gelombang R harus 0,05 detik pada lead V1 dan kembali normal pada lead V5 dan V6. Dikatakan RBBB komplit jika ditemukan minimal 3 kriteria tersebut diatas. Hindman dkk, 1978 ; Willems dkk, 1985. Universitas Sumatera Utara A. RBBB inkomplit: Penegakan diagnosa RBBB inkomplit didasarkan kriteria yang sama pada RBBB komplit yang berbeda hanya durasi QRS kompleks yang 0,12 detik Hindman dkk, 1978; Willems dkk, 1985. B. RBBB dengan LAFB: Penegakan diagnosa RBBB dengan LAFB bila dijumpai RBBB dengan axis LAD disertai dengan gelombang Q patologis. Hindman dkk, 1978; Willems dkk, 1985. C. RBBB dengan LAPB: Penegakan diagnosa RBBB dengan LAPB bila dijumpai RBBB dengan axis RAD tanpa dijumpai infark pada dinding lateral , hipertrofi ventrikel kanan dan riwayat penyakit paru kronis Hindman dkk, 1978; Willems dkk, 1985.

2.3.1 Gambaran EKG RBBB pada IMA STE

EKG merupakan alat bantu yang penting di IGD dalam triage penderita nyeri dada yang di sangkakan suatu SKA. Gangguan konduksi dapat berdampak dalam ketepatan interpretasi EKG pada penderita yang disangkakan dengan SKA. LBBB sebagai salah satu bentuk gangguan konduksi sering mengaburkan diagnosis IMA STE berdasarkan EKG. Berbeda dengan RBBB, justru tidak menyulitkan klinisi dalam menegakkan IMA STE berdasarkan EKG. RBBB itu sendiri dapat menjadi panduan bagi klinisi agar tidak gegabah dalam mendiagnosa IMA STE. Konsep ST segmen dan gelombang T yang diskordan merupakan dasar penegakan diagnosa IMA STE berdasarkan EKG. Aplikasi dari konsep diskordan ini akan membantu dalam mendiagnosis IMA STE berdasarkan EKG. Pengertian konsep diskordan ini berdasarkan bagian terminal dari QRS kompleks dan awal dari ST segmen atau gelombang T yang terletak pada sisi yang berlawanan dengan garis isoelektris. Sehingga pada sadapan prekordial kanan hingga ke mid, akan membentuk komplek QRS yang dihubungkan dengan ST segment depression dan T inverted. Jika terjadi perlawanan pada konsep tersebut, maka akan bermanifestasi dalam bentuk ST segmen elevation, konkordan dengan bagian terminal dari QRS kompleks, dengan gambaran gelombang T yang bervariasi baik dalam bentuk inversion atau menghilang. Pada IMA STE anterior, biasanya akan Universitas Sumatera Utara lebih mudah bagi klinisi untuk menilai ST segmen pada RBBB, dan hal ini juga berlaku pada IMA STE lain nya Horton dkk, 2009.

2.4 Etiologi dan Klasifikasi RBBB

RBBB dapat disebabkan oleh banyak faktor. Pada populasi tertentu RBBB dijumpai pada orang yang normal, sementara pada populasi yang lain RBBB dihubungkan dengan kelainan organik jantung. RBBB juga dapat terjadi pada kondisi kondisi yang berefek pada jantung kanan seperti ASD dengan left- to- right shunt, penyakit paru kronis dengan hipertensi pulmonal, pada kasus-kasus valvular seperti stenosis pulmonal, proses degeneratif pada sistem konduksi pasien-pasien usia tua dan pada penyakit jantung koroner Goldberger, 2006. RBBB dapat diklasifikasikan berdasarkan waktu kemunculan nya menjadi dua tipe yaitu: RBBB yang baru Pengertian RBBB yang baru adalah bila RBBB dijumpai setelah pasien masuk ke rumah sakit atau dijumpai pada saat masuk ke rumah sakit tanpa dijumpainya RBBB pada EKG enam bulan sebelumnya. RBBB yang baru selanjutnya dibagi menjadi dua grup berdasarkan durasi dari RBBB yaitu : transient RBBB, dimana RBBB tidak dijumpai lagi selama perawatan di rumah sakit atau new permanent RBBB dimana RBBB dijumpai pada saat pasien meninggal atau pulang Iwasaki dkk, 2009. RBBB yang lama Pengertian RBBB yang lama adalah bila RBBB dijumpai pada saat pasien masuk ke rumah sakit dengan bukti EKG RBBB sebelumnya Iwasaki dkk, 2009.

2.5 Distribusi Arteri Koroner pada RBBB