4.5 Kinerja Dokter dalam Pengisian Rekam Medis
Hasil penelitian tentang kinerja dokter dalam pengisian rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap diambil sebanyak 96 rekam medis atau sebanyak 3
rekam medis untuk setiap dokter yang di observasi di Rumah Sakit Umum Kabanjahe Kabupaten Karo, dapat dilihat sebagai berikut:
4.5.1 Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Berdasakan hasil observasi terhadap kinerja dokter dalam pengisian rekam medis pasien rawat jalan di Rumah Sakit Umum Kabanjahe Kabupaten Karo dalam
pengisian rekam medis pasien rawat jalan di Rumah Sakit Umum Kabanjahe Kabupaten Karo dengan uraian sebagai berikut:
a. Kinerja responden tentang anamnesis keluhan pasien, dari 32 orang responden, sebanyak 17 orang 53,1 mengisi keluhan pasien ke dalam rekam medis dan
sebanyak 15 orang 46,9 tidak mengisi ke dalam rekam medis. b. Kinerja responden tentang anamnesis riwayat penyakit pasien, dari 32 orang
responden, sebanyak 18 orang 56,3 tidak mengisi riwayat penyakit pasien ke dalam rekam medis dan sebanyak 14 orang 43,7 mengisi ke dalam rekam
medis. c. Kinerja responden tentang pemeriksaan fisik keadaan umum pasien, dari 32 orang
responden, sebanyak 21 orang 65,6 tidak mengisi keadaan umum pasien ke dalam rekam medis dan 11 orang 34,4 mengisi ke dalam rekam medis.
Universitas Sumatera Utara
d. Kinerja responden tentang keadaan khusus sesuai penyakit pasien, dari 32 orang responden, sebanyak 24 orang 75,0 tidak mengisi keadaan khusus tidak
berdasarkan berat ringannya keadaan pasien dan sebanyak 8 orang 25,0 mengisi ke dalam rekam medis.
e. Kinerja responden tentang penegakan diagnosis sesuai anamnesa, dari 32 orang responden, sebanyak 23 orang 71,9 tidak mengisi penegakan diagnosis sesuai
anamnesa ke dalam rekam medis dan 9 orang 28,1 mengisi ke dalam rekam medis.
f. Kinerja responden tentang rencana penatalaksanaan pengobatan, dari 32 orang responden, sebanyak 21 orang 65,6 tidak mengisi penatalaksanaan pengobatan
ke dalam rekam medis dan 11 orang 34,4 mengisi ke dalam rekam medis. g. Kinerja responden tentang rencana penatalaksanaan tindakan medis, dari 32 orang
responden, sebanyak 22 orang 68,8 tidak mengisi penatalaksanaan tindakan medis ke dalam rekam medis dan 10 orang 31,2 mengisi ke dalam rekam
medis. h. Kinerja responden tentang rencana penatalaksanaan pelayanan penunjang
diagnostik, dari 32 orang responden, sebanyak 22 orang 68,8 tidak mengisi rencana penatalaksanaan pelayanan penunjang diagnostik ke dalam rekam medis
tidak berdasarkan berat ringan kasusnya dan 10 orang 31,2 mengisi ke dalam rekam medis. Jika keadaan pasien sesuai dengan form yang standard tidak ada
Universitas Sumatera Utara
data yang diisikan, maka item yang kosong harus diberi tanda garis - dan tidak boleh diberi tipex.
i. Kinerja responden tentang persetujuan tindakan informed consent bila diperlukan, dari 32 orang responden, sebanyak 20 orang 62,5 tidak mengisi
persetujuan tindakan informed consent ke dalam rekam medis dan 12 orang 37,5 mengisi ke dalam rekam medis.
j. Kinerja responden tentang pembubuhan nama dokter, dari 32 orang responden, sebanyak 20 orang 62,5 tidak mengisi pembubuhan nama dokter ke dalam
rekam medis dan 12 orang 37,5 mengisi ke dalam rekam medis. k. Kinerja responden tentang pembubuhan jam, dari 32 orang responden, sebanyak
21 orang 65,6 tidak mengisi pembubuhan jam ke dalam rekam medis dan 11 orang 34,4 mengisi ke dalam rekam medis.
l. Kinerja responden tentang pembubuhan tanggal, dari 32 orang responden, sebanyak 17 orang 53,1 mengisi pembubuhan tanggal ke dalam rekam medis
dan 18 orang 46,9 tidak mengisi ke dalam rekam medis. m Kinerja responden tentang pembubuhan tanda tangan dokter, dari 32 orang
responden, sebanyak 23 orang 71,9 mengisi tanda tangan Dokter ke dalam rekam medis dan 9 orang 28,1 tidak mengisi ke dalam rekam medis.
Hasil observasi kinerja responden dapat dilihat uraiannya pada Tabel 4.7 berikut:
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.7 Distribusi Responden Berdasarkan Kinerja dalam pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Kabanjahe
Kabupaten Karo
No Kinerja dalam pengisian Rekam Medis
Pasien Rawat Jalan Observasi Rekam
Medis Jumlah
Tidak di isi
Di Isi n
n n
1 Anamnesis
a. Keluhan 15 46.9 17 53.1 32 100.0
b. Riwayat Penyakit 18 56.3 14 43.7 32 100.0
2 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum 21 65.6 11 34.4 32 100.0
b. Keadaan Khusus sesuai penyakit pasien 24 75.0 8 25.0 32 100.0
3 Diagnosis
Penegakan diagnosis sesuai anamnesa dan pemeriksaan fisik
23 71.9 9 28.1 32 100.0 4
Rencana penatalaksanaan a. Pengobatan
21 65.6 11 34.4 32 100.0 b. Tindakan Medis
22 68.8 10 31.2 32 100.0 c. Pelayanan penunjang diagnostik
22 68.8 10 31.2 32 100.0 5
Persetujuan tindakan informed consent bila diperlukan
20 62.5 12 37.5 32 100.0 6
Pembubuhan a Nama Dokter
20 62.5 12 37.5 32 100.0 b Jam
21 65.6 11 34.4 32 100.0 c Tanggal
15 46.9 17 53.1 32 100.0 7
Pembubuhan tanda tangan Dokter 9 28.1 23 71.9 32 100.0
Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 96 rekam medis yang diobservasi sebagian besar responden memiliki kinerja dalam pengisian rekam medis pasien
rawat jalan kategori tidak lengkap, yaitu sebanyak 24 orang 75,0, selebihnya pada kategori lengkap, secara rinci ditunjukkan pada Tabel 4.8 berikut :
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.8 Distribusi Responden Berdasarkan Kategori Kinerja dalam Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Kabanjahe
Kabupaten Karo
No Kategori
Jumlah Persen
1 Tidak Lengkap
24 75.0
2 Lengkap
8 25.0
Jumlah 32
100.0
4.5.2 Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Kategori