BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Rekam Medis 2.1.1 Perkembangan Rekam Medis di Indonesia
Walaupun pelayanan Rekam Medis RM di Indonesia telah ada sejak zaman penjajahan, namun perhatian untuk pembenahan yang lebih baik dapat dikatakan mulai
sejak diterbitkannya Keputusan MenKes RI No. 031Birhup1972 yang menyatakan bahwa semua rumah sakit diharuskan mengerjakan medical recording, reporting, dan
hospital statistic. Keputusan tersebut dilanjutkan dengan adanya Keputusan MenKes Ri No. 034Birhup1972 tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah sakit. Selanjutnya
Keputusan Menkes RI No. 134MenkesSKIV78 tentang susunan organisasi dan tata kerja rumah sakit menyebutkan sub bagian pencatatan medik mempunyai tugas
mengatur pelaksanaan kegiatan pencatatan medik. Dari keputusan-keputusan Menteri Kesehatan di atas, terlihat adanya usaha serius
untuk mulai membenahi masalah RM dalam usaha memperbaiki recording, reporting, hospital statistic, dan lain-lain; yang kini dikenal sebagai informasi kesehatan.
Rententan peraturan yang diterbitkan pemerintah mengenai RM dipertegas secara rinci dalam Peraturan Menkes RI No. 749.aMenkesperXII1989 tentang RM, sehingga
dengan demikian RM mempunyai landasan hukum yang kuat. Dalam Undang-Undang Kesehatan walaupun tidak ada bab yang mengatur tentang
RM secara khusus, namun jelas secara implisit undang-undang ini membutuhkan adanya RM yang bermutu sebagai bukti pelaksanaan pelayanan kedokterankesehatan
yang berkualitas.
2.1.2 Pengertian Rekam Medis
Sebelum RM popular seperti saat ini, kalangan kesehatan menggunakan istilah “status pasien”. Karena bernada bahasa asing Belanda, maka orang berusaha
mengganti istilah ini dengan bahasa Indonesia yang lebih sesuai sehingga muncul istilah cacatan rekam medik, dokumen medik, dan lain-lain. Namun tampaknya
belakangan ini orang lebih cenderung menggunakan istilah Rekam Medis sebagai
Universitas Sumatera Utara
terjemahan dari “medical record”, biarpun terjemahan yang dibuat oleh Pusat Pembinaan Pengembangan Bahasa Indonesia sebagai hasil kerjasama dengan Panitia
Kerja Pembinaan dan Pengembangan Sistem Pencatatan Medis adalah “rekam mediskesehatan”.
Menurut SK Men PAN No. 135 tahun 2002, rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan inap kepada pasien di sarana kesehatan, sedangkan rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut Huffman, 1999. Dalam Permenkes No.
749aMenkesPerXII1989 disebutkan bahwa RM adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lainnya kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Secara sederhana dapat dikatakan bahwa rekam medis adalah kumpulan
keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini dapat berupa
tulisan maupun gambar, bahkan juga berupa rekaman elektronik seperti komputer, microfilm, dan rekaman suara. Dengan demikian, rekam medis elektronik adalah suatu
kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan, mulai dari mengumpulkan, mengolah, menganalisis, dan mempresentasikan data, yang
berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.
2.1.3 Tujuan Dibuatnya Rekam Medis
Tujuan dibuatnya RM adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit serta
mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit di masa lalu dan sekarang, juga
pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka
tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan karena tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya
Universitas Sumatera Utara
pelayanan kesehatan serta faktor penentu dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan kesehatan.
2.1.4 Manfaat Rekam Medis