BAB III PENATALAKSANAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien
Nama : MN
RM : 00.62.22.61
Umur : 23 tahun 5 bulan 8 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 24 Mei 1991
Agama : Islam
Alamat : Simangambat Siabu
Status : BPJS Mandiri
Tanggal Masuk : 02 November 2014
Tanggal Keluar : 18 November 2014
3.2 Riwayat Penyakit dan Pengobatan
Tidak jelas
3.2.1 Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien memiliki riwayat transfusi berulang, sebelumnya dijumpai sejak 9 bulan terakhir, terakhir kali transfusi pada tanggal 29 Oktober sebanyak 2
kantong darah di RS luar. Riwayat BAB hitam pernah dialami oleh pasien kurang lebih 4 bulan yang lalu, namun sekarang BAB pasien sudah normal
kembali.
3.2.2 Riwayat Penyakit Keluarga
Universitas Sumatera Utara
Tidak ditemukan adanya penyakit keluarga.
3.2.3 Riwayat Sosial Baik
3.2.4 Riwayat Penggunaan Obat Terdahulu
Tidak jelas
3.3 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUP H. Adam Malik
Pasien masuk ke Rindu B2 B RSUP H. Adam Malik Medan melalui Instalasi Gawat Darurat IGD pada tanggal 02 November 2014 pukul 21.55
WIB dengan kondisi lemah, muka pucat, hal ini dialami oleh pasien 9 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit SMRS. Muka pucat disertai dengan perdarahan
spontan, seperti: gusi berdarah, lebam-lebam pada kulit, dijumpai pada ke 2 extermitas, dengan kesadaran compos mentis CM, Heart Rate HR:
90xmenit, Respiratory Rate RR: 20x menit, TD: 11070, Temperatur: 37,5
o
3.4 Pemeriksaan
C.
Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan fisik dan pemeriksaaan penunjang.
Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan fisik
Tanggal Pemeriksaan
Sensorium TD
mmHg HR
xmenit RR
xmenit T
o
C
1004 CM
12080 80
20 35.7
1104 CM
11080 80
20 35.7
1204 CM
13070 74
20 36.2
1304 CM
11060 88
20 35,7
Universitas Sumatera Utara
1404 CM
13070 80
20 36.7
1504 CM
160100 88
24 36.7
1704 CM
16090 88
24 36.4
Keterangan: cm = compos mentis sadar penuh, BP = blood preasure, HR = heart rate, RR = respiratory rate, T = temperature.
3.4.1 Pemeriksaan Patologi Klinik
Pemeriksaan patologi klinik merupakan pemeriksaan yang penting dalam
mendiagnosa penyakit pasien. Pasien telah melakukan beberapa kali pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik, untuk memastikan diagnosa
penyakit pasien. Hasil pemeriksaan yang dilakukan dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik
Jenis Pemeriksaan
Satuan Unit
Tanggal dan waktu pemeriksaa Nilai
normal 0211201
4 04112014
061120 14
Hematologi Darah Lengkap
CBC Hemoglobin
g 3.00
6.90 8,20
11.7 – 15.5
Eritrosit RBC 10
6
mm 1.38
3
2.76 3
4.20 – 4.87
Leukosit WBC 10
3
mm 1.70
3
0.80 1.45
4.5 – 11.0
Hematokrit 9.50
21.20 24
38 – 44 Trombosit
10
3
mm 15
3
2 3
150 – 450
MCV fL
68.80 76.80
78.10 85 – 95
MCH Pg
21.70 25.00
26.00 28 – 32
MCHC g
31.60 32.50
33.30 33 – 35
RDW 18.70
18.40 18.50
11.6 – 14.8
MPV fL
- -
7.0 – 10.2
Universitas Sumatera Utara
PCT -
- -
PDW fL
- -
- Hitung Jenis
Neutrofil 15.80
39.90 53.10
37 – 80
Limfosit 65.90
42.50 26.90
20 – 40
Monosit 17.10
16.30 20.00
2 – 8 Eosinofil
1.20 1.30
0.00 1 – 6
Basofil 0.000
0.000 0.000
0 – 1 Neutrofil Absolut
10
3
0.27 µ
L 0.32
0.77 2.7 –
6.5 Limfosit Absolut
10
3
1.12 µ
L 0.34
0.39 1.5 –
3.7 Monosit Absolut
10
3
0.29 µ
L 0.13
0.29 0.2 –
0.4 Eosinofil Absolut
10
3
0.02 µ
L 0.01
0.00 0 –
0.10 Basofil Absolut
10
3
0.00 µ
L 0.00
0.00 0 –
0.1 Retikulosit
0.03 0.06
0.2 – 2.5
Faal Hemostatis PT + INR
Waktu Protombin Kontrol
Deti k
12.6 13.5
12.8 -
Pasien Deti
k 14.00
14.80 14.30
- INR
0.90 0.91
0.89 -
APTT Kontrol
Deti k
28.5 29.6
24.7 -
Pasien Deti
k 36.7
37.7 27.7
- Waktu Trombin
Kontrol Deti
k 16.9
14.6 15.1
- Pasien
Deti k
17.0 18.5
18.5 Fibrinogen
mgd l
373.0 66.0
150- 400
D-dimer ngl
400 1240
565 ˂500
Kimia Klinik HATI
Billirubin Total mgd
l 0.64
0.94 1
Billirubin Direk mgd
l 0.20
0.26 0-0.2
Universitas Sumatera Utara
Fospatase AkaliALP UL
48 47
35- 104
ASTSGOT UL
61 70
32 ALTSGPT
UL 117
132 31
Albumin gdL
3,0 4.2
30 3.5 –
5.0 IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS HB
s
Ag Negatif
Negat if
HEPATITIS C Anti HCV
Negatif Negat
if GINJAL
Ureum mgdL
12.30 50
Kreatinin mgdL
0.33 -
- 0.50-0.90
ELEKTROLIT Natrium Na
mEqL 135
- -
135 – 155 Kalium K
mEqL 4.6
- -
3.6 – 5.5 Klorida Cl
mEqL 107
- -
96 –106
3.5 Diagnosis
Pansitopenia ec Anemia Aplastik
3.6 Terapi
Selama pasien dirawat di RSUP H. Adam Malik, pasien menerima obat- obatan yang sesuai dengan daftar obat yang tercantum dalam formularium
nasional yang dikeluarkan oleh Menkes RI. Pemberian terapi kepada pasien bertujuan untuk menyembuhkan penyakit yang telah didiagnosis.
Adapun obat-obatan yang diberikan pada pasien ditunjukkan pada Tabel 3.3 berikut:
Tabel 3.3 Pemakaian Obat Pasien Tanggal 10 – 17 November 2014
Tanggal Jenis obat
Sediaan Dosis
Rute
Universitas Sumatera Utara
Bentuk Kekuatan
10 N0v 2014
IVFD NaCl 0,9 Inj Ceftriaxone
kotrimoksazol Parasetamol
Inj Metil Prednisolon
Infus Injeksi Injeksi
Tablet Tablet
Injeksi 500 mlbotol
1000 mgvial 480 mgtablet
500 mg 125 mgvial
20 ttsmenit 1000 mg 12
jam 480 mg12 jam
500 mg8 jam 250 mg12 jam
IV IV
Oral Oral
IV 11 N0v
2014 IVFD NaCl 0,9
Inj Ceftriaxone kotrimoksazol
Paracetamol Inj Metil
Prednisolon Infus Injeksi
Injeksi Tablet
Tablet Injeksi
500 mlbotol 1000 mgvial
480 mgtablet 500 mg
125 mgvial 20 ttsmenit
1000 mg 12 jam
480 mg12 jam 500 mg8 jam
250 mg12 jam IV
IV Oral
Oral IV
12 N0v 2014
IVFD NaCl 0,9 Inj Ceftriaxone
kotrimoksazol Paracetamol
Inj Metil Prednisolon
Infus Injeksi Injeksi
Tablet Tablet
Injeksi 500 mlbotol
1000 mgvial 480 mgtablet
500 mg 125 mgvial
20 ttsmenit 1000 mg 12
jam 480 mg12 jam
500 mg8 jam 250 mg12 jam
IV IV
Oral Oral
IV 13 N0v
2014 IVFD NaCl 0,9
Inj Ceftriaxone kotrimoksazol
Paracetamol Inj Metil
Prednisolon Infus Injeksi
Injeksi Tablet
Tablet Injeksi
500 mlbotol 1000 mgvial
480 mgtablet 500 mg
125 mgvial 20 ttsmenit
1000 mg 12 jam
480 mg12 jam 500 mg8 jam
250 mg12 jam IV
IV Oral
Oral IV
14 N0v 2014
IVFD NaCl 0,9 Inj Ceftriaxone
kotrimoksazol Paracetamol
Inj Metil Prednisolon
Infus Injeksi Injeksi
Tablet Tablet
Injeksi 500 mlbotol
1000 mgvial 480 mgtablet
500 mg 125 mgvial
20 ttsmenit 1000 mg 12
jam 480 mg12 jam
500 mg8 jam 250 mg12 jam
IV IV
Oral Oral
IV 15 N0v
2014 IVFD NaCl 0,9
Sandimun kotrimoksazol
Paracetamol Inj Deksametason
Infus Injeksi Kapsul
Tablet Tablet
Injeksi 500 mlbotol
100 mgtablet 480 mgtablet
500 mg 5 mgml
20 ttsmenit 100 mg12 jam
480 mg12 jam 500 mg8 jam
2 ampul8 jam IV
Oral Oral
Oral IV
17 N0v 2014
IVFD NaCl 0,9 Sandimun
kotrimoksazol Paracetamol
Inj Deksametason Infus Injeksi
Kapsul Tablet
Tablet Injeksi
500 mlbotol 100 mgtablet
480 mgtablet 500 mg
5 mgml 20 ttsmenit
100 mg12 jam 480 mg12 jam
500 mg8 jam 2 ampul8 jam
IV Oral
Oral Oral
IV
Universitas Sumatera Utara
BAB IV PEMBAHASAN
Pasien masuk RSUP H. Adam Malik tanggal 02 November 2014 melalui Instalasi Gawat Darurat IGD dengan keluhan riwayat Buang Air
Besar BAB hitam kurang lebih 4 bulan yang lalu, sekarang Buang Air Besar BAB sudah normal. kondisi lemah, muka pucat, hal ini dialami oleh pasien 9
bulan sebelum masuk rumah sakit. Muka pucat disertai dengan perdarahan spontan, seperti: gusi berdarah, lebam-lebam pada kulit, dijumpai pada ke 2
extermitas.
Pasien masuk melalui intalasi gawat darurat, kemudian diperiksa oleh dokter, diagnosa awal pasien Idiopatik Trombositopenia Purpura ITP, lalu
keluarga pasien mengisi biodata dibagian informasi dan melengkapi berkas administrasi, dan untuk pemeriksaan selanjutnya pasien menjalani rawat inap
di RB2 B. Selama pasien dirawat, pasien mendapat terapi obat-obatan. Pasien
menjalani pemeriksaan laboratorium patologi klinik,. Penulis melakukan pemantauan terapi obat, edukasikonseling pasien untuk meningkatkan
kepatuhan pasien terhadap penggunaan obat dan komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya untuk kualitas pengobatan yang terbaik mulai dari tanggal 10
- 17 November 2014. Pemantauan terapi obat dilakukan untuk melihat apakah penggunaan obat untuk terapi pasien di berikan secara rasional. Rasionalitas
penggunaan obat meliputi tepat pasien, tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis
Universitas Sumatera Utara
Kategori