Dapat kita lihat pada urat, ekspresi suatu prinsip bahwa berbagai produk akhir pada jalur katabolisme memainkan peran penting sebagai senyawa-senyawa
pelindung.
8
2.2.3 Eksresi Asam Urat di Ginjal
Ginjal merupakan organ utama untuk membuang produk sisa hasil metabolisme yang sudah tidak diperlukan lagi oleh tubuh. Produk tersebut
meliputi urea, kreatinin, asam urat, produk akhir pemecahan hemoglobin dan metabolit dari berbagai hormon. Sekitar 75 dari asam urat akan dieksresikan
melalui ginjal dan sisanya dieksresikan melalui saluran cerna setelah mengalami degradasi oleh bakteri kolon.
4,13
2.2.4 Faktor yang Berpengaruh terhadap Eksresi Asam Urat melalui Ginjal a. Volume Cairan Ekstraselular
Volume cairan ekstraselular atau sirkulasi arteri efektif memiliki pengaruh yang sangat besar pada pengendalian asam urat oleh ginjal, eksresi asam urat akan
mengalami peningkatan oleh adanya peningkatan dari volume cairan ekstraselular dan eksresi ini akan mengalami penurunan jika terjadi kontraksi dari volume
cairan ekstraselular. Pengaruh-pengaruh yang ada ini mencerminkan pengaruh dari volume cairan ekstraselular terhadap perubahan absorpsi dari urat, dimana
reabsorpsi akan meningkat jika terjadi kontraksi volume cairan ekstraselular dan akan menurun jika terjadi dengan adanya peningkatan volume cairan
ekstraselular.
9
b. Kecepatan Aliran Urin
Sulit untuk membedakan pengaruh dari kecepatan aliran urin terhadap pengendalian asam urat oleh ginjal dengan volume cairan ekstraselular sebab
pengaruh dari keduanya sering terjadi secara bersamaan. Beberapa studi yang dilakukan pada subjek manusia menunjukkan adanya pengaruh yang kecil dari
kecepatan aliran urin secara independent terhadap pengendalian asam urat oleh ginjal, tanpa adanya pengaruh dari volume cairan ekstraselular, ketika kecepatan
aliran urin dibawah 2mlmenit.
9
c. pH Urin
pH urin akan mempengaruhi kelarutan asam urat. Jika pH urin mengalami penurunan maka asam urat akan berada dalam bentuk ion yang sangat tidak larut.
Pada pH yang basa senyawa akan terdisosiasi menjadi bentuk yang lebih larut.
9
d. Hormon
Beberapa hormon mempengaruhi pengedalian asam urat. Angiotensin dan norepinefrin akan menyebabkan penurunan klirens asam urat secara langsung
berkaitan dengan aliran darah ginjal.
9
e. Pengaruh Sistem Asam-Basa dan Metabolit Endogen
Perubahan pada asam urat plasma dan ekskresi asam urat memiliki kaitan dengan abnormalitas dari sistem asam basa. Penurunan eksresi asam urat
dilaporkan terjadi pada kondisi severe respiratory acidosis, diabetes ketoasidosis dan alkalosis metabolit. Beberapa metabolit endogen akan meningkatan eksresi
asam urat, seperti glukosa hiperglikemia dan glisin.
9
f. Obat-obat
Beberapa obat-obatan dapat mempengaruhi eksresi asam urat, yang mana dapat menyebabkan hiperurisemia maupun hipourisemia. Obat-obatan seperti
asam salisilat dosis rendah, etambutol, pirazinamid, asam nikotinat dan golongan diuretik dapat menyebabkan terjadiya hiperurisemia sedangkan obat-obatan
seperti sulfinpirazon, probenezid, fenilbutazone dan lain lain akan mengakibatkan hipourisemia.
9
2.2.5 Kelainan Asam Urat
Pada manusia, asam urat merupakan produk sisa akhir dari degradasi senyawa purin. Karena ketidakberadaan urikase pada manusia, maka terdapat
kemungkinan adanya timbunan asam urat yang apabila melewati batas tertentu akan menimbulkan gangguan patologis.
14
Pada kondisi normal kadar asam urat pada laki-laki 3,5-7,0 mgdl dan perempuan antara 2,5 -5,6 mgdl.
15
Jika kelebihan produksi ataupun penurunan eksresi asam urat dalam tubuh akan meningkat yang disebut hiperurisemia.
Keadaan tersebut dapat menimbulkan penyakit gout sebagai akibat adanya
penimbunan kristal natrium urat pada persendian yang disertai dengan rasa nyeri.
14
Banyak faktor yang dapat berpengaruh terhadap kadar asam urat serum, seperti stres yang dapat meningkatkan kadar asam urat serum meningkat. Obat-
obatan juga dapat meningkatkan kadar asam urat dalam serum antara lain alkohol,
asam askorbit, aspirin dosis rendah, kafein, cisplatin, diazoxide, diuretik,
epinefrin, ethambutol, levodopa, metildopa, asam
nikotinat, fenotiazin dan theofilin.
Obat-obatan yang menurunkan kadar asam urat dalam serum:
alopurinol, aspirin dosis tinggi, azathioprin, clofibrat,
kortikosteroid, estrogen, infuse glucose,
guafenisin, manitol, probenecid dan warfarin.
14
Nilai abdnormal dimana kadar dalam serum meningkat hiperurisemia juga bisa disebabkan oleh penyakit atau keadaan sebagai berikut: pirai gout,
intake purin yang berlebihan, gangguan metabolisme purin pada bayi genetik, karsinoma metastase, multiple myeloma, leukemia, kemoterapi karsinoma,
rhabdomiolisis olahragalatihan yang berat, luka baka, trauma, penurunan kesadaran pada epilepsy, infark miokard, penyakit ginjal kronik, asidosis ketotik
atau laktak,
hipotiroid, kehamilan
dengan keracunan
eklampsia, hiperlipoproteinemia, alkohol dan idiopatik.
14
Nilai abdnormal kadar asam urat dalam serum menurun juga bisa disebabkan oleh penyakit atau keadaan sebagai berikut: penyakit wilson, sindroma
fnconi, keracunan pb timah, ikterus karena kelainan hati.
14
2.2.6 Hiperurisemia
Hiperurisemia adalah keadaan di mana terjadi peningkatan kadar asam urat serum. Secara biokimia akan terjadi hipersaturasi yaitu kelarutan asam urat di
serum yang melewati ambang batasnya.
16
2.2.6.1 Etiologi dan Patofisiologi
Penyebab hiperurisemia sebagai suatu proses metabolic yang dapat menimbulkan manifestasi gout, dibedakan dengan hiperurisemia primer, sekunder
dan idiopatik. Hiperurisemia dan gout sekunder adalah hiperurisemia atau gout yang disebabkan karena penyakit lain atau penyebab lain. Hiperurisemia dan gout
idiopatik adalah hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primer, kelaianan genetik, tidak ada kelainan fisiologi atau anatomi yang jelas.
16
Hiperurisemia dan gout primer adalah hiperurisemia dan gout tanpa disebabkan penyakit atau penyebab lain, terdiri dari hiperurisemia primer dengan
kelainan molekular yang masih belum jelas dan hiperurisemia primer karena adanya kelainan enzim.
16
Hiperurisemia dan gout sekunder adalah hiperurisemia atau gout yang disebabkan karena penyakit lain atau penyebab lain. Hiperurisemia dan gout
sekunder dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu kelainan yang menyebabkan peningkatan biosintesis de novo, kelainan yang menyebabkan peningkatan
degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat dan kelainan yang menyebabkan underexcretion.
16
Hiperurisemia dan gout idiopatik adalah hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primer, kelainan genetik, tidak ada kelainan fisiologis atau anatomi
yang jelas. Hiperurisemia dapat pula terjadi karena peningkatan metabolisme asam urat overproduction, penurunan pengeluaran asam urat urin
underexcretion atau gabungan keduanya.
13,16
a. Overproduksi
Beberapa sistem enzim meregulasi metabolisme dari purin. Adanya abnormalitas pada sistem regulasi ini dapat menyebabkan overproduksi dari asam
urat. Overproduksi asam urat juga dapat terjadi karena peningkatan perombakan asam
nukleat jaringan,
seperti pada
penyakit mieloproliferatif
dan limfoproliferatif. Enzim yang berperan dalam regulasi metabolisme purin adalah
Phosporibosyl Pirophoshatase
PRPP dan
Hypoxanthine-guanine Phosphoribosyl Transferase HGPRT Gambar 2.5. Peningkatan aktivitas PRPP
sintetase akan meningkatkan konsentrasi PRPP. PRPP memiliki peranan dalam proses sintesis purin sehingga akan terbentuk asam urat. HGPRT adalah enzim
yang bertanggung jawab pada proses konversi guanin menjadi asam guanilat dan hipoxantin menjadi asam inosinat. Kedua proses konversi ini memerlukan PRPP
sebagai ko-substrast dan merupakan proses penting yang terlibat dalam sintesis asam nukleat. Penurunan HGPRT akan menyebabkan peningkatan metabolisme
guanin dan hipoxantin menjadi asam urat dan lebih banyak PRPP akan yang akan
berinteraksi dengan glutamin pada proses awal dari jalur purin. Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan overproduksi dari asam urat
16
: Defisiensi HGPRT pada sindroma Lesh-Nyhan : pada sindroma Lesh-
Nyhan terjadi gangguan X-linked. HGPRT mengkatalisa konversi hipoxantin menjadi asam inosinat, dimana PRPP bertindak sebagai donor
fosfat. Defisiensi HGPRT menghasilkan akumulasi PRPP yang mempercepat biosintesis purin.
Defisiensi parsial HGPRT pada sindroma Killey-seegmiller : pada sindroma ini juga terjadi gangguan X-linked yang akan berkembang ke
kondisi arthritis gout, menimbulkan nefrolotiasis asam urat dan defisiensi neurologik ringan.
Peningkatan aktivitas sintetase PRPP : kondisi ini terjadi oleh karena adanya gangguan X-linked yang menyebabkan terjadinya peningkatan
aktivitas enzim sintetase PRPP degan memutasikannya. Diet kaya purin : daging jeroan, daging unggas, alkohol, polong-
polongan yang menyebabkan produksi asam urat berlebihan. Peningkatan perubahan asam nukleat : terjadi pada pasien anemia
hemolitik dan malignansi hematologis seperti limphoma, myeloma atau leukimia.
Sindroma lisis tumor : menghasilkan komplikasi serius hiperurisemia. Glikogenolisis III, V dan VII
Gambar 2.5 Metabolisme Purin
13
b. Penurunan Eksresi Asam Urat
