Tingkat Keberhasilan Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan Tahun 2007-2009

TINGKAT KEBERHASILAN VAGINAL BIRTH AFTER

CESAREAN (VBAC) DI RUMAH SAKIT H. ADAM MALIK,

MEDAN TAHUN 2007-2009

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh :

MOHD ARIFFUDDIN BIN CHE MOHD ARIFFIN

070100440

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2010

LEMBAR PENGESAHAN

Tingkat Keberhasilan Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan Tahun 2007-2009

Nama: Mohd Ariffuddin Bin Che Mohd Ariffin NIM: 070100440

Pembimbing Penguji I

(dr. Johny Marpaung, Sp OG) (dr. Isti Ilmiati Fujiati,MSc. CM-FM, MPd.Ked)

NIP:19710224 20081 1 002 NIP:19670527 199903 2 001

Penguji II

(dr. Hemma Yulfi,DAP&E,M.Med.Ed.) NIP:19741019 20011 2 001

Dekan

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

(Prof. dr. Gontar Alamsyah Sireger, Sp.PD-KGEH) NIP: 19540220 198110 1 001

ABSTRAK

Latar Belakang : Persalinan pervaginal pasca seksio sesarea (VBAC) merupakan salah satu alternatif persalinan bagi maternal. Walaubagaimanapun, tahap keberhasilannya masih lagi diragui hingga sekarang. Laporan WHO tahun 2007 menunjukkan hanya 4 % maternal yang melakukan VBAC. Menurut NICE tahun 2004, tingkat keberhasilan VBAC adalah 72-76 %. Terdapat pelbagai faktor yang dapat menyumbang kepada keberhasilan metode persalinan ini.

Tujuan : Untuk mengetahui tahap keberhasilan persalinan pervaginal pasca seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan pada tahun 2007-2009. Metode : Penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan menggunakan studi retrospektif dengan dilakukan pengambilan data rekam medis dari Departemen Obstetrik dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik, Medan. Populasi penelitian ini adalah maternal yang melakukan persalinan pervaginal pasca seksio sesarea di RSUP H. Adam Malik, Medan selama periode 2007-2009 dan sampel yang digunakan adalah total sampling yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil : Seramai 83 maternal telah melakukan persalinan pervaginal pasca seksio sesarea sepanjang tempoh tersebut dengan 76 maternal memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil analisa data pada faktor-faktor keberhasilan VBAC menunjukkan kelompok umur tertinggi adalah 20-35 tahun, kelompok usia kehamilan tertinggi adalah term, riwayat persalinan pervaginal tertinggi adalah 1 kali, riwayat seksio sesarea tertinggi adalah 2 kali, indikasi seksio sesarea sebelumnya tertinggi pada solusio plasenta, riwayat induksi persalinan terlihat pada 45 orang, partus pervaginal terjadi pada 50 orang, komplikasi pada neonates terlihat pada 9 orang dan komplikasi maternal terlihat pada 8 orang dengan 4 daripadanya terjadi semasa induksi persalinan.

Kesimpulan : Tingkat keberhasilan VBAC di RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2007-2009 adalah 65.8% dengan faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan VBAC. Diharapkan maternal lebih yakin dengan VBAC melalui penelitian ini.

Kata Kunci : VBAC, partus pervaginal, seksio sesarea, tingkat keberhasilan persalinan

ABSTRACT

Background : Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) is one of the preferred delivery alternative for mothers. Nonetheless, its successful delivery rate that are being questioned up until today. WHO report in 2007 stated only 4 % of maternal do VBAC while according to NICE in 2004, successful delivery rate for VBAC is in the range of 72-76 %. The rate relatively depends on many factors and was being tested in this study.

Objective : This study objective was to observe the successful delivery rate of VBAC at RSUP H. Adam Malik, Medan in 2007-2009.

Method : This research was a descriptive research using retrospective study by using medical record of Obstetrics and Gynecology Department of RSUP H. Adam Malik. Population of this study was all patients admitted in Obstetrics and Gynecology Department in 2007-2009 and using total sampling method which fulfilled inclusion and exclusion criteria for sampling.

Result : There were 83 mothers who had done VBAC in the 2007-2009 period with 76 of them included in this study. After analyzed the data, the highest age group was 20-35 years of age, the highest pregnancy age was term, previous vaginal birth history was highest in 1 time, previous cesarean birth history is highest in 2 times, previous cesarean birth indication was highest in placental solution, birth induction history was recorded in 45 mothers, vaginal birth was recorded in 50 mothers, neonatal complication was seen in 9 neonates and maternal complication was seen in 8 mothers while 4 of them happened during birth induction.

Conclusion : Successful birth rate of VBAC in RSUP H. Adam Malik, Medan in 2007-2009 was 65.8% with factors to affect its rate. It is suggested that through this study, maternal will be more confident of VBAC.

Keywords : VBAC, vaginal birth, cesarean section, successful delivery rate

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan Rahmat dan Hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul :

“TINGKAT KEBERHASILAN VBAC DI RUMAH SAKIT H. ADAM MALIK, MEDAN TAHUN 2007-2009”

Proses penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat :

1. Dr. Johny Marpaung, SpOG selaku Dosen Pembimbing semasa laporan penelitian yang telah memberikan bimbingan dan arahannya.

2. Dr. Riza Rivany, SpOG selaku Dosen Pembimbing semasa proposal penelitian yang telah memberikan buah fikiran dan perbaikan penulisan selama ini.

3. Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD, KGEH selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara sewaktu pelaksanaan karya tulis ilmiah ini, yang telah memberikan kesempatan untuk melakukan penelitian.

4. Dosen-dosen dari Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran USU.

5. Ayah dan Ibu tercinta serta adik-adik, terima kasih untuk kasih dan doanya.

6. Rekan-rekan para mahasiswa Fakultas Kedokteran USU, stambuk 2007 dan semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu-persatu, atas dukungan moral dan materil yang diberikan dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.

Untuk seluruh bantuan baik moral maupun materil yang diberikan kepada penulis selama ini, penulis mengucapkan terima kasih dan tanpa anda, laporan hasil penelitian ini tidak mungkin dapat disiapkan.

Penulis menyadari bahwa proposal penelitian ini masih sangat jauh dari kata sempurna. Sebagai manusia biasa, penulis tidak pernah luput dari kesalahan dan kekhilafan. Sebagai mahasiswa, penulis masih berada di tahap pembelajaran yang ingin tetap belajar memperbaiki kesalahan. Untuk itu, penulis mengharapkan masukan berupa kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Semoga karya tulis ilmiah ini dapat berguna bagi kita semua.

Medan, Disember 2010, Penulis

Mohd Ariffuddin bin Che Mohd Ariffin 070100440

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN PERSETUJUAN .………...…. i

ABSTRAK ... ii

ABSTRACT ... iii

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... vi

DAFTAR TABEL ... ix

DAFTAR GAMBAR ... xi

DAFTAR SINGKATAN ... xii

DAFTAR LAMPIRAN ... xiii

BAB 1 PENDAHULUAN ..……...………...…………...………. 1

1.1.Latar Belakang ………...………...… 1

1.2.Rumusan Masalah ………...……….. 3

1.3.Tujuan Penelitian ………...……..………... 4

1.3.1 Tujuan umum ……… 4

1.3.2 Tujuan khusus ………...… 3

1.4.Manfaat Penelitian ………...………..………. 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA …...……….…...……... 5

2.1. Pengertian VBAC ………... 5

2.2 Indikasi VBAC ……… 6

2.3 Kontraindikasi VBAC ………. 7

2.4 Prasyarat VBAC ……….. 8

2.5 Faktor yang berpengaruh ………. 8

2.5.1 Teknik operasi sebelumnya ………. 9

2.5.2 Jumlah seksio sesarea sebelumnya ……….. 9

2.5.3 Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya …….. 10

2.5.4 Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu ……… 13

2.5.5 Usia maternal ………... 14

2.5.6 Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya …………. 14

2.5.7 Riwayat persalinan pervaginal ……..……….. 14

2.5.8 Keadaan serviks pada saat partus ……… 15

2.5.9 Keadaan selaput ketuban ………. 16

2.6 Induksi VBAC ……….... 16

2.7 Resiko terhadap maternal ………... 17

2.8 Resiko terhadap anak ………. 17

2.9 Komplikasi VBAC ……….18

2.10 Monitoring ………... 21

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFENISI OPERASIONAL ……... 25

3.1. Kerangka Konsep Penelitian ………..…...………..…... 25

3.2. Defenisi Operasional …………...………...………. 26

3.2.1 VBAC ……….. 26

3.2.2 Partus pervaginal ……….... 26

3.2.3 Seksio sesarea ………...…. 26

3.2.4 Seksio sesarea primer ………... 26

3.2.5 Seksio sekunder ………... 26

3.2.6 Jumlah seksio sebelumnya ……….. 26

3.2.7 Keberhasilan persalinan ……….. 27

3.2.8 Induksi persalinan ………... 27

3.2.9 Umur kehamilan ……….. 27

3.2.10 Komplikasi maternal ……….… 27

3.2.11 Komplikasi neonatus ………. 27

BAB 4 METODE PENELITIAN ………...……...…………...…... 30

4.1. Jenis Penelitian ……...…………...……...………….... 30

4.2. Tempat dan Waktu Penelitian …………...………….……....……... 30

4.2.1 Tempat penelitian ... 30

4.2.2 Waktu penelitian ... 29

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ………...…... 29

4.3.1 Kriteria inklusi ... 30

4.3.2 Kriteria eksklusi ... 31

4.4. Teknik Pengumpulan Data .………...……….…... 31

4.5. Pengolahan dan Analisis Data ……...……….…... 31

BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 33

5.1. Hasil penelitian ... 33

5.1.1. Deskripsi lokasi penelitian ... 33

5.1.2. Karakteristik individu ... 33

5.1.3. Perhitungan sampel dengan VBAC ... 34

5.1.3.1. Perhitungan persentase VBAC berbanding jumlah kelahiran pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 ... 34

5.1.4. Distribusi VBAC berdasarkan umur maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 34

5.1.5. Distribusi VBAC berdasarkan umur kehamilan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 34

5.1.6. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 35

5.1.7. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di

Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 ... 36

5.1.8. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009.37 5.1.9. Distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009.38 5.1.10. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009.. 38

5.1.11. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi neonatus di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009.. 39

5.2. Pembahasan ... 39

5.2.1. Distribusi VBAC berdasarkan umur maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 39

5.2.2. Distribusi VBAC berdasarkan umur kehamilan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 40

5.2.3. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan pervaginal di Rumah Sakit Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 42

5.2.4. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 43

5.2.5. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009.44 5.2.6. Distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009.... 45

5.2.7. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007- 2009... 46

5.2.8. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi neonatus di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007- 2009... 47

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 48

6.1.Kesimpulan ... 48

6.2.Saran ... 50

DAFTAR PUSTAKA ………..……….……... 51 LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.1 Hubungan indikasi seksio sesarea lalu dengan 13 keberhasilan penanganan VBAC

2.2 Komplikasi maternal berdasakan keberhasilan 20 trial of labor

2.3 Komplikasi perinatal berdasarkan keberhasilan 21 trial of labor

2.4 Skor VBAC menurut Flamm dan Geiger 23 2.5 Angka keberhasilan VBAC menurut 23

Flamm dan Geiger

2.6 Skor VBAC menurut Weinstein 24 2.7 Angka keberhasilan VBAC menurut Weinstein 24 5.1 Distribusi VBAC berdasarkan umur maternal di

Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 34 5.2 Distribusi VBAC berdasarkan umur kehamilan di

Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 35 5.3 Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan

pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan

tahun 2007-2009 35

5.4 Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan

tahun 2007-2009 36 5.5 Distribusi VBAC berdasarkan indikasi seksio sesarea

sebelumnya di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan

tahun 2007-2009 37

5.6 Distribusi VBAC berdasarkan riwayat induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 37

5.7 Distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 38 5.8 Distribusi ruptur uteri pasca VBAC di Rumah Sakit H.

Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 38 5.9 Distribusi ruptur uteri pasca induksi persalinan di

Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 39 5.10 Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi neonatus di

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

2.1 Kadar seksio sesarea total, seksio sesarea 6 primer dan VBAC

4.1 Alur penelitian 32

5.2 Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan

DAFTAR SINGKATAN

ERCD : Elective Repeated Cesarean Delivery SPSS : Statistical Package for Social Sciences TOF : Trial of Labor

VBAC : Vaginal Birth after Cesarean WHO : World Health Organization

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 (Riwayat hidup)

Lampiran 2 (Data induk) Lampiran 3 (Data SPSS)

ABSTRAK

Latar Belakang : Persalinan pervaginal pasca seksio sesarea (VBAC) merupakan salah satu alternatif persalinan bagi maternal. Walaubagaimanapun, tahap keberhasilannya masih lagi diragui hingga sekarang. Laporan WHO tahun 2007 menunjukkan hanya 4 % maternal yang melakukan VBAC. Menurut NICE tahun 2004, tingkat keberhasilan VBAC adalah 72-76 %. Terdapat pelbagai faktor yang dapat menyumbang kepada keberhasilan metode persalinan ini.

Tujuan : Untuk mengetahui tahap keberhasilan persalinan pervaginal pasca seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan pada tahun 2007-2009. Metode : Penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan menggunakan studi retrospektif dengan dilakukan pengambilan data rekam medis dari Departemen Obstetrik dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik, Medan. Populasi penelitian ini adalah maternal yang melakukan persalinan pervaginal pasca seksio sesarea di RSUP H. Adam Malik, Medan selama periode 2007-2009 dan sampel yang digunakan adalah total sampling yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil : Seramai 83 maternal telah melakukan persalinan pervaginal pasca seksio sesarea sepanjang tempoh tersebut dengan 76 maternal memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil analisa data pada faktor-faktor keberhasilan VBAC menunjukkan kelompok umur tertinggi adalah 20-35 tahun, kelompok usia kehamilan tertinggi adalah term, riwayat persalinan pervaginal tertinggi adalah 1 kali, riwayat seksio sesarea tertinggi adalah 2 kali, indikasi seksio sesarea sebelumnya tertinggi pada solusio plasenta, riwayat induksi persalinan terlihat pada 45 orang, partus pervaginal terjadi pada 50 orang, komplikasi pada neonates terlihat pada 9 orang dan komplikasi maternal terlihat pada 8 orang dengan 4 daripadanya terjadi semasa induksi persalinan.

Kesimpulan : Tingkat keberhasilan VBAC di RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2007-2009 adalah 65.8% dengan faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan VBAC. Diharapkan maternal lebih yakin dengan VBAC melalui penelitian ini.

Kata Kunci : VBAC, partus pervaginal, seksio sesarea, tingkat keberhasilan persalinan

ABSTRACT

Background : Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) is one of the preferred delivery alternative for mothers. Nonetheless, its successful delivery rate that are being questioned up until today. WHO report in 2007 stated only 4 % of maternal do VBAC while according to NICE in 2004, successful delivery rate for VBAC is in the range of 72-76 %. The rate relatively depends on many factors and was being tested in this study.

Objective : This study objective was to observe the successful delivery rate of VBAC at RSUP H. Adam Malik, Medan in 2007-2009.

Method : This research was a descriptive research using retrospective study by using medical record of Obstetrics and Gynecology Department of RSUP H. Adam Malik. Population of this study was all patients admitted in Obstetrics and Gynecology Department in 2007-2009 and using total sampling method which fulfilled inclusion and exclusion criteria for sampling.

Result : There were 83 mothers who had done VBAC in the 2007-2009 period with 76 of them included in this study. After analyzed the data, the highest age group was 20-35 years of age, the highest pregnancy age was term, previous vaginal birth history was highest in 1 time, previous cesarean birth history is highest in 2 times, previous cesarean birth indication was highest in placental solution, birth induction history was recorded in 45 mothers, vaginal birth was recorded in 50 mothers, neonatal complication was seen in 9 neonates and maternal complication was seen in 8 mothers while 4 of them happened during birth induction.

Conclusion : Successful birth rate of VBAC in RSUP H. Adam Malik, Medan in 2007-2009 was 65.8% with factors to affect its rate. It is suggested that through this study, maternal will be more confident of VBAC.

Keywords : VBAC, vaginal birth, cesarean section, successful delivery rate

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang

Tingkat kelahiran sesar meningkat menjadi 26% pada tahun 2002, angka tertinggi yang pernah dilaporkan di Amerika Syarikat. Jumlah partus pervaginal pasca seksio sesarea atau vaginal birth after cesarian (VBAC) menurun 23% antara 2001 dan 2002, dari 16,4 per 100 perempuan untuk 12,6 per 100 perempuan (Martin JA, 2002). Perubahan-perubahan ini disebabkan sebagian kekhawatiran terhadap nilai morbiditas ibu dan bayi dalam mencoba melakukan kelahiran normal (Lydon-Rochelle M, 2001). Data menunjukkan bahwa resiko ruptur uteri lebih tinggi pada orang-orang yang gagal dalam percobaan VBAC (McMahon M, 1996). Mungkin masalah ini yang menyebabkan ramai ibu di Indonesia kurang berminat untuk melakukan VBAC.

Walau bagaimanapun, masalah ini tidak harus mengganggu keinginan pasien untuk partus pervaginal pasca seksio sesarea (Sur S, 2005). Survei menunjukkan maternal menganggap partus pervaginal lebih memuaskan hati (Dunn EA, 2005).

Laporan kesehatan oleh World Health Organization (WHO) tahun 2007 menunjukkan hanya 4 % maternal yang melakukan VBAC di Indonesia.

Pernyataan bahwa partus pervaginal mempunyai resiko mortalitas dan morbiditas yang lebih rendah berbanding seksio sesarea pada maternal memang telah diketahui umum. Tingkat morbiditas maternal pada partus pervaginal adalah satu perlima jika dibandingkan dengan seksio sesarea elektif. Walaubagaimanapun, resiko morbiditas semasa perinatal adalah dua kali ganda lebih tinggi pada VBAC yang gagal jika dibandingkan dengan seksio sesarea ulang.

Informasi ini amat berguna bagi memberi maklumat dan konseling kepada pasien dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya mengenai pilihan partus mereka (Landon MB, 2004).

Tingkat keberhasilan suatu tindakan VBAC masih menjadi bahan perbahasan dan studi lanjut masih lagi dijalankan. Banyak studi menunjukkan tahap keberhasilan partus pervaginal pasca seksio sesarea yang telah dirancang adalah antara 72-76 % (National Institute for Clinical Excellence, 2004). Studi yang dilakukan di Armed Forces Hospita l Muscat, Sultanate of Oman menurut Geetha (2009) menunjukkan dari 2412 pasien yang melakukan partus sebanyak 399 pasien memenuhi kriteria partus secara seksio sesarea buat partus petama yaitu mewakili 16.54% dari jumlah pasien. Dari jumlah ini sebanyak 370 pasien (92.73%) melakukan percobaan patus pervaginal nomal dan sebanyak 29 pasien melakukan seksio sesarea elektif. Dari jumlah ini didapati tahap keberhasilan partus pervaginal pasca seksio sesarea didapatkan sebanyak 74.86%. Satu studi yang dilakukan di Rumah Sakit Sardjito Yogyakata menjelaskan bahwa dari 275 pasien yang melakukan partus pervaginal pasca seksio sesarea sebanyak 110 pasien (40%) berhasil melahirkan janin pervaginal manakala 165 pasien (60%) tidak berhasil melahirkan pervaginal dan harus dilakukan seksio sesarea ulang (Heru Pradjatmo, 2004).

Cukup banyak upaya telah dilakukan untuk menentukan faktor-faktor keberhasilan partus pervaginal pasca seksio sesarea serta resiko matenal dan fetus dalam melakukan VBAC dibandingkan dengan mengulang bedah caesar. Studi VBAC di masa lalu telah mencoba untuk menjelaskan faktor-faktor prognostik bagi keberhasilan VBAC dan rahim pecah, termasuk sebelum dan sejarah kebidanan saat ini, berat bayi lahir, berat ibu, dan faktor nonklinis seperti rumah sakit atau karakteristik dokter.

Studi tentang tentang analisa faktor yang berpengaruh pada partus pervaginal pasca seksio sesarea untuk masyarakat Indonesia menunjukkan faktor yang berpengaruh adalah berat lahir kurang 3.500 gram, kelahiran tahap pertama secara spontan tanpa peningkatan dosis oksitosin, indikasi sekso sesarea utama bukan karena cephalo plevic dysproportion dan kasus bukan rujukan (Zainuri Miltas, 2000). Berbagai kajian telah dilakukan untuk memprediksi tingkat kesuksesan, kegagalan dan komplikasi VBAC melalui mekanisme penskoran menurut Troyer (1992), Vinueza (2000) dan Gonen (2004) tetapi semuanya gagal karena menggunakan sampel yang relatif kecil.

Oleh itu diharapkan dengan adanya penelitian ini diharapkan agar lebih banyak usaha yang dilakukan untuk melakukan studi lanjutan dan usaha menyeluruh untuk meningkatkan kualitas VBAC sekaligus menurunkan angka kematian matenal dan neonatus sesuai dengan rencana program

nasional “Making Pregnancy Safer”.

Objektif penelitian ini adalah untuk mengkaji tahap keberhasilan VBAC yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik (RSUP-HAM) Medan sebagai indikator keberhasilan di Medan.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang belakang di atas maka diperlukan suatu penelitian retrospektif untuk menjawab pertanyaan penelitian tentang sejauh mana tingkat keberhasilan VBAC di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) H. Adam Malik Medan sebagai indikator keberhasilan

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui tingkat keberhasilan VBAC di RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2007-2009

1.3.2. Tujuan Khusus

Yang menjadi tujuan khusus penelitian ini adalah :

1. Menilai tahap keberhasilan VBAC dengan melihat partus pervaginal yang terjadi normal atau dengan harus dilakukan seksio sesarea

2. Mengetahui persentase VBAC berdasarkan jumlah kelahiran di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan

3. Mengetahui tahap keberhasilan VBAC berdasarkan kelompok umur 4. Mengetahui tahap keberhasilan VBAC berdasarkan usia kehamilan 5. Mengetahui tahap keberhasilan VBAC berdasarkan riwayat persalinan

pervaginal

6. Mengetahui tahap keberhasilan VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea 7. Mengetahui tahap keberhasilan VBAC berdasarkan induksi persalinan 8. Melihat komplikasi pada maternal selepas VBAC

9. Melihat komplikasi pada neonatus selepas VBAC

1.4. Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharap dapat memberikan manfaat sebagai : 1. Memberikan informasi tambahan bagi pengambil keputusan atau

kebijakan kesehatan serta sebagai perbandingan terhadap laporan cakupan partus maternal samada secara pervaginal maupun seksio sesarea

2. Menyediakan informasi bagi sarana pelayanan kesehatan dalam

memberikan pelayanan terbaik untuk mengurangkan kejadian komplikasi partus pervaginal pasca seksio sesarea

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian VBAC

VBAC (Vaginal Birth After Cesarean-section) adalah proses melahirkan normal setelah pernah melakukan seksio sesarea. VBAC menjadi isu yang sangat penting dalam ilmu kedokteran khususnya dalam bidang obstetrik karena pro dan kontra akan tindakan ini. Baik dalam kalangan medis ataupun masyarakat umum selalu muncul pertanyaan, apakah VBAC aman bagi keselamatan ibu. Pendapat yang paling sering muncul adalah „Orang yang pernah melakukan seksio harus seksio untuk selanjutnya.‟ Juga banyak para ahli yang berpendapat bahawa melahirkan normal setelah pernah melakukan seksio sesarea sangat berbahaya bagi keselamatan ibu dan section adalah pilihan terbaik bagi ibu dan anak_.

VBAC belum banyak diterima sampai akhir tahun 1970an. Melihat peningkatan angka kejadian seksio sesarea oleh United States Public Health Service, melalui Consensus Development Conference on Cesarea n Child Birth pada tahun 1980 menyatakan bahwa VBAC dengan insisi uterus transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam rangka menurunkan angka kejadian seksio sesarea pada tahun 2000 menjadi 15% (Cunningham FG, 2001). Pada tahun 1989 National Institute of Health dan American College of Obstetricans and Gynecologists mengeluarkan statemen, yang menganjurkan para ahli obstetri untuk mendukung "trial of labor" pada pasien-pasien yang telah mengalami seksio sesarea sebelumnya, dimana VBAC merupakan tindakan yang aman sebagai pengganti seksio sesarea ulangan (O'Grady JP, 1995, Caughey AB, Mann S, 2001). Walau bagaimanapun, mulai tahun 1996 jumlah percobaan partus pervaginal telah berkurang dan menyumbang kepada peningkatan jumlah partus secara seksio sesarea ulang.

Pelbagai faktor medis dan nonmedis diperkirakan menjadi penumbang kepada penurunan jumlah percobaan partus pevaginam ini. Faktor-faktor ini sebenarnya masih belum difahami dengan jelas. Salah satu faktor yang paling sering dikemukan para ahli adalah resiko ruptur uteri. Pada tindakan percobaan partus pervaginal yang gagal, yaitu pada maternal yang harus melakukan seksio sesarea ulang didapati resiko komplikasi lebih tinggi berbanding VBAC dan partus secara seksio sesarea elektif. Faktor nonmedis termasuklah restriksi terhadap akses percobaan partus pervaginal. (NIH Consensus Development Conference Statement, 2010)

Gambar 2.1 : Kadar seksio sesarea total, seksio sesarea primer dan VBAC (NIH Consensus Development Conference Statement, 2010)

2.2. Indikasi VBAC

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada tahun 1999 dan 2004 memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea.

Menurut Cunningham FG (2001) kriteria seleksinya adalah berikut :

1. Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah

rahim.

2. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik

3. Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus

4. Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring,

persalinan dan seksio sesarea emergensi.

5. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea

darurat

Menurut Cunningham FG (2001) kriteria yang masih kontroversi adalah :

1. Parut uterus yang tidak diketahui

2. Parut uterus pada segmen bawah rahim vertikal

3. Kehamilan kembar

4. Letak sungsang

5. Kehamilan lewat waktu

6. Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram

2.3. Kontraindikasi VBAC

Menurut Depp R (1996) kontra indikasi mutlak melakukan VBAC adalah :

1. Bekas seksio sesarea klasik

2. Bekas seksio sesarea dengan insisi T

3. Bekas ruptur uteri

4. Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi serviks yang

luas

5. Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri contohnya miomektomi

6. Disproporsi sefalopelvik yang jelas.

7. Pasien menolak persalinan pervaginal

8. Panggul sempit

9. Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra indikasi

2.4. Prasyarat VBAC

Panduan dari American College of Obstetricians and Gynecologists pada tahun 1999 dan 2004 tentang VBAC atau yang juga dikenal dengan tria l of scar memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan, seorang ahli anastesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan, darah yang telah di-crossmatch disiapkan dan alat monitor denyut jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia (Caughey AB, Mann S, 2001).

Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang melakukan VBAC harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptur uteri (Jukelevics N, 2000).

2.5. Faktor yang berpengaruh

Seorang ibu hamil dengan bekas seksio sesarea akan dilakukan seksio sesarea kembali atau dengan persalinan pervaginal tergantung apakah syarat persalinan pervaginal terpenuhi atau tidak. Setelah mengetahui ini dokter mendiskusikan dengan pasien tentang pilihan serta resiko masing-masingnya. Tentu saja menjadi hak pasien untuk meminta jenis persalinan mana yang terbaik untuk dia dan bayinya (Golberg B, 2000).

Faktor-faktor yang berpengaruh dalam menentukan VBAC telah diteliti selama bertahun-tahun. Ada banyak faktor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas seksio (Caughey AB, Mann S, 2001).

2.5.1. Teknik operasi sebelumnya

Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan VBAC, dimana pasien dengan tipe insisi ini mempunyai resiko ruptur yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya. Bekas seksio sesarae klasik, insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi melakukan VBAC. (Toth PP, Jothivijayani, 1996, Cunningham FG, 2001). Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (2004), tiada perbedaan dalam mortalitas maternal dan perinatal pada insisi seksio sesarea transversalis atau longitudinalis.

2.5.2. Jumlah seksio sesarea sebelumnya

VBAC tidak dilakukan pada pasien dengan insisi korporal sebelumnya maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih, sebab pada kasus tersebut diatas seksio sesarea elektif adalah lebih baik dibandingkan persalinan pervaginal (Flamm BL, 1997).

Resiko ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea 2 kali adalah sebesar 1.8 – 3.7 %. Pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai resiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali (Caughey AB, 1999, Cunningham FG, 2001).

Menurut Spaan (1997) mendapatkan bahwa riwayat seksio sesarea yang lebih satu kali mempunyai resiko untuk seksio sesarea ulang lebih tinggi.

Menurut Jamelle (1996) menyatakan diktum sekali seksio sesarea selalu seksio sesarea tidaklah selalu benar, tetapi beliau setuju dengan pernyataan bahwa setelah dua kali seksio sesarea selalu seksio sesarea pada kehamilan berikutnya , dimana diyakini bahwa komplikasi pada ibu dan anak lebih tinggi.

Menurut Farmakides (1987) dalam Miller (1994) melaporkan 77 % dari pasien yang pernah seksio sesarea dua kali atau lebih yang diperbolehkan persalinan pervaginal dan berhasil dengan luaran bayi yang baik. Menurut Cunningham (2001), American College of Obstetricians and Gynecologists pada tahun 1999 telah memutuskan bahwa pasien dengan bekas seksio dua kali boleh menjalani persalinan pervaginal dengan pengawasan yang ketat.

Menurut Miller (1994) melaporkan bahwa insiden ruptur uteri terjadi 2 kali lebih sering pada VBAC dengan riwayat seksio sesarea 2 kali atau lebih. Pada penelitian ini, jumlah VBAC dengan riwayat seksio sesarea 1 kali adalah 83% manakala 2 kali atau lebih adalah 17 %.

2.5.3. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya

Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui sayatan horizontal, kadang-kadang pemotongan atas bawah yang disebut insisi kulit vertikal. Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Daerah uterus yang ditutupi oleh kandung kencing disebut segmen bawah rahim, hampir 90 % insisi uterus dilakukan di tempat ini berupa sayatan horizontal (seperti potongan bikini). Cara pemotongan uterus seperti ini disebut "Low Transverse Cesa rean Section". Insisi uterus ini ditutup/jahit akan sembuh dalam 2 – 6 hari. Insisi uterus dapat juga dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik, irisan ini dilakukan pada otot uterus. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya (Hill AD, 2002).

Menurut Depp R (1996) dianjurkan VBAC, kecuali ada tanda-tanda ruptur uteri mengancam, parut uterus yang sembuh persekundum pada seksio sesarea sebelumnya atau jika adanya penyulit obstetrik lain ditemui.

Pemeriksaan USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat mengetahui ketebalan segmen bawah rahim. Ketebalan segmen bawah rahim (SBR)  4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea. (Cheung V, 2004)

Menurut Cunningham FG (2001) menyatakan bahwa penyembuhan luka seksio sesarea adalah suatu generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik.

Menurut Cunningham FG (1993), dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya :

1. Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan

2. Pada uterus yang diangkat, sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa ditemukannya sikatrik diantaranya.

Menurut Schmitz (1949) dalam Srinivas (2007) menyatakan bahwa kekuatan sikatrik pada uterus pada penyembuhan luka yang baik adalah lebih kuat dari miometrium itu sendiri. Hal ini telah dibuktikannya dengan memberikan regangan yang ditingkatkan dengan penambahan beban pada uterus bekas seksio sesarea (hewan percobaan).

Ternyata pada regangan maksimal terjadi ruptura bukan pada jaringan sikatriknya tetapi pada jaringan miometrium dikedua sisi sikatrik.

Dari laporan-laporan klinis pada uterus gravid bekas seksio sesarea yang mengalami ruptura selalu terjadi pada jaringan otot miometrium sedangkan sikatriknya utuh. Yang mana hal ini menandakan bahwa jaringan sikatrik yang terbentuk relatif lebih kuat dari jaringan miometrium itu sendiri (Srinivas S. 2007).

Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :

1. Infeksi, bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka.

2. Kesalahan teknik operasi (technical errors) seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka, jahitan luka yang terlalu kencang, spasing jahitan yang tidak beraturan, penyimpulan yang tidak tepat, dan lain-lain.

Menurut Schmitz (1949) dalam Srinivas (2007) menyatakan jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan nekrosis jaringan sehingga merupakan penyebab timbulnya gangguan kekuatan sikatrik, hal ini lebih dominan dari pada infeksi ataupun technical error sebagai penyebab lemahnya sikatrik.

Pengetahuan tentang penyembuhan luka operasi, kekuatan jaringan sikatrik pada penyembuhan luka operasi yang baik dan pengetahuan tentang penyebab-penyebab yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada bekas seksio sesarea, menjadi panduan apakah persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea dapat dilaksanakan atau tidak (Srinivas, 2007).

Pada sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama kontraksi uterus. Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea sama dengan multipara tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan pervaginal (Chua S, Arulkumaran S, 1997).

2.5.4. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu

Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan VBAC. Maternal dengan penyakit CPD memberikan keberhasilan persalinan pervaginal sebesar 60 – 65 % manakala fetal distress memberikan keberhasilan sebesar 69 – 73% (Caughey AB, Mann S, 2001).

Keberhasilan VBAC ditentukan juga oleh keadaan dilatasi serviks pada waktu dilakukan seksio sesarea yang lalu. VBAC berhasil 67 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm, dan 73 % pada pembukaan 6 sampai 9 cm. Keberhasilan persalinan pervaginal menurun sampai 13 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala II (Cunningham FG, 2001).

Menurut Troyer (1992) pada penelitiannya mendapatkan keberhasilan penanganan VBAC boleh dihubungkan dengan indikasi seksio sesarea yang lalu seperti pada tabel dibawah ini :

Tabel 2.1 Hubungan indikasi seksio sesarea lalu dengan keberhasilan penanganan VBAC

Indikasi seksio yang lalu Keberhasilan VBAC (%)

Letak sungsang 80.5

Fetal distress 80.7

Solusio plasenta 100

Plasenta previa 100

Gagal induksi 79.6

Disfungsi persalinan 63.4

2.5.5. Usia maternal

Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 35 tahun. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko tinggi. Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan pervaginal lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kecil dari 40 tahun (Caughey AB, Mann S, 2001).

Menurut Weinstein (1996) dan Landon (2004) mendapatkan pada penelitian mereka bahwa faktor umur tidak bermakna secara statistik dalam mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea.

2.5.6. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya

Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio sesarea klasik (Salzmann B, 1994).

2.5.7. Riwayat persalinan pervaginal

Riwayat persalinan pervaginal baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan VBAC (Cunningham FG, 2001).

Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginal memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginal yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginal (Caughey AB, Mann S, 2001).

Menurut Benedetti TJ (1982) dalam Toth PP (1996), pada pasien bekas seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginal, makin berkurang kemungkinan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan datang.

Walaupun demikian ancaman ruptur uteri tetap ada pada masa kehamilan maupun persalinan, oleh sebab itu pada setiap kasus bekas seksio sesarea harus juga diperhitungkan ruptur uteri pada kehamilan trimester ketiga terutama saat menjalani persalinan pervaginal (Toth PP, 1996).

2.5.8. Keadaan serviks pada saat partus

Penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar keberhasilan VBAC (Flamm BL, 1997).

Menurut Guleria dan Dhall (1997) menyatakan bahwa laju dilatasi seviks mempengaruhi keberhasilan penanganan VBAC. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahim didapat 84 % berhasil persalinan pervaginal sedangkan sisanya adalah seksio sesarea darurat. Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang berhasil pervaginal pada fase laten rata-rata 0.88 cm/jam manakala fase aktif 1.25 cm/jam. Sebaliknya laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang gagal pervaginal pada fase late rata-rata 0.44 cm/jam dan fase aktif adalah 0.42 cm/jam.

Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptur uteri pada maternal dengan bekas seksio sesarea (Plaut MM, et al, 1999). Dijumpai adanya 1 kasus ruptur uteri bekas seksio sesaraea segmen bawah rahim transversal selama dilakukan pematangan serviks dengan transvaginal misoprostol sebelum tindakan induksi persalinan (Scott, 1997).

2.5.9. Keadaan selaput ketuban

Menurut Carrol (1990) dalam Miller (1994) melaporkan pasien dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan diatas 37 minggu dengan bekas seksio sesarea (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginal dengan menunggu terjadinya inpartu spontan dan didapat angka keberhasilan yang tinggi yaitu 91 % dengan menghindari pemberian induksi persalinan dengan oksitosin, dengan rata-rata lama waktu antara ketuban pecah dini sampai terjadinya persalinan adalah 42,6 jam dengan keadaan ibu dan bayi baik.

2.6. Induksi VBAC

Penelitian untuk induksi persalinan dengan oksitosin pada pasien bekas seksio sesarea satu kali memberi kesimpulkan bahwa induksi persalinan dengan oksitosin meningkatkan kejadian ruptur uteri pada wanita hamil dengan bekas seksio sesarea satu kali dibandingkan dengan partus spontan tanpa induksi. Secara statistik tidak didapatkan peningkatan yang bermakna kejadian ruptur uteri pada pasien yang melakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin. Namun pemakaian oksitosin untuk drip akselerasi pada pasien bekas seksio sesarea harus diawasi secara ketat (Zelop CM, 1999).

Menurut Scott (1997) tingkat keberhasilan pemberian oksitosin pada persalinan bekas seksio sesarea cukup tinggi yaitu 70% pada induksi persalinan dan 100% pada akselerasi persalinan.

2.7. Risiko terhadap maternal

Menurut Kirt EP (1990) dan Goldberg (2000) menyatakan resiko terhadap ibu yang melakukan persalinan pervaginal dibandingkan dengan seksio sesarea ulangan elektif pada bekas seksio sesarea adalah seperti berikut : 1. Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan pervaginal

yang berhasil dibanding dengan seksio sesarea ulangan elektif

2. Pada persalinan pervaginal yang gagal yang dilanjutkan dengan seksio sesarea insiden demam lebih tinggi

3. Tidak banyak perbedaan insiden dehisensi uterus pada persalinan pervaginal dibanding dengan seksio sesarea elektif.

4. Dehisensi atau ruptur uteri setelah gagal persalinan pervaginal adalah 2.8 kali dari seksio sesarea elektif.

5. Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan persalinan pervaginal sangat rendah

6. Kelompok persalinan pervaginal mempunyai rawat inap yang lebih singkat, penurunan insiden transfusi darah pada paska persalinan dan penurunan insiden demam paska persalinan dibanding dengan seksio sesarea elektif

2.8. Risiko terhadap anak

Angka kematian perinatal dari hasil penelitian terhadap lebih dari 4.500 persalinan pervaginal adalah 1.4% serta resiko kematian perinatal pada persalinan percobaan adalah 2.1 kali lebih besar dibanding seksio sesarea elektif namun jika berat badan janin < 750 gram dan kelainan kongenital berat tidak diperhitungkan maka angka kematian perinatal dari persalinan pervaginal tidak berbeda secara bermakna dari seksio sesarea ulangan elektif (Kirk, 1990).

Menurut Flamm BL (1997) melaporkan angka kematian perinatal adalah 7 per 1.000 kelahiran hidup pada persalinan pervaginal, angka ini tidak berbeda secara bermakna dari angka kematian perinatal dari rumah sakit yang ditelitinya yaitu 10 per 1.000 kelahiran hidup.

Menurut Caughey AB (2001) melaporkan 463 dari 478 (97 %) dari bayi yang lahir pervaginal mempunyai skor Apgar pada 5 menit pertama adalah 8 atau lebih. Menurut McMahon (1996) bahwa skor Apgar bayi yang lahir tidak berbeda bermakna pada VBAC dibanding seksio sesarea ulangan elektif. Menurut Flamm BL (1997) juga melaporkan morbiditas bayi yang lahir dengan seksio sesarea ulangan setelah gagal VBAC lebih tinggi dibandingkan dengan yang berhasil VBAC dan morbiditas bayi yang berhasil VBAC tidak berbeda bermakna dengan bayi yang lahir normal.

2.9. Komplikasi VBAC

Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan pervaginal adalah ruptur uteri. Ruptur jaringan parut bekas seksio sesarea sering tersembunyi dan tidak menimbulkan gejala yang khas (Miller DA, 1999). Dilaporkan bahwa kejadian ruptur uteri pada bekas seksio sesarea insisi segmen bawah rahim lebih kecil dari 1 % (0,2 – 0,8 %). Kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginal dengan riwayat insisi seksio sesarea korporal dilaporkan oleh Scott (1997) dan American College of Obstetricans and Gynecologists (1998) adalah sebesar 4 – 9 %. Kejadian ruptur uteri selama partus percobaan pada bekas seksio sesarea sebanyak 0,8% dan dehisensi 0,7% (Martel MJ, 2005).

Apabila terjadi ruptur uteri maka janin, tali pusat, plasenta atau bayi akan keluar dari robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen. Hal ini akan menyebabkan perdarahan pada ibu, gawat janin dan kematian janin serta ibu. Kadang-kadang harus dilakukan histerektomi emergensi.

Kasus ruptur uteri ini lebih sering terjadi pada seksio sesarea klasik dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim. Ruptur uteri pada seksio sesarea klasik terjadi 5-12 % sedangkan pada seksio sesarea pada segmen bawah rahim 0,5-1 % (Hill DA, 2002).

Tanda yang sering dijumpai pada ruptur uteri adalah denyut jantung janin tak normal dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi lambat, bradiakardia, dan denyut janin tak terdeteksi. Gejala klinis tambahan adalah perdarahan pervaginal, nyeri abdomen, presentasi janin berubah dan terjadi hipovolemik pada ibu (Miller DA, 1999).

Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut : (Caughey AB, et al, 2001)

1. Nyeri akut abdomen

2. Sensasi popping ( seperti akan pecah )

3. Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold 4. Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi

5. Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginal 6. Perdarahan pervaginal

Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik sebaiknya tidak dilakukan persalinan pervaginal karena resiko ruptur 2-10 kali dan kematian maternal dan perinatal 5-10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim (Chua S, Arunkumaran S, 1997).

Menurut Landon (2004), komplikasi terhadap maternal termasuklah ruptur uteri, histerektomi, gangguan sistem tromboembolik, transfusi, endometritis, kematian maternal dan gangguan-gangguan lain. Nilai lengkap data tersebut adalah seperti berikut :-

Tabel 2.2 : Komplikasi maternal berdasarkan keberhasilan trial of labor

(Landon, 2004)

Menurut Landon (2004), secara keseluruhannya bayi yang dilahirkan term secara trial of labor (TOL) mempunyai efek yang lebih buruk berbanding bayi yang dilahirkan secara elective repeated cesarean delivery (ERCD). Penilaian yang digunakan adalah antepa rtum stillbirth, intrapartum stillbirth, hypoxic-ischemic encephalopathy dan kematian neonatus.

Tabel 2.3 : Komplikasi perinatal berdasarkan keberhasilan trial of labor

(Landon, 2004)

2.10. Monitoring

Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu dengan persalinan pervaginal. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat seksio sesarea lebih tinggi. Pada seksio sesarea terdapat kecendrungan kehilangan darah yang banyak, peningkatan kejadian transfusi dan infeksi, akan menambah lama rawatan masa nifas di rumah sakit.Selain itu, juga akan memperlama perawatan di rumah dibandingkan persalinan pervaginal. Sebagai tambahan biaya rumah sakit akan dua kali lebih mahal (Golberg B, MD, 2000).

Walaupun angka kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginal setelah seksio sesarea adalah rendah, tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin dan ibu. Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini (Caughey AB, 1999).

Menurut Farmer (1991) dalam Caughey AB (1999), pasien dengan bekas seksio sesarea membutuhkan manajemen khusus pada waktu antenatal maupun pada waktu persalinan. Jika persalinan diawasi dengan ketat melalui monitor kardiotokografi; denyut jantung janin dan tekanan intra uterin dapat membantu untuk mengidentifikasi ruptur uteri lebih dini sehingga respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan bayi bisa diselamatkan apabila terjadi ruptur uteri.

2.11. Sistem skoring VBAC

Untuk memprediksi keberhasilan penanganan persalinan pervaginal bekas seksio sesarea, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Flamm dan Geiger menentukan panduan dalam penanganan persalinan bekas seksio sesarea dalam bentuk sistem skoring. Weinstein dkk juga telah membuat suatu sistem skoring untuk pasien bekas seksio sesarea (Weinstein D, 1996, Flamm BL, 1997).

Adapun skoring menurut Flamm dan Geiger (1997) yang ditentukan untuk memprediksi persalinan pada wanita dengan bekas seksio sesarea adalah seperti tertera pada table dibawah ini:

Tabel 2.4 : Skor VBAC menurut Flamm dan Geiger

No Karakteristik Skor

1 2 3 4 5

Usia < 40 tahun

Riwayat persalinan pervaginal

- sebelum dan sesudah seksio sesarea

- persalinan pervaginal sesudah seksio sesarea - persalinan pervaginal sebelum seksio sesarea - tidak ada

Alasan lain seksio sesarea terdahulu

Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan inpartu:

- 75 % - 25 – 75 % - < 25 % Dilatasi serviks > 4 cm

2 4 2 1 0 1 2 1 0 1 (Flamm BL dan Geiger AM, 1997)

Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development group diperoleh hasil seperti tabel dibawah ini:

Tabel 2.5 : Angka keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger

Skor Angka Keberhasilan (%)

0 – 2 3 4 5 6 7 8 – 10

42-49 59-60 64-67 77-79 88-89 93 95-99

Total 74-75

Weinstein (1996) juga telah membuat suatu sistem skoring yang bertujuan untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea, adapun sistem skoring yang digunakan adalah :

Tabel 2.6 : Skor VBAC menurut Weinstein

FAKTOR TIDAK YA

Bishop Score  4

Riwayat persalinan pervaginal sebelum seksio sesarea Indikasi seksio sesarea yang lalu

Malpresentasi, Preeklampsi/Eklampsi, Kembar HAP, PRM, Persalinan Prematur

Fetal Distres, CPD, Prolapsus tali pusat Makrosemia, IUGR 0 0 0 0 0 0 4 2 6 5 4 3

(Weinstein D, 1996)

Angka keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea pada sistem skoring menurut Weinstein (1996) adalah seperti di tabel berikut :

Tabel 2.7 : Angka keberhasilan VBAC menurut Weinstein

Nilai skoring Keberhasilan

 4  6  8  10  12

 58 %  67 %  78 %  85 %  88 % (Weinstein D, 1996)

BAB 3

KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep Penelitian

Kerangka konsep ialah rangkaian variabel-variabel yang tersusun dalam suatu bagan yang menjelaskan hubungan masing-masing sesuai tujuan penelitian. Berdasarkan tujuan penelitian di atas maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah:

VBAC Tingkat keberhasilan

1. Perbandingan jumlah kelahiran secara partus pervaginal atau seksio sesarea ulang

2. Persentase VBAC 3. Kelompok umur VBAC 4. Usia kehamilan VBAC 5. Riwayat persalinan

pervaginal

6. Riwayat seksio sesarea 7. Induksi persalinan 8. Komplikasi pada

maternal

9. Komplikasi pada neonatus

3.2. Definisi Operasional

Definisi operasional adalah rumusan pengertian variabel dan indikator yang akan dipakai sebagai pegangan dalam pengumpulan data.

3.2.1. VBAC

Partus pervaginal setelah sebelumnya pernah melakukan seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya.

3.2.2. Partus pervaginal

Proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.

3.2.3. Seksio sesarea

Pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Terdapat tiga jenis seksio sesarea yaitu seksio sesarea transpeitonealis profunda, klasik atau korporal, dan ekstraperitoneal.

3.2.4. Seksio sesarea primer (elektif)

Seksio sesarea yang dilakukan sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan.

3.2.5. Seksio sesarea sekunder (emergensi)

Seksio sesarea yang dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan pervaginal tidak atau belum terpenuhi.

3.2.6. Kelompok umur

Kelompok umur maternal yang berhasil melakukan VBAC. Kelompok ini dibagikan kepada di bawah 20 tahun, 20 hingga 35 tahun dan di atas 35 tahun.

3.2.7. Usia kehamilan

Usia kehamilan dalam minggu pada saat melakukan VBAC.

3.2.8. Riwayat persalinan pervaginal

Jumlah persalinan pervaginal yang dilakukan maternal sebelum mencoba VBAC.

3.2.9. Riwayat seksio sesarea sebelumnya

Jumlah seksio sesarea yang dilakukan sebelum mencoba VBAC. Jumlah ini dikelompokkan kepada 1 kali, 2 kali dan di atas 2 kali.

3.2.10. Induksi persalinan

Tindakan yang dilakukan untuk akselerasi persalinan dengan menggunakan oksitosin.

3.2.11. Keberhasilan persalinan

Persalinan yang dilakukan semasa VBAC samada berhasil partus pervaginal atau harus dilakukan seksio sesarea emergensi.

3.2.12. Komplikasi maternal

Ruptur uteri yang terjadi pada maternal pasca VBAC dan induksi persalinan.

3.2.13. Komplikasi neonatus

Kondisi pada neonatus selepas lahir selama 24 jam pada ibu yang melakukan VBAC. Kondisi dicatat sebagai hidup atau mati.

Variabel Defenisi operasional Cara ukur Alat ukur Hasil ukur Skala ukur Umur maternal Kelompok umur maternal

yang berhasil melakukan VBAC

Observasi Check list  < 20 tahun,  20-35 tahun,  > 35 tahun

Nominal

Usia kehamilan Usia kehamilan dalam minggu pada saat melakukan VBAC

Observasi Check list  Preterm,  term,  posterm Nominal Riwayat persalinan pervaginal Jumlah persalinan

pervaginal yang dilakukan maternal sebelum

mencoba VBAC

Observasi Check list Bilangan persalinan pervaginal (kali) [1-7 kali]

Nominal

Riwayat seksio sesarea

Jumlah seksio sesarea yang dilakukan sebelum mencoba VBAC

Observasi Check list  1 kali,  2 kali,  > 2 kali

Nominal

Riwayat induksi persalinan

Tindakan yang dilakukan untuk akselerasi

persalinan dengan menggunakan oksitosin

Observasi Check list  Ya  Tidak

Keberhasilan persalinan

Persalinan yang dilakukan semasa VBAC samada berhasil partus pervaginal atau harus dilakukan seksio sesarea emergensi

Observasi Check list  Partus pervaginal  Seksio sesarea

sekunder

Nominal

Komplikasi maternal

Ruptur uteri yang terjadi pada maternal pasca VBAC dan induksi persalinan

Observasi Check list Pasca VBAC

 Ya

 Tidak Pasca induksi

 Ya

 Tidak

Nominal

Komplikasi neonatus

Kondisi pada neonatus selepas lahir selama 24 jam pada ibu yang melakukan VBAC

Observasi Check list  Hidup  Mati

BAB 4

METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang dilakukan ialah studi deskriptif retrospektif. Disebut studi deskriptif karena melihat frekuensi dan distribusi VBAC serta karakteristik dari VBAC. Disebut studi retrospektif karena menggunakan data yang telah lampau yakni data sekunder yang diperoleh dari pencatatan rekam medis di RSUP H. Adam Malik, Medan selama periode Januari 2007 sampai dengan Desember 2009.

4.2 Waktu dan Tempat Penelitian 4.2.1 Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan sejak bulan Juli hingga September tahun 2010.

4.2.2 Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan dengan alasan rumah sakit tersebut merupakan pusat pelayanan kesehatan yang besar di Medan, mudah dijangkau oleh masyarakat, dengan jumlah pasien relatif banyak, sehingga populasi yang diperlukan untuk penelitian tercapai. Rumah sakit tersebut memiliki ahli-ahli kebidanan, fasilitas memadai dan data-data rekam medik yang lengkap.

4.3 Populasi dan Sampel

Populasi pada penelitian ini ialah seluruh maternal yang melakukan VBAC di RSUP H Adam Malik, Medan selama periode 2007-2009. Penelitian ini menggunakan total sampling sebagai teknik pengambilan sampling yaitu mengambil sampel dari seluruh jumlah populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

4.3.1 Kriteria inklusi

Kriteria inklusi bagi penelitian ini antara lain :

a. Maternal yang melakukan VBAC dengan dimulai trial of labor berdasarkan status obstetrikus pada rekam medik

4.3.2 Kriteria eksklusi

Kriteria eksklusi bagi penelitian ini adalah :

a. Maternal yang melakukan seksio sesarea di rumah sakit lain dan ditransfer ke RSUP H. Adam Malik, Medan berdasarkan pada rekam medik

4.4 Teknik Pengumpulan Data

Teknik pengumpulan data dirumuskan dengan langkah-langkah sebagai berikut:

1. Meminta rekam medis yang berisi status obstetrikus yang dilakukan di RSUP Haji Adam Malik, Medan dari tahun 2007 hingga 2009.

2. Mencatat data yang diperlukan.

3. Hasil dihitung dan disajikan dalam bentuk diagram dan tabel.

4.5 Pengolahan dan Analisa Data

Seluruh data yang didapat dalam penelitian ini disusun dalam bentuk tabel dan narasi dengan perhitungan frekuensi menggunakan perangkat lunak SPSS.

Hasil analisa data dari rekam medis dapat dilihat pada tabel di bawah:

Gambar 4.1 : Alur penelitian Persalinan pervaginal

N = 413

VBAC N = 83

Non - VBAC N = 330

Kriteria inklusi dan eksklusi

Memenuhi N = 76

Tidak memenuhi N = 7

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

5.1. Hasil Penelitian

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik, Medan terletak di kecamatan Medan Tuntungan, Jalan Bunga Lau No 17. Rumah sakit ini merupakan rumah sakit tipe A dan menjadi rumah sakit rujukan untuk propinsi Sumatera Utara.

Penelitian ini telah dilaksanakan di RSUP. Haji Adam Malik, Medan. Dalam hal ini telah dilakukan penelitian potong lintang (cross sectional) terhadap 76 sampel yang melakukan partus secara pervaginal pasca seksio sesarea (VBAC) selepas memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Data diperoleh dengan melihat dan seterusnya menganalisa rekam medis yang tersimpan di Instalasi Rekam Medis RSUP. Haji Adam Malik, Medan.

5.1.2. Karakteristik Individu

Jumlah sampel yang diambil dalam penelitian ini adalah 76 orang. Sampel dipilih dengan mengambil data rekam medis yang tertulis bahwa diagnosis awal sampel adalah persalinan pervaginal. Kemudian dilakukan skrining untuk membedakan sampel penelitian adalah yang melakukan VBAC atau tidak dan turut memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Sampel yang memenuhi kriteria seterusnya dilanjutkan ke lahan penelitian.

5.1.3. Perhitungan sampel dengan VBAC

5.1.3.1. Perhitungan persentase VBAC berbanding jumlah kelahiran pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Persentase VBAC = Jumlah VBAC x 100% Jumlah persalinan pervaginal

= 83 x 100% 413

= 20.1 %

5.1.4. Distribusi VBAC berdasarkan umur maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Pada penelitian ini, umur maternal dibagikan kepada tiga kelompok yaitu kurang 20 tahun, 20-35 tahun dan di atas 35 tahun. Karakteristik maternal dengan VBAC berdasarkan kelompok umur maternal dapat digambarkan pada tabel berikut:

Tabel 5.1: Distribusi VBAC berdasarkan kelompok umur maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Kelompok umur N %

< 20 tahun 2 2.6

20 - 35 tahun 64 84.2

>35 tahun 10 13.2

Total

76 100.0

5.1.5. Distribusi VBAC berdasarkan usia kehamilan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Salah satu komponen yang diteliti dalam penelitian ini adalah distribusi VBAC berdasarkan kelompok usia kehamilan. Kelompok tersebut terbagi atas preterm, term dan posterm Tabel berikut menunjukkan hasil penelitian terhadap usia kehamilan maternal dengan VBAC:

Tabel 5.2: Distribusi VBAC berdasarkan kelompok usia kehamilan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Kelompok usia kehamilan N %

Pretem 29 38.2

Term 44 57.9

Posterm 3 3.9

Total

76 100.0

5.1.6. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Penelitian ini turut memfokuskan kepada riwayat persalinan pervaginal sebelumnya bagi pasien VBAC. Keadaan ini dikatakan dapat membantu prognosis bagi keberhasilan persalinan secara VBAC (Cunningham, 2001). Tabel berikut menunjukkan bilangan persalinan pervaginal bagi maternal yang melakukan VBAC.

Tabel 5.3: Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan

pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 Bilangan persalinan pervaginal

N %

1 52 68.4

2 17 22.4

3 _{3 3.9}

4 1 1.3

5 2 2.6

6 0 0.0

7 1 1.3

Gambaran lebih jelas dapat dilihat pada gambar berikut :

Gambar 5.2: Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

5.1.7. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Penelitian ini turut menekankan riwayat maternal yang pernah melakukan seksio sesarea. Menurut Flamm (1997), VBAC tidak dilakukan pada pasien dengan insisi korporal sebelumnya maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih, sebab pada kasus tersebut diatas seksio sesarea elektif adalah lebih baik dibandingkan persalinan pervaginal. Pada penelitian ini, maternal dengan riwayat seksio sesarea dikelompokkan menjadi 1 kali, 2 kali dan lebih dari 2 kali seksio sesarea. Tabel berikut menunjukkan kelompok riwayat seksio sesarea pada VBAC:

Tabel 5.4: Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Riwayat seksio sesarea N %

1 kali 57 75.0

2 kali 14 18.4

>2 kali 5 6.6

Total

Sampel pada penelitian telah melakukan seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya. Tabel di bawah menunjukkan indikasi seksio sesarea sebelumnya:

Tabel 5.5: Indikasi seksio sesarea sebelumnya di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Indikasi seksio sesarea

sebelumnya N %

Letak sungsang 14 18.4

Gawat janin 10 13.2

Solusio plasenta _{20 26.3}

Plasenta previa 9 11.8

CPD 23 30.3

Total 76 100.0

5.1.8. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Riwayat induksi persalinan dengan oksitosin turut menjadi salah satu aspek dalam penelitian ini. Distrubusi untuk riwayat pemakaian oksitosin sebagai induksi persalinan bagi VBAC dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 5.6 : Distribusi VBAC berdasarkan riwayat induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Riwayat induksi N %

Ya 45 59.2

Tidak 31 40.8

Total

5.1.9. Distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Salah satu komponen yang turut diteliti dalam penelitian ini adalah distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan. Keberhasilan tersebut terbagi atas partus pervaginal dan seksio sesarea sekunder. Tabel berikut menunjukkan hasil penelitian terhadap keberhasilan persalinan maternal dengan VBAC:

Tabel 5.7: Distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Keberhasilan persalinan N %

Partus pervaginal 50 65.8

Seksio sesarea sekunder 26 34.2

Total

76 100.0

5.1.10. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Komplikasi pada maternal yang diteliti pada penelitian ini adalah rupture uteri. Ruptur uteri uteri yang terjadi dibagikan kepada ruptur uteri pasca VBAC dan ruptur uteri pasca induksi. Tabel dibawah menunjukkan hasil penelitian terhadap ruptur uteri:

Tabel 5.8: Distribusi ruptur uteri pasca VBAC di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Ruptur uteri N %

Ya 8 10.5

Tidak 68 89.5

Total

Tabel 5.9: Distribusi ruptur uteri pasca induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Ruptur uteri N %

Ya 4 5.3

Tidak 72 94.7

Total

76 100.0

5.1.11. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi pada neonatus di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Komplikasi pada neonatus merupakan salah satu komponen penelitian yang penting pada VBAC. Komplikasi ini didefinisikan sebagai kondisi neonatus selepas lahir selama 24 jam oleh maternal yang melakukan VBAC. Distribusi komplikasi ini dapat dilihat pada tabel di bawah:

Tabel 5.10: Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi neonatus di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Komplikasi neonatus N %

Hidup 67 88.2

Mati 9 11.8

Total

76 100.0

5.2. Pembahasan

5.2.1. Distribusi VBAC berdasarkan umur maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Menurut Caughey AB dan Mann S (2001), usia maternal yang selamat untuk melakukan persalinan adalah antara 20-35 tahun. Pada waktu ini sistem anatomi dan fisiologi pada perempuan telah mengalami maturasi dan dikatakan sesuai bagi persalinan. Efek paling penting yang berlaku semasa proses ini adalah pelepasan estrogen yang akan memanifestasikan efeknya pada alat kelamin wanita. Pada alat kelamin wanita, estrogen akan meningkatkan motilitas tuba uterus. Selain itu, estrogen juga akan

meningkatkan aliran darah ke uterus dan seterusnya mempunyai efek penting pada otot polos di uterus. Jumlah protein otot meningkat juga karena efek dari estrogen. Efeknya pada miometrium terlihat apabila bagian ini menjadi lebih aktif dan lebih mudah tereksitasi serta potensial aksi pada setiap otot meningkat. Sensitivitas uterus turut meningkat setelah terinduksi lama pada estrogen. Keadaan-keadaan ini seterusnya akan membantu maternal semasa persalinan (DeCherney A, 2007). Jadi pada usia maternal yang kurang optimum bagi gestasi yaitu kurang dari 20 tahun dan di atas 35 tahun, jumlah persalinan kurang berbanding usia 20-35 tahun. Berdasarkan tabel 5.1, jumlah persalinan paling tinggi dicatatkan oleh kelompok usia 20-35 tahun (84.2%) diikuti oleh kelompok usia di atas 35 tahun (13.2%) dan di bawah 20 tahun (2.6%). Ini bertepatan dengan hasil studi oleh Caughey AB dan Mann S (2001) yang mengatakan usia optimum persalinan adalah 20-35 tahun dan didapatkan 78% persalinan terjadi pada kelompok usia ini. Pada studinya juga, keberhasilan VBAC dicatatkan sebanyak 65% bagi kelompok usia maternal 20-35 tahun, 20 % pada kelompok usia di bawah 20 tahun dan 34% pada kelompok usia di atas 35 tahun. Walaubagaimanpun, menurut Weinstein (1996) dan Landon (2004), faktor usia bukanlah suatu faktor yang bermakna secara statistic (p > 0.05). Ini berlaku karena persalinan dapat terjadi pada bila-bila masa sahaja, tidak tergantung kepada usia maternal sewaktu gestasi.

5.2.2. Distribusi VBAC berdasarkan kelompok usia kehamilan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Pada penelitian ini, kelompok usia kehamilan dibagikan atas 3 kelompok yaitu pretem (< 37 minggu), term (37-40 minggu) dan posterm (>40 minggu). Berdasarkan tabel 5.2, kelompok preterm berhasil melakukan VBAC sebanyak 38.2% manakala pada kelompok term (57.9%) dan kelompok posterm (3.9%).

Kelompok term menunjukkan angka keberhasilan VBAC tertinggi karena hanya kelompok ini biasanya pilihan untuk melakukan trial of labor direkomendasikan oleh para dokter (Winkjosastro, 2007). Menurut Cunningham (2001), salah satu kriteria seleksi untuk melakukan VBAC adalah secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik yang baik. Keadaan ini berlaku hampir keseluruhannya pada usia kehamilan optimum atau kelompok term. Namun keadaan ini tidak menghalang maternal untuk mencuba VBAC walaupun pada usia kehamilan yang non-optimum. Sehubungan dengan itu, banyak studi yang dijalankan untuk mengetahui tahap keselamatan dan keberkesanan VBAC menurut usia kehamilan maternal. Menurut Coassolo K. (2005), maternal yang mencoba melakukan VBAC melepasi estimated delivery date (EDD) mempunyai peluang 36% gagal semasa trial of labor tetapi mereka besar kemunginan tidak akan merasa morbiditas terkait persalinan (delivery related morbidity) berbanding maternal maternal yang melakukan trial of labor sebelum EDD. Walaubagaimanapun, tahap keberhasilan VBAC berada pada 69%, suatu angka yang berada dalam julat normal keberhasilan VBAC. Menurut Zelop (1999), trial of labor pada usia kehamilan posterm hanya akan meningkatkan risiko ruptur uteri sebanyak 13 kali lebih tinggi berbanding pada kehamilan non-posterm Jadi, dicadangkan untuk kehamilan posterm dilakukan seksio sesarea. Ini bertepatan dengan hasil dari penelitian ini. Selain itu, pada penelitian ini juga didapatkan angka keberhasilan VBAC pada kehamilan preterm yang agak tinggi (38.2%). Ini adalah karena trial of labor pada waktu ini dikatakan tidak menyebabkan komplikasi ruptur uteri pada maternal. Pernyataan ini dibuktikan pada studi oleh Al Nuaim (1996), di mana pada penelitiannya dinyatakan ruptur uteri yang terjadi pada kehamilan pretem adalah tidak bermakna secara statistik (p > 0.05) setelah dilakukan penelitian pada 2673 sampel.

5.2.3. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Pada penelitian ini, salah satu faktor yang mempengaruhi keberhasilan VBAC adalah riwayat persalinan pervaginal. Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginal memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginal yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginal (Caughey AB, Mann S, 2001). Oleh sebab itu, penting untuk mengetahui riwayat persalinan pervaginal pada maternal. Berdasarkan tabel 5.3, didapatkan bilangan persalinan pervaginal tertinggi dicatatkan oleh riwayat persalinan pervaginal 1 kali (68.4%) diikuti oleh riwayat persalinan pervaginal sebanyak 2 kali (22.4%), 3 kali (3.9%) dan 5 kali (2.6%). Riwayat persalinan pervaginal terendah adalah 4 dan 7 kali (1.3%). Hal ini terjadi karena menurut Harper (2003), risiko kematian ibu pada kelompok VBAC dapat mencapai empat kali lipat dibanding kelompok persalinan pervaginal biasa. Diktum inilah yang kuat mempengaruhi pemikiran maternal maupun dokternya sendiri. Pernyataan ini disokong oleh banyak penelitian tentang kematian dan morbiditas semasa persalinan. Risiko kematian ibu pada kelompok seksio sesarea emergensi selepas trial of labor dapat mencapai sembilan kali lipat dibanding kelompok persalinan pervaginal. Kematian ibu pada kelompok seksio sesarea emergensi pada penelitian ini, paling sering disebabkan oleh preeklamsia berat/eklampsia, disusul oleh sepsis, dan perdarahan (Hall dan Bewley, 1999). Para dokter menjadi takut untuk mencuba trial of labor pada maternal bekas seksio dan hal ini menyumbang kepada peratusan yang didapatkan pada penelitian ini. Menurut Gyamli C (2004), maternal dengan riwayat persalinan pervaginal 1 kali sebelum ini adalah kelompok yang paling sering mencuba melakukan VBAC karena mereka mempunyai semangat ingin mencuba yang tinggi dan faktor usia yang masih muda dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka lebih cepat. Pernyataan ini bertepatan dengan hasil penelitian ini.

Menurut Benedetti TJ (1982) dalam Toth PP (1996), pada pasien bekas seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginal, makin berkurang kemungkinan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan datang. Namun, hal ini masih kurang diinformasikan kepada maternal dan perlu mendapat perhatian khusus agar lebih banyak persalinan VBAC yang dilakukan pada maternal dengan riwayat persalinan pervaginal.

5.2.4. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Maternal yang melakukan VBAC mempunyai risiko untuk mendapatkan ruptur uteri selepas persalinan. Pernyataan ini menjadi salah satu variabel dalam penelitian ini dengan melihat riwayat seksio sesarea pada maternal. Hal ini karena ruptur uteri yang terjadi akan menjejaskan tahap kesehatan maternal dan memungkinkan terjadinya komplikasi yang fatal terhadap maternal dan bayi. Berdasarkan tabel 5.4, riwayat seksio sesarea sebanyak 1 kali tercatat 57 orang (75.0%), manakala riwayat seksio sesarea 2 kali sebanyak 14 orang (18.4%). Riwayat seksio sesarea lebih dari 2 kali tercatat mempunyai bilangan paling rendah yaitu sebanyak 5 orang (6.6%). Menurut Caughey AB dan Mann S (2001) dan Cunningham (2001), risiko ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai risiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali. Penelitian ini bertepatan dengan hasil penelitian penulis jika dilihat dari segi jumlah VBAC yang dilakukan berdasarkan riwayat seksio sesarea. Bagi mengurangkan jumlah kasus ruptur uteri yang terjadi, seksio sesarea elektif diterapkan pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih (Flamm, 1997).

Menurut Miller (1994) melaporkan bahwa jumlah VBAC dengan riwayat seksio sesarea 1 kali adalah 83% manakala 2 kali atau lebih adalah 75 %.

Penelitian ini menggambarkan keputusan para dokter untuk sekaligus menggunakan pendekatan ACOG yang hanya membenarkan persalinan pervaginal pada maternal pasca seksio 2 kali atau lebih dengan pengawasan ketat manakala untuk pasca seksio kurang 2 kali dibenarkan persalinan pervaginal jika tidak melanggar kontraindikasi yang ditetapkan. Berdasarkan tabel 5.5, indikasi seksio sesarea sebelumnya pada maternal adalah janin letak sungsang (18.4 %), gawat janin (13.2 %), solusio plasenta (26.3 %), plasenta previa (11.8 %) dan cephalopelvic disproportion atau CPD (30.3 %). Menurut Troyer (1992), keberhasilan penanganan VBAC boleh dihubungkan dengan indikasi seksio sesarea yang lalu. Indikasi yang digunakan pada penelitian tersebut sama seperti yang terdapat pada penelitian ini. Keberhasilan VBAC pada penelitian tersebut adalah janin letak sungsang (80.5 %), gawat janin (80.7 %), solusio plasenta (100 %), plasenta previa (100 %) dan CPD (79.6 %).

5.2.5. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Pemakaian oksitosin semasa persalinan adalah untuk proses penipisan serviks serta dilatasi serviks karena keadaan ini memperbesar keberhasilan VBAC (Flamm, 1997). Hal ini sekaligus akan membantu semasa proses persalinan. Namun begitu, oksitosin mempunyai efek negatif terhadap maternal karena mampu menyebabkan ruptur uteri (Plaut MM, 1999). Berdasarkan tabel 5.6, riwayat induksi persalinan dengan oksitosin dilakukan pada 59.2 % maternal manakala 40.8 % lagi tidak diinduksi. Namun, menurut Plaut (1999), tingkat keberhasilan penggunaan oksitosin untuk akselerasi persalinan adalah 100%. Cakupan induksi persalinan dengan oksitosin dilihat pada kadar yang sederhana karena kebanyakkan dokter akan mempertimbangkan efek samping yang akan terjadi kelak.

36 Elirosa 34 36 3 2 ya partus pervaginal tidak hidup

37 Novianti 21 37 2 1 ya partus pervaginal tidak mati

38 Rosdiana 38 36 8 4 ya partus pervaginal tidak hidup

39 Vince Mawarni 39 38 3 2 tidak seksio sekunder tidak hidup

40 Nurlian 35 36 2 1 tidak partus pervaginal ya hidup

41 Juniarsih 22 36 2 1 ya seksio sekunder tidak hidup

42 Rahmani 22 38 2 1 tidak partus pervaginal tidak hidup

43 Rosmeri 34 38 3 1 ya partus pervaginal tidak hidup

44 Weny Vionita 20 37 2 1 ya seksio sekunder tidak mati

45 Silaban 29 36 2 1 tidak partus pervaginal tidak hidup

46 Santa Maria 35 37 7 2 ya partus pervaginal tidak hidup

47 Sumaryati 30 36 3 1 ya seksio sekunder ya hidup

48 Rita Sri Mariani 40 37 4 2 ya seksio sekunder tidak mati

49 Juniria 32 38 2 1 ya partus pervaginal tidak hidup

50 Laora 22 37 2 1 tidak partus pervaginal tidak hidup

51 Suharnim 40 35 3 2 ya seksio sekunder tidak hidup

52 Elisa 24 36 2 1 tidak seksio sekunder tidak hidup

53 Doria 32 35 2 1 ya partus pervaginal ya hidup

54 Roslina 35 36 3 1 tidak seksio sekunder tidak hidup

56 Wati 23 36 2 1 ya seksio sekunder tidak hidup

57 Mahanim 35 36 7 5 ya seksio sekunder tidak hidup

58 Dewi 23 37 2 1 ya partus pervaginal tidak mati

59 Aritha 28 37 3 1 tidak seksio sekunder tidak hidup

60 Martalina 33 35 3 2 ya seksio sekunder tidak hidup

61 Lidyawati 23 36 2 1 ya partus pervaginal ya hidup

62 Elvi Lamahari 27 35 3 1 tidak partus pervaginal tidak mati

63 Romauli 23 41 2 1 ya partus pervaginal tidak hidup

64 Bernike 28 37 4 2 ya seksio sekunder tidak hidup

65 Irmawati 31 35 2 1 tidak seksio sekunder tidak hidup

66 Syalviana 28 36 2 1 ya partus pervaginal tidak mati

67 Vivi Andriani 28 37 3 1 ya partus pervaginal tidak hidup

68 Dewi Murni 29 36 2 1 ya partus pervaginal tidak hidup

69 Aisiyah 30 35 3 2 ya partus pervaginal tidak hidup

70 Siti Nuriati 42 36 3 1 tidak partus pervaginal ya hidup

71 Suparhah 29 37 2 1 tidak partus pervaginal tidak hidup

72 Deby Ayu 25 38 2 1 ya partus pervaginal tidak hidup

73 Marhani L 32 39 4 1 ya partus pervaginal tidak hidup

74 Rumbung S 42 37 3 2 tidak seksio sekunder tidak hidup

LAMPIRAN 3 (DATA SPSS)

kelompok umur ibu

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid <20 2 2.6 2.6 2.6

20-35 64 84.2 84.2 86.8

>35 10 13.2 13.2 100.0 Total 76 100.0 100.0

kelompok umur hamil

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent Valid preterm 29 38.2 38.2 38.2

term 44 57.9 57.9 96.1

posterm 3 3.9 3.9 100.0

Total 76 100.0 100.0

riwayat persalinan pervaginal

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 52 68.4 68.4 68.4

2 17 22.4 22.4 90.8

3 3 3.9 3.9 94.7

4 1 1.3 1.3 96.1

5 2 2.6 2.6 98.7

7 1 1.3 1.3 100.0

riwayat seksio sesarea

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid 1 kali 57 75.0 75.0 75.0

2 kali 14 18.4 18.4 93.4

> 2 kali 5 6.6 6.6 100.0 Total 76 100.0 100.0

indikasi seksio sesarea sebelumnya

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent Valid letak sungsang 14 18.4 18.4 18.4

gawat janin 10 13.2 13.2 31.6 solusio plasenta 20 26.3 26.3 57.9 plasenta previa 9 11.8 11.8 69.7

CPD 23 30.3 30.3 100.0

Total 76 100.0 100.0

riwayat induksi persalinan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid ya 45 59.2 59.2 59.2

tidak 31 40.8 40.8 100.0

keberhasilan persalinan

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent Valid seksio sekunder 26 34.2 34.2 34.2

partus pervaginal 50 65.8 65.8 100.0

Total 76 100.0 100.0

ruptur uteri pasca VBAC

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid ya 8 10.5 10.5 10.5

tidak 68 89.5 89.5 100.0

Total 76 100.0 100.0

ruptur uteri pasca induksi

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid ya 4 5.3 5.3 5.3

tidak 72 94.7 94.7 100.0

Total 76 100.0 100.0

komplikasi neonatus

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid hidup 67 88.2 88.2 88.2

mati 9 11.8 11.8 100.0