3. 5. 7. 9. 11. 13. 15. 17. 3. 5. BIJAK Orang Pribadi Pintar Pajak

BIJAK - Orang Pribadi Pintar Pajak 116 A1 • 0 1 1 5

s.d

1 2 1 5 • • X PEMBUKUAN PENCATATAN PERHATIAN : • • ISI DENGAN HURUF CETAK DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • NPWP : 1 5 2 2 3 3 1 1 8 4 9 9 NAMA WAJIB PAJAK : A N D A L I M A N B O R A S P A T I BAGIAN A : NO 1 1.

2. 3.

4. 5.

6. 7.

8. 9.

10. 11.

12. 13.

14. 15.

16. 17.

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK NO 1 1.

2. 3.

4. 5.

6. BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERISUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BANTUAN SUMBANGAN HIBAH BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA SUMBERJENIS PENGHASILAN PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF DIVIDEN PENGHASILAN NETO ISTERISUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DANATAU BERSIFAT FINAL PENGHASILAN BRUTO Rupiah 3 JUMLAH 1 s.d. 16 12.000.000 2 Rupiah BEASISWA JUMLAH BAGIAN B WARISAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA JBB 4 BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI USAHA JASA KONSTRUKSI PENYALURDEALERAGEN PRODUK BBM BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA SERAH SEWA ATAS TANAH DANATAU BANGUNAN 2 JENIS PENGHASILAN DASAR PENGENAAN PAJAKPENGHASILAN BRUTO FOR MULI R 1770 - III DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEMENTERIAN KEUANGAN RI SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN 2 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI LAMPIRAN - III T A HUN P AJ AK PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK PENGHASILAN ISTERISUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DANATAU BERSIFAT FINAL 12.000.000 1 5 PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DANATAU BANGUNAN TH BL TH BL HADIAH UNDIAN PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA HONORARIUM ATAS BEBAN APBN APBD BUNGADISKONTO OBLIGASI 3 PPh TERUTANG Rupiah PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DANATAU BERSIFAT FINAL KOTAK PILIHAN YANG SESUAI BERI TANDA X DALAM 60.000.000 PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK BIJAK - Orang Pribadi Pintar Pajak 117 Pengisian Formulir 1770 A1 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI •

1 1

5

s.d

1 2 1 5 • X PEMBUKUAN PENCATATAN PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA X DALAM NPWP : 1 5

2 2

3 3

1 1

8 4

9 9

NAMA WAJIB PAJAK : A N D A L I M A N B O R A S P A T I BAGIAN A : BAGIAN B : KEWAJIBANUTANG PADA AKHIR TAHUN 3 BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-IV 043 MOBIL 2013 NO.BPKB: TNG-131415 012 TABUNGAN BANK MASYARAKAT INDONESIA 2010 NO.REK: 445-00976.9 8 9 10 dst NO. 1 1 2 3 4 5 6 7 2 3 4 NOP:36.75.040.002.020.02526.0 7 1 NO. TAHUN PEROLEHAN 3 061 RUMAH TINGGAL, JALAN MOH. TOHA NO.225, KARAWACI, TANGERANG 6 10 dst 150.000.000 800.000.000 2 PEKERJAAN ANAK NO. JUMLAH BAGIAN B JBB HUBUNGAN KELUARGA 3 3675026302080002 IDA BORASPATI 2 4 ALAMAT PEMBERI PINJAMAN 6 NAMA ANGGOTA KELUARGA • KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEWAJIBANUTANG PADA AKHIR TAHUN BL KODE HARTA NAMA HARTA 4 5 HARGA PEROLEHAN Rupiah KETERANGAN 1 2008 2.000.000.000 2 NIK HARTA PADA AKHIR TAHUN 6 5 5 JBA 2.950.000.000 HARTA PADA AKHIR TAHUN LAMPIRAN - IV T AH UN PAJ AK 3675021107050001 ADI BORASPATI ANAK 2 JUMLAH Rupiah DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA BL TH TH 1 5 TAHUN PEMINJAMAN JUMLAH BAGIAN A 8 9 FO RMULIR 1770 - IV KOTAK PILIHAN YANG SESUAI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI NAMA PEMBERI PINJAMAN KODE UTANG 2 NADHA ISTRI 5 5 dst 4 ANDI BORASPATI 3675023012110001 1 IBU RUMAH TANGGA 4 1 3 3675024506750006 ANAK BIJAK - Orang Pribadi Pintar Pajak 118 A1 Nama : ANDALIMAN BORASPATI NPWP : 15.223.311.8-499.000 Alamat : JALAN MOH TOHA NO.225, KARAWACI, TANGERANG KPP Lokasi 1. 15.223.311.8-499.001 JALAN PERKUTUT RAYA NO.14, KARAWACI, TANGERANG JANUARI 200.000.000 1.500.000 FEBRUARI 100.000.000 750.000 MARET 200.000.000 1.500.000 APRIL 200.000.000 1.500.000 MEI 250.000.000 1.875.000 JUNI 175.000.000 1.312.500 JULI 300.000.000 2.250.000 AGUSTUS 450.000.000 3.375.000 SEPTEMBER 175.000.000 1.312.500 OKTOBER 150.000.000 1.125.000 NOPEMBER 200.000.000 1.500.000 DESEMBER 400.000.000 3.000.000 SUBJUMLAH 2.800.000.000 21.000.000 2. 15.223.311.8-469.001 JALAN INTAN NO.44, BEKASI TIMUR, BEKASI JANUARI 150.000.000 1.125.000 FEBRUARI 50.000.000 375.000 MARET 150.000.000 1.125.000 APRIL 150.000.000 1.125.000 MEI 200.000.000 1.500.000 JUNI 125.000.000 937.500 JULI 250.000.000 1.875.000 AGUSTUS 300.000.000 2.250.000 SEPTEMBER 125.000.000 937.500 OKTOBER 100.000.000 750.000 NOPEMBER 150.000.000 1.125.000 DESEMBER 350.000.000 2.625.000 SUBJUMLAH 2.100.000.000 15.750.000 4.900.000.000 36.750.000 Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini Halaman ke- 1 dari 1 halaman Tanda Tangan, Nama dan Cap ANDALIMAN BORASPATI Jumlah Daftar Jumlah Penghasilan dan Pembayaran PPh Pasal 25 Wajib Pajak Orang Pribadi Pengusaha Tertentu No. NPWP Tempat Usaha Alamat Peredaran Bruto Pedagang Pengecer PPh Pasal 25 Dibayar BIJAK - Orang Pribadi Pintar Pajak 119 Pengisian Formulir 1770