Pembahasan 1. Distribusi VBAC berdasarkan umur maternal di Rumah Sakit H.

Tabel 5.9: Distribusi ruptur uteri pasca induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 Ruptur uteri N Ya 4 5.3 Tidak 72 94.7 Total 76 100.0 5.1.11. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi pada neonatus di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 Komplikasi pada neonatus merupakan salah satu komponen penelitian yang penting pada VBAC. Komplikasi ini didefinisikan sebagai kondisi neonatus selepas lahir selama 24 jam oleh maternal yang melakukan VBAC. Distribusi komplikasi ini dapat dilihat pada tabel di bawah: Tabel 5.10: Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi neonatus di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 Komplikasi neonatus N Hidup 67 88.2 Mati 9 11.8 Total 76 100.0 5.2. Pembahasan 5.2.1. Distribusi VBAC berdasarkan umur maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 Menurut Caughey AB dan Mann S 2001, usia maternal yang selamat untuk melakukan persalinan adalah antara 20-35 tahun. Pada waktu ini sistem anatomi dan fisiologi pada perempuan telah mengalami maturasi dan dikatakan sesuai bagi persalinan. Efek paling penting yang berlaku semasa proses ini adalah pelepasan estrogen yang akan memanifestasikan efeknya pada alat kelamin wanita. Pada alat kelamin wanita, estrogen akan meningkatkan motilitas tuba uterus. Selain itu, estrogen juga akan Universitas Sumatera Utara meningkatkan aliran darah ke uterus dan seterusnya mempunyai efek penting pada otot polos di uterus. Jumlah protein otot meningkat juga karena efek dari estrogen. Efeknya pada miometrium terlihat apabila bagian ini menjadi lebih aktif dan lebih mudah tereksitasi serta potensial aksi pada setiap otot meningkat. Sensitivitas uterus turut meningkat setelah terinduksi lama pada estrogen. Keadaan-keadaan ini seterusnya akan membantu maternal semasa persalinan DeCherney A, 2007. Jadi pada usia maternal yang kurang optimum bagi gestasi yaitu kurang dari 20 tahun dan di atas 35 tahun, jumlah persalinan kurang berbanding usia 20- 35 tahun. Berdasarkan tabel 5.1, jumlah persalinan paling tinggi dicatatkan oleh kelompok usia 20-35 tahun 84.2 diikuti oleh kelompok usia di atas 35 tahun 13.2 dan di bawah 20 tahun 2.6. Ini bertepatan dengan hasil studi oleh Caughey AB dan Mann S 2001 yang mengatakan usia optimum persalinan adalah 20-35 tahun dan didapatkan 78 persalinan terjadi pada kelompok usia ini. Pada studinya juga, keberhasilan VBAC dicatatkan sebanyak 65 bagi kelompok usia maternal 20-35 tahun, 20 pada kelompok usia di bawah 20 tahun dan 34 pada kelompok usia di atas 35 tahun. Walaubagaimanpun, menurut Weinstein 1996 dan Landon 2004, faktor usia bukanlah suatu faktor yang bermakna secara statistic p 0.05. Ini berlaku karena persalinan dapat terjadi pada bila-bila masa sahaja, tidak tergantung kepada usia maternal sewaktu gestasi. 5.2.2. Distribusi VBAC berdasarkan kelompok usia kehamilan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 Pada penelitian ini, kelompok usia kehamilan dibagikan atas 3 kelompok yaitu pretem 37 minggu, term 37-40 minggu dan posterm 40 minggu. Berdasarkan tabel 5.2, kelompok preterm berhasil melakukan VBAC sebanyak 38.2 manakala pada kelompok term 57.9 dan kelompok posterm 3.9. Universitas Sumatera Utara Kelompok term menunjukkan angka keberhasilan VBAC tertinggi karena hanya kelompok ini biasanya pilihan untuk melakukan trial of labor direkomendasikan oleh para dokter Winkjosastro, 2007. Menurut Cunningham 2001, salah satu kriteria seleksi untuk melakukan VBAC adalah secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik yang baik. Keadaan ini berlaku hampir keseluruhannya pada usia kehamilan optimum atau kelompok term. Namun keadaan ini tidak menghalang maternal untuk mencuba VBAC walaupun pada usia kehamilan yang non-optimum. Sehubungan dengan itu, banyak studi yang dijalankan untuk mengetahui tahap keselamatan dan keberkesanan VBAC menurut usia kehamilan maternal. Menurut Coassolo K. 2005, maternal yang mencoba melakukan VBAC melepasi estimated delivery date EDD mempunyai peluang 36 gagal semasa trial of labor tetapi mereka besar kemunginan tidak akan merasa morbiditas terkait persalinan delivery related morbidity berbanding maternal maternal yang melakukan trial of labor sebelum EDD. Walaubagaimanapun, tahap keberhasilan VBAC berada pada 69, suatu angka yang berada dalam julat normal keberhasilan VBAC. Menurut Zelop 1999, trial of labor pada usia kehamilan posterm hanya akan meningkatkan risiko ruptur uteri sebanyak 13 kali lebih tinggi berbanding pada kehamilan non-posterm Jadi, dicadangkan untuk kehamilan posterm dilakukan seksio sesarea. Ini bertepatan dengan hasil dari penelitian ini. Selain itu, pada penelitian ini juga didapatkan angka keberhasilan VBAC pada kehamilan preterm yang agak tinggi 38.2. Ini adalah karena trial of labor pada waktu ini dikatakan tidak menyebabkan komplikasi ruptur uteri pada maternal. Pernyataan ini dibuktikan pada studi oleh Al Nuaim 1996, di mana pada penelitiannya dinyatakan ruptur uteri yang terjadi pada kehamilan pretem adalah tidak bermakna secara statistik p 0.05 setelah dilakukan penelitian pada 2673 sampel. Universitas Sumatera Utara 5.2.3. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 Pada penelitian ini, salah satu faktor yang mempengaruhi keberhasilan VBAC adalah riwayat persalinan pervaginal. Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginal memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginal yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginal Caughey AB, Mann S, 2001. Oleh sebab itu, penting untuk mengetahui riwayat persalinan pervaginal pada maternal. Berdasarkan tabel 5.3, didapatkan bilangan persalinan pervaginal tertinggi dicatatkan oleh riwayat persalinan pervaginal 1 kali 68.4 diikuti oleh riwayat persalinan pervaginal sebanyak 2 kali 22.4, 3 kali 3.9 dan 5 kali 2.6. Riwayat persalinan pervaginal terendah adalah 4 dan 7 kali 1.3. Hal ini terjadi karena menurut Harper 2003, risiko kematian ibu pada kelompok VBAC dapat mencapai empat kali lipat dibanding kelompok persalinan pervaginal biasa. Diktum inilah yang kuat mempengaruhi pemikiran maternal maupun dokternya sendiri. Pernyataan ini disokong oleh banyak penelitian tentang kematian dan morbiditas semasa persalinan. Risiko kematian ibu pada kelompok seksio sesarea emergensi selepas trial of labor dapat mencapai sembilan kali lipat dibanding kelompok persalinan pervaginal. Kematian ibu pada kelompok seksio sesarea emergensi pada penelitian ini, paling sering disebabkan oleh preeklamsia berateklampsia, disusul oleh sepsis, dan perdarahan Hall dan Bewley, 1999. Para dokter menjadi takut untuk mencuba trial of labor pada maternal bekas seksio dan hal ini menyumbang kepada peratusan yang didapatkan pada penelitian ini. Menurut Gyamli C 2004, maternal dengan riwayat persalinan pervaginal 1 kali sebelum ini adalah kelompok yang paling sering mencuba melakukan VBAC karena mereka mempunyai semangat ingin mencuba yang tinggi dan faktor usia yang masih muda dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka lebih cepat. Pernyataan ini bertepatan dengan hasil penelitian ini. Universitas Sumatera Utara Menurut Benedetti TJ 1982 dalam Toth PP 1996, pada pasien bekas seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginal, makin berkurang kemungkinan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan datang. Namun, hal ini masih kurang diinformasikan kepada maternal dan perlu mendapat perhatian khusus agar lebih banyak persalinan VBAC yang dilakukan pada maternal dengan riwayat persalinan pervaginal. 5.2.4. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di Rumah Sakit

H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009

Maternal yang melakukan VBAC mempunyai risiko untuk mendapatkan ruptur uteri selepas persalinan. Pernyataan ini menjadi salah satu variabel dalam penelitian ini dengan melihat riwayat seksio sesarea pada maternal. Hal ini karena ruptur uteri yang terjadi akan menjejaskan tahap kesehatan maternal dan memungkinkan terjadinya komplikasi yang fatal terhadap maternal dan bayi. Berdasarkan tabel 5.4, riwayat seksio sesarea sebanyak 1 kali tercatat 57 orang 75.0, manakala riwayat seksio sesarea 2 kali sebanyak 14 orang 18.4. Riwayat seksio sesarea lebih dari 2 kali tercatat mempunyai bilangan paling rendah yaitu sebanyak 5 orang 6.6. Menurut Caughey AB dan Mann S 2001 dan Cunningham 2001, risiko ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai risiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali. Penelitian ini bertepatan dengan hasil penelitian penulis jika dilihat dari segi jumlah VBAC yang dilakukan berdasarkan riwayat seksio sesarea. Bagi mengurangkan jumlah kasus ruptur uteri yang terjadi, seksio sesarea elektif diterapkan pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih Flamm, 1997. Menurut Miller 1994 melaporkan bahwa jumlah VBAC dengan riwayat seksio sesarea 1 kali adalah 83 manakala 2 kali atau lebih adalah 75 . Universitas Sumatera Utara