Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling Dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobular Payudara

PERBEDAAN NILAI NUMERIK KUANTITASI SITOMORFOMETRI

TERHADAP KELILING DAN DENSITAS INTI PADA

FIBROADENOMA, KARSINOMA DUKTUS DAN KARSINOMA

LOBULAR PAYUDARA

TESIS

OLEH:

FITRIANI LUMONGGA

No. Reg : 17.927

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2009

PERBEDAAN NILAI NUMERIK KUANTITASI SITOMORFOMETRI

TERHADAP KELILING DAN DENSITAS INTI PADA

FIBROADENOMA, KARSINOMA DUKTUS DAN KARSINOMA

LOBULAR PAYUDARA

TESIS

OLEH:

FITRIANI LUMONGGA No. Reg : 17.927

Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Untuk Mencapai Keahlian Dalam Bidang Patologi Anatomi

Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2009

PERNYATAAN

Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap

Keliling dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus

dan Karsinoma Lobular Payudara

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi , dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, ………

Judul Tesis :

Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus dan Karsinoma Lobular Payudara

Nama : Fitriani Lumongga

No.Register : 17.927

Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Anatomi

TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH : PEMBIMBING I

[Prof.Dr.H.M.Nadjib Dahlan Lubis,SpPA(K) ] NIP : 130 318 033

PEMBIMBING II

[Dr.H.Delyuzar, SpPA(K)] NIP : 1963 02191990 031 001

Ketua Program Pendidikan Kepala Departemen

Dokter Spesialis Patologi Anatomi Patologi Anatomi FK-USU

(Dr.H.Joko S.Lukito SpPA) (Dr.H.Soekimin, SpPA) NIP : 1946 03081978 021 001 NIP : 1948 08011980 031 002

Abstrak

Objektif

Pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi jarum halus merupakan tindakan yang penting dalam diagnosa preoperatif lesi payudara. Selama ini interprestasi sediaan sitologi bersifat subjektif , hanya berdasarkan intuisi ,ketajaman mata dan pikiran ahli patologi anatomi. Sehingga untuk mendapatkan diagnosa yang lebih objektif, diperlukan aplikasi tambahan dengan menggunakan komputer melalui images analysis. Morfometri yang dilakukan dengan komputerisasi dan analisa gambar dapat digunakan untuk menghitung kuantitasi ukuran sel, seperti : keliling inti dan densitas inti

Material dan Metode

Penelitian menggunakan studi potong lintang yang menilai perbandingan sitomorfometri terhadap keliling dan densitas inti pada lesi fibroadenoma, karsinoma duktus dan lobular payudara. Jumlah sampel pada setiap kelompok adalah10. Sediaan hasil biopsi aspirasi diwarnai terlebih dahulu dengan Diff Quik dan dilakukan kuantitasi morfometri dengan pewarnaan Feulgen. Penilaian gambaran inti dinyatakan dengan angka-angka dan dipindahkan kedalam bentuk histogram.

Hasil.

Rata-rata keliling inti lesi payudara fibroadenoma: 0,5132 µm, karsinoma duktus : 0,887 µm dan karsinoma lobular: 0,634 µm. Rata-rata densitas inti fibroadenoma : 0,5338 ROD dan karsinoma duktus: 0,45006 ROD.

Kesimpulan

Pada hasil penelitian terdapat perbedaan nilai rata-rata keliling inti pada lesi fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular serta terdapat perbedaan pada densitas inti pada lesi payudara fibroadenoma , karsinoma duktus dan lobular payudara dengan menggunakan pewarnaan feulgen. Pada pewarnaan Diff Quik tidak terdapat perbedan bermakna antara lesi fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular.

ABSTRACT

OBJECTIVE

Fine needle biopsy aspiration cytology is an important preoperative diagnostic procedure in breast lesions. In the mean time cytology interpretation is subjective and base on intuition and skills of a pathologist. To obtain an objective diagnostic result, it is necessary to use a computerized image analysis. A computerized morphometri and image analysis can be used to measure quantity of cell size such as nuclei perimeter and density.

MATERIAL AND METHOD

This is a cross sectional study to evaluate cytomorphometri ratio on nuclei perimeter and density in fibroadenoma, ductal and lobular carcinoma of the breast. Sample size for each group is 10. Biopsy aspiration preparation is stained with Diff Quik and with Feulgen for quantity of morphometri. Evaluation of nuclei image analysis presented in numeric data and transformed into histogram.

RESULTS

Mean nuclei perimeter in fibroadenoma is 0,5132 µm, in ductal carcinoma is 0,887 µm, in lobular carcinoma is 0,634 µm. Mean nuclei density in fibroadenoma is 0,5338 ROD and in ductal carcinoma is 0,45006 ROD.

CONCLUTIONS

The study results indicated that there was a difference in mean nuclei perimeter and nuclei density value found in cytology biopsy of fibroadenoma, ductal carcinoma, and lobular carcinoma stained with feulgen. There was no difference in mean nuclei perimeter and nuclei density value found in cytology biopsy of fibroadenoma, ductal carcinoma, and lobular carcinoma stained with Diff Quik.

KEY WORDS: perimeter, density, fibroadenoma, ductal carcinoma, lobular

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat Rahmat dan Kasih Nya, saya dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini, yang merupakan salah satu persyaratan untuk memperoleh keahlian dalam bidang Patologi Anatomi di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang kedokteran yang begitu pesat, saya menyadari sepenuhnya bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna, namun besar harapan saya kiranya tulisan ini dapat disumbangkan dan dimanfaatkan dalam menambah kepustakaan, terutama dalam bidang Patologi Anatomi serta bidang ilmu yang berkaitan dengan tulisan ini tentang

Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus dan Karsinoma Lobular Payudara

Dengan selesainya penelitian dan penulisan tesis ini, sebagai tugas akhir studi saya, dalam kesempatan ini perkenankanlah saya untuk menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya terutama kepada Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberi kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Bidang Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Selanjutnya saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr.H.Soekimin, SpPA, selaku Kepala Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara/RSUP H.Adam Malik Medan, serta Dr.H.Joko S.Lukito, SpPA, selaku Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis Bidang Patologi Anatomi, yang telah bersedia menerima, mendidik, membimbing serta senantiasa mengayomi saya setiap hari dengan sabar selama menjalani pendidikan; juga kepada dr.T.Ibnu Alferaly, SpPA selaku Sekretaris Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah banyak memberi masukan serta bimbingan selama menjalani pendidikan.

Saya ucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan setinggi-tingginya khususnya kepada Pembimbing I saya Prof.Dr.H.M.Nadjib Dahlan Lubis, SpPA(K), Guru Besar di Departemen Patologi Anatomi Universitas Sumatera Utara, , yang tidak bosan-bosannya membimbing, mendorong serta memberi semangat kepada saya dalam menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini. Juga kepada Dr.H.Delyuzar, SpPA(K), selaku Pembimbing II yang dalam kesibukan sehari-hari masih menyempatkan diri untuk memberi bimbingan dan dukungan dalam menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis saya ini. Tidak lupa saya ucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Prof.Dr.Gani W.Tambunan, SpPA(K), selaku Guru Besar Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah banyak meluangkan waktu untuk mengarahkan dan membimbing saya selama menjalankan masa pendidikan. Demikian juga saya ucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada guru saya Dr.Antonius Harkingto Wibisono, SpPA dan Dr.Soegito Husodowijoyo, SpPA walaupun telah menjalani masa purnabakti namun tetap semangat dan aktif membimbing dan mendidik saya selama ini.

Dalam kesempatan ini saya juga mengucapkan terima kasih kepada dr.Rudi , PPDS Penyakit Dalam yang telah membantu dan berusaha mencarikan software untuk penelitian saya.

Saya juga ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para supervisor di Depertemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan, dr.Sumondang Pardede, SpPA; dr.Jamaluddin Pane, SpPA; dr.Lisdine, SpPA, dr.T.Intan Kemala, M.Pd dan dr.Stephan Udjung, SpPA yang telah banyak membimbing saya selama menjalani pendidikan. Terima kasih juga kepada Dr Arlinda Sari Wahyuni, MKes yang telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan statistik untuk penelitian ini serta ucapan terima kasih juga kepada

Dr Suryani Eka Mustika SpPA dan Dr . Betty SpPA yang telah banyak membantu membimbing dan menyelesaikan tesis ini.

Salam hormat dan sayang yang tulus, saya ucapkan buat ibu saya dan ibu mertua, berkat doa dan dukungan yang selalu menyertai kehidupan saya, sehingga mampu melindungi dan menghantarkan saya dalam meraih cita-cita. Terima kasih untuk suamiku tercinta atas kesabaran, pengorbanan, dorongan dan doa yang selalu diberikan selama saya menjalani pendidikan. Juga kepada putri-putri saya tersayang Maghfira Ashilla dan Annisa Amalia yang telah banyak berkorban dan memberikan dorongan serta semangat selama menjalani pendidikan.

Dan akhirnya kepada teman sejawat para senior, PPDS, pegawai dan para analis di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saya ucapkan terima kasih atas segala bantuan dan dukungan kepada saya.

Selama saya mengikuti pendidikan tentunya saya tidak luput dari kesalahan dan kekhilafan baik yang sengaja ataupun tidak sengaja, dalam kesempatan ini saya menyampaikan permohonan maaf yang sebesar-besarnya. Semoga Tuhan yang Maha Esa senantiasa memberikan Berkat dan Rahmat Nya kepada kita semua.

Medan, Penulis,

DAFTAR ISI

Halaman

ABSTRAK i

ABSTRACT ii

KATA PENGANTAR v

DAFTAR ISI ix

DAFTAR TABEL xii

DAFTAR GRAFIK xiii

DAFTAR GAMBAR xiv

BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penelitian 1 1.2 Identifikasi Masalah………. 4

1.3 Tujuan Penelitian 5

1.4 Manfaat Penelitian……… 6

1.5 Hipotesa Penelitian ……….. 6

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Struktur Anatomi Payudara Normal………. 7

2.2 Biopsi Aspirasi Jarum Halus……… 11

2.3 Fibroadenoma Mamma……… 13

2.4 Karsinoma Payudara……… 15

2.4.1 Karsinoma Duktus Infiltrating……… 16

2.4.2 Karsinoma Duktus In Situ……….. 18

2.4.3 Karsinoma Lobular ... 18

2.5 Morfologi Inti Sel... 20

2.6 Analisa Gambar Melalui Sistim Komputerisasi... 24

2.6.3 Evaluasi Data Ukuran Inti... 28

2.6.4 Tekstur Kromatin Inti Pada Analisa Gambar ... 30

2.6.5 Morfometri Perimeter dan Densitas Inti... 32

2.6.6 Images MCID TM Version 7.0... 33

2.7 Kerangka Konsep ... 35

BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Tempat dan waktu Penelitian... 36

3.1.1 Tempat Penelitian... 36

3.1.2 Waktu Penelitian... 36

3.2 Rancangan Penelitian ... 36

3.3 Kerangka Operasional ... 37

3.4 Populasi, Sampel dan Besar Sampel Penelitian ...38

3.4.1 Populasi ... 38

3.4.2 Sampel ... 38

3.4.3 Besar Sampel Penelitian ... 38

3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 39

3.5.1 Kriteria Inklusi ... 39

3.5.2 Kriteria Eksklusi ... 40

3.6 Definisi Operasional Variabel ... .40

3.7 Prosedur dan Tehnik Pelaksanaan... 41

3.7.1 Pengambilan Sampel Sitologi ... 41

3.7.1.1 Lokasi Pengambilan Sampel sitologi ... 41

3.7.1.2 Peralatan Untuk Biopsi Aspirasi Jarum Halus .... 42

3.7.2 Prosedur dan Pengambilan Sampel Sitologi ... 42

3.7.3 Pewarnaan ... 44

3.7.3.1 Pewarnaan dengan Diff Quik Stain Set ... 44

3.7.3.2 Pewarnaan dengan Feulgen ... 45

3.7.4 Pengambilan Gambar ... 47 3.7.5 Pengukuran Sampel ... 48

3.7.6 Pemilihan dan Diagnosa Sampel ... 48

3.8.1 Alat-Alat Penelitian ... 49

3.8.2 Bahan-Bahan Penelitian ... 49

3.9 Instrumen Penelitian ... 49

3.10 Tehnik Analisa data ... 50

BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian... 51

4.2 Analisa Statistik ... 67

4.3 Pembahasan ... 71

BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN

... 74

DAFTAR PUSTAKA ... 76

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Distribusi kasus menurut diagnosa 51 Tabel 4.2 Distribusi kasus menurut umur 52 Tabel 4.3 Distribusi rata-rata keliling inti pada fibroadenoma, 53

karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara

Tabel 4.4 Distribusi rata-rata densitas inti pada fibroadenoma, 58 karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara

Tabel 4.5 Distribusi rata-rata densitas inti pada fibroadenoma 63 karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara

DAFTAR GRAFIK

Grafik 4.1 Distribusi keliling inti pada pasien fibroadenoma 54 payudara

Grafik 4.2 Distribusi keliling inti pada pasien karsinoma duktus 55 payudara

Grafik 4.3 Distribusi keliling inti pada pasien karsinoma lobular 56 payudara

Grafik 4.4 Distribusi keliling inti fibroadenoma, karsinoma duktus 57 dan karsinoma lobular payudara

Grafik 4.5 Distribusi densitas inti pada pasien fibroadenoma 59 payudara dengan pewarnaan Diff-Quik

Grafik 4.6 Distribusi densitas inti pada pasien karsinoma duktus 60 payudara dengan pewarnaan Diff-Quik

Grafik 4.7 Distribusi densitas inti pada pasien karsinoma lobular 61 payudara dengan pewarnaan Diff-Quik

Grafik 4.8 Distribusi densitas inti pada fibroadenoma, karsinoma 62 duktus dan karsinoma lobular payudara dengan

pewarnaan Diff-Quik

Grafik 4.9 Distribusi densitas inti pada fibroadenoma payudara 64 dengan pewarnaan Feulgen

Grafik 4.10 Distribusi densitas inti pada karsinoma duktus payudara 65 dengan pewarnaan Feulgen

Grafik 4.11 Distribusi densitas inti pada fibroadenoma dan 66 karsinoma duktus payudara dengan pewarnaan Feulgen

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi payudara 9

Gambar 2. Lokasi dari kelainan payudara 10 Gambar 3 Perbedaan gambaran sitologi dari lesi payudara jinak 20

dan ganas

Gambar 4. Segmentasi dari inti 27 Gambar 5. Histogram dari perimeter dan nuclear area pada 29

karsinoma payudara

Gambar 6. Koordinat (pixel) permukaan lesi payudara 31

Bab 1 Pendahuluan

1.1. Latar Belakang Penelitian

Sitologi biopsi aspirasi jarum halus merupakan merupakan suatu metode yang penting dalam mendiagnosa dan penatalaksanaan lesi pada payudara yang teraba. Biopsi aspirasi jarum halus sampai saat ini tetap diperlukan, oleh karena prosedurnya sederhana, cepat, biaya yang murah dan relatif non invasif. Bila dilakukan dengan keahlian yang tinggi, biopsi aspirasi ini mempunyai nilai sensitifitas dan spesifitas yang cukup baik, terutama bila didukung dengan gejala klinis dan pemeriksaan radiologi (triple test).1,2

Beberapa waktu yang lalu, secara patologi anatomi, untuk membedakan tumor jinak dengan tumor ganas hanya berdasarkan pemeriksaan jaringan saja. Dengan perkembangan dalam bidang onkologi pada protokol pengobatan spesifik terhadap tipe tumor, penentuan klasifikasi dari tipe bahkan sub-tipe tumor menjadi penting. Tetapi pada saat ini pada era biologi molekuler, perhatian lebih ditujukan pada tampilan yang berlebihan dari onkogen dan DNA ploidy sebagai indikasi prognostik yang potensial. Oleh karena itu pada masa sekarang ini, ahli patologi telah membuka isolasi dari laboratorium menjadi bagian dari tim yang terintegrasi yang bertanggung jawab terhadap penentuan keputusan diagnostik. Selama ini interprestasi sediaan patologi anatomi hanya bersifat subjektif, yaitu hanya berdasarkan intuisi, ketajaman mata dan pikiran dari ahli patologi anatomi. Sehingga dalam

pelaporan hasil pembacaan morfologi sediaan patologi sangat bergantung pada pengalaman maupun tingkat keahlian dari para ahli patologi anatomi. Untuk mendapatkan diagnosa yang lebih akurat, aplikasi dengan menggunakan komputer melalui perangkat lunak analisa gambar merupakan alat bantu yang dibutuhkan untuk menilai morfologi dari sel.3,4,5,6

Dengan analisa gambar kita dapat melakukan morfometri dengan lebih objektif. Morfometri merupakan cabang ilmu matematika, dimana luas dan volume dari satu objek (ruang tiga dimensi) dapat diukur, walaupun informasi yang diketahui hanya 2 dimensi. Morfometri yang dilakukan dengan sistem komputer dan analisa gambar dapat digunakan untuk menghitung kuantitas sel, seperti: ukuran inti, keragaman bentuk inti, tekstur kromatin inti, keliling dari inti maupun kepadatan dari kromatin. Penilaian gambaran inti tersebut dinyatakan kedalam angka-angka yang dapat diulang kembali penghitungannya. Kemudian dari angka-angka tersebut dipindahkan kedalam bentuk histogram.

Diagnosa yang ditegakkan berdasarkan morfometri ini dapat digunakan pada sediaan sitologi maupun histopatologi. Morfometri yang dilakukan pada sediaan sitologi dengan pewarnaan Feulgen akan memberikan hasil yang lebih baik oleh karena keseluruhan inti lebih mudah dilihat dan segmentasi inti lebih mudah dilakukan serta mempunyai latar belakang yang homogen. Sedangkan pada sediaan histopatologi morfometri terhadap inti lebih sulit oleh karena sediaan histopatologi sangat bergantung pada ketebalan dan bentuk inti yang dapat tidak sempurna oleh karena proses pemotongan. Oleh karena itu pemeriksaan morfometri pada sediaan histopatologi mempunyai bias yang lebih besar. 3,4

Dalam melakukan morfometri terhadap inti, kita harus mengetahui bahwa inti sel memiliki struktrur yang heterogen, yaitu terdiri dari nukleolus, kromatin inti yang tersebar memberikan gambaran titik-titik hitam yang padat. Untuk itu dalam menilai tekstur dari kromatin inti dapat digunakan fraktal analisis, yaitu menganalisa faktor kekasaran pada permukaan, profil permukaan inti dan kontur inti. Istilah fraktal pertama kali dikemukakan oleh Benoit B Mandelbrout (1993) yang membuat revolusioner dalam bidang matematika , mengemukakan bahwa beberapa struktur natural pada beberapa dimensi terdiri dari beberapa elemen kecil yang penghitungannya dapat diulang kembali. Pada bidang patologi anatomi ketidak teraturan dari kromatin inti sangat berperan dalam menentukan diagnosa. Nilai dari ketidak-teraturan inilah yang harus diukur dengan dimensi fraktal. Einstein dkk. melakukan studi mengenai aplikasi fraktal dalam membedakan sel-sel epitel payudara jinak dengan ganas. Dengan morfometri ini akan sangat membantu dalam menegakkan diagnosa pada lesi payudara sehingga terdapat standar dan parameter yang lebih jelas dalam menentukan lesi yang jinak , ganas maupun displasia.5,6,7,8

Pada penelitian ini dilakukan morfometri terhadap inti sel dari lesi jinak dan ganas, sedangkan pada iinti sel dari lesi displasia tidak dilakukan morfometri.

1.2. Identifikasi Masalah

Biopsi aspirasi jarum halus pada payudara telah diketahui mempunyai sensitifitas yang cukup tinggi. Tetapi lesi-lesi pada payudara yang teraba masih sering menjadi masalah dalam menentukan diagnosa, seperti pada lesi yang secara morfologi diduga ganas ataupun lesi yang mempunyai gambaran

sitologi atipik. Pada keadaan ini sering terjadi penilaian yang subjektif, tergantung pada kemampuan dan keahlian dari ahli patologi dalam memeriksa sediaan sitologi tersebut. Oleh karena itu diperlukan pengukuran yang lebih objektif dalam menilai sediaan sitologi tersebut sehingga lebih konsisten, dapat diulang penghitungannya dan dapat dipercaya. Salah satu metode pengukuran yang dipergunakan dalam menilai morfologi sel adalah dengan menggunakan analisa gambar. Dengan menggunakan metode ini dapat menganalisa dan menghitung morfometri sel sehingga diagnosa dapat lebih objektif dan dapat digunakan sebagai panduan diagnostik yang lebih akurat. Oleh karena itu aplikasi ini dapat meningkatkan nilai akurasi pada lesi-lesi teraba pada payudara yang benign dibandingkan dengan lesi yang displasia maupun lesi kanker payudara.

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui perbedaan sitomorfometri sel secara komputerisasi terhadap lesi jinak dan ganas pada payudara

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menentukan nilai numerik sitomorfometri perimeter pada sediaan sitologi fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara.

2. Menentukan nilai numerik sitomorfometri densitas inti pada sediaan sitologi fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara

1.4. Manfaat Penelitian

1. Penelitian ini diharapkan dapat menentukan rentang nilai dari parameter-parameter gambaran inti dalam menegakkan diagnosa sitologi lesi pada payudara yang teraba, sehingga dapat membantu dalam penatalaksanaan terapi dan menentukan prognosis.

2. Penelitian ini dapat meningkatkan nilai akurasi dan diagnosa yang objektif dengan metode analisa yang dapat diulang-ulang dan konsisten dengan tingkat ketelitian yang sama.

1.5. Hipotesa

Hipotesa nol adalah tidak ada perbedaan antara perimeter inti dan densitas inti pada fibroadenoma , karsinoma lobular dan karsinoma duktus payudara.

Bab 2 Tinjauan Pustaka

2.1. Struktur Anatomi Payudara Normal

Payudara pada wanita dewasa terdiri dari 15-20 lobus, masing-masing lobus berhubungan dengan ductus lactiferus major dan berakhir pada puting susu yang dilapisi oleh sel epitel tatah berlapis. Pada masa pre-pubertas, puting susu tidak mengandung pigmen. Pigmentasi melanin berkembang setelah menarche dan meningkat selama masa kehamilan. Pada daerah kulit dari puting susu terdapat kelenjar sebaseous. Areola mammae merupakan daerah yang ada disekeliling puting susu yang dapat mengalami perubahan pigmen seperti pada puting susu sendiri. Pada daerah areola mammae ini terdapat kelenjar Montgomery yang merupakan modifikasi dari kelenjar sebaseous. Kelenjar Montgomery ini terbuka pada permukaan areola mammae melalui tuberkel Morgagni dan lebih mudah terlihat pada masa kehamilan dan menyusui serta menjadi atrofi setelah menopause. Kelenjar dan duktus yang fungsional tertanam pada jaringan fibrofatty yang banyak terdapat pada kelenjar payudara. Perbandingan komposisi antara lemak dan stroma kolagen bervariasi tergantung pada individu dan umur. Kombinasi antara komponen epitel dan stroma dapat terlihat pada keadaan normal ataupun patologis.

Pada duktus bagian proximal dilapisi oleh sel epitel tatah berlapis yang berlanjut sampai ke kulit, tetapi pada duktus kolekting, sel mengalami peralihan menjadi 2 lapis dengan karakteristik gambaran kelenjar seperti cabang pohon. Duktus kolekting berlanjut menjadi sinus laktiferous yang pada keadaan tenang

dindingnya dapat berlipat seperti gambaran berpapil-papil (papilari), sehingga perlu dibedakan antara gambaran normal dan proliferasi papillari. Sinus laktiferous menerima duktus segmental dan sub-segmental yang berjalan sampai ke lobulus dan duktus terminalis. Lobulus dan duktus terminalis disebut dengan duktus unit lobular (duct–lobular unit). Lobulus ini terdiri dari asinus dan pembuluh darah. Mulai dari daerah peralihan pada duktus kolekting sampai ke asinus pada lobulus dilapisi oleh sel epitel pada bagian dalam dan myoepitel pada bagian luar. Lapisan myoepitel ini sambung menyambung sehingga terdapat beberapa sel epitel yang dapat mencapai basal membran.11,12,13,14

Perkembangan payudara pada wanita dapat mengalami perubahan sesuai dengan penambahan usia dan perubahan hormon di dalam tubuh. Pada masa anak-anak, payudara belum berkembang, namun setelah pubertas payudara mulai berkembang karena pengaruh hormon yang dihasilkan oleh hipotalamus, pitiutary anterior serta ovarium. Pada siklus menstruasi, 3-4 hari sebelum menstruasi, terjadi peningkatan kadar hormon estrogen dan progesteron yang menyebabkan proliferasi sel dan retensi cairan. Setelah menstruasi, proliferasi sel mengalami kemunduran dan retensi cairan menghilang. Pada masa kehamilan, proliferasi sel terjadi karena pengaruh hormon estrogen, progesteron, laktogen yang dihasilkan oleh plasenta, prolaktin dan khoriogonadotropin. Setelah melahirkan, pengaruh hormon estrogen dan progesteron akan hilang dan produksi air susu akan dipengaruhi oleh hormon prolaktin. Pada masa menopause, terjadi involusi pada payudara yang menyebabkan hilangnya kelenjar secara progresif. Untuk melakukan

pemeriksaan pada payudara sebaiknya dilakukan pada hari ke 7-10 pada awal menstruasi.

Gambar 1. Anatomi payudara. I. Duktus (A), lobulus (B), sinus laktiferous (C), puting susu (D), lemak (E), muskulus pektoralis mayor (F), dinding dada (G) ; II. sel epitel (A), sel

mioepitel (B), lumen (C) (29)

Drainase limfatik pada payudara terutama menuju kelenjar limfe di daerah ketiak dan selanjutnya akan dialirkan menuju kelenjar limfe pada daerah bagian dalam payudara (mammary interna). Keadaan ini berhubungan dengan penyebaran dari sel-sel kanker. Keterlibatan kelenjar limfe pada mammary interna sekitar 13% pada kanker yang berada pada bagian medial payudara dan sekitar 4% pada kanker yang berada pada bagian lateral payudara . 15,16,17,18

2.2. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Indikasi utama pada biopsi aspirasi jarum halus pada lesi payudara adalah untuk mengkonfirmasi kanker pada saat preoperatif. Pertimbangan lainnya adalah untuk menghindarkan pasien dari tindakan operatif yang sebenarnya tidak diperlukan pada beberapa lesi payudara yang jinak. Indikasi lainnya pada tindakan ini antara lain : (1). Untuk mendiagnosa beberapa jenis kista; (2). Untuk menyelidiki adanya dugaan kekambuhan atau metastasis pada kasus-kasus yang sebelumnya pernah didiagnosa sebagai kanker; (3). Untuk konfirmasi kanker payudara yang inoperabel; (4). Konfirmasi pre-operatif pada lesi yang secara klinis diduga sebagai kanker; (5). Menentukan lesi yang teraba pada payudara sebagai lesi jinak atau ganas; (6). Untuk memperoleh bahan dari tumor yang akan dimanfaatkan dalam analisis maupun penelitian [studi hormon-reseptor, analisa DNA, immunohistokimia dan kultur jaringan]; dan (7). Sebagai pemeriksaan untuk mendukung pemeriksaan mammografi pada lesi payudara yang tidak teraba.2

Dalam pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi jarum halus, harus diperhatikan mengenai : (1). Selularitas; (2). Latar belakang apusan, misalnya sediaan apusan dengan latar belakang darah tidak selalu menandakan proses yang serius, sediaan apusan dengan latar belakang nekrosis atau lipoproteinaceous sering yang terjadi pada masa laktasi; (3). Sel mioepitel; dan (4). Sel tunggal dengan sitoplasma yang utuh, bila dijumpai sel dapat di duga kemungkinan adanya suatu proses keganasan.1

Sistem pelaporan hasil sitologi biopsi aspirasi jarum halus pada payudara pada saat ini banyak digunakan kriteria berdasarkan British National Health Service Breast Screening Programme (NHSBS, 1994) dan European Breast Screening Neetwork (EC, 1996) yang merupakan panduan dalam pelaporan sediaan sitologi dengan menggunakan 5 kategori, yaitu :

C1 : Sediaan tidak memuaskan. Dalam kategori ini tercakup : jumlah sel yang sedikit dan kurang dari 5 kelompokan sel; banyak artefak; perdarahan luas yang menutupi sel epitel ataupun smear yang terlalu tebal.

C2 : Lesi jinak. Kategori ini memperlihatkan bahan yang adekuat dan tidak terdapat tanda-tanda keganasan; jumlah sel yang cukup (lebih dari 5kelompokan sel) dan morfologi sel mempunyai ciri-ciri tumor jinak. Contoh : fibroadenoma, nekrosis lemak dan peradangan.

C3 : Atipik, lesi diduga jinak. Kategori ini menunjukaan karakteristik tumor jinak, tetapi terdapat gambaran sel yang atipik (inti pleomorfik dan hilangnya kohesi antar sel); sel-sel mengalami perubahan pada inti dan sitoplasma akibat pengaruh hormonal atau terapi lainnya.

C4 : Lesi yang dicurigai ganas. Yang termasuk kategori ini adalah sediaan dengan sel-sel yang hampir mendekati kriteria sel ganas, banyak dijumpai sel yang tidak normal, tetapi ahli patologi belum dapat menggolongkannya sebagai sel yang ganas, oleh karena: spesimen dan jumlah sel yang sedikit; beberapa sel memperlihatkan gambaran ganas, tetapi belum cukup kuat untuk membuat kesimpulan sebagai apusan yang ganas; sebagian besar kelompokan sel epitel memperlihatkan karakteristik jinak dengan populasi sebaran sel mioepitel yang banyak, namun sebagian sel-sel dengan gambaran yang ganas.

C5 : Lesi ganas. Pada kategori ini sel-sel pada sediaan sitologi dengan jelas memperlihatkan kriteria sel-sel ganas, sehingga para ahli patologi tidak ragu menyimpulkan sebagai apusan ganas.6,7

2.3. Fibroadenoma Mammae

Fibroadenoma mammae merupakan lesi jinak pada payudara yang paling banyak dijumpai dan biasanya terjadi pada wanita muda dengan sekitar 20-30 tahun, walaupun pada beberapa kasus dapat terjadi pada usia yang lebih muda. Gambaran makroskopis dari tumor ini adalah massa yang solid (padat), kenyal, bulging, berwarna putih keabuan. Pada gambaran mikroskopis menunjukkan adanya proliferasi dari sel epitel kelenjar duktus terminal pada unit lobular dan jaringan ikat stroma yang mempunyai 2 pola pertumbuhan, yaitu perikanalikuler dan intra kanalikuler. Pada tipe perikanalikuler, proliferasi dari stroma di sekeliling duktus yang berbentuk sirkumferensial. Tipe intra kanalikuler, disebabkan oleh invaginasi dan kerusakan (distorsi) duktus karena

proliferasi sub-epitel jaringan ikat. Kedua tipe ini tidak mempunyai perbedaan nilai prognostik. Stroma mengalami hiperseluler fokal maupun difus, dapat dijumpai massa miksoid maupun hialinisasi, terutama pada pasien dengan usia yang lebih tua. Sel epitel dapat mengalami hiperplasia dan metaplasia (metaplasia apokrine /skuamous).5,11,12

Sitologi biopsi aspirasi jarum halus pada fibroadenoma mammae mempunyai gambaran karakteristik yang terdiri dari 3 komponen, berupa : (1). Banyaknya kelompokan epitel kelenjar jinak, kohesi antar sel cukup kuat; (2). Pada sebagian besar kasus dijumpai fragmen stroma jaringan ikat fibrous dengan sel bentuk spindel kecil dan homogen; serta (3). Bisa dijumpai banyak sel mioepitel dengan inti bentuk bulat tanpa sitoplasma. Pada mikroskop dengan pembesaran kecil, tampak kelompokan sel epitel dengan karakteristik struktur seperti staghorn. Pada pembesaran yang lebih besar, tampak lapisan yang datar dari sel epitel duktus dengan sel bentuk bulat-oval, sedikit membesar, kromatin bergranul halus, kadang dengan anak inti menonjol. Pada fragmen stroma dapat berupa jaringan miksoid yang gembur ataupun jaringan ikat fibrous yang padat. Latar belakang apusan terdiri dari sel-sel dengan inti bipolar, tanpa sitoplasma yang merupakan sel mioepitel. Pada beberapa kasus dapat dijumpai kelompokan sel epitel yang sedikit, inti membesar dengan berbagai derajat atipik dan anak inti menonjol sehingga sering disalahdiagnosakan sebagai karsinoma payudara. Pada fibroadenoma mammae dengan sel-sel atipik diperlukan pemeriksaan histopatologi untuk konfirmasi diagnostik dengan malakukan biopsi eksisi. Fibroadenoma mammae jarang berkembang menjadi kanker payudara. Namun dari peneliatian Dupont

dkk. (1994), pada pasien fibroadenoma mammae mempunyai resiko berdegenerasi menjadi ganas sebanyak 2,17 kali.1,2,5,6

2.4. Karsinoma Payudara

Karsinoma payudara merupakan jenis keganasan yang paling banyak dijumpai di Amerika Serikat, dimana diperkirakan 1 dari 9 wanita akan menderita karsinoma payudara dan 1/3 diantaranya akan meninggal di negara tersebut. Karsinoma payudara jarang ditemukan pada usia dibawah 35 tahun. Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui, tetapi diduga ada beberapa faktor resiko yang diduga berhubungan dengan penyakit ini, antara lain: Faktor Genetik. adanya riwayat keluarga diduga mempunyai hubungan yang kuat dengan peningkatan resiko karsinoma payudara, terutama hubungan keluarga tingkat satu (ibu-anak-saudara kandung perempuan). Pada penelitian menunjukkan adanya mutasi pada gen p53, BRCA-1 dan BRCA-2 ditemukan pada sebagian besar wanita yang menderita karsinoma payudara. Status Hormonal, terdapat hubungan yang erat antara peningkatan insiden karsinoma payudara dengan status hormonal wanita (menarche dini, late menopause dan kehamilan pertama pada usia yang tua). Ooforektomi yang dilakukan sebelum usia 35 tahun dilaporkan dapat menurunkan resiko karsinoma payudara. Faktor Lingkungan, mempunyai pengaruh yang cukup penting pada patogenesis dari karsinoma payudara. Insiden karsinoma ini 4-5 kali lebih tinggi di negara industri Eropa dibandingkan dengan negara berkembang. Fibrocystic Changes, wanita dengan fibrocystic changes mempunyai resiko lebih tinggi untuk

berdegenerasi menjadi karsinoma payudara (4-5 kali). Adanya riwayat keluarga pada tingkat pertama yang menderita hiperplasia atipik beresiko 10 kali lebih tinggi untuk menderita karsinoma payudara. Jenis-jenis karsinoma payudara ada beberapa, tetapi yang paling sering adalah tipe duktus.11,15, 18

2.4.1 Karsinoma Duktus Infiltrating

Karsinoma ini merupakan jenis karsinoam payudara yang paling banyak dijumpai. Lesi dapat ditemukan pada berbagai kuadran pada payudara. Massa tumor dapat teraba dan tidak mudah bergerak. Pada pemeriksaan

histopatologi, tampak kelompokan dan sebaran sel-sel ganas yang

menyebar ke stroma. Sel-sel tumor sering membentuk struktur kelenjar. Bila terjadi reaksi pembentukan jaringan ikat (reaksi desmoplastik), massa tumor akan teraba keras, ini dikenal sebagai karsinoma schirrous yang merupakan varian dari karsinoma duktus. Pada pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi jarum halus, sel-sel ganas dapat berkelompok maupun tersebar dengan kohesi antar sel yang rapuh. Terdapat peningkatan perbandingan antara inti dan sitoplasma. Inti sel membesar dan pleomorfik, kontour inti abnormal, hiperkromatin, kromatin kasar, nukleoli menonjol. Tidak ditemukan adanya sel-sel mioepitel merupakan nilai dignostik yang penting pada karsinoma ini. Pada sitologi biopsi aspirasi, kadang sulit untuk membedakan lesi karsinoma duktus dari karsinoma lobuler payudara, ataupun lesi karsinoma duktus invasif maupun insitu. Menurut Lilleng dan Hagmar (1992), pada apusan sitologi bila dijumpai adanya sebukan lemak pada sel-sel kanker dapat dipertimbangkan sebagai bukti yang definitif untuk karsinoma duktus invasif.

Bila dijumpai sel mioepitel (sel bipolar) dapat diduga karsinoma yang non invasif (Mc Kee; 2001). Karena secara umum, gambaran karsinoma duktus invasif dan insitu adalah sama dan sulit dibedakan, oleh sebab itu pemeriksaan histopatologi diperlukan untuk menentukan diagnosa pasti.

2.4.2. Karsinoma Duktus In situ

Karsinoma duktus in-situ bisa berupa lesi yang teraba atau ditemukan secara kebetulan (insidental) pada saat pemeriksaan mammografi dengan gambaran mikrokalsifikasi. Ukuran lesi tergantung pada jumlah dan ukuran dari duktus yang terkena. Karsinoma ini merupakan jenis karsinoma payudara yang terbatas pada duktus, terdiri dari beberapa sub-tipe yaitu tipe solid, komedo, mikropapillari dan apokrin. Pada tipe komedo sering dijumpai nekrosis pada bagian tengah duktus. Menurut Patchevsky dkk. (1989), karena lesi karsinoma tipe komedo berukuran lebih besar sehingga tumor bersifat lebih progresif dan cenderung menginvasif. Jenis karsinoma duktus in-situ yang paling jarang ditemukan adalah karsinoma papilari tipe solid, tumor ini pertama kali teridentifikasi oleh Maluf dan Koerner (1995). Jenis ini lebih sering dijumpai pada usia yang lebih tua dan mempunyai prognosis yang lebih baik.

2.4.3 Karsinoma Lobular Payudara

Pada pemeriksaan histopatologi, stroma karsinoma lobular

terdapat di antara kelompokan sel epitel dan sel epitel neoplastik yang membentuk gambaran single file. Pada sediaan apusan sitologi, sel-sel tidak mudah lepas dari stroma yang desmoplastik, menyebabkan selularitas sel sedikit. Ukuran sel-sel ganas yang kecil, sering menghasilkan diagnosa yang false negatif. Gambaran sel-sel yang minimal dalam kelompokan yang kecil, disertai inti tanpa sitoplasma sering disalah diagnosa sebagai suatu lesi yang jinak. Pada pemeriksaan mikroskopik dengan pembesaran yang lebih tinggi, karsinoma lobular ditandai dengan adanya inti yang abnormal dan ireguler, dengan inti tunggal yang kepadatan intinya tidak rata. Selain itu, diagnosa karsinoma lobular dapat didukung oleh adanya inti yang eksentrik dan ireguler, sitoplasma padat, atau adanya intracytoplasmic lumina, droplet mucin maupun signet ring. Karakterisrik karsinoma lobular adalah adanya kelompokan sel dengan sel-sel yang letaknya saling berjauhan dan tidak mengelilingi kelenjar, sebagian kelompokan sel membentuk single file (Indian file). Pola pertumbuhan seperti ini cenderung memisahkan kelenjar yang non-neoplastik dari tumor. Sel-sel karsinoma lobular sering menunjukkan gambaran yang mirip terhadap hiperplasia kelenjar payudara pada masa kehamilan dan laktasi. Pada sebagian kasus sulit membedakannya dari karsinoma duktus payudara. Pada low grade karsinoma duktus, sel-sel berukuran kecil dan relatif monoton, sedangkan pada karsinoma lobular tipe alveolar yang high grade sel-sel tumor mempunya inti dan ukuran sel yang besar.

Gambar 3. Perbedaan gambaran sitologi dari lesi payudara jinak dan ganas.(28)

2.5. Morfologi Inti Sel

Persiapan sediaan slide yang baik sangat diperlukan dalam mengevaluasi inti sel. Baik fiksasi maupun prosesing yang kurang baik/tidak sesuai, dapat mengakibatkan terbentuknya artefak, ini dapat mempengaruhi diagnosa. Air drying dapat menyebabkan sel membesar, inti akan terlihat kabur dan tidak jelas. Fiksasi sebaiknya menggunakan alkohol, karena gambaran inti akan tampak lebih jelas. Apusan sitologi pada objek glass yang penekanannya terlalu kuat maupun sentrifuge yang terlalu berlebihan juga dapat menyebabkan perubahan pada morfologi inti sel. Meskipun pemeriksaan gambaran sel secara individu merupakan dasar yang penting, tetapi perlu juga diperhatikan dan dibandingkan dengan sel yang ada disekitarnya. Keseragaman bentuk inti sel dengan inti sel yang ada disekitarnya biasanya menunjukkan lesi yang jinak. Sebaliknya bila bentuk inti sel pleomorfik, ini menunjukkan lesi tersebut adalah ganas. Pada pemeriksaan inti sel, hal-hal

yang harus diperhatikan adalah ukuran, bentuk dan letak inti sel, gambaran kromatin/DNA, jumlah inti, nukleoli dan mitosis.

Ukuran Inti Sel. Dalam melakukan pengukuran inti sel, perlu diperhatikan perbandingan inti dengan sitoplasma serta perbandingan terhadap sel lainnya pada slide yang sama. Perbandingan relatif antara inti dengan sitoplasma pada sebagian besar sel merupakan pencerminan dari perbandingan inti dengan sitoplasma sel pada umumnya (N /C ratio). Peningkatan perbandingan inti dengan sitoplasma merupakan gambaran yang penting dalam mendiagnosa lesi ganas.

Bentuk Inti Sel. Inti sel berbentuk bulat atau oval dengan membran inti yang reguler. Perubahan inti sel menjadi bentuk yang pleomorfik merupakan salah satu dari proses keganasan. Pada keadaan reaktif, bentuk inti juga mengalami pleomorfik dengan tingkat yang beragam, perbandingan N/C juga meningkat. Perubahan pada membran inti minimal berupa lipatan, penonjolan, penebalan dan iregular Itidak teratur). Tekstur inti yang iregular merupakan gambaran morfologi yang sering digunakan untuk penggradingan morfologi tumor.

Letak Inti Sel. Letak inti pada sebagian besar jenis sel biasanya konstan. Inti terletak di pinggir (eksentrik), ini menunukkan diferensiasi dari kelenjar (misalnya pada epitel sistem pernafasan, endoserviks ). Letak inti pada bagian tengah biasanya terdapat pada epitel skuamous. Bila letak inti sel abnormal, dapat dipertimbangkan adanya proses patologi.

Gambaran Kromatin dan DNA. Kromatin inti menunjukkan morfologi DNA secara garis besar. Ini merupakan gambaran penting untuk proses patologi. Pemeriksaan kromatin inti membutuhkan proses pewarnaan dan fiksasi yang baik. Pemeriksaan kromatin harus menggunakan mikroskop dengan pembesaran yang tinggi (40x, 60x, 100x). Gambaran kromatin normal terlihat halus. Aktivitas sel yang meningkat (pada proses reaktif atau neoplasma), kromatin akan mengalami perubahan dan menjadi lebih mudah terlihat, bisa berupa retikular, granular, kasar, berkelompok dan sebarannya bisa merata atau tidak. Gambaran kromatin inti yang tersebar tidak merata merupakan salah satu petunjuk yang kuat untuk keganasan sel. DNA terdapat pada kromatin. Struktur kromatin terdiri dari rangkaian bola-bola (histon) yang diikat oleh rantai molekul DNA. Histon merupakan komponen protein dasar kromatin. Keberadaan DNA dalam inti dapat ditentukan dan densitasnya dapat diukur. Jumlah DNA inti pada fase interfase adalah tetap, tetapi jumlahnya dapat berubah pada sel-sel yang mengalami pembelahan. Pada proses keganasan, pembelahan sel akan meningkat hebat, sehingga jumlah DNA akan meningkat menjadi lebih dari 2 kali atau lebih dari kelipatan normalnya. Pada sebagian jenis keganasan, terjadi perubahan pada kandungan DNA inti. Metode diagnostik aneuploidi DNA pada saat ini dapat digunakan untuk menentukan kelainan pada DNA, yaitu menwarnai inti sel dengan pewarnaan Feulgen yang spesifik untuk DNA. 21, 26, 27

Jumlah Inti sel. Bila jumlah inti sel bervariasi, ini mencerminkan keadaan patologis yang bisa kita jumpai pada perubahan reaktif terhadap infeksi atau benda asing. Sebagian sel tumor juga mempunyai inti yang banyak, seperti

Reed-Stenberg cell, giant cell tumor. Jumlah inti ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosa.

Nukleoli atau anak inti. Terdapat pada sel yang normal. Nukleoli akan terlihat menonjol pada sel mengalami regenerasi/ repair seperti proses infeksi. Nukleoli yang prominen (menonjol) juga merupakan karakteristik dari sebagian tumor ganas. Pada karsinoma sel skuamous berdiferensiasi buruk, sebagian besar nukleoli akan lebih iregular bila dibandingkan dengan adenokarsinoma.

Mitosis. Gambaran mitosis dapat terlihat pada inti yang memulai proses pembelahan. Tetapi pada sediaan sitologi apusan dari biopsi aspirasi jarum halus, mitosis jarang terlihat. Pada sel normal, dijumpai mitosis sel yang minimal dan reguler. Mitosis akan terlihat lebih jelas pada sediaan histopatologi.

2.6. Analisa Gambar Melalui Sistem Komputerisasi

Dulu, pemeriksaan patologi anatomi untuk membedakan tumor jinak dengan tumor ganas, hanya berdasarkan pemeriksaan jaringan (histopatologi). Namun dengan berkembangnya ilmu dalam bidang onkologi, protokol pengobatan yang spesifik terhadap jenis tumor, klasifikasi bahkan subtipe tumor menjadi penting. Pada saat ini, ahli patologi telah menjadi bagian dari tim yang terintegrasi dan bertanggung jawab dalam menentukan diagnosa dan prognosa tumor. Oleh karena itu aplikasi dengan menggunakan komputer melalui analisa gambar (image analysis) merupakan alat bantu yang dibutuhkan. Para ahli patologi tidak mengalami kesulitan dalam menilai ukuran

inti sel, namun tekstur inti sering hanya dapat digambarkan secara verbal. Akan tetapi pada saat ini kuantitas dari tekstur inti dapat dilakukan dengan pengukuran titik-titik kromatin melalui nilai gray level (thresholding value) berdasarkan sebaran dan intensitas kromatin, sehingga tekstur dapat diukur dalam bentuk angka. Karena melalui sistem komputerisasi, maka analisa penilaian tekstur kromatin tidak lagi hanya berdasarkan intiusi yang subjektif dari ahli patologi, tetapi sudah dapat dilakukan uji validasi.4

Bila dibandingkan dengan flow cytometri, penggunaan analisa sitometri imajin (image analysis cytometri) pada saat ini banyak diminati, oleh karena dengan menggunakan analisa gambar, banyak jenis-jenis pengukuran pada sel yang dapat dilakukan, seperti : pengukuran intensitas inti, lokalisasi komponen sel (misalnya DNA atau protein), didalam tiap subselulernya, yaitu: jumlah, ukuran dan bentuk. Seperti pada flow cytometri, image cytometry, mengukur tiap sel sejumlah protein dan DNA, tetapi jumlah sel yang diperlukan hanya sedikit, sedangkan pada flow cytometry diperlukan jumlah sel yang banyak sampai ratusan. Penilaian analisa gambar dengan komputerisasi adalah kualitatif, dimana kesimpulan dapat diambil dari setiap gambar walaupun gambaran dari sel tersebut tidak bisa dideteksi oleh mata. Oleh karena itu metode ini dapat membantu penilaian gambaran sitologi ataupun sitometri. Melalui kuantitatif analisa gambar dapat dideteksi beberapa pola yang secara cepat tidak dapat terdeteksi oleh mata manusia. Misalnya dua lipatan (folding) yang berbeda pada intensitas pewarnaan DNA dapat diketahui apakah sel ini sedang dalam fase G1 atau G2 dari siklus sel yang dapat diukur oleh komputer

namun sulit terlihat oleh mata. Image cytometri lebih efektif dan intensif serta dapat menghasilkan output yang lebih banyak.

2.6.1 Kuantitasi Analisa Gambar

Analisa kualitatif dan kuantitatif pada bidang patologi anatomi saat ini didominasi oleh perangkat lunak yang menggunakan algoritme. Pada penggunaan analisa gambar, hal utama yang perlu diperhatikan adalah ketergantungan mutlak pada gambaran inti yang sudah disegmentasi (deteksi batas inti). Aplikasi analisa gambar dengan menggunakan komputer ini pada bidang patologi anatomi diharapkan dapat menjadi alat yang dapat diandalkan , dapat diulang pemeriksaannnya dan objektif dalam menentukan diagnosa.6,7

Analisa gambar merupakan teknik monokromatik yang kuat berdasarkan perbedaan intensitas gray level pada daerah yang berwarna dan yang tidak berwarna. Kuantitasi pada pemeriksaan imunohistokimia dapat menjadi aplikasi densitometri khusus berdasarkan pada skala gray level. Sebagian besar kasus, jumlah zat warna yang terserap akan sebanding dengan konsentrasi substratnya, hubungan ini sesuai dengan Hukum Beer Lambert.

2.6.2. Segmentasi Inti

Pengertian segmentasi pada dasarnya adalah membuat suatu batas antara dua buah kompartemen. Pada analisa gambar, segmentasi inti berarti yang

membuat garis batas disekeliling inti sehingga dapat memisahkan inti dari sitoplasma. Jika inti sel sudah disegmentasi, maka akan lebih mudah untuk dianalisa dan dilakukan penilaian secara komputerisasi pada daerah inti yang sudah dibatasi tersebut (gambar 4). Segmentasi ini dapat juga dilakukan pada sitoplasma sehingga sitoplasma dapat dipisahkan dari latar belakang. Akan tetapi pada sebagian besar kasus, hal ini sulit untuk dilakukan oleh karena sering batas sitoplasma tidak jelas sehingga segmentasi sitoplasma menjadi tidak tepat.

Gambar 4. Segmentasi dari inti.(4)

2.6.3 Evaluasi Data Ukuran Inti

Penggunaan rata-rata aritmatika pada profil inti mempunyai beberapa aplikasi pada analisis, tetapi penentuan diagnostik tidak dapat berdasarkan pada hal ini saja, karena sering terjadi overlapping antara sel jinak yang besar, sel displasia dan sel ganas. Untuk mengatasi keadaan ini dilakukan adaptasi dengan menggunakan histogram. Pada histogram ini ditetapkan kisaran dari ukuran dan kelas dari lebar inti, sering dijumpai profil ukuran dari sel epitel

normal berkelompok pada sisi kiri dari histogram. Pada sel displasia maupun sel yang reaktif memperlihatkan pergeseran distribusi kearah kanan (mengarah ke bagian profil ukuran yang lebih besar) seperti yang terlihat pada gambar 5. Sel malignan selalu memperlihatkan kisaran yang lebar pada profil ukuran inti dengan puncak yang rendah, pada bagian paling kanan histogram hampir selalu dijumpai beberapa sel besar yang ganas.6,7

Gambar 5. Histogram dari perimeter dan nuklear area pada karsinoma payudara. (30)

2.6.4 Tekstur Kromatin Inti Pada Analisa Gambar

Dalam menegakkan diagnosa secara sitologi melalui morfometri, penilaian tekstur kromatin merupakan salah satu kriteria utama. Pada saat ini penilaian tekstur kromatin inti merupakan pemeriksaan yang dapat diulang dan

digunakan untuk diagnosa yang rutin ( Einstein dkk., 1997). Pada waktu yang lalu penilaian kromatin inti berdasarkan tekstur primitif (texton) dengan menilai unit struktural (texton) yang tersembunyi didalam kromatin (Deligdish dkk., 1993). Pada analisa gambar, tekstur dihitung melalui distribusi graylevel yang dapat dinilai secara kuantitasi dan menghasilkan gambaran yang numerik. Cara yang sangat sederhana untuk menilai texton adalah dengan membagi kisaran intranuklear gray level kedalam 3 sektor ekual, menghitung nilai rata-rata menempatkan setiap piksel melalui nilai rata-rata-rata-rata setiap kelompok. Selanjutnya inti sel akan memperlihatkan gambaran mosaik berwarna hitam, kelabu dan putih dalam nilai yang bervariasi. Ukuran dan jumlah dari tekston ini akan digunakan untuk klasifikasi (diagnosa).

Sebagian besar peneliti menganjurkan untuk menganalisa tektur kromatin ini berdasarkan pada fraktal analisa (fraktal analisa dari Mandelbrot, 1993). Dimensi fraktal merupakan penghitungan yang dapat diulang kembali terhadap ketidakteraturan bentuk inti sel pada sediaan sitologi. Menurut Einstein dkk., 1998, kromatin inti mempunyai struktur fraktal, oleh karena itu fraktal analisa dapat digunakan untuk membantu mendiagnosa kasus malignansi pada aspirasi jarum halus pada spesimen tumor payudara.3,4

Gambar 6 . Plots 3 permukaan (gray level of each pixel over its coordinates). (a). Normal, (b). Displasia dan (c). Sel ganas. Ini merupakan permukaan dari tekstur

objek dan analisis fraktak.(5)

2.6.5 Morfometri Perimeter Inti dan Densitas Inti

Pada beberapa penelitian telah menunjukkan terdapat hubungan antara parameter patologi pada karsinoma payudara duktus dengan morfometri inti. Menurut Bhattacharjee dkk. terdapat perbedaan nilai rata-rata ukuran inti antara duktus yang normal dan yang mengalami kelainan. Pada morfometri inti, yang diukur adalah ukuran daerah inti dan perimeter (keliling) dari inti. Pada penelitian sebelumnya, terdapat korelasi antara nuklear perimeter inti dengan ukuran tumor dan polarisasi sel pada karsinoma payudara duktus. Dengan melakukan pengukuran secara komputerisasi, perubahan pada inti dapat diperiksa secara objektif dan pemeriksaannya dapat diulang kembali.30

Pemeriksaan kandungan DNA inti sel dapat dapat dilakukan dengan pewarnaan feulgen dan kemudian diukur densitas warna merah-ungu yang tampak pada sediaan sitologi tersebut. Pewarnaan Feulgen ini pertama kali dikemukakan oleh Robert Feulgen yang melakukan identifikasi kromosom atau DNA pada sel. Dengan pewarnaan Feulgen, struktur kromatin dapat dibedakan dengan melihat proporsi dari kromatin yang terkondensasi dengan yang tidak terkondensasi , tergantung pada penyerapan molekul zat warna terhadap substratnya. Pada analisa gambar dilakukan penilaian kuantitasi terhadap derajat kepadatan kromatin pada sejumlah sel dan kemudian dilakukan analisa stastistik.

2.6.6 Analisa Gambar MCID TM Version 7.0

Analisa Gambar pada soft ware MCIDTM dilakukan dengan menggunakan komputer melalui program Window XP. Gambar yang dapat ditampilkan pada MCID analysis ini berupa gambar yang sudah diolah dalam MCID (MCID Elite, MCID Basic dan M-series) dan AISTM image analysis systems; Molecular DynamicTM scanner, (Personal DensitometerTM, PhosphorImagerTM, FluorImagerTM, StormTM, TyphoonTM, Alavanche TM); Fuji scanner (BAS 1000, 1500, 2000, 2500, 3000, 5000, FLA 2000); Bio-Rad®, Phosphor analyst,® Early Molecular Imager®, Phosphor plate imager; PerkinElmer®, Instant Imager®, dan CycloneTM scanners dan beberapa alat ataupun perangkat lunak yang dapat menggunakan file Tiff.

Pada menu terdapat tampilan image tools bar yang terdiri dari berbagai pilihan perintah untuk membatasi daerah sampel yang didata. Pada gambar yang tertampil pada layar komputer dapat di re-size, re-position dan hidden. Pada perangkat lunak ini gambar dapat diformat dalam bit density, gambar dipilih dalam beberapa gray level (nilai secara numerik dari gambar dalam gradasi abu-abu, antara hitam dan putih). Bit density ini terdapat dalam rentang nilai 8-16. Gambar dengan 8 bit terdiri dari 28 gray level, gambar dengan 16 bit terdiri dari 216 gray level. Pada MCID analysis ini terdapat berbagai macam jenis pilihan ukuran yang dapat dihitung, antara lain: Densitas (penghitungan integritas densitas); Median densitas (penghitungan median densitas); Mode densitas (penghitungan mode dari densitas); MTM Densitas /Median Trimmed Mean densitas (penghitungan dengan menggunakan kriteria statistik untuk mendeteksi dan memeriksa tampilan pada outlier pixel); Density Related (menghitung tipe densitas x area); Basic morfometri (menghitung spatial dasar: perimeter/keliling, area) dan Diameter (menghitung diameter maximum , mean, dan median).29

Lesi Payudara

Lesi Jinak Lesi Ganas

Fibroadenoma Karsinoma Duktus Karsinoma Lobular

Perubahan DNA

Keliling Inti Densitas Inti

Bab 3

Metodologi Penelitian

3.1. Tempat dan Waktu Penelitian 3.1.1 Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan di laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan laboratorium swasta di Medan.

3.1.2. Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan selama bulan April tahun 2008 sampai dengan bulan Agustus tahun 2008, yang meliputi studi kepustakaan, pengumpulan data, pengumpulan sampel, penelitian dan penulisan.

3.2. Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan studi potong lintang yang bersifat deskriptif analitik untuk menilai perbandingan sitomorfometri antara fibroadenoma , karsinoma duktus dan lobular pada payudara.

Biopsi Aspirasi Payudara

Pemilihan Sampel

Pewarnaan (1 slide dengan  feulgen , 1 slide dengan Diff Quik 

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi 

Pengukuran data dengan perangkat lunak MCID

 Pengukuran perimeter dan kandungan DNA 

3.4. Populasi , Sampel dan Besar Sampel Penelitian 3.4.1. Populasi

Populasi penelitian adalah pasien biopsi aspirasi jarum halus lesi pada payudara yang teraba yang didiagnosa sebagai fibroadenoma dan karsinoma payudara.

3.4.2. Sampel

Sampel dalam penelitian ini adalah sediaan sitologi dari biopsi aspirasi lesi pada payudara yang teraba yang memenuhi kriteria inklusi dan diperoleh sejak bulan April tahun 2008 sampai bulan Agustus tahun 2008

3.4.3. Besar Sampel

Besar Sampel yang diperlukan adalah berdasarkan hasil perhitungan uji beda dua mean independen, yang bertujuan untuk mengetahui perbedaan mean dari 2 kelompok independen , dengan rumus:

N = 2j2 ( Zg + Z 3)2 ( k1 – k2 ) 2

Keterangan :

N = besar sampel

j = standard deviasi = 3,2 k1 – k2 = 5

g = tingkat kemaknaan, tingkat kemaknaan yang diperlukan pada penelitian ini adalah 0,05 dengan dengan interval kepercayaan 95 %. Dari tabel didapat Zg = 1,96

Z3 = 90% , dari tabel didapat Z3 = 1,28

Dari perhitungan perhitungan tersebut diatas didapati jumlah sampel sebanyak 6,2

~ 7 sampel pada masing-masing kelompok

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1. Kriteria Inklusi

1. Sampel diambil dari pasien yang berumur 14 tahun keatas ( sudah mendapat haid)

2. Sampel diambil dari biopsi aspirasi lesi payudara yang teraba yang kemudian difiksasi dengan alkohol 96%

3. Sampel slide yang diambil adalah sampel slide yang sebelumnya telah didiagnosa sebagai fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara dengan pewarnaan Diff – Quik serta yang sudah dikorfirmasi dengan sediaan histopatologinya.

4. Dari sampel slide yang ada dipilih sediaan sitologi yang baik dengan kriteria:

- Sel-sel tersebar merata

- Tidak terdapat tumpang tindih dari sel (overlapping) - Sitoplasma dan inti sel dapat diidentifikasi dengan baik - Kromatin dan nukleoli dapat dikenali

3.5.2. Kriteria Eksklusi

a. Sellularitas sel yang rendah

b. Sediaan tidak adekuat dan tidak dapat didagnosa

c. Sediaan yang didiagnosa sebagai metastase karsinoma d. Sediaan dengan artefak yang banyak

3.6. Definisi Operasional Variabel

• Fibroadenoma payudara adalah lesi jinak payudara berupa adanya nodul akibat dari proliferasi kelenjar dan jaringan ikat fibrous pada payudara

• Karsinoma duktus adalah lesi ganas pada payudara dengan dijumpainya sel-sel malignan pada duktus payudara.

• Karsinoma lobular payudara adalah lesi ganas dengan dijumpainya sel-sel malignan pada lobulus payudara.

• Densitas adalah proporsi gelapnya dari banyaknya transmisi atau refleksi warna dari inti yang menggambarkan kandungan DNA dari inti yang dinilai secara kuantitatif. Makin banyak zat warna yang diserap maka terjadi perubahan warna menjadi lebih merah.

• Keliling inti adalah panjang dari keliling membran inti

• Biopsi aspirasi jarum halus adalah pengambilan sediaan sitologi terhadap lesi dari payudara yang teraba dengan menggunakan pistolet dan spuit 10 cc.

• Analisa gambar adalah pengukuran kualitatif dan kuantitatif sediaan sitologi secara komputerisasi.

3.7. Prosedur dan Tehnik Pelaksanaan

3.7.1. Pengambilan Sampel Sitologi

3.7.1.1. Lokasi pengambilan sampel sitologi

3.7.1.2. Peralatan Untuk Biopsi Aspirasi Jarum Halus

- Jarum Halus

Jarum disposible terbuat dari plastik, berukuran 23-22 gauge (0,6-0,7 mm) merupakan jarum halus dengan panjang 30-50 mm.

- Tabung Suntik

Tabung suntik terbuat dari plastik (disposible syringe) berukuran 10 ml, rigid dan mampu menghasilkan tekanan negatif ataupun ruangan vakum didalam tabung suntik.

- Pemegang Tabung Suntik

Alat pemegang tabung suntik / pistolet Cameco Swedia , terbuat dari metal dengan disain sedemikian rupa sehingga tabung suntik melekat erat pada pemegang tersebut.

- Peralatan Lainnya

Alat tambahan terdiri dari kaca obyek, bahan fiksatif alkohol 70 – 90 % , desinfektan alkohol, kapas dan plester penutup tempat insersi jarum.

3.7.2. Prosedur dan Pengambilan Sediaan Sitologi

1. Nodul atau lesi difiksasi diantara jari tangan, sambil kulit diatasnya diregangkan. Pada posisi piston jarum suntik dibagian distal, jarum diinsersikan ke dalam massa tumor.

2. Apabila jarum sudah berada didalam massa tumor, piston ditarik ke arah proksimal dan tekanan didalam tabung menjadi negatif.

3. Pada posisi tersebut diatas , jarum digerakkan maju mundur , sehingga aspirat yang mengandung sejumlah sel tumor masuk ke dalam lumen jarum atau tabung suntik.

Menurut Thompson, dengan gerakan maju mundur dari ujung jarum, terjadi selective sampling yang merupakan mekanisme biopsi aspirasi untuk memperoleh sediaan aspirat yang representatif. Tetapi apabila sediaan kurang representatif , biosi aspirasi dapat diulang pada bagian lainnya (multiple hole). Pada waktu melakukan aspirasi, muara jarum (needle hub) harus diamati. Apabila aspirat sudah kelihatan pada muara jarum , pegangan piston dilepaskan untuk mencegah aspirat masuk ke dalam tabung suntik sehingga sulit untuk dikeluarkan.

4. Sebelum jarum suntik dikeluarkan, piston didalam tabung suntik dikembalikan ketempat semula dengan melepaskan pegangan piston, sehingga tekanan didalam tabung kembali seperti semula. Tujuannya untuk mencegah masuknya aspirat yang berada diluar massa tumor pada waktu jarum dicabut, yang dapat mengacaukan pemeriksaan sitologi aspirat tumor.

5. Untuk mengeluarkan aspirat, jarum dibebaskan dari tabung suntik, piston ditarik kearah proksimal kemudian jarum disatukan kembali dengan tabung. Tekanan didalam tabung menjadi positif . Lalu ujung jarum diletakkan diatas kaca objek, piston didorong dan aspirat diletakkan diatas kaca objek, dibuat sediaan apus dan difiksasi dengan alkohol. 6. Dalam membuat sediaan apus, tekanan pada tangan tidak boleh terlalu

pelan, karena akan menghasilkan sediaan apus yang terlalu tebal sehingga sulit untuk diwarnai. Tekanan juga tidak boleh terlalu kuat karena akan menyebabkan sebagian besar dari populasi sel mengalami distorsi dan sulit diinterprestasi.

3.7.3 Pewarnaan

3.7.3.1. Pewarnaan Dengan Diff-Quik Stain Set

Untuk menentukan diagnosa awal pada fibroadenoma dan karsinoma payudara dilakukan pewarnaan MGG Diff Quik.

Larutan Yang Diperlukan a. Larutan Fiksatif

Triarylmethane Dye, 100 % PDC

Methyl Alcohol, dalam konsentrasi 0,002 g/liter

b. Larutan I

Xanthene Dye, 100 % PDC Buffer

Sodium Azide, dalam konsentrasi 1,25 g/liter

c. Larutan II

Thiazine Dye Mixture, 100 % PDC Buffer dalam konsentrasi 1,25 g/liter.

Prosedur Pewarnaan Diff - Quik

1. Celupkan sediaan kedalam larutan fiksatif selama 5 detik ( 5 kali celup masing-masing satu detik). Kelebihannya biarkan mengalir

2. Celupkan sediaan kedalam larutan I selama 5 detik (5 kali celup masing – masing satu detik). Kelebihannya biarkan mengalir.

3. Celupkan sediaan kedalam larutan II selama 5 detik (5 kali celup masing-masing satu detik). Kelebihannya biarkan mengalir.

5. Keringkan dan dibaca

3.7.3.2 Prosedur Pewarnaan Feulgen

Merupakan pewarnaan khusus untuk melihat kandungan DNA, sediaan diambil dari pasien yang sama dan dilakukan pewarnaan Feulgen.

Reagent :

• 1N Hydrochloric acid

Hydrochloric acid 8,5 ml Distilled water 91,5 ml

• Schiff’s

Commercially prepared by Fisher Co.

• 10 % Sodium Metabisulfit

Sodium Metabisulfit 10 gm

Distilled water 100 ml

• Sulfurous Rinse

10% Sodium Metabisulfit 12 ml 1N Hydrochloric Acid 10 ml Distilled water 200 ml

• Fast Green

Fast Green FCF 0,05 gm 95 % alcohol 100,00 ml

Prosedur:

1. Letakkan sediaan dalam 1N Hydrochloric acid pada toples coplin plastic dengan penutup yang tidak terlalu ketat, panaskan dengan microwave sampai 70 % selama 45 menit

2. Aliri slide , jangan dibilas

3. Masukkan ke dalam reagensia Schiff selama 15 menit

4. Bilas 3 kali dengan Metabisulfit masing-masing selama 2 menit 5. Bilas dengan tap water selama 5 menit

6. Masukkan kedalam Fast Green selama 10 detik 7. Dehidasi, clearing, mounting

Hasil : Kromatin ini berwarna magenta Latar belakang berwarna hijau. 31,32,33,34

3.7.4 Pengambilan Gambar

Gambar diambil langsung dari mikroskop dengan meletakkan kamera pada lensa mikroskop sehingga bisa mengambil foto langsung dari mikroskop. Lensa okuler mikroskop yang digunakan adalah pembesaran 10x dan lensa objektif yang digunakan adalah pembesaran 40x untuk pengukuran perimeter inti sel dan pembesaran 100x untuk pengukuran densitas inti . Pada waktu pengambilan gambar , pada kamera dilakukan zoom sebanyak 2x. Kemudian hasil foto dipindahkan kekomputer dalam bentuk Tiff.

3.7.5 Pengukuran Sampel

Pengukuran sampel dilakukan dengan menggunakan pen mouse yang kemudian dinilai oleh soft ware khusus untuk mengukur panjang keliling dari

inti sel dan densitas inti (dengan mengukur intensitas warna) dari inti sel yang telah diwarnai dengan Diff-Quik dan Feulgen (kandungan DNA).

3.7.6 Pemilihan dan Diagnosa Sampel

Pemilihan sampel dilakukan oleh peneliti dengan memilih 50 sel dan diagnosa sampel sitologi dilakukan oleh seorang ahli patologi anatomi konsultan sitopatologi.

3.7.7 Pengukuran Parameter

Pengukuran parameter pada tiap sediaan adalah panjang rata-rata keliling inti (perimeter), deviasi standard dari perimeter inti dan densitas inti melalui intensitas warna (kandungan DNA) dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak khusus MCIDTM core.

3.8 Alat-Alat dan Bahan Penelitian 3.8.1 Alat-Alat Penelitian

- Pistolet Cameco Swedia

- Spuit 10 cc no. 23 dengan diameter 0.65 mm dan panjang 3 atau 9 cm.

- Mikroskop Olympus CX21

- Pen mouse merek Genius G-pen 450

- Kamera digital Samsung L830 8,1 mega pixels

3.8.2 Bahan Penelitian Antara Lain - Kapas alkohol

- Feulgen Stain Set

- Kaca objek

3.9. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian yang digunakan adalah pengaturan dan pengambilan gambar yang sesuai dengan ketentuan :

Dimensi pixel : lebar 640 pixel, panjang 480 pixel Ukuran Gambar : lebar 16,93 cm , panjang 12,7 cm Resolusi 96 pixel / inci

Penelitian ini dilakukan dalam temperatur berkisar 25-28 0C

Pada penelitian ini menggunakan soft ware MCIDTM core untuk menganalisa gambar. Sebelumnya gambar dari kamera disimpan ke komputer dalam bentuk TIFF, kemudian dimasukkan kedalam soft ware ini. Gambar akan ditampilkan dengan meng-klik image file retrieval. Selanjutnya klik-sample pada menu, klik-selecting measure dan pilih densitas, basic morfometri - perimeter . Setelah itu dilakukan segmentasi pada inti dengan menggunakan pen mouse MCIDTM core dan pada layar komputer akan akan muncul tabel ukuran perimeter dan densitas dari tiap inti yang diukur. Dari total ukuran perimeter dan densitas inti tersebut diambil nilai rata-rata dan selanjutnya dipindahkan dalam bentuk histogram.29

3.10. Teknik Analis Data

Teknik analisa data dilakukan secara deskriptif analitik dengan menggunakan SPSS. Data deskriptif dari keliling inti dan Densitas inti akan dibuat gambaran histogramnya.

Bab 4

Hasil dan Pembahasan

Pada pemeriksaan terhadap 30 sediaan didapati bahwa sediaan sitologi dari payudara dengan pewarnaan Diff-Quik didiagnosa sebagai fibroadenoma, karsinoma lobular dan karsinoma duktus payudara. Adapun rincian distribusi sediaan sitologi payudara yang diwarnai dengan pewarnaan Diff Quik seperti tertera dalam tabel 4.1.

NO DIAGNOSA JUMLAH PERSENTASE

1 Fibroadenoma 10 pasien 33,33 % 2 Karsinoma duktus 10 pasien 33,33 % 3 Karsinoma lobular 10 pasien 33,34 %

JUMLAH TOTAL 30 pasien 100 %

Tabel 4.1 Distribusi kasus menurut diagnosa

Berdasarkan perhitungan statistik diambil sampel pada masing-masing kasus sebanyak 10 pasien.

Pada pasien-pasien ini terdapat berbagai variasi umur, yaitu untuk kasus fibroadenoma rentang umur terbanyak berkisar 20-30 tahun, sedangkan untuk kasus karsinoma duktus dan karsinoma lobular rentang umur terbanyak berkisar 50-60 tahun.

KASUS UMUR

(TAHUN)

FIBROADENOMA K.DUKTUS K.LOBULAR

< 20 3 - -

21 – 30 5 - -

31 – 40 2 1 -

41 – 50 - 2 3

51 – 60 - 4 5

> 61 - 3 2

JUMLAH 10 10 10

Tabel 4.2. Distribusi kasus menurut umur.

4.1.1 Perimeter (keliling) Inti

Perimeter / keliling inti dinyatakan dalam µm untuk mengukur perimeter inti menggunakan pewarnaan Diff -Quik. Rata-rata perimeter inti dan standar deviasi pada kasus-kasus fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobuler dapat di lihat pada tabel 4.3.

Kasus Jumlah

kasus

Rata- rata keliling inti (perimeter) (µm)

Std Deviasi

Fibroadenoma 10 0,5132 0,0517

K.Duktus 10 0,877 0,1232

K.Lobular 10 0,634 0,0713

Tabel 4.3.Distribusi rata- rata keliling inti(perimeter) pada fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara.

Distribusi perimeter inti pada pasien fibroadenoma dapat dilihat pada grafik 4.1. dengan rata-rata 0,5132 µm, gambaran perimeter inti pada pasien karsinoma duktus dapat dilihat pada grafik 4.2. dengan rata-rata berkisar 0,877µm dan gambaran perimeter inti pada pasien karsinoma lobular payudara dapat dilihat pada grafik 4.3 dengan rata-rata 0,634 µm.

p e r i m e t e r (µm)

Jumlah pasien

Tabel keliling inti pada karsinoma duktus payudara.

Tabel keliling inti pada karsinoma lobular payudara.

Perbandingan keliling inti sel antara fibroadenoma, karsinoma duktal dan karsinoma lobular payudara.

Jumlah pasien

Grafik 4.4 Distribusi keliling FAM, karsinoma duktal , karsinoma lobular.

Keterangan :

Warna biru : fibroadenoma Warna merah : karsinoma duktal Warna hijau : karsinoma lobular

4.1.2. Densitas Inti

Gambaran rata-rata dari pengukuran densitas inti antara kasus fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular dengan menggunakan pewarnaan

Diff Quikk dan pewarnaan Feulgen dapat kita lihat pada tabel dibawah ini. Densitas inti dengan pewarnaan feulgen dilakukan pada kasus fibroadenoma dan karsinoma duktus, sedangkan pada karsinoma lobular tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan mendapatkan sampel.

Pada tabel dibawah ini dapat dilihat densitas inti sel dengan menggunakan pewarnaan Diff- Quik.

Diagnosa Kasus Rata- rata (ROD) Std deviasi

Fibroadenoma 10 0,5132 0,0459 Karsinoma .Duktus 10 0,4237 0,0534

Karsinoma Lobular 10 0,3710 0,0427

Tabel 4.4. Distribusi rata- rata densitas inti pada fibroadenoma , karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara

Dari data pada 4.6 didapati bahwa rata-rata densitas inti pada fibroadenoma adalah 0,5132 ROD, pada karsinoma duktus adalah 0,4237 ROD dan pada karsinoma lobular adalah 0,3710 ROD.

Distribusi densitas inti pada kasus fibroadenoma payudara dengan pewarnaan Diff-Quik.

Distribusi densitas inti pada karsinoma duktus payudara dengan pewarnaan Diff- Quik.

distribusi densitas inti pada karsinoma lobular payudara dengan pewarnaan Diff- Quik

Jumlah pasien

d e n s i t a s (ROD)

Perbandingan densitas inti sel antara fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara dengan pewarnaan Feulgen.

d e n s i t a s (ROD)

Jumlah pasien

d e n s i t a s (ROD)

Jumlah pasien

Grafik 4.8 Distribusi densitas inti pada FAM, k.duktus , k. lobular payudara dengan pewarnaan Diff-Quikk

Keterangan :

Warna biru : fibroadenoma Warna merah : karsinoma duktus

Pada tabel dibawah ini dapat dilihat densitas inti sel dengan menggunakan pewarnaan Feulgen pada kasus fibroadenoma dengan karsinoma duktus.

Diagnosa Kasus Rata- rata Std deviasi

Fibroadenoma 10 0,5338 0,0163

Karsinoma .Duktus 10 0,45006 0,0249

Tabel 4.6. Distribusi rata- rata densitas inti pada fibroadenoma,karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara.

Distribusi densitas inti pada kasus fibroadenoma payudara dengan pewarnaan Feulgen.

DIstribusi densitas inti pada kasus karsinoma duktus payudara dengan pewarnaan Feulgen.

Distribusi perbandingan densitas inti pada fibroadenoma dan karsinoma duktus payudara dengan menggunakan pewarnaan Feulgen.

Jumlah pasien

Grafik 4.11. Distribusidensitas inti pada fibroadenoma dan karsinoma duktus payudara dengan pewarnaan Feulgen.

Keterangan :

warna biru : fibroadenoma warna merah : karsinoma duktus

4.2. ANALISA STATISTIK

Pada penelitian ini dilakukan analisa statistik terhadap data-data yang ada.

4.2.1. Pengukuran perimeter dan densitas inti dari sediaan sitologi biopsi aspirasi pada kasus fibroadenoma, karsinoma lobular dan karsinoma duktal dengan pewarnaan Diff Quikk

Tests of Normality

.243 10 .098 .808 10 .018

.155 10 .200* .966 10 .854

.139 10 .200* .975 10 .931

.174 10 .200* .916 10 .327

.216 10 .200* .885 10 .148

.183 10 .200* .925 10 .401

kelompok karsinoma lobular karsinoma duktal fam karsinoma lobular karsinoma duktal fam colorintensitas perimeter

Statistic df Sig. Statistic df Sig. Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

This is a lower bound of the true significance. *.

Lilliefors Significance Correction a.

DISTRIBUSI DATA NORMAL Oneway

Descriptives

10 .371110 .0478761 .0151398 .336861 .405359 .2975 .4157 10 .423640 .0237012 .0074950 .406685 .440595 .3882 .4650 10 .386810 .0405842 .0128339 .357778 .415842 .3239 .4511 30 .393853 .0435691 .0079546 .377584 .410122 .2975 .4650 10 .636500 .0528483 .0167121 .598695 .674305 .5390 .7070 10 .877400 .1095508 .0346430 .799032 .955768 .7530 1.0510 10 .513200 .0343699 .0108687 .488613 .537787 .4710 .5710 30 .675700 .1691804 .0308880 .612527 .738873 .4710 1.0510 karsinoma lobular karsinoma duktal fam Total karsinoma lobular karsinoma duktal fam Total colorintensitas perimeter

N Mean Std. Deviation Std. Error Lower Bound Upper Bound 95% Confidence Interval for

Mean

Minimum Maximum

Test of Homogeneity of Variances

2.671 2 27 .087

7.945 2 27 .002

colorintensitas perimeter

Levene

ANOVA

.015 2 .007 4.846 .016

.041 27 .002

.055 29

.686 2 .343 64.435 .000

.144 27 .005

.830 29 Between Groups Within Groups Total Between Groups Within Groups Total colorintensitas perimeter Sum of

Squares df Mean Square F Sig.

KELOMPOK YG BERBEDA

Multiple Comparisons

Bonferroni

-.0525300* .0173223 .016 -.096745 -.008315 -.0157000 .0173223 1.000 -.059915 .028515 .0525300* .0173223 .016 .008315 .096745 .0368300 .0173223 .128 -.007385 .081045 .0157000 .0173223 1.000 -.028515 .059915 -.0368300 .0173223 .128 -.081045 .007385 -.2409000* .0326350 .000 -.324199 -.157601 .1233000* .0326350 .002 .040001 .206599 .2409000* .0326350 .000 .157601 .324199 .3642000* .0326350 .000 .280901 .447499 -.1233000* .0326350 .002 -.206599 -.040001 -.3642000* .0326350 .000 -.447499 -.280901 (J) kelompok karsinoma duktal fam karsinoma lobular fam karsinoma lobular karsinoma duktal karsinoma duktal fam karsinoma lobular fam karsinoma lobular karsinoma duktal (I) kelompok karsinoma lobular karsinoma duktal fam karsinoma lobular karsinoma duktal fam Dependent Variable colorintensitas perimeter Mean Difference

(I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound 95% Confidence Interval

The mean difference is significant at the .05 level. *.

Dari hasil d atas terdapat perbedaan perimeter inti sel yang signifikan antara fibroadenoma, karsinoma lobular dan karsinoma duktal dengan p <0.05. Sedangkan pada pengukuran densitas inti sel dengan pewarnaan Diff Quikk terdapat perbedaan hanya antara karsinoma lobular dan karsinoma duktal dengan nilai p < 0.05, tetapi pada fibroadenoma nilai p > 0.05.

4.2.2. Pengukuran densitas inti pada sediaan sitologi biopsi aspirasi dari kasus fibroadenoma dan karsinoma duktal dengan pewarnaan Feulgen PERBANDINGAN COLOR INTENSITAS ANTARA FAM DAN DUKTAL (FEULGEN)

T-Test

Group Statistics

10 .500730 .0082985 .0026242

10 .535820 .0061072 .0019313

kelompok karsinoma duktal fam

colorifeulgen

N Mean Std. Deviation

Std. Error Mean

Independent Samples Test

.429 .521 -10.770 18 .000 0350900 003258204193530282447

-10.770 16.538 .000 0350900 003258204197900282010 Equal varianc assumed Equal varianc not assumed colorifeulg F Sig. Levene's Test for quality of Variance

t df Sig. (2-tailed Mean Difference

Std. Error

Difference Lower Upper 95% Confidence

Interval of the Difference t-test for Equality of Means

Pada sediaan fibroadenoma dan karsinoma duktal yang diwarnai dengan Feulgen dan dilakukan pengukuran densitas pada inti sel, terdapat perbedaan densitas inti yang signifikan dengan nilai p < 0.05.

4.2.3. Perbandingan densitas inti pada fibroadenoma dan karsinoma duktal pada pewarnaan Diff- Quik dan Feulgen

PERBANDINGAN ANTARA FEULGAN DAN DIFF-QUIK KARSINOMA Correlations 1 -.535 .111 10 10 -.535 1 .111 10 10 Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N colorintensitas colorifeulgen colorinten sitas colorifeulgen FAM Correlations 1 .255 .477 10 10 .255 1 .477 10 10 Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N colorintensitas colorifeulgen colorinten sitas colorifeulgen Diff-Quik Diff-Quik

Berdasarkan hasil analisa statistik diatas menunjukkan bahwa tidak ada korelasi antara densitas inti yang diwarnai dengan Diff-Quik dan Feulgen.

4.3. Pembahasan

Dari penelitian sebelumnya tampak bahwa ada perbedaan yang jelas antara inti sel karsinoma payudara dan inti sel neoplasma jinak payudara dimana perbedaan terletak pada perimeter/panjang keliling inti, dan hal ini sesuai dengan hasil yang didapatkan pada penelitian ini bahwa rata-rata

 

Data pengukuran color intensity (densitas inti) pada sediaan Fibroadenoma, Karsinoma duktus dan karsinoma lobular dengan pewarnaan Diff-Quikk

Slide No. FAM K. Duktus K.Lobular  

 

1 0.4346 0.4650 0.2975  

2 0.4511 0.3991 0.3034  

3 0.3239 0.3882 0.3146  

4 0.4117 0.4243 0.4028  

5 0.3896 0.4334 0.4078  

6 0.3458 0.4073 0.4023  

7 0.3466 0.4359 0.3761  

8 0.3838 0.4330 0.4157  

9 0.3749 0.4461 0.415  

10 0.4061 0.4041 0.3769  

 

Fitriani Lumongga : Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling Dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobular Payudara, 2009

DATA, KUESIONER DAN PERSETUJUAN PENELITIAN

PERBEDAAN NILAI NUMERIK KUANTITASI SITOMORFOMETRI

TERHADAP KELILING DAN DENSITAS INTI PADA FIBROADENOMA,

KARSINOMA DUKTUS DAN KARSINOMA LOBULAR PAYUDARA

NAMA : PEKERJAAN :

UMUR : MR :

RAS/SUKU : HARI/ TGL : ALAMAT/TELP :

Apakah saudara ingat kapan mulai timbul benjolan pada payudara ? (Y/N) Apakah benjolan tersebut terasa nyeri bila ditekan (Y/N) Apakah benjolan tersebut terasa nyeri tanpa ditekan (Y/N) Apakah nyeri pada benjolan tersebut berhubungan dengan haid (Y/N) Apakah ada benjolan pada bagian lain tubuh selain di payudara (Y/N) Apakah sudah pernah dilakukan biopsi aspirasi payudara sebelumnya (Y/N)

Apakah sudah menopause (Y/N)

Apakah penah menggunakan obat kontrasepsi (Y/N) Apakah sudah pernah melahirkan (Y/N)

Dengan ini saya menyatakan semua data yang telah saya jawab diatas adalah benar dan saya tidak keberatan mengikuti penelitian ini

Medan, 2008

LEMBAR INFORMASI PASIEN

Judul Penelitian :

“Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling Dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobular Payudara”.

Assalamualaikum wr.wb

Salam sejahtera bagi kita semua

Terima kasih atas kesediaan saudara uuntuk berpartisipasi dalam penelitian saya yang berjudul “Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling Dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobular Payudara”.

Nama saya dr.Fitriani Lumongga , saat ini saya sedang menempuh pendidikan spesialisasi dibidang Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan angka numeric terhadap keliling serta densitas inti pada lesi jinak (fibroadenoma) dan lesi ganas (karsinoma duktal dan lobular). Selama ini belum ada angka pasti mengenai perubahan yang terjadi pada inti dari lesi jinak dan ganas pada payudara, diagnosa hanya berdasarkan subjektif dan pengalaman ahli. Dengan demikian diharapkan dapat diketahui dengan pasti angka dari inti lesi yang jinak dan angka dari inti lesi yang malignant.

Penelitian ini akan dilaksanakan dilaboratotium Patologi Anatomi FK USU dan RSUP Haji Adam Malik Medan, dibawah bimbingan langsung dua supervisor penelitian saya yaitu : Prof.Dr.H.M.Nadjib Dahlan Lubis SpPA(K) dan Dr.H.Delyuzar SpPA(K).

Penelitian ini akan dimulai dengan menayakan kesediaan saudara untuk mengikuti penelitian ini. Setelah itu saudara akan menjalani pemeriksaan dan tindakan biopsi aspirasi seperti biasa dilakukan. Penelitian ini tidak memberikan suntikan obat ataupun perlakuan tambahan lainnya sehingga saudara tidak perlu kuatir bahwa penelitian ini akan membahayakan kesehatan ibu. Setelah itu ibu akan diwawancara dan ditanya mengenai beberapa data biografi , riwayat penyakit terutama mengenai sifat dari benjolan pada payudara.

Fitriani Lumongga : Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling Dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobular Payudara, 2009

Semua hasil pemeriksaan dan data yang saudara berikan saat pemeriksaan maupun proses wawancara akan saya jamin kerahasiaannya.

Demikian penjelasan saya mengenai penelitian ini, sekali lagi saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-sebesarnya untuk kesediaan saudara berpartisipasi dalam penelitian ini . Bila ibu mempnyai sesuatu yang ingin disampaikan , saudara dapat menghubungi saya, Dr.Fitriani Lumongga kapan saja pada alamat atau nomor telepon yang tertera dibawah ini.

Hormat saya,

Dr.Fitriani Lumongga

Catatan :

Dr.Fitriani Lumongga , Jl.Deposito No. 12 Medan, telepon : 061-6620692/ HP.08126454891

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN SETELAH PENJELASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :

Umur :

Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian

“Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling Dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobular Payudara”.

Dan saya telah memahaminya.

Maka dengan sadar saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini

Medan, ………2008

Yang memberi persetujuan,

(……….)

Fitriani Lumongga : Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling Dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobular Payudara, 2009

SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

PERBEDAAN NILAI NUMERIK KUANTITASI SITOMORFOMETRI TERHADAP KELILING DAN DENSITAS INTI SEL PADA FIBROADENOMA, KARSINOMA

DUKTUS DAN KARSINOMA LOBULAR PAYUDARA

PENGESAHAN OLEH PENELITI

Bersama ini saya menyatakan telah memberi penjelasan tentang tujuan, prosedur ,manfaat, resiko sebagai subjek dalam penelitian dan perasaan yang tidak menyenangkan yang mungkin ada akibat pelaksanaan prosedur penelitian Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling Dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobular Payudara dan telah dimengerti oleh subjek yang ikut dalam penelitian.

Tanda tangan :_______________ Tanggal____________ Nama peneliti :________________ (Hari/Bulan/Tahun)

PERSETUJUAN INDIVIDU YANG DITELITI

- Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah diminta untuk ikut serta secara sukarela didalam penelitian Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling Dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobular Payudara yang dilakukan oleh Dr.Fitriani Lumongga dalam kaitannya untuk membedakan benjolan pada payudara yang bersifat jinak dengan ganas berdasarkan ukuran inti sel pada payudara.

- Saya tidak keberatan bila diambil data pribadi,data fisik serta diambil sampel saya yang berasal dari benjolan pada payudara untuk materi penelitian. Saya telah diberitahu bahwa dalam dalam pengambilan sampel tersebut akan terasa sedikit sakit.

- Selain itu saya juga mengijinkan semua data tersebut dan sampel saya dipergunakan untuk penelitian terkait , sepanjang penelitian ini bermanfaat bagi peningkatan kesehatan dan kesejahteraan manusia.

- Saya tidak mengijinkan bila materi / sampel yang diambil dipergunakan untuk kepentingan komersil

Tanda tangan :___________ Tanggal: ___________