Komplikasi Penatalaksanaan 1. Terapi konservatif

terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal napas dan obesitas.

2.1.9. Komplikasi

Gagal ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi yang manifestasinya sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal yang terjadi: Tabel 2.4. Komplikasi Gagal Ginjal Kronik Derajat Penjelasan LFG mlmnt1,73m 2 Komplikasi 1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal ≥90 - 2 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan 60-89 Tekanan darah mulai 3 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG sedang 30-59 Hiperfosfatemia Hipokalsemia Anemia Hiperparatiroid Hipertensi Hiperhomosistinemia 4 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG berat 15-39 Malnutrisi Asidosis metabolik Cenderung hiperkalemia Dislipidemia 5 Gagal ginjal 15 Gagal jantung Uremia Suwitra,2014

2.1.10. Penatalaksanaan 1. Terapi konservatif

Tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif, meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia, memperbaiki metabolisme secara optimal dan memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit Sukandar, 2013. Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya penurunan LFG sehingga perburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang masih normal secara ultrasonografi, bopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya, bila LFG sudah menurun sampai 20-30 dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak bermanfaat Suwitra, 2014 Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG pada pasien penyakit ginjal kronik. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid superimposed factors yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor-faktor komorbid ini antara lain, gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obatan nefrotoksik, bahan radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya Suwitra,2014 Perencanaan tatalaksana penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajatnya, dapat dilihat di tabel : Tabel 2.5. Rencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik Sesuai dengan Derajatnya Derajatnya LFG mlmnt1,73m 2 Rencana tatalaksana 1 ≥90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi pemburukan fungsi ginjal, memperkecil resiko kardiovaskular. 2 60-89 Menghambat pemburukan fungsi ginjal. 3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi 4 15-29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal. 5 15 Terapi pengganti ginjal. Suwitra, 2014 a Peranan diet Terapi diet rendah protein DRP menguntungkan untuk mencegah atau mengurangi toksin azotemia, tetapi untuk jangka lama dapat merugikan terutama gangguan keseimbangan negatif nitrogen Sukandar, 2013. Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG ≤ 60 mlmnt, sedangkan di atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein diberikan 0,6-0,8kgbbhari, yang 0,35-0,50 gr diantaranya merupakan protein nilai biologi tinggi. Jumlah kalori yang diberikan sebesar 30- 35 kkalkgBBhari, dibutuhkan pemantauan yang teratur terhadap status nutrisi pasien. Bila terjadi malnutrisi, jumlah asupan kalori dan protein dapat ditingkatkan. Berbeda dengan lemak dan karbohidrat, kelebihan protein tidak disimpan dalam tubuh tapi tapi dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain, yang terutama dieksresikan melalui ginjal. Selain itu, makanan tinggi protein yang mengandung ion hydrogen, posfat, sulfat, dan ion unorganik lain juga dieksresikan melalui ginjal Suwitra, 2014. Pemberian diet tinggi protein pada pasien penyakit ginjal kronik akan mengakibatkan penimbunan substansi nitrogen dan ion anorganik lain, dan mengakibatkan gangguan klinis dan metabolik yang disebut uremia. Pembatasan protein akan mengakibatkan berkurangnya sindrom uremik Suwitra, 2014. Masalah penting lain adalah asupann protein berlebihan protein Overload akan mengakibatkan perubahan hemodinamik ginjal berupa peningkatan aliran darah dan tekanan intraglomerulus, yang akan meningkatkan progresifitas pemburukan fungsi ginjal. Pembatasan asupan protein juga berkaitan dengan pembatasan asupan fosfat, karena protein dan fosfat selalu berasal dari sumber yang sama. Pembatasan fosfat perlu untuk mencegah terjadinya hyperfosfatemia Suwitra, 2014. b Kebutuhan jumlah kalori Kebutuhan jumlah kalori untuk gagal ginjal kronik harus adekuat dengan tujuan utama untuk mempertahankan keseimbangan positif nitrogen, memelihara status nutrisi, dan memelihara anthomometri skinfold thickness Sukandar, 2013. c Kebutuhan cairan Bila ureum serum 150 mg kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis mencapai 2 L per hari. Dengan tujuan untuk mencegah dehidrasi osmotik yang akan memperburuk faal ginjal LFG terutama pada kelompok pasien gagal ginjal kronik dengan kecenderungan natriuresis misalnya penyakit ginjal polikistik, scarring pyelonephritis, dan nefropati urat kronik, memelihara status hidrasi optimal, dan mengeleminasi toksin azotemia Sukandar, 2013. Untuk kelompok gagal ginj al kronik dengan LFG ≤5 mlhari dan sindrom nefrotik dapat diberikan diuretika untuk memperlancar diuresis, misal furosemide. Takaran furosemid 40-80 mghari interval 2 hari sampai jumlah takaran maksimal 3 ghari Sukandar, 2013.

2. Terapi simtomatik

a Asidosis metabolik Asidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan serum kalium hiperkalemia. Untuk mencegah dan mengobati asidosis metabolik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi alkali sodium bicarbonat harus segera diberikan intravena bila pH ≤ 7,35 atau serum bikarbonat ≤ 20 mEqL Sukandar, 2013. b Anemia Anemia terjadi pada 80-90 pasien penyakit ginjal kronik. Anemia pada penyakit ginjal kronik terutama disebabkan oleh defisiensi eritropoetin. Hal-hal yang ikut berperan dalam terjadinya anemia adalah defisiensi besi, kehilangan darah misal, perdarahan saluran cerna, hematuri, masa hidup eritrosit yang pendek akibat terjadinya hemolisis, defisiensi asam folat, penekanan sumsum tulang oleh substansi uremik, proses inflamasi akut maupun kronik. Evaluasi terhadap anemia dimulai saat kadar hemoglobin ≤ 10 g atau hematokrit ≤ 30g, meliputi evaluasi terhadap status besi Iron Binding Capacity, mencari sumber perdarahan morfologi eritrosit, kemungkinan adanya hemolisis Suwitra, 2014. Penatalaksanaan terutama ditujukan pada penyebab utamanya, pemberian eritropoitin EPO merupakan hal yang dianjurkan. Dalam pemberian EPO ini, status besi harus selalu diperhatikan karena EPO memerlukan besi dalam mekanisme kerjanya. Pemberian transfusi pada penyakit ginjal kronik harus dilakukan secara hati-hati, berdasarkan indikasi yang tepat dan pemantauan cermat. Transfusi darah yang tidak cermat dapat mengakibatkan kelebihan cairan tubuh, hiperkalemia dan perburukan fungsi ginjal. Sasaraan hemoglobin menurut berbagai studi klinik adalah 11-12 gdl Suwitra, 2006. Transfusi darah misalnya Packed Red Cell PRC merupakan salah satu pilihan terapi alternatif, murah, dan efektif. Terapi pemberian transfusi darah harus hati-hati karena dapat menyebabkan kematian mendadak Sukandar, 2014. c Keluhan gastrointestinal Anoreksi, cegukan, mual dan muntah, merupakan keluhan yang sering dijumpai pada PGK. Keluhan gastrointestinal ini merupakan keluhan utama dari PGK. Keluhan gastrointestinal yang lain adalah ulserasi mukosa mulai dari mulut sampai anus. Tindakan yang harus dilakukan yaitu program terapi dialisis adekuat dan obat-obatan simtomatik Sukandar, 2013. d Kelainan Kulit  Puritis uremic ithching Keluhan gatal ditemukan pada 25 kasus gagal ginjal kronik, insiden meningkat pasien dengan terapi HD reguler. Keluhan gatal-gatal ada dua yaitu bersifat subjektif dan objektif. Beberapa pilihan terapi yaitu mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme, terapi lokal : topikal emolloien triple lanolin, phototerapy dengan sinar UV-B 2 × perminggu selama 2-6 minggu kalau perlu terapi sinar dapat diulang, pemberian medikamentosa Diphydramine 25-50 mg P.O bid, Hydroxyzine 10 mg P.O bid Sukandar, 2013.  Easy Brushing Kecenderungn perdarahan pada kulit dan selaput serosa berhubungan dengan retensi toksin Guadinosuccinic acid GSA dan gangguan faal trombosit. Pilihan tindakan dengan dialisis Sukandar, 2013.  Edema Edema pada gagal ginjal kronik terutama dengan underlying renal disease. Glomerulopati primer dan sekunder selalu disertai dengan retensi Na + dan air. Terapi pilihan dengan diuretika dan ultrafiltrasi Sukandar, 2013. e Kelainan neuromuskuler Keluhan-keluhan yang berhubungan dengan kelainan neuromuskuler adalah restless, parestesia, neuropati perifer, kram otot, insomnia, konvulsi. Beberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi hemodialisis reguler yang adekuat, medikamentosa diazepam, sedatif atau operasi subtotal paratiroidektomi Sukandar, 2013. f Hipertensi Pemberian obat antihipertensi, selain bermanfaat untuk memperkecil risiko kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat perburukan kerusakan nefron dengan mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. Beberapa studi membuktikann bahwa, pengendalian tekanan darah mempunyai peran sama pentingnya dengan pembatasan asupan protein, dalam memperkecil hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. Selain itu, sasaran terapi farmakologis sangat terkait dengan derajat proteinuria, yang merupakan faktor risiko terjadinya perburukan fungsi ginjal Suwitra, 2014 g Kelainan sistem kardiovaskular Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting, karena 40-45 kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular adalah, pengendalian diabetes, pengendalian hipertensi, pengendalian dislipidemia, pengendalian anemia, pengendalian hiperfosfatemia, dan terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi penyakit ginjal kronik secara keseluruhan Suwitra, 2014.

3. Transplantasi ginjal

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 mlmenit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal Suwitra, 2014. a Hemodialisis Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien PGK yang belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal LFG. Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopatineuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi refrakter, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen BUN 120 mg dan kreatinin 10 mg. Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5 dan 8 mLmenit1,73m², mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat Sukandar, 2013. b Dialisis peritoneal DP Dialisis peritoneal adalah salah satu bentuk dialisis untuk membantu penanganan pasien GGA Gagal Ginjal Akut maupun GGK Gagal Ginjal Kronik, menggunakan membran peritoneum yang bersifat semipermeabel. Melalui membran tersebut darah dapat difiltrasi. Keuntungan Dialisis Peritoneal DP bila dibandingkan dengan hemodialisis, secara teknik lebih sederhana, cukup aman serta cukup efisien dan tidak memerlukan fasilitas khusus, sehingga dapat dilakukan di setiap rumah sakit Roesli et al, 2014 Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis CAPD di pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua umur lebih dari 65 tahun, pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGTA gagal ginjal tahap akhir dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai comorbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri mandiri, dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal Sukandar, 2013. c Transplantasi ginjal Transplantasi ginjal merupakan cara pengobatan yang lebih disukai untuk pasien gagal ginjal stadium akhir Price Wilson, 2012. Manfaat transplantasi sudah jelas terbukti lebih baik dibandingkan dengan dialisis terutama dlam hal perbaikan kualitas hidup. Salah satu diantaranya adalah tercapainya tingkat kesegaran jasmani yang lebih baik dan paling jelas terlihat pada pasien usia muda dan pada pasien diabetes mellitus. Transplantasi ginjal dapat mengatasi seluruh jenis penurunan fungsi ginjal dan terapi pengganti ginjal Susalit, 2014. Menurut Sukandar, 2013 pertimbangan program transplantasi ginjal dan persiapan transplantasi ginjal, yaitu: 1 Cangkok ginjal dapat mengambil alih seluruh 100 faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80 faal ginjal alamiah. 2 Kualitas hidup normal kembali 3 Masa hidup survival rate lebih lama 4 Kompllikasi terutama berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan. 5 Biaya lebih murah dan dapat dibatasi. Persiapan program transplantasi ginjal : - Pemeriksaan imunologi 1 Golongan darah ABO 2 Tipe jaringan HLA Human Leucocyte Antigen 3 Seleksi pasien resipien dan donor hidup keluarga 2.2. Hemodialisis HD 2.2.1. Definisi Hemodialisis adalah suatu proses pengubahan komposisi solut darah oleh larutan lain cairan dialisat melalui membran semiperiabel membran dialisis. Pada prinsip hemodialisis adalah suatu proses pemisahan atau penyaringan atau pembersihan darah melalui suatu membran yang semipermiabel yang dilakukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal baik yang kronik maupun akut Suhardjono, 2014. Menurut Sukandar, 2013 hemodialisis adalah salah satu terapi pengganti ginjal buatan dengan tujuan untuk eliminasi sisa-sisa produk metabolisme protein dan koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit antara kompartemen darah dan diasillat melalui selaput membran semipermeabel yang berperan sebagai ginjal buatan.

2.2.2. Prosedur Hemodialisis

Menurut Krause, 2013 hemodialisis bertujuan untuk mengoreksi kelainan metabolisme dan elektrolit akibat dari kegagalan ginjal. Kelainan metabolisme yang utama yakni tingginya ureumia di dalam darah dan hiperkalemi. Dengan terapi dialisa dimaksudkan sebagai usaha untuk memisahkan hasil-hasil metabolisme dari darah dengan bantuan proses difusi lewat membran yang