Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik

PERBEDAAN NILAI GFR PADA PENDERITA STROKE

DENGAN ATAU TANPA SINDROMA METABOLIK

T E S I S

OLEH

IRINA KEMALA NASUTION

Nomor Register CHS : 17923

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

RSUP.H. ADAM MALIK

MEDAN

PERBEDAAN NILAI GFR PADA PENDERITA STROKE

DENGAN ATAU TANPA SINDROMA METABOLIK

T E S I S

Untuk Memperoleh Gelar Spesialis dalam program studi Ilmu Penyakit Saraf pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

Oleh

IRINA KEMALA NASUTION

Nomor Register CHS : 17923

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN USU

RSUP H.ADAM MALIK MEDAN

LEMBAR PENGESAHAN

Judul Tesis : Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik

Nama : IRINA KEMALA NASUTION

Nomor Register CHS : 17923

Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf

Menyetujui

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Cut Aria Arina, SpS

NIP. 19771020 200212 2 001 NIP. 19530601 198103 1 004 Dr. Yuneldi Anwar, SpS(K)

Mengetahui/ Mengesahkan

Ketua Departemen/SMF Ketua Program Studi/ SMF

Ilmu Penyakit Saraf Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP.HAM Medan FK-USU/ RSUP.HAM Medan

Dr. Rusli Dhanu,SpS (K)

NIP. 19530916 198203 1 003 NIP. 19530601 198103 1 004 Dr. Yuneldi Anwar, SpS (K)

Telah diuji pada : Selasa, 26 Juli 2011

PANITIA PENGUJI TESIS

1. Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K) 2. Prof.dr. Darulkutni Nasution,SpS(K) 3. Dr. Darlan Djali Chan,SpS

4. Dr. Yuneldi Anwar,SpS(K) 5. Dr. Rusli Dhanu,SpS(K)

6. Dr.Kiking Ritarwan,MKT,SpS(K) 7. Dr. Aldy S Rambe,SpS(K)

8. Dr. Puji Pinta O Sinurat,SpS 9. Dr.Khairul P Surbakti,SpS 10. Dr. Cut Aria Arina,SpS 11. Dr. Kiki M Iqbal,SpS 12. Dr. Alfansuri Kadri,SpS

13. Dr. Dina Listyaningrum,SpS,Msi,Med 14. Dr. Aida Fithrie,SpS

PERNYATAAN

PERBEDAAN NILAI GFR PADA PENDERITA STROKE DENGAN ATAU TANPA SINDROMA METABOLIK

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, 26 Juli 2011

ABSTRAK

Latar Belakang dan Tujuan : Sindroma metabolik terdiri dari kumpulan faktor resiko vaskular dan abnormalitas metabolik yang terdiri dari: obesitas,dislipidemia atherogenik, peningkatan tekanan darah, hiperglikemia dan keadaan proinflammatory. Sindroma metabolik merupakan faktor resiko yang bermakna untuk penyakit ginjal dan stroke. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan nilai Glomerular Filtration Rate (GFR) pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik.

Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan metode potong lintang pada pasien stroke yang dirawat di bangsal Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan periode Agustus 2010 sampai April 2011. Nilai GFR diukur dengan menggunakan metode perhitungan Modification of Diet in

Renal Disease (MDRD). Sementara sindroma metabolik ditegakkan jika

dijumpai 3 kriteria atau lebih yaitu abdominal obesitas, peningkatan kadar trigliserida darah, penurunan kadar kolesterol HDL, peningkatan tekanan darah dan peningkatan kadar glukosa darah puasa.

Hasil : Terdapat 44 pasien dalam penelitian ini, terdiri dari 27 orang dengan sindroma metabolik dan 17 orang tanpa sindroma metabolik. Tidak dijumpai hubungan yang bermakna pada jenis kelamin,jenis stroke dan faktor resiko pada subjek dengan atau tanpa sindroma metabolik. Dijumpai hubungan yang bermakna antara umur dengan nilai GFR pada penderita stroke tanpa sindroma metabolik (p = 0,002). Juga dijumpai hubungan yang bermakna antara riwayat stroke dengan nilai GFR pada subjek dengan sindroma metabolik (p = 0,00). Uji chi square menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna dari nilai GFR pada subjek dengan sindroma metabolik dan tanpa sindroma metabolik (p=0,001).

Kesimpulan: Dijumpai perbedaan yang bermakna dari nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke tanpa sindroma metabolik. Penemuan ini menunjukkan bahwa sindroma metabolik mungkin merupakan faktor penting penyebab terjadinya penyakit ginjal

ABSTRACT

Background and Purpose: The metabolic syndrome consist of a constellation of vascular risk factors and metabolic abnormalities such as obesity,dyslipidemia, raised blood pressure, hyperglicemia and proinflammatory state. Metabolic syndrome is a significant risk factor for kidney disease and stroke. The purpose of this study was to differentiated level of Glomerular Filtration Rate (GFR) in stroke patients with or without metabolic syndrome.

Methods: This was an observational cross-sectional study performed on stroke patients in Adam Malik General Hospital in November 2010 until April 2011. Level of GFR was measured using Modification of Diet in Renal

Disease (MDRD). While metabolic syndrome includes 3 or more of the

following : obesity abdominal, increased level of serum trygliseride, low HDL cholesterol level, high blood pressure, and high fasting glucose level.

Results: Fourty four patients, consisted of 27 patients with metabolic syndrome and 17 patients without metabolic syndrome were studied. There was no significant association gender, stroke type and risk factors in subject with or without metabolic syndrome. There was significant association between age and GFR level in stroke patients without metabolic syndrome (p=002). Also there was significant association between history of stroke and GFR level in subject with metabolic syndrome (p=0,00). Chi square examine revealed significant difference between GFR level in subject with and without metabolic syndrome.

Conclusions: There was significant difference between GFR level in stroke patients with metabolic syndrome and without metabolic syndrome. This findings suggest that the metabolic syndrome might be an important factor in the cause of kidney disease.

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala berkah, rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Spesialisasi di bidang Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.

Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya, kepada :

Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. DR. Dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.

Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD(KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.

Yang terhormat Prof. DR. dr. H. Hasan Sjahrir, Sp.S (K), (Ketua Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran USU saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah memberi kesempatan pada penulis untuk menjadi peserta didik serta memberi bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialis ini.

Yang terhormat Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K), Ketua Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang banyak memberikan masukan-masukan berharga, kesempatan, bimbingan, arahan serta dorongan kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

Yang terhormat Dr. Yuneldi Anwar,SpS (K), Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang banyak memberikan masukan-masukan berharga, kesempatan, bimbingan, arahan serta dorongan kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada Dr. Cut Aria Arina,SpS dan Dr. Yuneldi Anwar,SpS(K) selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengkoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.

Kepada guru-guru saya: Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir,SpS(K); Prof. Dr. H. Darulkutni Nasution, Sp.S (K); Dr. H. Hasanuddin Rambe, Sp.S (K); Alm. Dr. Syawaluddin Nasution, Sp.S (K); Alm. Dr. Ahmad Syukri, Sp.S (K); Dr. LBM Sitorus, Sp.S; Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. Aldy S Rambe,SpS; Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S; Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; Alm. Dr. Dadan Hamdani, Sp.S; Dr. Puji Pinta O.Sinurat, SpS; Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S; Dr. S. Irwansyah, Sp.S; Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S; Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, Msi,Med; Dr. Aida Fithrie, Sp.S dan guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan dan didikan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialisasi.

Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.

Kepada Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, Rumah Sakit Umum Tembakau Deli Medan, Rumah Sakit Kesdam I Bukit Barisan, Direktur RSU. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, Direktur RS. Sri Pamela Tebing Tinggi, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini sampai selesai.

Ucapan terima kasih penulis kepada seluruh rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, atas bantuan dan kerjasama yang terjalin baik serta dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan studi.

Ucapan terima kasih penulis kepada Bapak Amran Sitorus, Sukirman Ariwibowo dan Syafrizal serta seluruh perawat dan pegawai yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus penulis ucapkan kepada kedua orang tuaku, Drs. H. Zulkarnain Nasution dan Hj. Hartati Lubis, yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, dan senantiasa memberi dukungan moril dan materi, bimbingan dan nasehat serta doa yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini sampai selesai.

Ucapan terima kasih kepada kedua Bapak / Ibu mertua saya, Drs. Ali Amran Lubis dan Hj. Mahyuni Nasution, yang selalu memberikan dorongan,

semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.

Teristimewa kepada suamiku tercinta Sutan Tolang Lubis, SSTP, MSP dan adinda Raisa Nadhira Lubis yang selalu dengan sabar dan penuh pengertian, mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya.

Kepada adikku Indri Kemala Nasution,S.Psi, Psikolog beserta seluruh keluarga yang senantiasa membantu, memberi dorongan, pengertian, kasih sayang dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Kepada semua rekan dan sahabat yang tidak mungkin saya sebutkan satu persatu yang telah membantu saya sekecil apapun, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah melimpahkan rahmat dan kasihnya kepada kita semua. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.

Amin.

Penulis

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Dr. Irina Kemala Nasution Tempat / tanggal lahir : Medan, 03 September 1980

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Nama Ayah : Drs. H. Zulkarnain Nasution

Nama Ibu : Hj. Hartati Lubis

Nama Suami : Sutan Tolang Lubis, SSTP, MSP Nama Anak : Raisa Nadhira Lubis

Riwayat Pendidikan

1. Sekolah Dasar di SD. Harapan I Medan, Tamat tahun 1993

2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Medan tamat tahun 1996. 3. Sekolah Menengah Atas di SMA. Negeri 1 Medan tamat tahun 1999. 4. Fakultas Kedokteran di Universitas Sumatera Utara tamat tahun 2005.

DAFTAR ISI

Abstrak ……….. i

Abstract ………. ii

Kata pengantar ……… iii

Daftar Riwayat hidup ……….. vii

Daftar Isi ……… viii

Daftar Singkatan ……….. xi

Daftar Tabel ……….. xiii

Daftar Gambar ……….. xiv

Daftar Lampiran ……… xv

BAB I. PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang 1

I.2. Rumusan Masalah 5

I.3. Tujuan Penelitian 5

I.3.1. Tujuan Umum 5

I.3.2. Tujuan Khusus 5

I.4. Hipotesis 6

I.5. Manfaat Penelitian 7

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Stroke 8

II.1.1 Definisi 8

II.1.2 Epidemiologi 8

II.1.3 Klasifikasi stroke 9

II.1.4 Faktor resiko 10

II.1.5 Patofisiologi 12

II.1.5.1 Stroke Iskemik 12

II.1.5.2 Stroke hemorragik 13

II.2 Sindroma Metabolik 14

II.2.1 Definisi 14

II.2.2 Epidemiologi 15

II.2.3 Patofisiologi 15

II.3 Glomerular Filtration Rate 21

II.4 Kerangka Teori 24

II.5 Kerangka Konsepsional 25

BAB III. METODE PENELITIAN

III.1. Tempat dan Waktu 26

III.2. Subjek penelitian 26

III.2.1 Populasi sasaran 26

III.2.2 Populasi terjangkau 26

III.2.3 Besar sampel 26

III.2.4 Kriteria inklusi 27

III.2.5 Kriteria eksklusi 27

III.3 Batasan operasional 28

III.5 Pelaksanaan penelitian 29

III.5.1 Instrumen 29

III.5.1.1 Pemeriksaan GFR 29

III.5.1.2 Pemeriksaan lipid profile 29 III.5.1.3 Pemeriksaan kadar gula darah 30

III.5.2 Pengambilan sampel 30

III.5.3 Kerangka operasional 31

III.5.4 Variabel yang diamati 31

III.5.5 Analisa statistik 32

BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.1 Hasil penelitian 34

IV.1.1 Karakteristik subjek penelitian 34 IV.1.2 Karakteristik dasar subjek stroke dengan

sindroma metabolik dihubungkan dengan

nilai GFR 37

IV.1.2.1 Jenis Kelamin 37

IV.1.2.2 Umur 37

IV.1.2.3 Jenis stroke 38

IV.1.2.4 Faktor resiko 39

IV.1.2.5 Riwayat stroke 39

IV.1.3 Karakteristik dasar subjek stroke tanpa Sindroma metabolik dihubungkan dengan

Nilai GFR 40

IV.1.3.1 Jenis kelamin 40

IV.1.3.2 Umur 41

IV.1.3.3 Jenis stroke 41

IV.1.3.4 Faktor resiko 42

IV.1.3.5 Riwayat stroke 43

IV.1.4 Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke tanpa sindroma

metabolik 44

IV.2 Pembahasan 45

IV.2.1 Karakteristik subjek penelitian 45 IV.2.2 Hubungan antara jenis kelamin dengan nilai

GFR pada penderita stroke dengan atau

tanpa sindroma metabolik 47

IV.2.3 Hubungan antara umur dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa

sindroma metabolik 48

IV.2.4 Hubungan antara jenis stroke dengan nilai

GFR pada penderita stroke dengan atau

IV.2.5 Hubungan antara faktor resiko dengan nilai

GFR pada penderita stroke dengan atau

tanpa sindroma metabolik 50

IV.2.6 Hubungan antara riwayat stroke dengan nilai

GFR pada penderita stroke dengan atau

tanpa sindroma metabolik 50

IV.2.7 Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke

dengan atau tanpa sindroma metabolik 51

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN

V.1 Kesimpulan 53

V.2 Saran 54

DAFTAR PUSTAKA 55

DAFTAR SINGKATAN

ADMA : Asymmetric Dimethylarginine

AP-1 : Activator Protein-1

ASNA : Asean Neurological Association

CEBP : C-Enhancer Binding Protein

CHD : Coronary Heart Disease

CHF : Congestive Heart Failure

CRP : C-Reative Protein

CSS : Cairan Serebrospinal

CT-Scan : Computed Tomography Scanning

FFA : Free Fatty Acid

GFR : Glomerular Filtration Rate

HDL : High Density Lipoprotein

IDF : International Diabetes Federation

IL : Interleukin

iNOS : inducible Nitric Oxide Synthase

IRS-1 : Insulin Receptor Substrate-1

KEEP : Kidney Early Evaluation Program

MDRD : Modification of Diet in Renal Disease

MIF : Macrophage migration Inhibitor Factor

NADPH : Nicotinamide Adenin Dinucleotide Phosphate

NFkB : Nuclear Factor-Kb

NO : Nitric Oxide

NOS : Nitirc Oxide Synthase

O2

-PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor-1

: Anion superoxide

PGI2 : Prostaglandin I2

RAGE : Receptor for Advanced Glication End products

RAS : Renin Angiotensin System

ROS : Reactive Oxygen Species

SKRT : Survey Kesehatan Rumah Tangga SPSS : Statistical Product and Science Service

TF : Tissue Factor

TIA : Transient Ischemic Attack

TLR : Toll Like Receptors TNF-α : Tumor Necrosis Factor-α

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 1. Pathomekanisme yang menghubungkan 18

penyakit ginjal dengan sindroma metabolik

Tabel 2 Klasifikasi penyakit ginjal kronis 23

Tabel 3. Karakteristik subjek penelitian 36

Tabel 4. Hubungan nilai GFR dengan jenis kelamin pada 37 subjek stroke dengan sindroma metabolik

Tabel 5. Hubungan nilai GFR dengan umur pada subjek 38 stroke dengan sindroma metabolik

Tabel 6. Hubungan nilai GFR dengan jenis stroke pada 38 subjek stroke dengan sindroma metabolik

Tabel 7. Hubungan nilai GFR dengan faktor resiko pada 39 subjek stroke dengan sindroma metabolik

Tabel 8. Hubungan nilai GFR dengan riwayat stroke pada 40 subjek stroke dengan sindroma metabolik

Tabel 9. Hubungan nilai GFR dengan jenis kelamin pada 40 subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Tabel 10. Hubungan nilai GFR dengan umur pada subjek 41 stroke tanpa sindroma metabolik

Tabel 11. Hubungan nilai GFR dengan jenis stroke pada 42 subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Tabel 12. Hubungan nilai GFR dengan faktor resiko pada 43 subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Tabel 13. Hubungan nilai GFR dengan riwayat stroke pada 43 subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Tabel 14. Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan 44 dan tanpa sindroma metabolik

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Efek Insulin resistance pada sindroma metabolik 19 terhadap vaskular

Gambar 2. Mekanisme molekular yang melibatkan 21

insulin resistance

Gambar 3. Diagram batang jenis kelamin penderita stroke 37 dengan dan tanpa sindroma metabolik

Gambar 4. Diagram batang umur penderita stroke dengan 37 dan tanpa sindroma metabolik

Gambar 5. Diagram batang suku bangsa penderita dengan 38 dan tanpa sindroma metabolik

Gambar 6. Diagram batang pendidikan penderita stroke dengan 38 dan tanpa sindroma metabolik

Gambar 7. Diagram batang pekerjaan penderita stroke dengan 39 dan tanpa sindroma metabolik

DAFTAR LAMPIRAN

1. Surat persetujuan ikut dalam penelitian 2. Lembar pengumpulan data penelitian

3. Lembar persetujuan komite etik tentang pelaksanaan penelitian bidang kesehatan

ABSTRAK

Latar Belakang dan Tujuan : Sindroma metabolik terdiri dari kumpulan faktor resiko vaskular dan abnormalitas metabolik yang terdiri dari: obesitas,dislipidemia atherogenik, peningkatan tekanan darah, hiperglikemia dan keadaan proinflammatory. Sindroma metabolik merupakan faktor resiko yang bermakna untuk penyakit ginjal dan stroke. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan nilai Glomerular Filtration Rate (GFR) pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik.

Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan metode potong lintang pada pasien stroke yang dirawat di bangsal Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan periode Agustus 2010 sampai April 2011. Nilai GFR diukur dengan menggunakan metode perhitungan Modification of Diet in

Renal Disease (MDRD). Sementara sindroma metabolik ditegakkan jika

dijumpai 3 kriteria atau lebih yaitu abdominal obesitas, peningkatan kadar trigliserida darah, penurunan kadar kolesterol HDL, peningkatan tekanan darah dan peningkatan kadar glukosa darah puasa.

Hasil : Terdapat 44 pasien dalam penelitian ini, terdiri dari 27 orang dengan sindroma metabolik dan 17 orang tanpa sindroma metabolik. Tidak dijumpai hubungan yang bermakna pada jenis kelamin,jenis stroke dan faktor resiko pada subjek dengan atau tanpa sindroma metabolik. Dijumpai hubungan yang bermakna antara umur dengan nilai GFR pada penderita stroke tanpa sindroma metabolik (p = 0,002). Juga dijumpai hubungan yang bermakna antara riwayat stroke dengan nilai GFR pada subjek dengan sindroma metabolik (p = 0,00). Uji chi square menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna dari nilai GFR pada subjek dengan sindroma metabolik dan tanpa sindroma metabolik (p=0,001).

Kesimpulan: Dijumpai perbedaan yang bermakna dari nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke tanpa sindroma metabolik. Penemuan ini menunjukkan bahwa sindroma metabolik mungkin merupakan faktor penting penyebab terjadinya penyakit ginjal

ABSTRACT

Background and Purpose: The metabolic syndrome consist of a constellation of vascular risk factors and metabolic abnormalities such as obesity,dyslipidemia, raised blood pressure, hyperglicemia and proinflammatory state. Metabolic syndrome is a significant risk factor for kidney disease and stroke. The purpose of this study was to differentiated level of Glomerular Filtration Rate (GFR) in stroke patients with or without metabolic syndrome.

Methods: This was an observational cross-sectional study performed on stroke patients in Adam Malik General Hospital in November 2010 until April 2011. Level of GFR was measured using Modification of Diet in Renal

Disease (MDRD). While metabolic syndrome includes 3 or more of the

following : obesity abdominal, increased level of serum trygliseride, low HDL cholesterol level, high blood pressure, and high fasting glucose level.

Results: Fourty four patients, consisted of 27 patients with metabolic syndrome and 17 patients without metabolic syndrome were studied. There was no significant association gender, stroke type and risk factors in subject with or without metabolic syndrome. There was significant association between age and GFR level in stroke patients without metabolic syndrome (p=002). Also there was significant association between history of stroke and GFR level in subject with metabolic syndrome (p=0,00). Chi square examine revealed significant difference between GFR level in subject with and without metabolic syndrome.

Conclusions: There was significant difference between GFR level in stroke patients with metabolic syndrome and without metabolic syndrome. This findings suggest that the metabolic syndrome might be an important factor in the cause of kidney disease.

BAB I PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Stroke merupakan salah satu sumber penyebab gangguan otak pada usia masa puncak produktif dan menempati urutan kedua penyebab kematian sesudah penyakit jantung pada sebahagian besar negara di dunia. Di negara barat yang telah maju, stroke menempati urutan ketiga sebagai penyebab kematian sesudah penyakit jantung iskemik dan kanker. (Sjahrir, 2003)

Di Indonesia, menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan yang utama yang harus ditangani dengan segera, tepat dan cermat (Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi, 1999).

Meskipun dapat mengenai semua usia, insiden stroke meningkat dengan bertambahnya usia dan merupakan penyebab kecacatan yang utama diantara semua orang dewasa dan kecacatan yang memerlukan fasilitas perawatan jangka panjang diantara populasi usia tua (Johnson dan Kubal, 1999; Ropper and Brown, 2005; Gilroy, 2000 ).

Penelitian yang berskala cukup besar di Indonesia dilakukan oleh Survei ASNA (ASEAN Neurological Association) di 28 rumah sakit diseluruh Indonesia, pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit, dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor resiko, lama perawatan, mortalitas dan morbiditasnya. Penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil usia dibawah 45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dan diatas usia 65 tahun 33,5% (Misbach, 2007).

Dari data penderita rawat inap di bangsal neurologi Rumah Sakit H. Adam Malik Medan pada tahun 2009 diperoleh bahwa dari 622 orang yang opname, (250) orang merupakan stroke iskemik dan (96) orang merupakan stroke hemoragik (Departemen Neurologi, 2009).

Sindroma metabolik terdiri dari kumpulan faktor resiko vaskular dan abnormalitas metabolik yang terdiri dari: obesitas,dislipidemia atherogenik, peningkatan tekanan darah, hiperglikemia dan keadaan proinflammatory. (Adult Treatment Panel III, 2001; Arenillas dkk,2007; Albala dkk,2008).

Suatu studi multietnik, kohort population-based menemukan hubungan yang signifikan antara sindroma metabolik dengan resiko stroke iskemik. (Albala dkk, 2008). Berdasarkan studi kohort prospektif menunjukkan hubungan antara sindroma metabolik dengan resiko stroke iskemik pada pria usia pertengahan yang tidak menderita diabetes ataupun penyakit jantung. (Kurl dkk, 2006).

Studi di Finlandia yang dilakukan selama 14 tahun pada orang berusia tua mendapatkan hasil bahwa sindroma metabolik dapat memprediksi terjadinya stroke pada orang berusia tua. ( Wang dkk, 2008)

Sindroma metabolik berhubungan dengan endogenous fibrinolytic capacity, hiperglikemia, disfungsi endotel, kerusakan endotel kronik dan keadaan proinflammatory yang menjelaskan terjadinya kerusakan iskemik serebral dan menghalangi rekanalisasi arteri. (Kurl dkk, 2006; Arenillas dkk, 2007)

Sindroma metabolik merupakan faktor resiko yang penting pada stroke atherosklerosis intrakranial. Hubungan antara aterosklerosis intrakranial dengan sindroma metabolik mungkin berasal dari komponen yang ada pada

individu dengan sindroma metabolik seperti obesitas abdominal, hipertensi, level kolesterol HDL. (Bang dkk, 2005)

Insulin resistance merupakan faktor penghubung antara sindroma

metabolik dengan aterosklerosis sehingga terjadi peningkatan resiko kejadian iskemik otak.(Arenillas dkk, 2007)

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sindroma metabolik merupakan faktor resiko yang signifikan untuk penyakit jantung, kematian dan penyakit ginjal kronis pada populasi umum. Pada studi dengan 6980 partisipan yang dilakukan oleh Tanaka dkk, meneliti bahwa sindroma metabolik secara signifikan menyebabkan penyakit ginjal kronis (odds ratio

1,54).( cit Johnson dkk,2007)

Suatu studi pada populasi umum dewasa di AS menunjukkan bahwa sindroma metabolik dan insulin resistance berhubungan dengan terjadinya gangguan ginjal. (Chen dkk,2004)

Dari kelima kriteria sindroma metabolik, empat diantaranya (hipertrigliseridemia, hipertensi, hiperglikemia, dan obesitas abdominal) dapat menyebabkan peningkatan oxidative stress sistemik. (Hansel dkk, 2004)

Sindroma metabolik pada penyakit ginjal kronis berhubungan dengan

oxidative stress dan penurunan level adiponectin. Dimana insulin resistance

dan hiperinsulinemia berhubungan dengan penurunan nitric oxide (NO) dari produksi endotel dan meningkatkan oxidative stress. (Johnson dkk,2007).

Penurunan GFR berhubungan dengan insulin resistance dan konsentrasi fasting insulin pada partisipan tanpa diabetes menurut NHANES III. (cit Lorenzo dkk,2008). Rendahnya nilai GFR dan adanya penyakit ginjal

kronis merupakan prediktor dari mortalitas dan outcome yang buruk pada pasien dengan akut stroke. (Yahalom dkk, 2009).

Glomerular Filtration Rate merupakan gold standart untuk menentukan fungsi ginjal. Konsentrasi serum kreatinin digunakan untuk menentukan GFR dan sebagai indeks fungsi renal pada pemeriksaan klinis. (MacWalter dkk, 2002)

I.2. PERUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang penelitian-penelitian terdahulu seperti yang telah diuraikan diatas, dirumuskan masalah sebagai berikut :

Apakah terjadi perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik

I.3. TUJUAN PENELITIAN

Penelitian ini bertujuan :

I.3.1. Tujuan umum

Untuk mengetahui adanya perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik

I.3.2. Tujuan khusus

1.3.2.1 Untuk mengetahui perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik di RSUP H.Adam Malik Medan.

1.3.2.2 Untuk melihat karakteristik demografi (umur, sex, tingkat pendidikan, pekerjaan, suku) pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik di RSUP H.Adam Malik Medan.

1.3.2.3 Untuk mengetahui hubungan karakteristik demografi (umur, sex) dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik di RSUP H.Adam Malik Medan.

1.3.2.4 Untuk mengetahui hubungan karakteristik demografi (umur, sex) dengan nilai GFR pada penderita stroke tanpa sindroma metabolik di RSUP H.Adam Malik Medan.

1.3.2.5 Untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke iskemik dan stroke hemorragik dengan sindroma metabolik di RSUP H.Adam Malik Medan.

1.3.2.6 Untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke iskemik dan stroke hemorragik tanpa sindroma metabolik di RSUP H.Adam Malik Medan.

1.3.2.7 Untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke baru dan stroke berulang dengan sindroma metabolik di RSUP H.Adam Malik Medan.

1.3.2.8 Untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke baru dan stroke berulang tanpa sindroma metabolik di RSUP H.Adam Malik Medan.

1.3.2.9 Untuk mengetahui hubungan antara faktor resiko stroke (hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia) dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik di RSUP H.Adam Malik Medan

I.4. HIPOTESIS

Ada perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan stroke tanpa sindroma metabolik.

I.5. MANFAAT PENELITIAN

1.5.1 Dengan mengetahui adanya perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dapat dijadikan sebagai dasar dalam penatalaksanaan pada penderita stroke yang dirawat di bangsal Neurologi RS.H.Adam Malik Medan.

1.5.2 Dengan mengetahui adanya perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dapat dilakukan strategi pencegahan terjadinya gangguan ginjal.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. STROKE II.1.1. Definisi

Stroke adalah Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (WHO,2005).

II.1.2. Epidemiologi

Stroke merupakan satu dari tiga penyebab terbesar kematian di Amerika Serikat, termasuk di banyak negara lainnya di dunia, setelah penyakit jantung dan kanker. Hampir ¾ juta individu di Amerika Serikat mengalami stroke tiap tahunnya dan dari jumlah tersebut sebanyak 150.000 (90.000 perempuan dan 60.000 laki-laki) mati akibat stroke. Di China, kira-kira 1,5 juta penduduk mati setiap tahun oleh karena stroke (Sacco dkk, 2000; Caplan, 2000).

Di Jerman didapatkan insiden pertahun 1,74 per 1000 penduduk (pria 1,47 dan wanita 2,01) (Kolominsky-Rabas dkk, 1998). Di Amerika Selatan rerata insiden pertahun 0,35-1,83 per 1000 penduduk (Saposnik, 2003). Insiden pertahun di Australia adalah 2,06 per 1000 penduduk (pria 1,95 dan wanita 2,17) (Thrift dkk, 2000). Di Jepang didapatkan insiden pertahun pada populasi usia > 35 tahun adalah pria 2,687 per 1000 penduduk dan wanita 1,675 (Kita , 1999).

Berdasarkan data dari Behavioural Risk Factor Surveillance System

tahun 2005, 2,7% pria dan 2,5% wanita berusia ≥ 18 tahun memiliki riwayat menderita stroke. Diantaranya 2,3% kulit putin non-Hispanik dam 4,0% kulit hitam non-Hispanik, dan 1,6% adalah orang Asia/Pasifik. (Lloyd-Jones 2009)

Penelitian yang dilakukan oleh Machfoed di beberapa rumah sakit di Surabaya diperoleh data bahwa dari 1.397 pasien yang didiagnosa dengan stroke, 808 adalah pria dan 589 adalah wanita. Sebanyak 1001 (71,73%) pasien adalah stroke iskemik dan 396 (28,27%) adalah stroke hemoragik. Umur rata-rata untuk semua pasien stroke adalah 76,43 tahun dengan umur rata-rata untuk pasien stroke iskemik 77,43 tahun dan 75,21 tahun untuk stroke hemoragik (Machfoed, 2003).

II.1.3. Klasifikasi Stroke

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah) (Misbach, 1999). I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :

1. Stroke iskemik

a. Transient Ischemic Attack (TIA) b. Trombosis serebri

c. Emboli serebri 2. Stroke Hemoragik

a. Perdarahan intraserebral b. Perdarahan subarakhnoid

II. Berdasarkan stadium 1. TIA

2. Stroke in evolution 3. Completed stroke

III. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah) 1. Tipe karotis

2. Tipe vertebrobasiler

II.1.4. Faktor Resiko

Faktor resiko untuk terjadinya stroke yang pertama dapat diklasifikasikan berdasarkan pada kemungkinannya untuk dimodifikasi (nonmodifiable, modifiable, or potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented or less well documented) (Goldstein, 2006)

1. Non-modifiable risk factors : 1. Age

2. Sex

3. Low birth weight

4. Race / ethnicity

5. Genetic

2. Modifiable risk factors

a. Well-documented and modifiable risk factor

1. Hipertensi

2. Terpapar asap rokok 3. Diabetes

5. Dislipidemia

6. Stenosis arteri carotis 7. Sickle cell disease

8. Terapi hormon postmenopause 9. Poor diet

10. Physical inactivity

11. Obesitas dan distribusi lemak tubuh b. Less well-documented and modifiable risk factor

1. Sindroma metabolik 2. Alcohol abuse

3. Penggunaan kontrasepsi oral 4. Slepp-disordered breathing

5. Nyeri kepala migren 6. Hiperhomosisteinemia 7. Peningkatan lipoprotein (a)

8. Elevated lipoprotein-associated phospholipase 9. Hypercoagulability

10. Inflamasi 11. Infeksi

II.1.5. Patofisiologi II.1.5.1. Stroke Iskemik

Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap (Sjahrir, 2003) :

Tahap 1 : a. Penurunan aliran darah b. Pengurangan O

c. Kegagalan energi

2

d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostatsis ion Tahap 2. : a. Eksitoksitas dan kegagalan homeostasis ion

b. Spreading depression

Tahap 3 : Inflamasi Tahap 4 : Apoptosis

II.1.5.2. Stroke hemorragik

II.1.5.2.1 Perdarahan intraserebral

Perdarahan ke parenkim otak sering didahului dengan hipertensi. Kebocoran dari pembuluh darah kecil menghasilkan efek penekanan lokal dan tiba-tiba pada kapiler dan arteri disekitarnya sehingga menyebabkan pecahnya arteri. Efek “snowball rowling downhills” terjadi pada pembuluh darah yang sekelilingnya rusak, sehingga terjadi penambahan volume yang menyebabkan perdarahan semakin besar.(Caplan, 2000)

Trauma, gangguan perdarahan dan perubahan degenerative pada kelainan kongenital pembuluh darah termasuk vascular malformation juga dapat menyebabkan perdarahan intraserebral. Peningkatan ukuran hematom menyebabkan perburukan gejala dan tanda sampai hematom mencapai

ukuran akhir. Hematom berhenti membesar dan keluar sendiri dengan cara pengosongan ke sistem ventrikel atau cairan serebrospinal (CSS) di permukaan pial. (Caplan, 2000)

II.1.5.2.2 Perdarahan subarachnoid

Pada perdarahan subarachnoid, keluarnya darah dari pembuluh darah ke permukaan otak dan meluas secara cepat melalui jalur CSS ke ruangan disekeliling otak.(Caplan, 2000)

Perdarahan kebanyakan disebabkan oleh aneurysma atau malformasi arterivenous, tetapi perdarahan karena trauma juga bisa menyebabkan perdarahan subarachnoid. Ruptur anerysma menyebabkan pelepasan darah secara cepat dan mempengaruhi tekanan darah sistemik, dimana perdarahan yang disebabkan penyebab lain sifatnya lebih lambat dan tekanannya juga rendah.(Caplan, 2000)

II.2. SINDROMA METABOLIK II.2.1 Definisi

Deskripsi sindroma metabolik pertama kali dikemukakan oleh Reaven, yang terdiri dari: obesitas, insulin resistance, hipertensi, gangguan toleransi glukosa atau diabetes, hiperinsulinemia dan dislipidemia dengan karakteristik peningkatan trigliserida dan penurunan konsentrasi High Density Lipoprotein

Berdasarkan International Diabetes Federation (IDF), Sindrom Metabolik adalah seseorang dengan memiliki sedikitnya 3 kriteria berikut:

1). Obesitas abdominal

Lingkar pinggang ≥ 80 cm untuk wanita dan ≥ 90 cm untuk pria 2). Peningkatan kadar trigliserida darah ≥ 150 mg/dL

3). Penurunan kadar kolesterol HDL

Pada Pria < 40 mg/dL dan < 50 mg/dL pada wanita

4). Peningkatan tekanan darah ≥130 mmHg/≥ 85 mmHg atau sedang memakai obat anti hipertensi

5). Peningkatan glukosa darah puasa ≥ 10 0 mg/dL atau sedang memakai obat anti diabetes. (Alberti, 2006).

II.2.2 Epidemiologi

Sindroma metabolik merupakan masalah kesehatan utama di Negara Barat dan mengenai sekitar sedikitnya 20% dari orang dewasa dan sekitar 40% pada dewasa diatas 60 tahun. Selama periode 1988-1994 dan 1999-2000, prevalensi sindroma metabolik meningkat menjadi 23,5% pada wanita dan 2,2% pada pria (Johnson, 2007).Berdasarkan data dari NHANES III diperkirakan > 47 juta orang di Amerika Serikat menderita sindroma metabolik (Albala, 2008).

Prevalensi pada pria berusia 20-29 tahun sekitar 14,9%, 51,6% pada usia 60-69 tahun dan 46,6% untuk usia≥ 70 tahun. Sementara prevalensi pada wanita berusia 20-29 tahun sekitar 12,1%, pada usia 60-69 tahun menjadi 60,9% dan 57,8% pada wanita usia ≥ 70 tahun. (Lloyd-Jones 2009)

Prevalensi pada pria kulit putih, kulit hitam dan Mexican-American adalah 34,5%, 24,5% dan 40,3%. Untuk wanita kulit putih, kulit hitam dan Mexican-American sebesar 31,5%, 36,4% dan 44%. (Lloyd-Jones 2009)

II.2.3 Patofisiologi

Insulin dihasilkan oleh sel β pulau Langerhan dari organ pankreas.

Glukosa merupakan pengatur sekresi insulin oleh sel β pankreas, walaupun

asam amino, keton, berbagai nutrisi, peptida gastrointestinal dan neurotransmitter juga mempengaruhi sekresi insulin. Level glukosa > 3,9 mmol/L (70 mg/dl) merangsang sintesis insulin, terutama dengan meningkatkan translasi dan pengolahan protein. (Powers, 2005)

Homeostasis glukosa menggambarkan secara tepat keseimbangan antara produksi glukosa hati dan pengambilan serta penggunaan glukosa perifer. Insulin adalah penggerak utama dari keseimbangan ini. Pada saat puasa, level insulin yg rendah meningkatkan produksi glukosa dengan cara glukoneogenesis hati dan glikogenolisis. Glukagon juga merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis melalui hati dan ginjal. Level insulin yang rendah menurunkan sintesis glikogen dan pengambilan glukosa dari jaringan dan meningkatkan mobilisasi precursor simpanan. (Powers,2005)

Insulin mempunyai efek antiapoptosis, dimana pada binatang percobaan dengan penambahan insulin pada cairan reperfusi dijumpai pengurangan ukuran miokard infark sekitar 50%. Sedangkan studi pada manusia, pemberian infus insulin dosis rendah dengan heparin dan agen trombolitik menunjukkan efek kardioprotektif. Selain itu efek anti inflamasi juga terdapat pada insulin hal ini didukung oleh eksperimen pada binatang

percobaan bahwa pemberian insulin menunjukkan pengurangan mediator-mediator inflamasi (IL-β, IL-6, macrophage migration inhibitor factor [MIF], Tumor Necrosis Factors-α (TNF-α), dan expression of proinflammatory transcription factors CEBP (C enhancer binding protein) dan cytokines). Kemampuan insulin dalam efek antioksidan didukung dengan kemampuannya untuk menekan reactive oxygen species (ROS) (Dandona, 2005).

Insulin resistance didefinisikan sebagai gangguan metabolik yang ditandai dengan produksi insulin yang normal namun telah terjadi penurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin. Telah dilaporkan sejumlah individu dengan sindroma metabolik juga mengalami insulin resistance (Powers, 2005; Arenillas, 2007). Insulin resistance merusak penggunaan glukosa oleh jaringan dan meningkatkan pengeluaran glukosa hati sehingga berkembang menjadi keadaan hiperglikemi. (Powers, 2005)

Insulin resistance dan hiperinsulinemia berhubungan dengan

penurunan produksi endotelial yang berupa nitric oxide (NO) dan peningkatan

oxidative stress. (Johnson, 2007)

Penyakit ginjal pada subjek dengan sindroma metabolik dihubungkan oleh obesitas viseral dan insulin resistance dengan cara mengaktivasi Renin Angiotensin System (RAS) dan oxidative stress di ginjal sehingga menyebabkan gangguan tekanan/ natriuresis¸sensitivitas garam terhadap tekanan darah, pengeluaran aldosteron, hipertensi glomerular vasokontriksi dan proliferasi dan ekspansi matriks. (Ritz,2008)

Tabel 1. Pathomekanisme yang menghubungkan penyakit ginjal dengan sindroma metabolik

Insulin resistance dengan kompensasi hiperinsulinemia Aktivasi Renin Angiotensi System

Oxidative stress

Akibat pada ginjal:

Gangguan antara tekanan-natriuresis

Insulin induced salt-sensitivity

Pengeluaran aldosteron Glomerular hipertensi Disfungsi endotel Vasokonstriksi Ekspansi matriks

Dikutip dari : Ritz E. 2008. Metabolic syndrome and Kidney disease. Blood Purification;26: 59-62

Oxidative stress didefinisikan sebagai suatu gangguan pada

keseimbangan pro-oksidan dan anti-oksidan, yang dapat menimbulkan kerusakan jika keadaan pro-oksidan yang lebih banyak. Otak menggunakan jumlah oksigen yang relatif banyak, sehingga rentan terhadap oxidative

stress. Pembentukan oksidan secara alami sewaktu transpor elektron

mitokondrial, auto-oksidasi beberapa neurotransmitter dan kejadian sewaktu hipoksia atau iskemia sehingga dapat menimbulkan kerusakan jaringan. (Warner dkk,2004 dan Hansel dkk, 2004).

Sindroma metabolik berhubungan dengan peningkatan oxidative stress

sistemik terutama anion superoxide (O2-) . Akibat dari banyaknya O2

-menyebabkan inaktif dari NO sehingga terjadi disfungsi endotel dan abnormalitas vaskular. Anion superoxide juga mempengaruhi oksidasi LDL sehingga menyebabkan terjadinya atherosklerosis. Sistem oksidasi Nicotinamide Adenin Dinucleotide Phospate (NADPH) merupakan pengahasil O2- yang sangat penting di dinding pembuluh darah, yang berada di sel

Overaktivitas dari oksidasi NADPH vaskular mungkin terlibat dalam terjadinya atherosklerosis. (Fortuno dkk, 2006)

Keadaan insulin resistant merupakan proinflammatory. Beberapa artikel menunjukkan netralisasi TNF-α dengan reseptor TNF-α yang dapat larut menyebabkan perbaikan sensitivitas insulin. Jadi, sitokin proinflammatory TNF-α merupakan mediator dari insulin resistance. Perluasan sindroma metabolik akibat terjadinya insulin resitance dapat dilihat pada Gambar 1. (Dandona dkk, 2005).

Gambar 1. Efek Insulin resistance pada sindroma metabolik terhadap vaskular

Figure 1. Extension of metabolic syndrome on the basis of resistance to the novel actions of insulin.

Dikutip dari : Dandona, P., Aljada,A. and Chaudhuri A. 2005. Metabolic syndrome. A Comprehensive Perspective Based on Interactions Between Obesity, Diabetes,and Inflammation. Circulation; 111: 1448-1454

Nitric oxide adalah gas inorganik yang berperan untuk mengkontrol aliran darah otak, trombogenesis dan modulasi aktivitas neuronal. Nitric oxide

dari enzim nitric oxide synthase (NOS). Nitric oxide synthase memperantarai perubahan L-arginin dan oksigen menjadi NO dan sitrullin (Castillo, 2000)

Dalam kondisi iskemik otak, konsentrasi tinggi dari NO yang ditimbulkan oleh aktivasi calcium-dependent dari constitutive neuronal NOS (nNOS) dan aktivasi inducible NOS (iNOS) di makrofag dan sel-sel lain yang menghalangi inflamasi dan aksi sitotoksik yang menyebabkan kematian neuronal. (Castillo, 2000).

Disregulasi dari sekresi faktor yang berasal dari jaringan lemak (mis: adipokin seperti leptin, adiponectin, resistin, retinol berikatan dengan protein-4, dan visfatin juga kemokine dan sitokin seperti tumor necrosis factor-α) pada orang dengan obesitas berperan dalam terjadinya kondisi inflamasi kronis. Aktivasi dari imunitas bawaan lahir melalui Toll-like receptors

menyebabkan peningkatan level asam lemak sehingga terjadinya inflamasi. Gangguan aktivitas mitokondria juga menyebabkan terjadinya insulin resistance pada pasien dewasa dan anak-anak dengan diabetes tipe-2. ( Arenillas, 2007).

Gambar 2. Mekanisme molekular yang melibatkan insulin resistance

Figure 2. Molecular mechanisms involved in insulin resistance. Inflammatory signaling is triggered after activation of membrane receptors (such as tumor necrosis factor receptors, Toll-like receptors, receptors for advanced glycation end products) or by intracellular signals such as oxidative stress. This results in the activation of intracellular kinases (I_B kinase, Jun kinase) leading to phosphorylation of targets such as insulin receptor substrate-1 and to the activation of transcription factors such as nuclear factor _B or AP-1 responsible

for the transcription of inflammatory genes. Defects in mitochondrial activity also lead to insulin resistance.

Dikutip dari : Arenillas J.F, Moro M.A, and Davalos A. 2007. The metabolic syndrome and stroke. Potential treatment approach. Stroke; 38: 2196-2203.

II.3. GLOMERULAR FILTRATION RATE (GFR)

Glomerular Filtration Rate berguna untuk menentukan fungsi ginjal dalam keadaan sehat atau sakit. Penurunan GFR dicurigai jika terjadi:

1. Penurunan tekanan hydrolik glomerular

2. Peningkatan tekanan hidrolik tubule akibat obstruksi traktus urinarius 3. Peningkatan level tekanan osmotik plasma koloid

4. Penurunan aliran darah ginjal 5. Penurunan permeabilitas

6. Penurunan daerah permukaan filtrasi, melalui hilangnya nefron pada kerusakan ginjal progresif. (Brenner dkk, 2005)

Penurunan GFR bisa diakibatkan oleh penurunan perfusi ginjal, penyakit ginjal intrinsik atau proses postrenal. Untuk menentukan GFR secara tepat digunakan marker yaitu urea dan kreatinin. Kreatinin serum digunakan secara luas sebagai marker GFR, dimana GFR berhubungan langsung dengan ekskresi kreatinin urin dan berbanding terbalik dengan kreatinin serum. Berdasarkan hubungan diatas, GFR akan turun jika terjadi peningkatan .kreatinin serum (Denker dkk, 2005)

Glomerular Filtration Rate dipertahankan oleh relaksasi prostaglandin mediated dari arteriol eferen dan konstriksi angiotensin II-mediated. Sekali saja Mean Arterial Pressure turun dibawah 80 mmhg, terjadi penurunan bertahap dari GFR. (Denker dkk, 2005)

Glomerular Filtration Rate bisa dihitung dengan kalibrasi kreatinin serum dan persamaan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) atau formula Cockcroft-Gault. (Levey dkk, 2005)

Keparahan penyakit ginjal dapat diklasifikasikan menjadi 5 tingkat berdasarkan level GFR. (Levey dkk, 2005)

Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronis

Stage Deskripsi GFR

(mL/ min/ 1,73m2) 1 Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau

meningkat

≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan

60-89

3 Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR sedang

30-59

4 Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR berat

15-29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Dikutip dari : Levey A.S, Eckardt K.U, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, Zeeuw D.D, Hostetter T.H, Lameire N, and Eknoyan G. 2005. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International; 67: 2089-2100.

II.4. KERANGKA TEORI

Stroke

Sindroma Metabolik Tanpa Sindroma Metabolik

Hiperglikemia

Disfungsi Endothel

Insulin Resistance

Kurl dkk, 2006 : kerusakan iskemik serebral 

berhub. dgn hiperglikemi & disfungsi endotel

Arenillas dkk, 2007

kerusakan iskemik serebral & terhalangnya rekanalisasi arteri  endogenous fibrinolytic capacity, hiperglikemi & disfungsi endotel

Arenillas dkk, 2007: resiko iskemik otak↑ krn aterosklerosis

akibat insulin resistance

Kurl dkk, 2006 : sind.metabolik tanpa DM & peny.jantung SI

Wang dkk, 2008: sind.metabolik 

prediksi SI pd usia tua

Albala dkk, 2008 : sind. metabolik berhub. dgn resiko SI

Bang dkk, 2005 : sind.metabolik  stroke aterosklerosis intrakranial

Nilai GFR Nilai GFR

NHANES III : Pe↓ GFR berhub. dgn

insulin resistance Tanaka dkk, 2006:Sind.metabolik sec.signifikan menyebabkan peny. ginjal kronis

Chen dkk, 2004 : sind. metabolik & insulin resistance  ggn ginjal

Disfungsi Platelet

Stroke iskemik Stroke hemorragik

Kavalci dkk, 2010

peny.ginjal kronis menyebabkan terjadinya disfungsi platelet sehingga cenderung menjadi perdarahan walaupun penurunan GFR sedikit

II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL

Stroke

Sindroma Metabolik Tanpa Sindroma Metabolik

Nilai GFR

BAB III

METODE PENELITIAN

III.1. TEMPAT DAN WAKTU

Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan dari tanggal 10 Agustus 2010 s/d 30 April 2011.

III.2. SUBJEK PENELITIAN

Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random secara konsekutif.

III.2.1 Populasi Sasaran

Semua penderita stroke yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan CT Scan kepala.

III.2.2 Populasi Terjangkau

Semua penderita stroke yang dirawat di ruang rawat inap terpadu (Rindu) A4 Departemen Neurologi FK USU / RSUP.H.Adam Malik Medan.

III.2.3 Besar Sampel

Besar sampel dihitung menurut rumus (Tumbelaka, 1995) N = [Zα √ P0Q0 + Zβ√ PaQa ]

---

2

[ Pa – P0 ]

2

Zα = Deviat baku α normal berdasarkan nilai yang telah ditentukan (α = 0,05)  Zα

Zβ = Deviat baku β normal berdasarkan nilai yang telah = 1,96

P0

Q

= Proporsi penderita stroke tahun 2006 (40,8%)  0,408

0 = 1- P0

P

 0,592

a

Q

= Proporsi penderita stroke tahun 2009 (55,6%)  0,556

a = 1- Pa

P

 0,444

a – P0

N = [ 1,96 √(0,408) (0,592) + 1,282 √(0,556) (0,444)

= Selisih proporsi yang dianggap bermakna (10%)  0,10 ]

---

2

[ 0,10]

N = 41, 5 ~ 42 orang

2

III.2.4 Kriteria Inklusi

1. Semua pasien stroke yang dirawat di bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP H.Adam Malik Medan

2. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini

III.2.5 Kriteria Eksklusi

1. Pasien stroke yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT Scan kepala.

2. Pasien stroke dengan hemodialisa

III.3. BATASAN OPERASIONAL

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (WHO, 2005).

Glomerular Filtration Rate : estimasi fungsi ginjal yang dihitung dengan menggunakan perhitungan berdasarkan kreatinin serum dengan metode perhitungan MDRD, dengan rumus :

GFR = 186 X (Scr)-1.154 X (age)-0.203 Nilai normal GFR adalah ≥ 90 mL /min/1.73 m

X 0.742 jika wanita

2

Klasifikasi penyakit ginjal kronis:

(Levey dkk, 2005)

- Kerusakan ginjal dengan GFR normal / meningkat : ≥90 mL /min/1.73 m - Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan : 60-89 mL/min/1,73 m

2

- Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR sedang: 30-59 mL/min/1,73 m

2

- Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR berat : 15-29 mL /min/1,73 m

2

- Gagal ginjal : < 15 mL /min/1,73 m

2 2

Sindroma Metabolik : seseorang yang memiliki sedikitnya 3 kriteria berikut: 1). Obesitas abdominal (lingkar pinggang ≥ 80 cm untuk wanita dan ≥ 90 cm untuk pria); 2). Peningkatan kadar trigliserida darah (≥ 150 mg/dL); 3).Penurunan kadar kolesterol HDL (< 40 mg/dL pada pria dan < 50 mg/dL pada wanita); 4). Peningkatan tekanan darah (tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg, tekanan darah diastolik ≥ 85 mmHg atau sedang memakai obat anti hipertensi); 5). Peningkatan glukosa darah puasa (kadar glukosa puasa ≥ 100 mg/dL atau sedang memakai obat anti diabetes) (Alberti, 2006).

atau dialisis

III.4. RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan metode potong lintang, dengan sumber data primer diperoleh dari semua penderita stroke yang dirawat di Departemen Neurologi FK-USU / RSUP H.Adam Malik Medan

a. Studi observasi dilakukan untuk memperoleh gambaran karakteristik demografi

b. Studi perbandingan dilakukan untuk memperoleh perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik.

c. Studi korelasi digunakan untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke baru dan stroke berulang dengan dan tanpa sindroma metabolik, dan untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke iskemik dan stroke hemorragik dengan dan tanpa sindroma metabolik

III.5. PELAKSANAAN PENELITIAN III.5.1. Instrumen

III.5.1.1. Pemeriksaan GFR

Nilai GFR diukur dengan menggunakan metode perhitungan MDRD. Nilai normal GFR : ≥ 90 mL/min/1,73 m

III.5.1.2. Pemeriksaan kadar lipid profile

2

Pemeriksaan kadar lipid profile diukur dengan menggunakan alat Cobas 6000.

III.5.1.3. Pemeriksaan KGD puasa

Pengukuran kadar gula darah dengan metode glukosa oksidase

dengan alat Hitachi-902 dan Cobas Integra 480+

III.5.2. Pengambilan Sampel

Semua penderita stroke akut yang dirawat di ruang rawat inap neurologi RSUP HAM Medan dan telah ditegakkan dengan pemeriksaan CT scan kepala yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi,

diambil darah vena ± 5 ml setelah berpuasa selama lebih kurang 8 jam. Darah kemudian dikirim ke Laboratorium Patologi Klinik RSUP. H. Adam Malik untuk pemeriksaan kreatinin serum dan lipid profile.

Pengukuran tekanan darah dilakukan dengan memakai spigmomanometer standar, pasien harus tenang. Diraba arteri brachialis, kemudian letakkan cuff sejajar dengan jantung. Pasang cuff pada lengan dengan posisi 2 jari diatas fossa antecubital. Raba pulse pada fossa antecubital. Pompa spigmomanometer dengan cepat sampai pulse tidak terdengar, kemudian diturunkan dengan cepat. Hentikan setelah pulse tidak terdengar lagi. Ulangi pada lengan sebelahnya setelah 1-2 menit. Tekanan darah yang digunakan adalah yang tertinggi.

Lingkar pinggang dihitung berdasar nilai rata-rata dari 2 kali pengukuran, yaitu setelah inspirasi dan setelah ekspirasi. Pengukuran dilakukan dengan mengambil titik tengah antara tulang rusuk paling bawah dengan tulang krista iliaka.

III.5.3. Kerangka Operasional

Penderita Stroke

Anamnese

Pemeriksaan Neurologis CT sken Kepala

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

Surat Persetujuan Ikut Penelitian

Pemeriksaan sindroma metabolik

Stroke dengan Stroke tanpa sindroma metabolik sindroma metabolik

Perhitungan GFR

Analisa data

III.5.4. Variabel yang diamati

Variabel bebas: Sindrom Metabolik, nilai GFR Variabel terikat: Stroke

III.5.5. Analisa Statistik

Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistic dengan bantuan program computer Windows SPSS (Statistical Product and Science Service)

Analisis dan penyajian data dilakukan sebagai berikut :

1. Analisis deskriptik digunakan untuk melihat nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik dan gambaran umur, jenis kelamin, suku bangsadan tingkat pendidikan

2. Untuk melihat perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik digunakan uji chi square

3. Untuk mengetahui hubungan antara karakteristik demografi (umur, sex) dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan dan tanpa sindroma metabolik digunakan uji gamma jika variabel setara atau uji somers d jika variabel tidak setara.

4. Untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke iskemik dan stroke hemorragik dengan dan tanpa sindroma metabolik digunakan uji gamma jika variabel setara atau uji somers d jika variabel tidak setara.

5. Untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke baru dan stroke berulang dengan dan tanpa sindroma metabolik digunakan uji gamma jika variabel setara atau uji somers d jika variabel tidak setara. 6. Untuk mengetahui hubungan antara faktor resiko stroke dengan dan

tanpa sindroma metabolik (hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia) dengan GFR digunakan uji gamma jika variabel setara atau uji somers d jika variabel tidak setara.

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.1. HASIL PENELITIAN

IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian

Dari keseluruhan pasien stroke yang dirawat di Bangsal Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan pada periode Agustus 2010 hingga April 2011 2010, terdapat 44 pasien stroke yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sehingga diikutkan dalam penelitian.

Dari 27 orang penderita stroke dengan sindroma metabolik yang dianalisa, terdiri dari 18 pria (40,9%) dan 9 (20,5 %) wanita. Rerata usia subjek adalah 56,7 tahun dengan rentang usia 33 tahun hingga 79 tahun, dimana kelompok usia terbanyak adalah 50-69 tahun yaitu 14 orang (31,8%). Sedangkan jumlah terkecil adalah pada usia ≥ 70 tahun yaitu 5 orang (11,4%).

Suku bangsa yang terbanyak adalah suku Batak yaitu 9 orang (20,5%) dan yang paling sedikit adalah suku Mandailing yaitu 1 orang (2,3%).

Tingkat pendidikan yang paling banyak adalah Sekolah Lanjut Tingkat Atas (SLTA) yaitu 13 orang (29,5%) dan yang paling sedikit adalah Sekolah Dasar yaitu 1 orang (2,3%). Berdasarkan pekerjaan, yang paling banyak adalah bertani yaitu 9 orang (20,5%) dan yang paling sedikit adalah Pegawai swasta yaitu 1 orang (2,3%).

Sementara itu sebanyak 17 orang penderita stroke tanpa sindroma metabolik yang dianalisa pada penelitian ini terdiri dari 6 pria (13,6%) dan 11 (25 %) wanita. Rerata usia subjek adalah 58 tahun dengan rentang usia 34 tahun hingga 83 tahun, dimana kelompok usia terbanyak adalah 50-69 tahun

yaitu 6 orang (13,6%) dan usia ≥ 70 tahun yaitu 6 orang (13,6%). Sedangkan jumlah terkecil adalah pada usia 31-49 tahun yaitu 5 orang (11,4%).

Suku bangsa yang terbanyak adalah suku Jawa yaitu 8 orang (18,2%) dan yang paling sedikit adalah suku Minang yaitu 0 orang (0%).

Tingkat pendidikan yang paling banyak adalah Sekolah Lanjut Tingkat Atas (SLTA) yaitu 7 orang (15,9%) dan yang paling sedikit adalah Sarjana yaitu 0 orang (0%). Berdasarkan pekerjaan, yang paling banyak adalah ibu rumah tangga yaitu 10 orang (22,7%) dan yang paling sedikit adalah bertani dan pegawai swasta yaitu 1 orang (2,3%).

Data lengkap mengenai karakteristik subjek penelitian ini disajikan pada tabel 3.

Tabel 3. Karakteristik Subjek Penelitian

sindroma metabolik tanpa sindroma metabolik n (%) n (%)

Jenis kelamin

Laki-laki 18 (40,9%) 6 (13,6%)

Perempuan 9 (20,5%) 11 (25%)

Kelompok umur

31-49 tahun 8 (18,2%) 5 (11.4%)

50-69 tahun 14 (31,8%) 6 (13,6%)

≥ 70 tahun 5 (11,4%) 6 (13,6%) Suku Bangsa

Batak 9 (20,5%) 3 (6,8%)

Jawa 5 (11,4%) 8 (18,2%)

Karo 5 (11,4%) 2 (4,5%)

Mandailing 1 (2,3%) 2 (4,5%)

Aceh 4 (9,1%) 2 (4,5%)

Minang 3 (6,8%) 0 (0%)

Pendidikan

Sekolah Dasar 1 (2,3%) 5 (11,4%)

SLTP 8 (18,2%) 5 (11,4%)

SLTA 13 (29,5%) 7 (15,9%)

Sarjana 5 (11,4%) 0 (0%)

Pekerjaan

Wiraswasta 5 (11,4%) 3 (6,8%)

Pegawai swasta 1 (2,3%) 1 (2,3%)

Pegawai Negeri Sipil 7 (15,9%) 2 (4,5%)

Ibu rumah tangga 5 (11,4%) 10 (22,7%)

Gambar 3. Diagram batang jenis kelamin penderita stroke dengan dan tanpa sindroma metabolik

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Pria Wanita

Sind.metabolik tanpa sind. Metabolik

Gambar 4. Diagram batang umur penderita stroke dengan dan tanpa sindroma metabolik

0 2 4 6 8 10 12 14 16

30-49 thn 50-69 thn ≥ 70 thn

Sind.metabolik tanpa sind. Metabolik

Gambar 5. Diagram batang suku bangsa penderita stroke dengan dan tanpa sindroma metabolik

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Batak Jawa Ka ro Mand

ailing Aceh

Minang

Sind.metabolik tanpa sind. Metabolik

Gambar 6. Diagram batang pendidikan penderita stroke dengan dan tanpa sindroma metabolik

0 2 4 6 8 10 12 14

SD SLTP SLTA Sarjana

Sind.metabolik tanpa sind. Metabolik

Gambar 7. Diagram batang pekerjaan penderita stroke dengan dan tanpa sindroma metabolik 0 2 4 6 8 10 12 Wira swast a Peg. swas ta

PNS IRT

Ber tani

Sind.metabolik tanpa sind. Metabolik

IV.1.2. Karakteristik dasar subjek stroke dengan sindroma metabolik dihubungkan dengan nilai GFR

IV.1.2.1. Jenis kelamin

Berdasarkan jenis kelamin yang dihubungkan dengan nilai GFR, subjek terbanyak adalah laki-laki yaitu sebanyak 18 orang (66,7%). Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji somers d diperoleh hubungan yang tidak bermakna (p = 0,210). (Tabel 4)

Tabel 4. Hubungan nilai GFR dengan jenis kelamin pada subjek stroke dengan sindroma metabolik

Jenis Kelamin GFR Total p

Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

Laki-laki 2 (7,4) 8 (29,6) 8 (29,6) 18 (66,7)

0,201 Perempuan 2 (7,4) 5 (18,5) 2 (7,4) 9 (33,3)

IV.1.2.2. Umur

Berdasarkan pada kelompok umur pada subjek dengan sindroma metabolik paling banyak ditemukan pada kelompok umur 50-69 tahun yaitu 14 orang (51,9%). Hasil analisa statistik yang menghubungkan kelompok umur dengan nilai GFR dengan menggunakan uji somers d menunjukkan hubungan yang tidak bermakna (p = 0,523). (Tabel 5)

Tabel 5. Hubungan nilai GFR dengan umur pada subjek stroke dengan sindroma metabolik

Umur GFR Total p

Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

30-49 thn 1 (3,7) 4 (14,8) 3 (11,1) 8 (29,6)

50-69 thn 3 (11,1) 7 (25,9) 4 (14,8) 14 (51,9) 0,523

≥ 70 thn 0 (0) 2 (7,4) 3 (11,1) 5 (18,5) Keterangan : uji somers d * p < 0,05

IV.1.2.3. Jenis Stroke

Berdasarkan jenis stroke yaitu stroke hemorragik dan stroke iskemik. Hasil analisa statistik yang menghubungkan jenis stroke dengan nilai GFR dengan menggunakan uji somers d menunjukkan hubungan yang tidak bermakna (p = 0,228). (Tabel 6)

Tabel 6. Hubungan nilai GFR dengan jenis stroke pada subjek stroke dengan sindroma metabolik

Jenis stroke GFR Total p

Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

Stroke iskemik 4 (14,8) 10 (37) 7 (25,9) 21(77,8)

0,228 Stroke hemorragik 0 (0) 3 (11,1) 3 (11,1) 6 (22,2)

Keterangan : uji somers d* p < 0,05

IV.1.2.4. Faktor resiko

Faktor resiko stroke seperti hipertensi, diabetes mellitus dan dislipidemia dihubungkan dengan nilai GFR. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji somers d menunjukkan hubungan yang tidak bermakna. (Tabel 7)

Tabel 7. Hubungan nilai GFR dengan faktor resiko pada subjek stroke dengan sindroma metabolik

Faktor resiko GFR Total p

Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

Hipertensi

Ada 3 (11,1) 11 (40,7) 7 (25,9) 21 (77,8)

Tidak ada 1 (3,7) 2 (7,4) 3 (11,1) 6 (22,2) 0,628

DM

Ada 1 (3,7) 2 (7,4) 3 (11,1) 6 (22,2) Tidak ada 3 (11,1) 11(40,7) 7 (25,9) 21(77,8) 0,628 Dislipidemia

Ada 1 (3,7) 2 (7,4) 4 (14,8) 7 (25,9)

Tidak ada 3 (11,1) 11(40,7) 6 (22,2) 20 (74,1) 0,339 Keterangan : uji somers d* p < 0,05

IV.1.2.5. Riwayat stroke

Ada atau tidaknya riwayat stroke pada subjek dengan sindroma metabolik, setelah dihubungkan dengan nilai GFR menunjukkan hasil yang bermakna (p = 0,00). (Tabel 8)

Tabel 8. Hubungan nilai GFR dengan riwayat stroke pada subjek stroke dengan sindroma metabolik

Riwayat stroke GFR Total p

Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

Ada 3 (11,1) 5 (18,5) 0 (0) 8 (47,1)

0,00* Tidak ada 1 (3,7) 8 (29,6) 10 (37) 19 (70,4)

Keterangan : uji somers d * p < 0,05

IV.1.3. Karakteristik dasar subjek stroke tanpa sindroma metabolik dihubungkan dengan nilai GFR

IV.1.3.1. Jenis kelamin

Berdasarkan jenis kelamin yang dihubungkan dengan nilai GFR diperoleh hasil yang tidak bermakna (p = 754), dimana subjek terbanyak adalah perempuan yaitu sebanyak 11 orang (64,7%). (Tabel 9)

Tabel 9. Hubungan nilai GFR dengan jenis kelamin pada subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Jenis Kelamin GFR Total p

Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

Laki-laki 4 (23,5) 1 (3,7) 1 (3,7) 6 (35,3)

0,754 Perempuan 8 (47,1) 2 (7,4) 1 (3,7) 11(64,7)

IV.1.3.2. Umur

Berdasarkan pada kelompok umur pada subjek tanpa sindroma metabolik yang dihubungkan dengan nilai GFR dengan menggunakan uji somers d menunjukkan hubungan yang bermakna (p = 0,002). Dimana subjek yang paling banyak ditemukan pada kelompok umur 50-69 tahun dan

≥ 70 tahun yaitu 6 orang (35,3%). (Tabel 10)

Tabel 10. Hubungan nilai GFR dengan umur pada subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Umur GFR Total p

Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

30-49 thn 5 (41,7) 0 (0) 0 (0) 5 (41,7)

50-69 thn 5 (41,7) 0 (0) 1 (5,9) 6 (35,3) 0,002*

≥ 70 thn 2 (11,8) 3 (17,6) 1 (5,9) 6 (35,3) Keterangan : uji somers d * p < 0,05

IV.1.3.3. Jenis Stroke

Hasil analisa statistik yang menghubungkan jenis stroke yaitu stroke iskemik dan stroke hemorragik dengan nilai GFR dengan menggunakan uji somers d menunjukkan hubungan yang tidak bermakna (p = 0,309). (Tabel 11)

Tabel 11. Hubungan nilai GFR dengan jenis stroke pada subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Jenis stroke GFR Total p

Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

Stroke iskemik 11 (64,7) 3 (17,6) 2 (11,8) 16 (94,1)

0,309 Stroke hemorragik 1 (5,9) 0 (0) 0 (0) 1 (5,9)

Keterangan : uji somers d * p < 0,05

IV.1.3.4. Faktor resiko

Faktor resiko stroke seperti hipertensi, diabetes mellitus dan dislipidemia dihubungkan dengan nilai GFR. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji somers d menunjukkan hubungan yang tidak bermakna. (Tabel 12)

Tabel 12. Hubungan nilai GFR dengan faktor resiko pada subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Faktor resiko GFR Total p

Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

Hipertensi

Ada 6 (35,3) 3 (17,6) 0 (0) 9 (52,9)

Tidak ada 6 (35,3) 0 (0) 2 (11,8) 8 (47,1) 1,000

DM

Ada 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Tidak ada 12 (70,6) 3 (17,6) 2 (11,8) 17 (100) NA Dislipidemia

Ada 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Tidak ada 12 (70,6) 3 (17,6) 2 (11,8) 17 (100) NA Keterangan : uji somers d * p < 0,05; NA : not available

IV.1.3.5. Riwayat stroke

Ada atau tidaknya riwayat stroke pada subjek dengan sindroma metabolik, setelah dihubungkan dengan nilai GFR menunjukkan hasil yang tidak bermakna (p = 0,20). (Tabel 13)

Tabel 13. Hubungan nilai GFR dengan riwayat stroke pada subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Riwayat stroke GFR Total p

Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

Ada 5 (29,4) 3 (17,6) 1 (5,9) 9 (52,9)

0,20 Tidak ada 1 (41,2) 0 (0) 1 (5,9) 8 (47,1)

Keterangan : uji somers d * p < 0,05

IV.1.4. Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke tanpa sindroma metabolik

Untuk mengetahui perbedaan antara nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke tanpa sindroma metabolik dilakukan uji chi square. Dengan uji ini, didapatkan perbedaan yang bermakna antara nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dan penderita stroke tanpa sindroma metabolik (p = 0,001). (Tabel 14)

Tabel 14. Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan dan tanpa sindroma metabolik

Sindroma GFR Total p

Metabolik Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

Ada 4 (9,1) 13 (29,5) 10 (22,7) 27 (61,4)

0,001* Tidak ada 12 (27,3) 3 (6,8) 2 (4,5) 17 (38,6)

Keterangan : uji chi square * p < 0,05

IV.2 PEMBAHASAN

Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional dengan tujuan untuk melihat perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke tanpa sindroma metabolik.

Pada penelitian ini diagnosis pasien stroke ditegakkan dengan anamnese, pemeriksaan fisik dan neurologis kemudian dilakukan pemeriksaan Head CT-scan. Bagi pasien yang memenuhi kriteria inklusi, dilakukan pemeriksaan sindroma metabolik yakni pengukuran lingkar pinggang serta tekanan darah, pemeriksaan laboratorium darah yaitu trigliserida darah, Kolesterol HDL dan glukosa darah puasa. Kemudian dilakukan pemeriksaan serum kreatinin untuk menentukan nilai GFR.

IV.2.1 Karakteristik subjek penelitian

Pada penelitian ini subjek penelitian adalah sebanyak 44 orang, dimana dijumpai lebih banyak pria dibandingkan wanita, yaitu 54,5 % (n=24) pria dan 45,5 % (n=20) wanita. Studi dari Misbach, 2007 dijumpai pada penderita stroke, laki-laki lebih banyak dari perempuan. Studi dari Kita dkk,

wanita 1,675. Kolominsky-Rabas dkk, 1998 di Jerman didapatkan insiden stroke pertahun 1,74 per 1000 penduduk (pria 1,47 dan wanita 2,01).

Studi dari Thrift dkk, 2000 insiden stroke pertahun di Australia adalah 2,06 per 1000 penduduk (pria 1,95 dan wanita 2,17). Sementara studi dari Machfoed, 2003 dari 1397 pasien yang didiagnosa dengan stroke, 808 adalah pria dan 589 wanita.

Dari 44 orang subjek, 27 orang (60,4%) diantaranya dengan sindroma metabolik dan 17 orang (39,6%) tanpa sindroma metabolik. Subjek dengan sindroma metabolik terdiri dari 18 orang pria dan 9 orang wanita. Sementara subjek tanpa sindroma metabolik terdiri dari 6 orang pria dan 11 orang wanita. Studi dari Johnson, 2007 selama periode 1988-1994 dan 1999-2000, prevalensi sindroma metabolik pada 55 juta populasi dewasa di AS, meningkat menjadi 23,5% pada wanita dan 2,2% pada pria. Studi kohort dari Albala dkk, 2008 pada 3298 orang didapatkan 44% dengan sindroma metabolik (48% wanita vs 38% pria).

Kelompok umur penderita stroke terbanyak pada studi ini adalah 50-69 tahun (45,4%). Studi Misbach, 2007 profil usia dibawah 45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dan diatas usia 65 tahun 33,5%. Studi dari Machfoed, 2003 Umur rata-rata untuk semua pasien stroke adalah 76,43 tahun dengan umur rata-rata untuk pasien stroke iskemik 77,43 tahun dan 75,21 tahun untuk stroke hemoragik. Studi dari Thrift dkk, 2000 yang dilakukan dari tahun 1996-1997 dijumpai usia terbanyak ada 25-34 tahun. Sementara studi dari Kita dkk, 1999 insiden stroke terbanyak dijumpai pada kelompok umur 35-44 tahun.

Pada subjek dengan sindroma metabolik kelompok usia terbanyak adalah 50-69 tahun yaitu 14 orang (31,8%). Untuk subjek tanpa sindroma metabolik, kelompok usia terbanyak adalah 50-69 tahun yaitu 6 orang (13,6%) dan usia ≥ 70 tahun yaitu 6 orang (13,6%). Dari studi Johnson, 2007 sindroma metabolik mengenai sekitar sedikitnya 20% dari orang dewasa dan sekitar 40% pada dewasa diatas 60 tahun. Sementara studi dari Lloyd-Jones 2009 prevalensi sindroma metabolik pada pria berusia 20-29 tahun sekitar 14,9%, 51,6% pada usia 60-69 tahun dan 46,6% untuk usia≥ 70 tahun. Prevalensi pada wanita berusia 20-29 tahun sekitar 12,1%, pada usia 60-69 tahun menjadi 60,9% dan 57,8% pada wanita usia ≥ 70 tahun.

Berdasarkan studi kohort prospektif dari Kurl dkk, 2006 menunjukkan hubungan antara sindroma metabolik dengan resiko stroke iskemik pada pria usia pertengahan yang tidak menderita diabetes ataupun penyakit jantung. Sementara studi NHNES dari tahun 1999-2000, prevalensi pada usia 20-39 tahun dengan sindroma metabolik meningkat dari 10,7% pada pria dan 18% pada wanita menjadi 39,7% pada pria dan 46,1% pada wanita usia 60 tahun atau lebih

IV.2.2 Hubungan antara jenis kelamin dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik

Pada penelitian ini tidak dijumpai hubungan yang bermakna pada jenis kelamin. Berdasarkan jenis kelamin pada subjek dengan sindroma metabolik yang dihubungkan dengan nilai GFR, subjek terbanyak adalah laki-laki yaitu sebanyak 18 orang (66,7%). Sementara untuk subjek tanpa

sindroma metabolik subjek terbanyak adalah perempuan yaitu sebanyak 11 orang (64,7%).

Studi dari Yahalom dkk, 2009 dijumpai nilai kreatinin serum serta nilai GFR lebih rendah pada wanita. Studi dari Lorenzo dkk, 2008 dijumpai pada laki-laki, nilai GFR yang rendah berhubungan dengan sindroma metabolik (OR 6,89; 95% CI 2,03-23,4).

IV.2.3 Hubungan antara umur dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik

Subjek dengan sindroma metabolik paling banyak ditemukan pada kelompok umur 50-69 tahun yaitu 14 orang (51,9%). Dimana subjek tanpa sindroma metabolik yang paling banyak ditemukan pada kelompok umur 50-69 tahun dan ≥ 70 tahun y aitu 6 orang (35,3%). Namun pada penelitian ini tidak dijumpai hubungan yang bermakna pada subjek dengan sindroma metabolik, tetapi dijumpai hubungan yang bermakna pada subjek tanpa sindroma metabolik.

Studi dari Johnson dkk, 2007 menunjukkan bahwa sindroma metabolik pada pasien dengan penyakit ginjal dijumpai pada usia tua. Studi dari Yahalom dkk, 2009 dijumpai nilai kreatinin serum serta nilai GFR lebih rendah pada subjek dengan usia tua.

IV.2.4 Hubungan antara jenis stroke dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik.

Pada penelitian ini tidak dijumpai hubungan yang bermakna antara jenis stroke yaitu stroke iskemik dan stroke hemorragik dengan nilai GFR. Studi dari Kavalci dkk, 2010 menunjukkan bahwa gangguan fungsi ginjal merupakan faktor resiko untuk stroke terutama stroke hemorragik. Hal ini mungkin disebabkan oleh disfungsi platelet akibat penyakit ginjal kronik sehingga kecendrungan terjadi perdarahan meningkat meskipun penurunan GFR hanya sedikit. Studi dari Nakayama dkk, 2007 mendapatkan bahwa gangguan fungsi ginjal merupakan faktor resiko terjadinya stroke iskemik dan stroke hemorragik.

Sementara studi dari Kobayashi dkk, 2004 menunjukkan bahwa infark lakunar serebral lebih sering pada pasien dengan penurunan nilai GFR. Studi Ikram dkk, 2008 dijumpai karakteristik dari gangguan ginjal berupa disfungsi endotelium glomerular dan lipohyalinosis, yang mana keduanya merupakan gambaran penyakit pembuluh darah kecil di ginjal yang juga indikasi adanya penyakit pembuluh darah kecil di otak yang meningkatkan resiko terjadinya stroke.

IV.2.5 Hubungan antara faktor resiko dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik

Pada penelitian ini tidak dijumpai hubungan bermakna antara faktor resiko seperti hipertensi, diabetes mellitus dan dislipidemia dengan nilai GFR. Studi Chen dkk, 2004 menunjukkan bahwa peningkatan tekanan darah (≥ 130/85 mmHg) atau nilai glukosa serum (≥ 6,1 mmol/L (≥ 110 mg/dL))

berhubungan dengan peningkatan resiko penyakit ginjal kronis. Selain itu kolesterol HDL rendah dan peningkatan kadar trigliserida juga berhubungan dengan peningkatan resiko penyakit ginjal.

Sementara studi dari Muntner dkk, 2000 dijumpai peningkatan serum trigliserida dan penurunan kolesterol HDL memprediksi terjadinya gangguan ginjal pada 12728 partisipan. Studi Lorenzo dkk, 2008 menunjukkan bahwa hubungan yang tidak bermakna penurunan GFR dengan hipertensi dan hipertrigliseridemia.

IV.2.6 Hubungan antara riwayat stroke dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik

Pada penelitian ini, ada atau tidaknya riwayat stroke pada subjek dengan sindroma metabolik setelah dihubungkan dengan nilai GFR menunjukkan hasil yang bermakna (p = 0,00). Sementara pada subjek tanpa sindroma metabolik tidak menunjukkan hubungan yang bermakna.

Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Munther dkk, 2002 didapatkan bahwa adanya riwayat penyakit stroke sering djumpai pada penderita end stage renal disease (ESRD). Perbandingan Odds ratio ESRD antara subjek dengan dan tanpa riwayat infark miokard dan stroke adalah 3,6 (95% CI, 2,0-6,5) dan 11,1 (95% CI, 4,3-28,6). Odds ratio untuk ESRD meningkat dalam 5 tahun pada penderita stroke ( OR 14,9; 95% CI. 1,8-125).

LAMPIRAN IV

RANGKUMAN PERTANYAAN DAN JAWABAN PEMBACAAN TESIS

PERBEDAAN NILAI GFR PADA PENDERITA STROKE DENGAN ATAU TANPA SINDROMA METABOLIK

Oleh : Dr. Irina Kemala Nasution Moderator : Dr. Cut Aria Arina, SpS Hari /tanggal : Selasa / 26 Juli 2011

1. Dr.Alfansuri Kadri,SpS

a. Ditambahkan pembahasan tentang perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik pada hal.51

b. Perbaiki tabel tentang penulisan nilai GFR

c. Mengapa dipakai uji somers d atau gamma pada penelitian ini? d. Perbaiki terjemahan “efek longsor” pada hal 13

Jawab:

a. Telah ditambahkan pembahasan pada hal 55 b. Telah diperbaiki pada tabel penulisan nilai GFR

c. Uji somers d dipakai untuk uji korelasi antara variable ordinal dengan variabel ordinal

d. Telah diperbaiki istilah pada hal 13 menjadi “snowball rowling downhills”

2. Dr. Kiki M.Iqbal,SpS

a. Pada hal 48, tulisan asli tentang studi Yahalom. Jawab:

a. Studi Yahalom dkk, ”the elderly often have deceptively low serum creatinine levels despite substantial reduction in GFR”

Tanda Tangan

Dr. Kiki M. Iqbal, SpS

3. Dr. Aida Fithrie, SpS

a. Ditambahkan pada batasan operasional tentang klasifikasi nilai GFR b. Apa maksudnya pada saran, subjek dan skala yang lebih besar? Jawab :

a. Telah ditambahkan pada hal 28

b. Maksudnya subjek yang lebih banyak dan penelitian dilakukan dengan multisenter

Tanda Tangan

4. Dr. Khairul P. Surbakti,SpS

a. Ditambahkan diagram batang untuk karakteristik demografi b. Ditambahkan saran untuk kepentingan pasien

Jawab:

a. Sudah ditambahkan diagram batang untuk karakteristik demografi b. Sudah ditambahkan saran untuk kepentingan pasien

Tanda Tangan

Dr.Khairul P.Surbakti,SpS

5. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, SpS(K)

a. Pada judul, apakah pasiennya stroke akut atau stroke lama? b. Perbaiki tabel, tidak boleh ditutup kiri dan kanan

Jawab :

a. Subjek pada penelitian ini adalah semua pasien stroke baik akut atau lama

b. Sudah diperbaiki semua tabel

Tanda Tangan

6. Dr. Darlan Djali Chan, SpS

a. Pada hal 4. Bagaimana terjadinya oxidative stress sistemik ? b. Bagaimana NO & adiponektin bisa terjadi oxidative stress?

c. Pada hal 16. Bagaimana pemberian insulin mempunyai efek antiapoptosis ……pengurangan ukuran miokard infark?

d. Pada hal 20. Apa yang dimaksud dengan Toll Like Reseptor? e. Pada hal 26. Kapan waktu penelitian yang sebenarnya? Jawab :

a. Oxidative stress didefinisikan sebagai suatu gangguan pada keseimbangan pro-oksidan dan anti-oksidan, yang dapat menimbulkan kerusakan jika keadaan pro-oksidan yang lebih banyak. Pada keadaan hipertrigliseridemia, hipertensi, hiperglikemia, dan obesitas abdominal terjadi peningkatan oxidative stress secara sistemik.

b. Oxidative stress terutama O2-

c. Insulin selain mempunyai efek antiapoptosis juga antiinflammasi sehingga pemberian insulin pada pasien miokard infark dapat mengurangi ukuran miokard infark sekitar 50%.

, jika terjadi penumpukan akan menyebabkan inaktif dari NO. Sementara sindroma metabolik menyebabkan peningkatan oxidative stress dan penurunan adiponektin

d. TLR adalah reseptor membran spesifik yakni asam lemak

e. Telah diganti waktu penelitian menjadi 10 Agustus 2010 s/d 30 April 2011

Tanda Tangan

7. Dr. Rusli Dhanu, SpS(K)

a. Pada kesimpulan no. 7, perbaiki kalimatnya Jawab :

a. Sudah diperbaiki kalimat pada kesimpulan no.7

Tanda Tangan

Dr. Rusli Dhanu, SpS(K)

8. Dr. Yuneldi Anwar, SpS(K)

a. Ditambahkan kesimpulan tentang hubungan nilai GFR dengan stroke baru dan stroke berulang

Jawab :

a. Sudah ditambahkan pada kesimpulan no.7

Tanda Tangan

Dr.Yuneldi Anwar,SpS(K)

9. Prof. Dr. Darulkutni Nasution, SpS(K)

a. Diganti cara pengukuran tekanan darah berdasarkan referensi Jawab :

10.Prof. DR. Dr.Hasan Sjahrir, SpS(K)

a. Ditambahkan di kerangka teori dan kerangka konsep tentang stroke iskemik dan stroke hemorragik

b. Diganti kriteria sindroma metabolik dengan referensi terbaru c. Ditambahkan hubungan nilai GFR dengan sindroma metabolik d. Pada kesimpulan dicantumkan nilai p

Jawab :

a. Telah ditambahkan pada kerangka teori dan kerangka konsep hal 24 dan hal.25

b. Telah diganti kriteria sindroma metabolic pada hal 14 dan 28 c. Telah ditambahkan pada pembahasan hal 55

d. Telah ditambahkan nilai p pada kesimpulan hal 56 dan 57

Tanda Tangan