Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi

(1)

MANIFESTASI DARI CENTRAL GIANT GRANULOMA

DI RONGGA MULUT DI TINJAU DARI GAMBARAN

RADIOGRAFI

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh : ADIEL FITRA NIM : 040600038

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2009

(2)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 18 April 2009

Pembimbing : Tanda tangan

Asfan Bahri, drg, Sp.RKG ………... NIP : 130 365 330

(3)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan dihadapan tim penguji Pada tanggal 18 April 2009

TIM PENGUJI

KETUA : Trelia Boel, drg. M.Kes., Sp. RKG ANGGOTA : 1. Amrin Tharir, drg

(4)

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kapada Allah SWT karena dengan rahmat dan karuniaNya lah penulis dapat menyelesaikan skripsi ini utuk memenuhi syarat memperoleh gelar sarjana kedikteran gigi universitas sumatera utara.

Dalam penulisan skripsi ini penulis banyak mendapat pengarahan, bimbingan, bantuan dan dorongan dari berbagai pihak, oleh karenanya dan segala kerendahan hati penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Prof. Ismet Daniel Nasution, drg., PhD., Sp.Pros (K), selaku dekan Fakultas Kedokteran Gigi Uneversitas Sumatera Utara

2. Trelia Boel, drg. M.Kes.,Sp.RKG sebagai Ketua Departemen Radiologi Dental.

3. Bapak H. Asfan Bahri, Sp.RKG , selaku dosen pembimbing yang telah bayak meluangkan waktu dan tenaga untuk membimbing dan mengarahkan penulis sehingga Skripsi ini dapat diselesaikan.

4. Eddy Dahar, drg. M.Kes dosen pembimbing akademis yang telah membimbing dan memotivasi penulis selama ini.

5. Ibu Siti Bahirrah, drg, selaku penasehat akademik yang telah membimbing penulis selama masa perkuliahan.

6. Seluruh staf pengajar Radiologi Dental yang telah memberikan masukan kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.

(5)

7. Ibunda tercinta Rismawati (Alm) dan Ayahanda tersayang Basri (Alm) atas segala kasih sayang, doa serta pengorbanannya untuk penulis.

Tak lupa penulis ucapkan terima kasih kepada teman teman Yahya, Franky, Agus, Ari, Arbi yang telah memberiku doa dan semangat kepada penulis. Serta teman-teman angkatan 2004.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga hasil karya atau skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna kita semua.

Medan, 18 April 2009 Penulis,

(ADIEL FITRA) NIM : 040600038

(6)

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ... i

HALAMAN PERSETUJUAN ... ii

HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI... iii

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... v

DAFTAR GAMBAR ... vi

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

BAB 2 DEFENISI DAN ETIOLOGI SERTA DIAGNOSA BANDING CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA 2.1 Defenisi ... 3

2.2 Etiologi ... 4

2.3 Diagnosa Banding ... 5

BAB 3 PATOGENESIS, GAMBARAN KLINIS DAN GAMBARAN HISTO PATOLOGIS CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA 3.1 Patogenesis... 7

3.2 Gambaran Klinis ... 8

3.3 Gambaran Histopalogi ... 9

BAB 4 GAMBARAN RADIOGRAFI CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA………. . 11 BAB 5 PERAWATAN DAN PROGNOSA CENTRAL GIANT CELL

(7)

5.1 Perawatan Central……… 17

5.1.1 Perawatan Dengan Pembedahan……… 17

5.1.2 Perawatan Tanpa Pembedahan……….. 20

5.2 Pragnosa Central Giant Cell Granuloma……… 22

BAB 6 LAPORAN KASUS……… 24

BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN 7.1 Kesimpulan………. 29

7.2 Saran……… 30

(8)

Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Radiografi Tahun 2009

Adiel Fitra

Manifestasi central giant cell granuloma di rongga mulut ditinjau dari gambaran radiografi.

xi + 30

Central giant cell granuloma adalah lesi intraosseus yang jinak atau benignan.

CGCG merupakan lesi pada tulang yang jarang terjadi dan bersifat asimptomatik serta berkembang lambat. Namun lesi ini dapat juga berkembang menjadi ganas atau malignan.

Pada pemeriksaan klinis dan radiografi, lesi CGCG sering salah didiagnosa. Pada gambaran radiografi, lesi CGCG terlihat sebagai gambaran radiolusen dan tedapat gambaran yang berwarna opak (wispy) yang menutupi lesi tersebut. Diagnosa yang akurat diperoleh melalui pemeriksaan histopatologi. Maka dengan pemeriksaan histopatologis Terlihat adanya giant cell dengan inti sel 5-20 yang memiliki vakuola dan terdapat jaringan mesenkim yang berbentuk spindel serta oval.

Perawatan lesi ini biasanya dengan kuretase lokal, walaupun dapat menyebabkan rekuren jika tidak bersih. CGCG adalah lesi intraosseous yang jinak yang sering terjadi pada usia muda, khususnya pada wanita.

(9)

BAB 2

DEFENISI DAN ETIOLOGI SERTA DIAGNOSA BANDING

CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA

2.1 Definisi

Central Giant Cell Granuloma (CGCG) adalah suatu tumor jinak non

odontogenik yang berhubungan dengan tulang mandibula dan maksila. Tumor ini biasanya menimbulkan lesi yang lebih sering terjadi pada mandibula daripada maksila dengan persentase sebesar 70 % serta melewati garis midline sehingga dapat menimbulkan kerusakan yang bersifat lokal.1-3

Lesi central giant cell granuloma merupakan lesi yang penyebabnya tidak diketahui. World Health Organization (WHO) mendefinisikan CGCG ini sebagai sebagai suatu lesi intraosseous yang terdiri dari jaringan sel yang fibrous yang berisi folikel dari suatu pendarahan. Perlekatan dari multinucleated giant cell dan kadang – kadang merupakan trabekula yang merupakan anyaman dari tulang. Lebih dari 60% kasus terjadi pada anak – anak dan pasien dengan usia kurang dari 30 tahun. Rasio terkenanya mandibula dari pada maksila adalah 2:1, dimana lesi lebih sering terjadi pada permukaan anterior, lesi pada mandibula lebih sering mencakup daerah midline. Gambaran radiografi dari CGCG memiliksi gambaran umum sebagai gambaran

(10)

radiolusen yang meluas, baik unilokular maupun multilokular yang umumnya dilewati oleh spikula pada tulang.3,4

2.2 Etiologi

Penyebab dari lesi CGCG tidak diketahui secara pasti meskipun lesi ini dapat menyebabkan kerusakan tulang yang signifikan dan pertumbuhan yang agresif. Menurut sebagian penelitian mempercayai bahwa trauma sangat berperan penting sebagai faktor resiko yang mempengaruhi etiologi serta merupakan tahap awal terjadinya CGCG.3,4

Lesi yang ditimbulkan akibat trauma yang merupakan tahap awal terjadinya CGCG dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan pertumbuhan jaringan yang bersifat lambat, pendarahan yang terjadi secara berkesinambungan dan beberapa cacat yang terjadi pada kapiler.3,4

Lesi yang ditimbulkan akibat trauma sering terjadi pada regio anterior terutama pada rahang bawah. Pada tahap awal umumnya dimulai pada sisi sebelah kanan pada molar pertama selanjutnya lesi berkembang sampai mencakup daerah midline. Meskipun perluasan dari lesi tersebut mencakup sampai ke daerah midline lesi tersebut jarang menimbulkan rasa sakit, tetapi lesi tersebut dapat menimbulkan inflamasi.3,4

CGCG dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran radiografi dan gambaran klinisnya :

(11)

1. Lesi agresif: biasanya ditemukan pada pasien dengan usia muda dengan memiliki karakteristik seperti: pertumbuhan yang cepat, ekspansi dan perforasi dari tulang kortikal, induksi resorbsi akar dan prevalensi rekuren yang tinggi.3,4

2. Lesi non agresif: ditandai dengan pertumbuhan yang lambat, tidak terjadi perforasi dari tulang kortikal atau induksi resorbsi akar dan prevalensi rekuren yang rendah.3,4

2.3 Diagnosa Banding

CGCG memiliki gambaran klinis yang hampir sama dengan beberapa lesi lainnya yang ada di rongga mulut, diantaranya adalah :

1. Kista radikular

Kista ini merupakan yang paling umum terjadi di rongga mulut. Biasanya tidak menimbulkan rasa sakit kecuali apabila terjadi infeksi sekunder. Pada umumnya terjadi pada pasien dengan jenis kelamin laki – laki. Kista ini lebih sering ditemukan pada daerah maksila terutama pada daerah insisivus dan kaninus. Akibat yang di timbulkan oleh kista radikular adalah terjadinya pergeseran gigi geligi dan ekspansi lengkung rahang.5

2. Tumor Adenomatoid Odontogenik

Tumor ini tidak seperti tumor odontogenik pada umumnya. Lebih sering dijumpai pada wanita. Dengan tanda – tanda lambat berkembang dan tanpa rasa sakit. Kemunculannya pada rongga mulut berkaitan erat dengan kehilangan gigi. Pada

(12)

umumnya terjadi pada maksila terutama pada regio insisivus, kaninus dan premolar. Tumor ini dapat menyebabkan pergeseran gigi geligi dan ekspansi lengkung rahang. Pertumbuhan dan perkembangan tumor ini dapat mencakup daerah sentral maupun periferal. Hal ini merupakan variasi dari pertumbuhan dan perkembangan tumor ini pada rongga mulut.5

3. Fibrous Displasia

Tumor ini dianggap sebagai diagnosa banding dari CGCG. Bentuk monostotik dari fibrous displasia sering terlihat pada daerah maksila pada pemeriksaan radiografi. Lesi ini memiliki kecenderungan terjadi pada wanita terutama pada wanita usia muda yang dapat menyebabkan terjadinya pergeseran gigi dan ekspansi dari lengkung rahang.5

4. Calcifying epithelial odontogenic cyst

Lesi ini memiliki tanda – tanda klinis berkembang sangat lambat dengan rentang waktu 10 – 19 tahun, pada umumnya terjadi pada pasien dengan usia 36 tahun. Pembengkakan yang ditimbulkan oleh lesi ini dapat menyebabkan pergeseran gigi – geligi dan dapat diikuti dengan ekspansi lengkung rahang. Distribusi lesi ini hampir merata pada semua regio gigi, tetapi paling sering pada daerah anterior sampai gigi molar pertama terutama pada regio gigi insisivus dan kaninus.5

5. Desmoplastik (variasi ameloblastoma)

Lesi ini cenderung terjadi pada daerah enterior maksila. Umur dan jenis kelamin pasien yang menderita lesi ini tidak ada perbedaan yang signifikan dengan

(13)

pasien penderita ameloblastoma jenis lainnya. Lokasi lesi ini pada rongga mulut umumnya sama dengan lokasi ameloblastoma jenis demoplastik. Pada tahap ini ternyata CGCG tidak ada, karena umumnya ada pada mandibula.5

BAB 3

PATOGENESIS, GAMBARAN KLINIS DAN GAMBARAN HISTOPATOLOGIS CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA

3.1 Patogenesis

Awal terjadinya lesi dari central giant cell granuloma biasanya di dimulai dengan terjadinya trauma pada jaringan lunak mulut yang dapat memicu terbentuknya sel multinukleated atau uninukleated.5

Trauma yang terjadi dapat menghambat peredaran darah ke kapiler sehingga terjadinya haemoragik yang dapat mempengaruhi pertumbuhan jaringan yang merupakan respon alamiah dari tubuh yang berlangsung dengan lambat.5 CGCG

dimulai oleh bentuk sel unilokular yang kecil yang menyerupai kista odontogenik, perkembangannya lambat dari bentuk sel unilokular membentuk sel multilokular dengan ekspansi tulang, biasanya pada bagian dalam septum.6

Perkembangan dari trauma menjadi CGCG pada proses perubahan unilokolar menjadi multilokular bisanya menyebabkan perubahan struktur sel di dalam stroma dari bentuk avoid ke bentuk spindel pada jaringan mesenkimal. Lesi ini biasanya

(14)

hanya berkembang secara lambat sehingga dianggap aman, tetapi tidak tertutup kemungkinan bahwa lesi dapat berkembang secara cepat sehingga beberapa ahli mengelompokkan lesi ini menjadi lesi yang agresif dan non agresif.6

3.2 Gambaran klinis

Secara klinis CGCG terdapat massa sessile atau pedunculated, dan terkadang disertai dengan permukaan yang terulserasi. Biasanya berwarna merah serta ungu kebiruan. CGCG dapat terjadi pada segala umur, namun paling sering terjadi pada usia muda. Wanita lebih sering terkena daripada laki-laki. Dikarenakan tingginya insiden CGCG pada wanita, kemungkinan pengaruh hormonal dapat juga menjadi faktor etiologi. Flarggort dkk melaporkan bahwa peningkatan kadar hormon estrogen berhubungan dengan perkembangan lesi CGCG pada tulang rahang. Sekitar 10% kasus dilaporkan terjadi kembali atau rekuren. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh karena pembuangan lesi saat pembedahan yang kurang bersih atau tidak sempurna ataupun oleh karena waktu pengkonsumsian obat-obatan yang kurang dari semestinya.8-10

Gejalanya berupa lesi yang terlihat sebagai bengkak atau ada perdarahan di mulut karena terdiri dari massa jaringan lunak yang tervaskularisasi tinggi. Lesi tersebut cenderung mudah berdarah dan terdapat eksudat fibrosa yang tipis. Sedangkan tanda-tandanya bercirikan sebuah lesi yang berwujud massa gemuk yang berlobul yang melekat pada gigi yang berdekatan, perdarahan dapat terjadi karena

(15)

adanya trauma, dapat terlihat ulserasi superfisial, lesi berkembang di margin gingiva atau gingiva cekat dan jarang terlihat jauh dari gigi, walaupun dapat terlihat di puncak alveolar edentulus. Lesi yang besar dapat menyebabkan gigi yang berdekatan saling terpisah.7,8

CGCG kadang-kadang memiliki kecepatan pertumbuhan yang relatif cepat, bahkan sering kali bisa mencapai ukuran 1 cm dalam waktu 1 bulan. Lesi pada umumnya asimptomatik. Pemeriksaaan klinis menunjukkan permukaan halus, serta papula atau nodulnya berbentuk kubah. Diameter lesi biasanya dapat membesar walaupun jarang. CGCG dapat tumbuh paling besar dalam ukuran 5 cm. Tanda klinis yang lain yaitu lesi selalu terletak di mukosa alveolar atau gingiva dan 70% ditemukan pada daerah insisivus sentralis (Gambar 1).1-4

Gambar 1 : Lesi CGCG pada mukosa gingiva gigi insisivus sentralis (Allen DT, Sheats RD. A CGCG in a pasien seeking orthodontic treatment. J Am Dent Assoc 2001; 132; 1255-1260).7

(16)

3.3. Gambaran histopatologi

CGCG ditutupi oleh epitel pipih berlapis yang berkeratin, yang di bawahnya terdapat zona sempit dari jaringan fibrous. Lesi terdiri atas sebuah massa jaringan granulasi yang terisi pembuluh darah dengan adanya giant cell yang tersebar tidak merata. Giant cell itu sendiri memiliki 5-20 inti sel yang memiliki vakuola. Juga terlihat adanya area osteoid (matrix tulang) atau woven bone.1-4

Secara histokimia, giant cell mirip dengan osteoklas. Perbedaanya yakni pada

giant cell memiliki lebih sedikit non-spesifik esterase. Dasar dari lesi terletak di

lamina propria. Selain itu, terdapat sel mesenkim yang berbentuk spindel atau oval. Di dekat perbatasan lesi, deposit hemosiderin dan haemoragik sering ditemukan.7,8

(17)

Gambar 2 : Gambaran histopatologi CGCG (Cawson RA. Essentials of oral pathology and oral medicine, 7th ed. Crurchill Livingstone, Spanyol 2002 :139-141) 17

BAB 4

GAMBARAN RADIOGRAFI CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA

23,75 mm dan lesi multilokular sebesar 53,00 mm.9 Cohen dan Hertzanu

mengevaluasi 16 kasus CGCG dan menemukan sebesar 50 % terdiri dari lesi unilokular dan 50 % lagi terdiri dari lesi multilokular. Hal tersebut dapat disimpulkan bahwa gambaran radiolusen dari lesi multilokular dan unilokular tersebut menunjukan terjadinya ekspansi dan destruksi dari tulang kortikal. Lokasi lesi CGCG pada gambaran radiografi sering ditemukan di daerah mandibula, gigi anterior dan molar pertama.5,7

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Horner, gambaran lesi yang ditutupi wispy (gumpalan) berwarna opak merupakan tanda radiografi yang paling signifikan yang berhubungan dengan CGCG. Cohen dan Hertzanu menambahkan, bahwa akar gigi yang divergen yang berbatasan dengan lesi merupakan salah satu

(18)

tanda radiografi yang menunjukkan adanya lesi CGCG.7-11 Gambaran radiografi lesi

CGCG yang tidak khas membuat diagnosa lesi CGCG sering keliru. Gambaran radiografi CGCG tidak begitu jelas dan masih menjadi perdebatan pada berbagai buku teks dan artikel. Lesi lain yang dihubungkan dengan lesi CGCG pada gambaran radiografi antara lain hiperparatiroidism, fibrous displasia tulang, aneurysmal bone

cyst, lesi fibro osseous, kista odontogenik, ameloblastoma, fibroma odontogenik dan

myxoma odontogenik. 5,12-17

Gambaran radiografi lesi CGCG dapat dilihat dengan melakukan pengambilan foto periapikal, sefalometri, panoramik, oklusal, ultrasonografi (US), Magnetic

Resonance Image (MRI) dan Computed Tomography (CT). 5-8, 16,18-20Foto periapikal

dan oklusal dapat juga digunakan untuk melihat gambaran lesi CGCG, namun kedua jenis foto tersebut kurang efektif pada lesi yang sudah terlalu luas.7

Gambar 3 : Gambaran radiolusen yang menunjukkan adanya lesi CGCG yang unilokular pada daerah insisivus sentralis rahang atas dengan pengambilan foto

(19)

periapikal. (Allen DT, Sheats RD. A CGCG in a pasien seeking orthodontic treatment. J Am Dent Assoc 2001; 132; 1255-1260) 7.

Gambar 4: Gambaran radiolusen yang menunjukkan adanya lesi CGCG yang meluas hingga ke labial dan bukal rahang bawah dengan pengambilan foto oklusal. (LAN Dos Santos dkk. Effectiveness of computed tomography to evaluate central giant cell lesion: Case report. Dentomaxillofacial Radiology 2007; 36: 522–525) 19

Pada radiografi panoramik dan sefalometri, lesi CGCG dapat terlihat sebagai sebuah gambaran radiolusen unilokular atau multilokular, dengan atau tanpa batas yang jelas dan terlihat juga derajat ekspansi tulang kortikal. 16,21,22

(20)

Gambar 5: Gambaran radiolusen yang menunjukkan adanya lesi CGCG yang meluas hingga ke labial dan bukal rahang bawah dengan pengambilan foto sefalometri dan panoramik. (LAN Dos Santos dkk. Effectiveness of computed tomography to evaluate central giant cell lesion: Case report. Dentomaxillofacial Radiology 2007; 36: 522–525)

Gambaran radiografi lesi CGCG juga dapat dilihat melalui Magnetic

Resonance Image (MRI) dan Computed Tomography (CT). CT dan MRI

menghasilkan gambaran jaringan lunak dan keras yang lebih baik dengan gambaran tiga dimensinya. Oleh karena itu CT dan MRI sangat bermanfaat untuk memeriksa dan membantu diagnosa dan perawatan lesi CGCG. 19,20

(21)

Gambar 6: Gambaran yang menunjukkan adanya lesi CGCG yang meluas hingga ke labial dan bukal rahang bawah dengan pengambilan foto Computed Tomography (CT). (Noleto JW dkk. Radiografical and epidemiological aspects of CGCG. Radiol Bras 2007;40(3):167–171).18

(22)

Gambar 7: A. Gambaran lesi CGCG di daerah rahang bawah kanan dengan pengambilan foto CT.

B. Gambaran lesi CGCG di daerah rahang bawah kanan dengan pengambilan foto MRI. (Dunfee BL, Sakai O, Pistey R, Gohel A. Radiografic and pathologic characteristics of benign and malignant lesions of the mandible. RadioGraphics 2006; 26:1751–1768). 12

Gambaran lesi melalui Ultrasonografi (US) dapat menunjukkan ukuran atau bentuk lesi dan juga pembuluh arteri dan vena yang melalui massa. Tetapi perlu diketahui dan diingat bahwa gambaran radiografi lesi CGCG tidak patognomik atau khas dan dapat dibuat bingung dengan gambaran lesi yang lain.16,21,22

(23)

Gambar 8 : Gambaran yang menunjukkan pembuluh darah arteri dan vena yang melalui lesi CGCG dengan pengambilan foto Ultrasonografi (US). (Mustafa K, Yanilmaz M, Çiçekç M. Giant cell granuloma of the mandible: ultrasonography. Findings (Case Report). Fırat Üniversitesi 2008: 22 (6): 355 – 357).16

Walaupun demikian, pemeriksaan radiografi merupakan alat bantu diagnosa saja. Pemeriksaan histopatolgi lebih akurat untuk menentukan diagnosa lesi CGCG.16,20

(24)

BAB 5

PERAWATAN DAN PROGNOSA CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA

5.1 Perawatan

Lesi CGCG merupakan sebuah lesi benigna yang bervariasi dan tidak dapat diprediksi secara biologis serta dapat dirawat dengan banyak pilihan perawatan, meliputi dengan atau tanpa pembedahan. Setiap perawatan CGCG memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Walaupun perawatan dengan bedah dapat mengangkat atau menyingkirkan lesi patologi dengan cepat, namun harus dipertimbangkan juga estetis dan konsekuensi kecacatan yang dapat terjadi. Pada pilihan perawatan tanpa pembedahan, berbagai obat telah digunakan untuk merawat CGCG antara lain dengan steroid intralesional, calcitonin sistemik, dan intralesional interferon- . 23-25,27

5.1.1 Perawatan Dengan Pembedahan

Perawatan CGCG dengan pembedahan merupakan perawatan yang sering dan sudah lama dilakukan. Pembedahan cocok untuk lesi yang telah meluas dan berkembang cepat. 23-27 Namun, perawatan dengan pembedahan sering menyebabkan

(25)

dengan lesi sehingga estetis pasien berkurang.24,25 Disamping itu, pembedahan

membutuhkan biaya yang mahal. Apalagi jika pembedahan diikuti dengan rekontruksi paska pembuangan lesi CGCG.28

Adapun prosedur perawatan CGCG dengan pembedahan dapat dilihat pada gambar-gambar di bawah ini: 28

Gambar 9: Pandangan ekstra oral Gambar 10. Insisi mukosa hingga lesi terlihat28

sebelum pembedahan28

Gambar 11 : Flep dibuka dan lesi serta tulang Gambar 12 : Lesi CGCG yang diangkat dari pasien28 dan gigi yang terkena lesi dibuang28

(26)

Gambar 13: Penempatan bahan rekontruksi Gambar 14: Rekontruksi28

dengan lapisan lemak28

Gambar 15 : Metaplasia lapisan lemak28 Gambar 16 : Hasil akhir (pandangan intra oral) 28

(27)

Gambar 17 : Hasil akhir saat oklusi 28

Gambar 18 : Hasil akhir (pandangan ekstra oral) 28

5.1.2 Perawatan Tanpa Pembedahan

Perawatan CGCG tanpa pembedahan memiliki beberapa kelebihan dibandingkan dengan pembedahan, yakni tidak menimbulkan kecacatan, tidak ada pertimbangan estetis, biaya yang murah dan mudah dalam pemakaian. Obat-obatan yang sering digunakan untuk merawat CGCG antara lain injeksi steroid intralesional, calcitonin sistemik dan intralesional interferon- . 23-29

(28)

Perawatan dengan steroid pertama kali dilakukan oleh Body dkk tahun 1981.24 Menurut penelitian yang dilakukan oleh Sujata Mohanty dan Aakarsh Jhamb,

perawatan CGCG pada mandibula dengan intralesional steroid menunjukkan hasil yang memuaskan.23,25 Kelebihan steroid yang digunakan pada perawatan CGCG

yakni:

1. Mudah dalam pemakaian dan sedikit invasif.

2. Perawatan yang relaif singkat (rata-rata 6 minggu), jika dibandingkan dengan calcitonin dan interferon- selama 3-27 bulan.

3. Tingkat keberhasilan yang relatif tinggi dibandingkan dengan calcitonin atau interferon-

4. Lebih murah dan mudah didapatkan 5. Efek samping sistemik yang minimal 6. Tidak mengganggu perkembangan gigi.

7. Perawatan pilihan selain bedah atau perawatan konservatif lainnya di masa yang akan datang.23,27

Namun, kekurangan steroid yakni:

1. Responnya tidak dapat diprediksi dibandingkan dengan prosedur bedah.

2. Gagal mencapai sasaran sel neoplastik seperti sel stromal berbentuk spindle.

3. Penyembuhan terjadi jika jaringan fibrokolagen terbentuk lalu ossifikasi.23

4. Kontraindikasi dengan diabetes melitus, peptic ulcer, dan imun tubuh yang lemah.24,25

(29)

Prosedur perawatan dengan injeksi intralesional kortikosteroid yakni:

1. Anestesi lokal dilakukan.

2. Insisional biopsi dilakukan pada lesi hingga massa padat terlihat. 3. Aspirasi biopsi dengan jarum aspirasi

4. Setelah biopsi diperiksa, dipastikan bahwa diagnosa lesi adalah CGCG.

5. Perawatan dengan injeksi intralesional kortikosteroid dilakukan selama 6 minggu. Pada kunjungan pertama dan kedua dilakukan penyuntikan campuran 7 cm3

triamcinolone acetonide dan 0,5 % marcaine dengan epinephrine 1/200.000 (dicampur pada rasio 1:1).

6. Pada kunjungan ketiga hingga keenam, 6 cm3 campuran kortikosteroid

disuntikka n ke lesi.

7. Selama kunjungan ketiga hingga keenam, lesi diperiksa dan dilihat dengan pengambilan foto seperti foto panoramik, untuk melihat penyembuhan yang terjadi.30

Perawatan CGCG tanpa pembedahan yang lain adalah perawatan dengan calcitonin. Lesi CGCG dilaporkan dapat sembuh dengan perawatan calcitonin secara sistemik, pada berbagai konsentrasi selama sedikitnya 1 tahun dan tanpa rekuren. Namun, calcitonin yang merupakan obat sistemik yang memiliki beberapa efek samping antara lain hipokalsium dan hiperparatiroid sekunder. Oleh karena itu,

(30)

perawatan dengan calcitonin dalam jangka waktu panjang tidak dianjurkan pada pasien khususnya pada pasien anak-anak.24,25

Perawatan CGCG tanpa pembedahan cocok untuk lesi yang berkembang lambat, namun keberhasilan perawatan tanpa pembedahan pada lesi yang besar dan berkembang cepat kurang memuaskan dibandingkan perawatan CGCG dengan pembedahan.25

5.2 Prognosa

Prognosa CGCG tergantung pada besar kecilnya lesi dan jaringan lain yang terlibat serta cepat lambatnya perkembangan lesi yang ditentukan dari pemeriksaan histopatologi dan radiografi.10 Pada lesi yang kecil dan berkembang lambat,

prognosanya lebih baik dibandingkan dengan lesi yang besar dan berkembang cepat. Namun secara umum, lesi CGCG memiliki prognosa baik karena masih dapat dirawat dengan pembedahan ataupun tanpa pembedahan. Prognosa menjadi buruk jika lesi CGCG yang sebelumnya benigna berubah menjadi maligna.10,31-34 Prognosa lesi

CGCG juga tergantung pada pengangkatan lesi yang sempurna atau tidak. Karena jika pengangkatan lesi tidak sempurna, maka akan terjadi rekuren.23,25 Whitaker

melaporkan bahwa dari 167 kasus lesi CGCG yang diteliti, persentase terjadinya rekuren sebesar 16 %.31-35 Beberapa operator menggunakan cairan nitrogen untuk

membekukan dinding tulang setelah kuretase untuk mencegah terjadinya rekuren.15,26

Selain itu, untuk mencegah terjadinya rekuren, lesi CGCG dapat dirawat dengan radioterapi, calcitonin, dan injeksi kortikosteroid intralesion. Beberapa lesi CGCG

(31)

juga dapat disterilkan dengan panas menggunakan laser atau cryoprobe. Namun, perawatan lesi CGCG dengan radiasi masih menjadi kontroversi, karena pada berbagai penelitian radiasi merupakan faktor risiko penyebab lesi menjadi malignan.24,25

(32)

BAB 6

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berumur 30 tahun datang ke Unit Oral dan Maxillofacial Rumah Sakit Pendidikan Ayub, Abottabad (Pakistan) yang mengeluhkan dan telah mendapatkan perawatan rasa sakit dan pembengkakan di rahang atas kirinya. Setelah 10 bulan mendapatkan berbagai perawatan, kondisi tersebut diperkirakan disebabkan oleh infeksi gigi.25

Gambar 19: Gambaran ekstra oral yang menunjukkan adanya pembengkakan di pipi kiri25

Gejala yang ada pada beberapa minggu sebelum datang yakni pembengkakan di pipi kiri atas, gingival kiri atas dan infeksi sinus maksila akut. Pemeriksaan intra oral menunjukkan massa berwarna ungu, meluas pada regio gigi P 1, P 2 dan M 1 kiri atas.

(33)

Terdapat juga perluasan hingga ke palatum. Gigi-gigi menunjukkan mobilitas derajat 1. profil wajah pasien menunjukkan maloklusi klas II divisi 2. Sebuah orthopantomogram (OPG) dan scan Computed Tomography (CT) menunjukkan sebuah massa jaringan lunak yang menutupi antrum rahang atas kiri dengan penipisan dan penghancuran dinding. Massa meluas ke bawah mulai dari rahang atas hingga ke alveolar, melibatkan gigi. Pada bagian tengah, massa telah mencapai midline rahang atas dan hampir menutupi lubang hidung kiri. Pada bagian belakang, massa telah melibatkan tulang pterigoid lateral dan medial. Sedangkan pada bagian atas, massa telah mencapai dasar tulang orbital. Dari dua pemeriksaan histopatologi, massa didiagnosa sebagai Central Giant Cell Granuloma (CGCG).25

Gambar 20. Gambaran CT scan yang menunjukkan adanya massa yang meluas di bagian depan rahang atas dan puncak alveolar.25

Pilihan perawatan yang dipilih adalah maksilektomi sebagian yang dilakukan melalui sulkus gingiva. Massa dibuang, termasuk tulang dan gigi yang terlibat. Tulang yang tinggal

(34)

dikuretase dengan hati-hati dan seksama untuk menghaluskan dan menyingkirkan massa yang masih ada. Pemeriksaan histopatologi pada spesimen menunjukkan giant cell yang berinti banyak. Paska perawatan bedah, injeksi lokal dengan kortikosteroid dilakukan selama 4 minggu.25

Gambar 21 : Massa dan gigi serta tulang yang terlibat yang diangkat dari rahang atas pasien.25

(35)

Gambar 22 : Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya giant cell yang berinti banyak.25

Setelah 16 bulan paska pembedahan, pasien masih diperiksa oleh dokter dan ahli radiografi dan tidak ada tanda-tanda terjadinya rekuren.25

Diskusi

Central Giant Cell Granuloma merupakan penyakit yang jarang terjadi. Ini dapat terjadi pada berbagai tingkatan umur dan lebih sering melibatkan mandibula daripada maksila. Lesi ini lebih sering terjadi pada wanita. World Health Organization (WHO) mendefinisikan lesi ini sebagai lesi intraosseous yang terdiri dari sel dan jaringan fibrous dan banyak titik perdarahan, kumpulan giant cell berinti banyak. Lesi sering terjadi hanya dengan keluhan pembengkakan tanpa adanya rasa sakit, tetapi pada beberapa kasus perkembangan lesi ini cepat dan dapat mengikis puncak alveolar yang menyebabkan pembengkakan jaringan lunak. Walaupun pada laporan kasus ini lesi bersifat benignan, ada beberapa tulisan yang menyatakan bahwa metastasis dapat terjadi pada lesi ini. Perubahan menjadi malignan yang dapat terjadi yakni osteosarcoma atau fibrosarcoma. Waldron dan Shafer menyatakan bahwa lesi tersebut merupakan reaksi adanya trauma yang mengenai tulang. Lasi ini juga dapat terjadi akibat adanya reaksi dari gangguan hemodinamik pada tulang. Beberapa kasus tanpa keluhan dan deteksi pertama kali melalui pemeriksaan radiografi. Gambaran radiografi menunjukkan daerah yang radiolusen dengan gambaran seperti gelembung-gelembung sabun. Secara histologi, lesi tidak begitu berbeda dengan lesi giant cell lainnya seperti cherubism dan aneurysmal bone cyst. Giant cell granuloma terbentuk dari proliferasi jaringan konektif

(36)

vaskular yang dibungkus dengan giant cell. Struktur sel proliferasi tersebut terdiri dari fibroblas, myofibroblas dan sel inflamasi mononuklear.25

Pembedahan merupakan perawatan yang paling sering dilakukan sejak lama. Perawatan dengan radiasi masih kontroversi. Beberapa tulisan menyatakan bahwa radiasi dapat merubah lesi ini menjadi malignan. Insiden terjadinya rekuren setelah pembedahan yakni 4-20%. Rekuren terjadi jika pengangkatan massa tidak sempurna. Beberapa teknik pembedahan telah banyak dipakai untuk mengangkat lesi central giant cell granuloma. Namun, perawatan paska bedah sering menggunakan obat-obatan seperti calcitonin dan injeksi kortikosteroid secara intralesional. Beberapa CGCG dapat disterilkan dengan panas menggunakan laser atau cryoprobe. Injeksi kortikosteroid secara intralesional selama beberapa minggu dilaporkan berhasil pada beberapa tulisan. Namun, kortikosteroid memiliki kontraindikasi dengan beberapa penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, peptic ulcer dan daya tahan tubuh yang rendah. Perawatan tanpa pembedahan cocok pada lesi yang perkembangannya lambat. Namun pada lesi yang berkembang cepat, perawatan dengan pembedahan yang dianjurkan.25

(37)

BAB 7

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

Lesi Central Giant Cell Granuloma (CGCG) merupakan lesi yang jinak atau benignan. Beberapa tulisan melaporkan bahwa CGCG merupakan neoplasma yang berkembang lambat, meluas, merusak susunan gigi, mengikis permukaan akar gigi, dan dapat menyebabkan fraktur patologis. Etiologi lesi tersebut belum diketahui secara pasti. Namun, ada beberapa tulisan yang menyatakan bahwa trauma berperan penting sebagai faktor risiko timbulnya lesi ini. Lesi CGCG sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, serta lebih sering pada wanita.. Dikarenakan tingginya insiden CGCG pada wanita, kemungkinan pengaruh hormonal dapat juga menjadi faktor etiologi.

Melalui pemeriksaan histopatologi, dijumpai lesi CGCG ditutupi oleh epitel pipih berlapis yang berkeratin, yang di bawahnya terdapat jaringan fibrous. Lesi terdiri atas sebuah massa jaringan granulasi yang terisi pembuluh darah dengan

(38)

adanya giant cell yang tersebar tidak merata. Giant cell itu sendiri memiliki 5-20 nuklei yang memiliki vakuola.

Gambaran radiografi lesi CGCG biasanya bervariasi. Namun sebagian besar lesi tersebut memiliki gambaran radiolusen dari lesi multilokular maupun unilokular dengan batas yang jelas ataupun tidak jelas. Hal tersebut dapat disimpulkan bahwa gambaran radiolusen dari lesi multilokular dan unilokular tersebut menunjukan terjadinya ekspansi dan destruksi dari tulang kortikal. Gambaran radiografi lesi CGCG dapat dilihat dengan melakukan pengambilan foto periapikal, sefalometri, panoramik, oklusal, ultrasonografi (US), Magnetic Resonance Image (MRI) dan

Computed Tomography (CT).

Central giant cell granuloma memiliki gambaran klinis yang hampir sama

dengan beberapa lesi lainnya yang ada di rongga mulut, diantaranya adalah kista radikular, tumor adenomatoid odontogenik, fibrous displasia, calcifying epithelial

odontogenic cyst dan desmoplastik (variasi ameloblastoma).

Lesi CGCG dapat dirawat dengan banyak pilihan perawatan, meliputi dengan atau tanpa pembedahan. Pada pilihan perawatan tanpa pembedahan, berbagai obat telah digunakan untuk merawat CGCG antara lain dengan injeksi intralesional steroid, calcitonin sistemik dan intralesional interferon- .

(39)

Gambaran radiografi lesi CGCG bervariasi dan sering memiliki gambaran radiografi yang sama dengan lesi yang lain. Oleh karena itu, interpretasi radiografi harus dilakukan dengan seksama dan teliti. Disamping itu, gambaran radiografi hanya merupakan alat bantu diagnosa. Jadi perlu dilakukan pemeriksaan yang lain untuk menentukan diagnosa yang tepat, seperti pemeriksaan klinis dan pemeriksaan histopatologi.

DAFTAR PUSTAKA

1. White DK, Street CC, Jenkins WS, Clark AR Ford JE. Panoramic radiograph in phatology. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2003; 1: 1–53.

2. Tasar F, Bayik S, Eratalay K. Unsual localition and Etiologi of giant cell granuloma. Journal of Islamic Academy of Sciences 1991: 90-92.

3. Hedge RJ. Central giant cell in child: case report. J Indian Sot Ped Prev Dent 2004: 106 - 8

4. Sezer B, Koyuncu B, Gomel M, Gunbay T. Interlesional corticosteroid injection for central giant cell granuloma: A case report and review a literatutre. The Turkish Journal of Pediatrics 2005; 47:75-81

5. Sholapurkar AA, Pai KM, Ahsan A. Central giant cell granuloma of the anterior maxilla. Indian journal of dental reseacrh 2008; 19: 78-82

6. Scholl RJ, Kellett HM, Lurie AG. Cyst and cystic lesion of the mandibule clinical and radiologic histopotologic review. Radiographics 1999;19:1121-2

(40)

7. Allen DT, Sheats RD. A central giant cell granuloma in a pasien seeking orthodontic treatment. J Am Dent Assoc 2001; 132; 1255-60

8. JB Roberson, DJ Crocker, T Schiller. The diagnosis and treatment of central giant cell granuloma. J Am Dent Assoc 1997;128;81-4.

9. Büyükkurt MC, Aras MH, Yolcu U. Central giant cell granulomas of the jaw: Two case reports. Atatürk Üniv. Di_ Hek. Fak. Derg. 2007; 17; 3 : 44-7

10. A. Bernaerts, F.M. Vanhoenacker, J. Hintjens, K. Chapelle, R. Salgado1, B. De foer, A.M. De Schepper. Tumors and tumor-like lesions of the jaw: radiolucent lesions. JBR–BTR 2006; 89: 81-99.

11. Dunfee BL, Sakai O, Pistey R, Gohel A. Radiologic and pathologic characteristics of benign and malignant lesions of the mandible. RadioGraphics 2006; 26:1751– 68.

12. Ustu¨ndag˘ E, Iseri M, Keskin G, Mu¨ezzinog˘lu . Central giant cell granuloma : Case report. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2002; 65: 143–6.

13. L. Bodner, J. Bar-Ziv. Radiographic features of central giant cell granuloma of the jaws in children. Pediatr Radiol 1996; 26: 148-51.

14. Murphey MD dkk. Imaging of Giant Cell Tumor and Giant Cell Reparative

Granuloma of Bone: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2001;

21:1283-309.

15. Mustafa K, Yanilmaz M, Çiçekç M. Giant cell granuloma of the mandible: ultrasonography. Findings (Case Report). Fırat Üniversitesi 2008: 22 (6): 355 – 7.

(41)

16. Cawson RA. Essentials of oral pathology and oral medicine. Churchill Livingstone, Spanyol. 2002: 139-41.

17. Noleto JW dkk. Radiological and epidemiological aspects of central giant cell granuloma. Radiol Bras 2007;40(3):167–71.

18. LAN Dos Santos dkk. Effectiveness of computed tomography to evaluate central giant cell lesion: Case report. Dentomaxillofacial Radiology 2007; 36: 522–5. 19. J.S. Nackos, R.H. Wiggins, H.R. Harnsberger. CT and MR imaging of giant cell

granuloma of the craniofacial bones. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27:1651–53. 20. Güngörmüs M, Akgül HM. Central giant cell granuloma of the jaws: A clinical

and radiologic study. J Contemp Dent Pract Agustus 2003; (4)3: 087-097.

21. F Stavropoulos and J Katz. Central giant cell granulomas: A systematic review of the radiographic characteristics with the addition of 20 new cases. Dentomaxillofacial Radiology 2002; 31: 213 - 7.

22. Sujata Mohanty, Aakarsh Jhamb. Central giant cell lesion of mandible managed by intralesional triamcinolone injections. A report of two cases and literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. Februari 2009; 1; 14 (2): E98-E102. 23. A. Ciorba, G. Altissimi, M. Giansanti1. Giant cell granuloma of the maxilla: Case

report. Acta Otorhinolaryngol Italia 2004; 24: 26-9.

24. Uzbek UH, Mushtaq I. Giant Cell Granuloma of the maxilla. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007; 19(3): 93-5.

25. Wray D, Stenhouse D, Lee D, Clark AJE. Textbook of general and oral surgery. Churchill Livingstone, China. 2003: 260.

(42)

26. Pinto LP, Cherubinim K, Salum FG, Yurgel LS, dkk. Highly aggressive brown tumor in the jaw associated with tertiary hyperparathyroidism. Pediatric Dentistry 2006; 28; 6: 543-6.

27. Ruiz BD dkk. Reparative giant cell granuloma in a pediatric patient. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007 ; 12: E331-E335.

28. UA Shah, AK Shah, S Kumar. Giant cell reparative granuloma of the jaw: A case report. Ind J Radiol Imag 2006; 16; 4: 677-8.

29. Michael C, Adornato, Kenneth A, Paticoff. Intralesional corticosteroid injection for treatment of central giant-cell granuloma: Case report. J Am Dent Assoc 2001; 132; 186-90.

30. Cossío PI dkk. Recurrent central giant cell granuloma in the mandible: Surgical treatment and dental implant restoration. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E229-E232.

31. Telfah H, Latief AMA. Oral granulomas at prince Rashid Hospital-North Jordania: At retsospective study of 62 cases. JRMS 2006; 13(2): 41-5.

32. Behcet Erol, Nedim Ozer. A case of central giant cell granuloma (CGCG) and its long-term follow-up. The Saudi Dental Journal September 1996; 8(3): 150-3. 33. Sciubba JJ, Regezi JA, Rogers RS. PDQ oral disease: Diagnosis and treatment.

BC Decker Inc, Hamilton, London. 2002: 174-5.

34. Wikipedia, the free encyclopedia. Central giant cell granuloma.

(43)

(1)

adanya giant cell yang tersebar tidak merata. Giant cell itu sendiri memiliki 5-20 nuklei yang memiliki vakuola.

Central giant cell granuloma memiliki gambaran klinis yang hampir sama dengan beberapa lesi lainnya yang ada di rongga mulut, diantaranya adalah kista radikular, tumor adenomatoid odontogenik, fibrous displasia, calcifying epithelial odontogenic cyst dan desmoplastik (variasi ameloblastoma).