Anemia pada Kehamilan Landasan Teori .1 Perubahan Hematologis pada Ibu Hamil

11 menderita anemia menurut acuan SK Menkes, berbeda dengan acuan Riskesdas yaitu 39 orang 14,0 yang mengalami anemia. 2.1.4.4 Etiologi Anemia pada Kehamilan Penyebab anemia selama kehamilan dapat terjadi akibat herediter atau didapat. 9 Tabel 2.3 Penyebab Anemia pada Kehamilan Didapat Anemia defisiensi zat besi Anemia akibat kehilangan darah akut Anemia akibat inflamasi atau keganasan Anemia megaloblastik Anemia hemolitik didapat Anemia aplastik atau hipoplastik Herediter Talasemia Hemoglobinopati sel sabit Hemoglobinopati lain Anemia hemolitik herediter Sumber : Cunningham FG, dkk, 2010. Namun, menurut Abdulmuthalib 16 , penyebab anemia tersering adalah defisiensi zat-zat nutrisi, yaitu anemia defisiensi besi sebanyak 75. Penyebab anemia pada kehamilan kedua yang tersering adalah anemia megaloblastik yang diakibatkan oleh defisiensi asam folat dan defisiensi vitamin B 12. Berikut penyebab anemia pada kehamilan 16 : 12 a. Anemia defisiensi besi Anemia defisiensi besi sering ditemukan di negara maju dan negara berkembang. Tanda-tanda dari anemia defisiensi besi adalah penurunan cadangan besi, penurunan konsentrasi besi serum, saturasi transferin yang rendah, dan penurunan kadar Hb dan Ht. 16 Kebutuhan zat besi wanita hamil meningkat karena adanya proses eritropoiesis untuk memenuhi kebutuhan zat besi janin. 9 Menurut Lee dan Okam 17 , faktor risiko terjadinya anemia defisiensi besi adalah asupan nutrisi yang kurang dan diperberat dengan adanya faktor pengganggu absorpsi zat besi di sel epitel intestinal pada duodenum dan jejunum, seperti penggunaan antasida atau defisiensi mikronutrien lain, contohnya vitamin A, vitamin C, seng, dan tembaga. Manifestasi klinisnya adalah lelah, pucat, pusing, takikardia, dispnea, toleransi gerak badan yang rendah, dan hasil kerja di bawah optimal. b. Anemia defisiensi asam folat Defisiensi asam folat dan vitamin B12 dapat menyebabkan anemia tipe megaloblastik. Anemia megaloblastik adalah kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis DNA dan ditandai dengan adanya sel-sel megaloblastik. 16 Bila terjadi defisiensi asam folat dan vitamin B12, maka sintesis DNA akan terhambat dan siklus sel juga diperlambat saat proses eritropoiesis. Sementara itu, pembentukan hemoglobin di sitoplasma akan terus berlangsung sehingga ukuran eritroblast akan membesar megaloblast. c. Anemia aplastik Anemia aplastik adalah kelainan di mana sel punca multipoten mieloid ditekan menyebabkan kegagalan pada sumsum tulang dan 13 penurunan jumlah eritrosit, leukosit, dan trombosit pansitopenia. 17 Penyebab anemia aplastik umumnya idiopatik. Bila terjadi anemia aplastik pada wanita hamil, maka anemia aplastik akan terus terjadi berulang pada kehamilan berikutnya. Anemia aplastik akan membaik apabila setelah terminasi kehamilan. 16 d. Anemia sel sabit Anemia sel sabit disebabkan oleh adanya mutasi rantai gen - globin sehingga membentuk hemoglobin sabit HbS. 18 Pada wanita hamil dengan anemia sel sabit, disertai dengan peningkatan insidens pielonefritis, infark pulmonal, pneumonia, perdarahan ante partum, prematuritas, dan kematian janin. 16 2.1.4.5 Dampak Anemia pada Kehamilan Anemia pada wanita hamil memiliki dampak tersendiri terutama pada saat kelahiran. Contoh dampaknya adalah infeksi maternal, prematuritas, berat bayi lahir rendah, mortalitas, dan skor APGAR rendah. a. Infeksi maternal Menurut Hooton TM, dkk 19 , anemia pada wanita hamil dapat mengganggu proliferasi limfosit T dan B. Terganggunya proliferasi limfosit T dan B dapat menyebabkan penurunan aktivitas pada fagosit, neutrofil, dan sel natural killer. Selain itu, menurut Amici D, dkk 19 , infeksi maternal dapat meningkatkan risiko prematuritas. Pada pemeriksaan membran plasenta atau cairan amnion, terdapat banyak bakteri maupun sitokin inflamasi. 14 b. Prematuritas Kurki T, dkk, 19 dalam penelitiannya menjelaskan bahwa prematuritas adalah salah satu efek infeksi maternal. Mekanismenya adalah peningkatan sintesis corticotrophin-releasing hormone CRH akibat adanya infeksi. Peningkatan CRH akan mengakibatkan hipoksia jaringan yang dapat menginduksi stress maternal dan janin. Maka dari itu, prematuritas dapat menjadi efek langsung atau tidak langsung dari infeksi maternal. Menurut Lone, dkk, 19 pada wanita hamil yang mengalami anemia berisiko 4 kali lebih tinggi mengalami kelahiran prematur daripada wanita hamil yang tidak anemia. c. Berat bayi lahir rendah Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Lone, dkk, 19 bahwa wanita hamil dengan anemia risiko berat bayi lahir rendah 2,2 kali lebih tinggi dibanding dengan wanita hamil tanpa anemia. Selain itu, peningkatan produksi CRH juga dapat menghambat pertumbuhan janin. Pada wanita dengan anemia berat 8 gdL, berat bayi lahir lebih rendah 200-400 g dibanding dengan wanita dengan kadar hemoglobin yang lebih tinggi 10 gdL. 19 d. Mortalitas Anemia pada wanita hamil dapat meningkatkan risiko mortalitas perinatal. Kematian ini dapat diakibatkan oleh prematuritas dan sepsis. Risiko mortalitas perinatal pada wanita hamil dengan anemia 3,2 kali lebih besar risikonya daripada wanita hamil tanpa anemia. Di samping itu, pada wanita hamil dengan anemia juga meningkatkan risiko kematian janin intrauterin sebesar 2,5 kali lebih banyak daripada wanita hamil tanpa anemia. 19 15 e. Skor Apgar rendah Risiko skor Apgar 5 pada menit pertama dan 7 pada menit ke lima pada wanita hamil dengan anemia lebih besar 2,1 kali daripada wanita hamil tanpa anemia. 19

2.1.5 Pertumbuhan Janin

Pertumbuhan janin manusia ditandai dengan pola pertumbuhan jaringan dan organ yang berurutan, diferensiasi, dan maturasi. Menurut Lin dan Santolaya- Forgas, 9 pertumbuhan sel dibagi dalam tiga fase berurutan yaitu fase hiperplasia, hiperplasia dan hipertrofi, dan hipertrofi. Fase hiperplasia terjadi pada 16 minggu pertama gestasi. Setelah fase hiperplasia, akan terjadi proses hiperplasia dan hipertrofi hingga minggu ke 32 gestasi. Setelah minggu ke 32 gestasi, akan dilanjutkan dengan proses hipertrofi selular. Dari fase yang telah disebutkan, Williams, dkk 9 , menyatakan bahwa kecepatan pertumbuhan janin juga berbeda. Pada 15 minggu pertama kecepatannya adalah 5 ghari, lalu 15- 20 ghari pada minggu ke-24, dan 30-35 ghari pada minggu ke-34. 9 Pada awal kehidupan janin, yang paling berpengaruh terhadap pertumbuhannya adalah genom janin. Namun pada akhir kehidupan janin, faktor lain seperti nutrisi, lingkungan, dan hormon akan berpengaruh. Contohnya adalah pengaruh banyak atau sedikitnya glukosa pada wanita hamil. Bila hiperglikemia maka akan menghasilkan bayi makrosomia, sedangkan kadar glukosa yang rendah sering terkait dengan restriksi pertumbuhan janin. 9

2.1.6 Restriksi Pertumbuhan Janin

Intrauterine growth restriction IUGR didefinisikan sebagai pertumbuhan janin di bawah normal. 20 Pada bayi dengan berat bayi lahir rendah dan small-for- gestational age SGA dianggap mengalami restriksi pertumbuhan janin. Lubchenco dan Battaglia 9 mengatakan bahwa bayi dengan SGA adalah yang 16 memiliki berat lahir di bawah persentil 10 pada tiap usia gestasional. Namun, bayi dengan berat lahir di bawah persentil 10 tidak semuanya adalah proses patologis. Hal tersebut dapat terjadi akibat faktor biologis. Seeds 9 mengusulkan bahwa SGA adalah bayi dengan berat lahir di bawah persentil 5, sedangkan McIntire, dkk 9 , pada tahun 1999 menyatakan bahwa hasil yang merugikan banyak terdapat pada bayi dengan berat lahir di bawah persentil 3. Banyak standar yang digunakan untuk menilai pertumbuhan janin. Namun pada umumnya adalah menggunakan berat lahir. Berat lahir diklasifikasikan sebagai berikut. Tabel 2.4 Klasifikasi berat lahir Kategori Berat lahir Berat lahir normal 2500 g Berat lahir rendah 2500 g Berat lahir sangat rendah 1500 g Berat lahir rendah ekstrim 1000 g Sumber : MacDonald MG, dkk, 2005. Namun, penilaian hanya menggunakan berat lahir hanya menggambarkan sedikit tentang kecepatan pertumbuhan janin, contohnya pada bayi dengan prematuritas yang berat lahirnya di bawah normal karena usia gestasi yang pendek. 20 Pada restriksi pertumbuhan janin, dikenal istilah simetris dan asimetris. Restriksi pertumbuhan simetris adalah pertumbuhan badan dan otak yang yang terbatas, sedangkan asimetris adalah pertumbuhan badan yang terbatas lebih besar dibandingkan dengan pertumbuhan kepala atau otak. 20 Mekanisme restriksi pertumbuhan asimetris belum diketahui pasti, namun salah satu faktor yang berkontribusi adalah peningkatan aliran darah serebral relatif terhadap sirkulasi sistemik dan umbilikal. 20 Terjadinya restriksi pertumbuhan janin ini disebabkan oleh beberapa faktor risiko menurut Cunningham, dkk 9 , yaitu: 17 a. Ibu yang lebih kecil Ibu yang lebih kecil akan memiliki bayi yang kecil juga. Jika berat ibu di bawah 100 pon atau sekitar 45 kg, risiko melahirkan bayi dengan SGA adalah dua kali lipat. 9 b. Nutrisi maternal yang kurang Menurut Rode, dkk 9 , bahwa wanita dengan indeks massa tubuh rata- rata atau rendah dengan kenaikan berat badan yang kurang saat hamil, dapat dikaitkan dngan kejadian restriksi pertumbuhan janin. Selain itu, Abrams dan Selvin 9 juga mengatakan bahwa kenaikan berat badan yang kurang pada trimester kedua memiliki korelasi dengan berat lahir yang rendah. Nutrisi maternal yang kurang ini disebabkan suplementasi mikronutrien yang kurang. c. Deprivasi sosial Gaya hidup seperti merokok dan konsumsi alkohol juga dapat menghasilkan bayi yang kecil. 9 d. Infeksi maternal dan fetal Infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri, protozoa, dan spirokaeta terlibat pada 5 kasus restriksi pertumbuhan janin. Infeksi yang paling banyak terlibat adalah rubela dan sitomegalovirus. Mekanisme infeksi menyebabkan restriksi pertumbuhan janin berbeda-beda, tergantung pada agen infeksinya. 9 18 e. Malformasi kongenital Semakin berat malformasi yang dialami, maka kecenderungan janin mengalami SGA menjadi lebih besar. 9 Malformasi kongenital dapat dipengaruhi oleh faktor diabetes maternal, hipertiroidisme maternal, faktor sosioekonomi, genetik, infeksi seperti sifilis atau rubela, nutrisi maternal, dan faktor lingkungan. 21 f. Obat-obatan dengan efek teratogenik dan berefek pada janin Contoh obat dengan efek restriksi pertumbuhan janin adalah agen antikonvulsan, agen antineoplastik, dan agen imunosupresan. 9 g. Penyakit vaskular Contoh penyakit vaskular yang sering berkaitan dengan restriksi pertumbuhan janin adalah superimposed preeclampsia dan penyakit vaskular kronik. Menurut Gainer 9 , preeklampsia dapat menyebabkan kegagalan pertumbuhan janin terutama bila onsetnya terjadi sebelum minggu ke 37 gestasi. h. Penyakit ginjal Penyakit ginjal yang dapat menyebabkan restriksi pertumbuhan janin adalah gagal ginjal kronik dan neuropati kronik. Gagal ginjal kronik biasanya berhubungan dengan hipertensi dan penyakit vaskular. 9 i. Diabetes pregestasional Restriksi pertumbuhan janin pada wanita dengan diabetes dapat berkaitan dengan malformasi atau penyakit vaskular. 9