PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT 1. Pengkajian
I. Biodata Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Status perkawinan : Menikah Agama
: Kristen Protestan Pendidikan
: SMA Pekerjaan
: PNS Alamat
: Jl. H.Ulakma sinaga gg. Durian Taggal masuk RS : 16-juni-2013
No. Register : 00.56.31.06
Ruangankamar : RA2 II
3
Golongan Darah : 0 Tanggal pengkajian: 17-juni-2013
Tanggal operasi : tidak ada Diagnosa Medis : Dyspepsia + TB paru
II.
Keluhan Utama :
Sesak nafas dirasakan pasien saat dalam posisi tidur supinasi, pasien mengeluh dadanya terasa sesak, seperti dada pasien terjepit dan pasen
mengatakan lebih nyaman dalam posisi duduk.
Universitas Sumatera Utara
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
Akibat batuk yang dirasakan pasien secara terus menerus, serta batuk produktif sputum yang mengakibatkan pasien merasa sesak pada daerah
dada dan sakit pada tenggorokan 2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan Hal yang mengurangi keluhan dan memperbaiki keadaan pasien
adalah ketika pemberian oksigen sesuai dengan terapi, pengaturan posisi nyaman yaitu posisi semi fowler sehingga meningkatnya pengembangan
dada pasien dan sesak berkurang.
B. Quantityquality
Pasien mengatakan sesak yang dirasakan sangat memberat ketika pasien dalam posisi supinasi tidur dan banyak bergerak. Karena sesak nafas tersebut
klien terlihat tampak sangat kelelahan, wajah pasien pucat, dan pasien saat bernafas menggunakan otot bantu pernafasan.
C. Region
Pasien mengatakan sesak yang dirasakan hanya pada daerah kedua lapang paru dan pasien juga mengatakan sakit pada tenggorokan saat batuk. Sesak
dan rasa nyeri yang dirasakan pasien hanya pada daerah dada saja dan tidak menyebar kebagian tubuh lainnya.
D. Severity
Pasien mengatakan sesak nafas tersebut sangat mengganggu aktiviatas pasien karna saat banyak menggerakkan badan pasien mudah merasakan sesak
nafas, dan istirahat tidur pasien juga terganggu karena saat pasien tidur maka sesak pasien muncul dan memberat. Dan pasien mengatakan posisi semi
fowler membuat area pinggul dan pantat pasien mudah kebas.
E. Time kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya
Pasien mengatakan pasien merasakan mulai sesak pertama kali sekitar bulan yang lalu, saat pasien sedang tidur dalam posisi supinasi dan tiba-tiba
pasien batuk, saat batuk tersebut pasien merasa sesak pada daerah dada tetapi
Universitas Sumatera Utara
pasien tidak langsung membawa kerumah sakit pasien hanya istirahat dan minum air hangat untuk menguranginya.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan penyakit yang pernah dialaminya adalah TB paru sekitar bulan yang lalu, dan pasien mengetahuinya saat periksa ke
puskesmas B.
Pengobatan tindakan yang dilakukan Pasien mengatakan bahwa pasien pernah berobat ke puskesmas di daerah
tempat tinggal pasien dan pasien diberikan obat OAT sekitar bulan yang lalu.
C. Penah dirawatdioperasi
Pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah dirawat di rumah sakit mana pun sebelumnya dan pasien juga mengatakan tidak pernah
mendapatkan tindakan operasi. D.
Alergi Pasien mengatakan bahwa pasien tidak ada riwayat atau memiliki alergi
terhadap makanan, minuman, maupun jenis obat-obatan.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa orang tua pasien semasa hidupnya sering batuk-batuk tapi mereka tidak pernah membawanya berobat
ke rumah sakit karena orang tua pasien tidak mau berobat dan mereka hanya menganggap itu hanya batuk biasa, keluarga pasien juga mengatakan bahwa
saudara-saudara mereka tidak ada memiliki penyakit yang cukup serius dalam menerima penanganan. Anggota keluarga yang meninggal adalah ayah pasien.
VI. RiwayatKeadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan bahwa pasien merasa penyakitnya adalah karena akibat dari perbuatan pasien sendiri yaitu bahwa dulunya pasien adalah perokok
aktif dengan riwayat 2 bungkushari. Tetapi pasien masih optimis kalau pasien masih bisa sembuh.
Universitas Sumatera Utara
B. Konsep Diri
Pasien mengatakan bahwa akibat penyakitnya pasien telah menyusahkan keluarganya terlebih kepada mamanya karena mamanya harus menjaga
pasien tersebut dirumah sakit karena istrinya baru melahirkan dan pasien merasa perannya sebagai kepala keluarga telah terganggu semenjak dirawat
dirumah sakit, namun pasien mengatakan bahwa pasien masih optimis sembuh karena dukungan keluarga dan rekan – rekan kerjanya.
C. Hubungan social
Pasien mengatakan orang yang sangat berarti pada pasien adalah istri, ke tiga anaknya dan kelurganya. Pasien dan keluarga pasien mengatakan
bahwa hubungan mereka dalam keluarga sangat baik, bahwa mereka selalu berkomunikasi dengan baik dan menggunakan komunikasi sebagai
penyelesai dalam konflik. Tetapi setelah pasien dirawat di rumah sakit pasien susah untuk berinteraksi dengan pasien lain karena pasien memakai
oksigen, sehingga pasien hanya berkomunikasi dengan keluarganya saat dirawat dirumah sakit.
D. Spiritual
Pasien mengatakan yang menjadi agama keyakinan pasien adalah agama Kristen, pasien mengatakan bahwa dia yakin bahwa Tuhan itu maha
pengasih dan maha penyayang, da Tuhan akan mengasihi orang yang tetap percaya pada-Nya. Pasien mengatakan sebelum pasien dirawat pasien setiap
hari minggu beribadah ke gereja bersama istri dan anak-anaknya.
VII. Status Mental
Secara keseluruhan status mental yang dimiliki pasien adalah normal dan baik, pasien dalam keadaan sadar, selama interaksi pasien kooperatif dan
kontak mata baik, dan tidak ada gangguan halusinasi atau persepsi apapun.
VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum
Kedaan umum pasien kurang baik, pasien terlihat sangat lemah,dan keletihan tetapi tingkat kesadaran pasien compos mentis yaitu tingkat
kesadaran yang normal, dimana pasien masih dapat merasakan sentuhan yang diberikan, saat dipanggil pasien masih dapat merespon dengan baik.
Universitas Sumatera Utara
B. Tanda-tanda vital
T : 38ºC HR : 100xi
TD : 10080 mmhg TB : 168cm
RR : 28 xi BB : 65 kg
Dilihat dari hasil pemantauan tanda-tanda vital pasien, hasilnya tidak baik, maka perlu pemantauan vital sign pasien setiap hari.
C. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Dari hasil pemeriksaan secara inspeksi, kepala pasien dalam keadaan
normal yaitu penyebaran rambut pasien merata, hitam, ubun-ubun berada medial dan tertutup. Kulit kepala pasien juga bersih, tidak ada
kelainan pada kepala pasien. Wajah pasien juga dalam keadaan normal, tidak ada edema dan struktur wajah simetris
2. Mata
Dari hasil inspeksi pasien memiliki mata yang lengkap, dan simetris, nostabismus, palpebra pasien tidak ada edema dan tidak ptosis. Pupil
pasien juga dalam keadaan normal, isokor, dan ukuran pupil 3mm dan pupil kanan kiri bereaksi saat diberikan reflek cahaya. Tetapi
konjuctiva pasien terlihat anemis, dan pasien tidak dapat membaca lebih dari 1 meter karena rabun jauh.
3. Hidung
Dari hasil pemeriksaan inspeksi keadaan hidung pasien dalam keadaan normal tidaka kelainan.
4. Telinga
Dari hasil pemeriksaan inspeksi keadaan telinga pasien normal, tidak ada kelainan, posisi dan struktur telinga simetris, dan pasien tidak ada
menggunakan alat bantu pendengaran. 5.
Mulut dan faring Dari hasil inspeksi keadaan mulut pasien normal, gigi pasien lengkap,
lidah pasien bersih, dan mukosa bibir pasien juga lembab. Dan tidak ada peradangan pada orofaring pasien
Universitas Sumatera Utara
6. Leher
Dari hasil inspeksi keadaan leher pasien normal tidak ada pembengkakan pada thyroid dan kelenjar limfa denyut nadi karotis
pasien teraba yaitu 100xi , vena jugularis pasien tidak distensi.
D. Pemeriksaan integument
Dari hasil pemeriksaan inspeksi keadaan integument atau kulit pasien dalam keadaan normal, tidak ada kelainan, turgor kulit normal, kembali
cepat yaitu 3detik, lembab dan warna kulit pasien adalah sawo matang.
E. Pemeriksaan Thoraks dada
Dari hasil pemeriksaan inspeksi : bentuk thoraks normal, terdapat tanda kesulitan pasien dalam bernafas, dan pasien menggunakan otot bantu
pernafasan, pasien susah bernafas saat berbaring ortopnea. Frekuensi pernafasan pasien 28 xi,
Palpasi : getaran suara pada pada dada terasa, pada pemeriksaan perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapangan paru.
Auskultasi : terdengar suara bronchial pada kedua lapang paru, saat pasien diminta berbicara terdengar getaran di dua sisi sama. Tetapi terdapat suara
tambahan yaitu terdengar ronchi pada kedua lapang paru.
F. Pemeriksaan jantung
Dari hasil pemeriksaan inspeksi pada dada pasien tidak ada pembengkakan dan pulsasi, dan saat pemeriksaan palpasi denyut jantung pasien HR
adalah 100xi, tidak ada getaran atau thrill. Setelah itu dilakukan pemeriksaan dengan perkusi didapatkan bunyi dullness, pada batas jantung
tidak terdapat pembesaran, batas atas jantung terletak pada intercosta 2-3, sedangkan batas bawah pada intercosta 5. Batas kanan terletak pada liner
sternalis kanan, sedangkan batas kiri terletak pada liner medio clavicularis kiri. Dan hasil pemeriksaan terakhir dengan cara auskultasi yaitu
mendengarkan bunyi jantung dalam keadaan normal yaitu bunyi jantung pertama “lup” dan bunyi jantung kedua “dup”, tidak terdapat bunyi
tambahan, tidak ada suara murmur.
Universitas Sumatera Utara
G. Pemeriksaan abdomen
Bentuk abdomen pasien dalam keadaan normal yaitu soepel, tidak terdapat benjolan atau massa, juga tidak terlihat bayangan pembuluh darah,
peristaltic pasien terdengar 8xi, pasien juga mengeluh tidak selera makan dan pasien mual dan hanya makan sedikit sehingga terdengar suara bising
usus, pasien juga merasakan sakit saat diberi tekanan pada abdomen, tidak ada pembesaran hepar. Dan saat diperkusi suara abdomen tympani.
H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Dari hasil pemeriksaan genitalia pasien dalam keadaan normal, terdapat lubang uretra, terdapat lubang anus, dan tidak ada kelainan.
I. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas
Dari hasil pemeriksaan diketahui bahwa tidak terdapat edema, otot simetris, pasien terlihat lemah dengan kekuatan otot 4 pada ektremitas bawah yaitu
bahwa kekuatan otot pasien tidak penuh yaitu ketika diberi tahanan hanya mampu menahan sebentar. Begitu juga dengan ekstremitas atas. Terdapat
kelainan pada kuku pasien yaitu kuku pasien berubah warna menjadi agak kekuningan.
J. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran pasien baik yaitu dengan hasil yang didapatkan bahwa GCS : eyes = 4 yaitu ketika dipanggil pasien langsung membuka mata,
motorik = 5 yaitu ketika diberi ransangan pasien langsung menanggapi sentuhan atau merasakan. Dan verbal=6 yaitu ketika dipanggil pasien
langsung merespon dengan baik. Hasil pemeriksaan nervus cranialis pasien didapatkan hasil normal yaitu
bahwa pasien dapat membedaka bau-bauan yang diberikan, ransangan atau sentuhan yang diberikan pasien dapat merasakan dengan baik, tetapi
keseimbangan pasen kurang karena pasien lemah jadi pasien tidak tahan untuk berdiri lama, suara vocal pasien juga terdengar serak akibat batuk
pasien sehingga getaran pita suara terganggu. Dan jika dilihat dari pemeriksaan fungsi motorik, fungsi sensorik serta
pemeriksaan reflek pada pasien semua dalam keadaan normal tidak ada kelainan.
Universitas Sumatera Utara
IX. Hasil Laboratorium
1. Hasil pemeriksaan uji patologik TGL. 16 - 06 - 2013
Hasil Nilai Normal
Hemoglobin Eritrosit
Leukosit Hematokrit
Trombosit MCV
RDW PCT
MPV Hitung jenis
Neutrofil Limfosit
Monosit Eosinofil
Basofil 13.30 gr
4.76 10
6
mm
3
12.42 10
3
mm
3
38.90 172 10
3
mm
3
81.70 fL 15.90
0.16 9.30 fL
79.40 9.30
6.60 4. 10
0.600 11.0 – 16.5
3.80 – 5,80 3500 – 10000
35 – 50 150000 – 450000
80 – 97 17 – 48
4 – 10
2. Hasil AGD
