Penanganan Penderita Asma Dengan PRGE .

pH esofagus 24 jam pada seluruh penderita asma yang dengan keadaan sulit dikontrol atau yang mendapatkan terapi prednisone jangka panjang. American Gastroenterological Association sendiri merekomendasikan pemeriksaan pH esofagus hanya untuk penderita asma yang dicurigai menderita asma yang dicetuskan oleh refluks Irwin, 1993.

2.8 Penanganan Penderita Asma Dengan PRGE .

PRGE merupakan suatu penyakit yang kronis. Pengobatan PRGE yang agresif dapat merupakan suatu komitmen yang seumur hidup dan mahal biayanya. Seluruh penderita harus di-edukasi mengenai terapi gaya hidup, termasuk penghentian merokok, peninggian bagian kepala dari tempat tidur, menghindari makanan dengan porsi besar, dan penurunan berat badan jika diperlukan. Penderita seharusnya makan makanan rendah lemak, dan menghindari makanan yang menurunkan tekanan LES, termasuk kafein, coklat, pepermint dan alkohol. Jika memungkinkan, pengobatan yang menurunkan tekanan LES harus dihindari. Jika PRGE mencetuskan asma, maka seharusnya pengontrolan refluks akan memperbaiki hasil akhir asma pada sekelompok penderita. 2.8.1 Terapi medis Terapi medis temasuk yang berikut ini: antasida, yang dapat digunakan untuk menghilangkan keluhan simptomatis, antagonis H2 yang secara parsial menghambat sekresi asam lambung, penghambat pompa proton PPI yang dapat secara langsung menghambat sekresi asam lambung pada jalur akhir bersama, dan obat prokinetik yang memperbaiki kontraktilitas esofagus, meningkatkan tekanan LES dan meningkatkan Universitas Sumatera Utara pengosongan lambung. Intervensi bedah menurunkan waktu perawatan dan pemulihan; namun tindakan ini mungkin lebih mahal dan keefektifan jangka panjangnya tidak diketahui Kahrilas, 1996. Banyak penelitian menggunakan regimen obat antasida, simetidin, ranitidin dan omeprazole yang hingga saat ini hanya sedikit menolong mengontrol keluhan PRGE. Penghambat pompa proton adalah obat yang paling baik yang ada untuk mengobati PRGE karena dapat menurunkan refluks asam sebesar 80, dan dapat menyembuhkan esofagitis pada 80-85 penderita Maton, 1996. Depla dkk melaporkan seorang penderita asma dengan PRGE yang menunjukkan perbaikan yang bermakna pada bronkospasme jika diobati dengan omeprazole 20 mg hari setelah gagal untuk memberikan respon dengan regimen medis antirefluks lainnya, termasuk ranitidin 750 mg hari Depla, 1998. Kebanyakan penelitian-penelitian tersebut memiliki dua kesalahan rancangan penelitian. Yang pertama adalah kurangnya pencatatan penekanan asam yang adekuat dengan terapi medis. Hal ini terutama penting karena kebanyakan obat-obat tersebut menekan refluks asam sebesar 50. Yang kedua, lamanya pengobatan mungkin tidak mencukupi untuk memperbaiki asma Ekstrom, 1989. Goodall, 1981. Harper, 1987. Kjellen, 1981. Nagel, 1988. Meier dkk meneliti 15 subjek dengan plasebo dan omeprazole 20 mg dua kali sehari selama masing-masing 6 minggu. Dengan menggunakan perubahan FEV1 yang 20 dari baseline terhadap akhir dari setiap periode pengobatan, empat 29 dari 14 penderita merupakan penderita asma yang responsif terhadap omeprazole Meier, 1994. Ford et al memeriksa 11 penderita dengan asma nokturnal Universitas Sumatera Utara dan PRGE, membandingkan pemberian omeprazole 20 mg selama 4 minggu terhadap plasebo pada suatu penelitian cross over yang meneliti gejala asma dan APE. Mereka tidak mendapatkan adanya perbedaan yang bermakna Ford, 1994. Harding, 1996 . Kedua penelitian tersebut memiliki kekurangan karena penekanan asam yang tidak adekuat dengan omeprazole dosis tetap dan juga lamanya penelitian yang terlalu singkat. Masih ada banyak pertanyaan mengenai hubungan dan penangan yang sesuai terhadap PRGE yang sehubungan dengan asma. Suatu penelitian yang besar dan multisentra diperlukan untuk menjawab permasalahan tersebut. Harding menganjurkan penggunaan penghambat pompa proton omeprazole 40 mg bid, atau lansoprazole 60 mg bid, dan mungkin dengan menambahkan antagonis H2 pada saat hendak tidur malam untuk menghasilkan kontrol sekresi asam nokturnal yang lebih baik. Cara ini akan menghindarkan titrasi individual dengan serangkaian pemeriksaan pH yang akan tidak mungkin dilakukan pada suatu penelitian yang besar. Lamanya penelitian tersebut seharusnya paling tidak selama 6 bulan. Akhirnya penelitian mengenai analisa biaya dan kualitas hidup diperlukan untuk menjajaki untung ruginya dari segi biaya mahalnya pengobatan antirefluks dibandingkan lebih sedikitnya obat-obat asma yang digunakan, perbaikan dalam kualitas hidup, dan penggunaan sarana kesehatan pada penderita-penderita tersebut Harding, 1996. 2.8.2 Terapi pembedahan Sontag dkk melakukan pembedahan antirefluks pada 13 penderita dengan PRGE dan asma, menemukan bahwa enam penderita menunjukkan Universitas Sumatera Utara perbaikan yang sempurna dari asmanya. Dari 11 penderita yang memerlukan terapi bronkodilator jangka panjang sebelum pembedahan, ternyata empat penderita mampu untuk menghentikan pengobatannya, enam orang dapat menurunkan penggunaan obat-obatan, dan seorang tidak menunjukkan perubahan penggunaan obat-obatan. Dari tujuh penderita asma yang tergantung steroid, dua orang tidak lagi memerlukan steroid, dan tiga orang di-tappered off steroid-nya Sontag, 1987. Perrin-Fayole dkk melaporkan follow up selama 5 tahun dari pembedahan antirefluks pada 44 orang penderita asma, di mana 20 orang di antaranya tergantung pada steroid. Dua puluh lima persen menunjukkan resolusi total dari gejala asmanya, 16 menunjukkan perbaikan yang bermakna, 25 menunjukkan perbaikan yang sedang, dan 34 menunjukkan tak adanya perbaikan. Penderita yang paling menunjukkan perbaikan adalah mereka yang dengan asma intrinsik dan PRGE yang berat, dan mereka dengan onset refluks sebelum gejala asma Perrin, 1989. Tardif dkk melakukan pembedahan pada 10 orang penderita asma dengan PRGE, menemukan bahwa 5 orang menunjukkan perbaikan pada status parunya. Hasil gabungan secara keseluruhan dari penelitian- penelitian pembedahan menunjukkan bahwa 34 penderita bebas dari gejala asma setelah pembedahan, 42 menunjukkan perbaikan, dan 24 tidak menunjukkan perubahan. Banyak penderita mampu untuk menurunkan atau menghentikan terapi kortikosteroid oral Perrin, 1989. Sontag, 1987. Tardiff, 1989. Universitas Sumatera Utara 2.8.3 Pendekatan Terapi PRGE Pada Penderita Asma Harding et al mengajukan prosedur pendekatan terapi PRGE pada penderita asma dengan gejala refluks gambar 2. Kuncinya adalah perubahan gaya hidup dan percobaan pengobatan selama 3 bulan dengan omeprazole 20 mg dua kali sehari sementara dilakukan penilaian terhadap gejala pernafasan, fungsi paru dan APE. Mereka merekomendasikan dosis tersebut karena sekitar 30 penderita asma dengan refluks tidak memiliki supresi asam yang adekuat dengan omeprazole 20 mg per hari Harding, 1996. Selama percobaan pengobatan, penderita harus memonitor APE dan gejala asma. Jika kondisi pasien tidak menunjukkan perbaikan, maka Penderita asma tanpa simptom GER Penderita asma dengan simptom GER pH Esofagus 24 jam pH -: GER tdk berhub asma pH +: Silent GER Monitor Preterapi: variabilitas ,simptom, penggunaan obat, spirometri Uji 3 bulan OMZ 20 mg BID atau lansoprazole 30 mg BID, teruskan monitor Asma membaik Mulai terapi maintenans antirefluks spt; •PPI, •H2 bloker •Prokinetik, •Evaluasi bedah Asma tdk membaik Lakukan tes pH 24 jam esofagus sementara anti refluks diteruskan pH + : Tingkatkan terapi anti refluks atau rujuk ke gastroenterologis pH -: GER tdk berhub asma Gambar 3. Pendekatan penanganan RGE pada penderita asma Harding, 1999 . Universitas Sumatera Utara kemungkinannya bahwa asma penderita tersebut tidak berhubungan dengan PRGE. Jika APE dan gejala asma menunjukkan perbaikan dengan penekanan asam, terapi harus dipertimbangkan. Terapi maintenans dapat menyertakan PPI seperti omeprazole atau lansoprazole,sedangkan dosis tinggi antagonis H2 atau obat prokinetik seperti metoclopramide atau cisapride biasanya digunakan dalam kombinasi dengan obat-obat lainnya. Semua pasien yang memerlukan PPI untuk mengontrol PRGE -nya harus ditanyakan mengenai pilihan pembedahan, terutama pada penderita dengan usia muda, karena masih didapatinya pertanyaan-pertanyaan yang belum dijawab mengenai keamanan jangka panjang dari PPI Depla, 1998. Klinkenberg, 1994. Yang penting dalam keberhasilan pembedahan antirefluks adalah preservasi fungsi esofagus dan ahli bedah yang berpengalaman. Keuntungan utama dari terapi pembedahan adalah kemampuannya untuk ”menyembuhkan” penyakit tersebut, walaupun biaya sekali waktunya cukup mahal. Keterbatasan tindakan pembedahan meliputi kemungkinan mortalitas 1, miditas dan angka rekurensi yang diperkirakan antara 10 dan 20 Kahrilas, 1996. Universitas Sumatera Utara

BAB III PENELITIAN SENDIRI

3.1 Latar Belakang Penelitian

Hubungan antara Refluks Gastroesofageal RGE dengan asma sejak lama telah diketahui. Dalam bukunya ”The Principles and Practice of Medicine” pada tahun 1892, Sir William Osler pertama kali menyatakan bahwa pengisian berlebihan lambung dan komsumsi makanan tertentu dapat memicu serangan asma. RGE sendiri merupakan suatu keadaan di mana asam dari dalam lambung bergerak naik kembali ke esofagus. Refluks terjadi jika kerja otot di esofagus atau mekanisme protektif lainnya mengalami kegagalan Seaton, 2000. Manan, 2001. Refluks gastroesofageal dapat merupakan proses yang bersifat fisiologis dan bersifat asimtomatik. Tetapi proses refluks yang berulang-ulang dengan pajanan asam lambung diesofagus yang berlangsung lama akan bersifat patologis dan menimbulkan keluhan dan atau lesi mukosal dan disebut sebagai Penyakit Refluks Gastroesofageal PRGE. Simtom RGE akan timbul bila sudah terdapat kelainan pada mukosa esofagus . Simtom yang khas dan paling sering dijumpai yaitu heart burn dan regurgitasi. Bila kedua simtom ini paling dominan dikeluhkan penderita maka diagnosa PRGE memiliki sensitifitas yang tinggi yaitu 89-95 Kahrilas, 2002. Lodi, 1997. Tarigan, 2001. RGE sebagai pencetus asma perlu dipikirkan jika gejala asma yang timbul sulit dikontrol dengan obat-obat asma yang biasa dipakai Mittal, 1996. Teori Osler tentang hubungan kausa antara gangguan lambung dan serangan asma tersebut tidak mendapat perhatian selama hampir satu abad Devault, 2003. Pada tahun 1967, Urschel dan Paulson melaporkan bahwa dari 636 pasien yang dijadwalkan untuk menjalani operasi untuk PRGE, 60 di Universitas Sumatera Utara