KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR PREDISPOSISI TERHADAP TINDAKAN
IMUNISASI TETANUS TOKSOID PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAMBI REJO
KECAMATAN BINJAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2014
1. Faktor Predisposisi Responden
Petunjuk Pengisian Soal Isilah titik-titik pada pertanyaan dibawah ini :
No Responden : ............................................ Diisi oleh peneliti
Alamat : Desa ....................................
a. Umur Repsonden
: .................. Tahun
b. Pendidikan
: ............................................
c. Paritas
: .................. misalnya 1,2,3,4 dan seterusnya d.
Pertanyaan Pengetahuan
1. Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit tetanus ? a. Ya
b. Tidak Bila ‘ya’ menurut anda, apakah penyakit tetanus itu?
a. Penyakit tulang b. Penyakit otot
c. Penyakit yang menyerang saraf
2. Apakah anda tahu penyebab penyakit tetanus? a. Ya
b. Tidak Bila ‘Ya’, menurut anda, apa penyebab penyakit tetanus?
Responden yang saya hormati, Penyebaran kuesioner atau wawancara ini adalah murni untuk penelitian guna memenuhi
syarat dalam pengambilan gelar Master Kesehatan M.Kes pada Sekolah Pascasarjana USU Program Ilmu Kesehatan Masyarakat, dan Peneliti menjamin kerahasiaan dan kemurnian hasil
penelitian ini, oleh karena itu Peneliti sangat mengharapkan kejujuran dan keterbukaan dari semua pihak, agar hasil penelitian ini dapat berguna baik bagi peneliti maupun bagi
perkembangan ilmu kesehatan. Dukungan semua pihak sangat Peneliti harapkan, sehingga penelitian ini dapat menghasilkan
suatu hasil yang berguna.
Universitas Sumatera Utara
a. Bakteri atau kuman b. Virus
c. Parasit
3. Menurut anda, menularkah penyakit tetanus? a. Ya
b. Tidak Bila ‘Ya’ menular melalui apa?
a. Darah b. Kotoran tinja
c. Sentuhan
4. Tahukah anda siapa saja yang beresiko terserang penyakit tetanus neonatorum?
a. Tahu b. Tidak
Bila tahu, menurut anda, siapa saja yang beresiko terkena tetanus neonatorum?
a. Bayi baru lahir b. Ibu hamil
c. Orang dewasa
5. Menurut anda, apakah tetanus dapat disembuhkan? a. Ya
b. Tidak
6. Menurut anda, apakah penyakit ini dapat dicegah? a. Ya
b. Tidak Bila ’ya’, bagaimanakah cara mencegahnya?
a. Memasak makanan dan minuman sampai matang b. Menjauhi penderita tetanus
c. Melalui imunisasi tetanus toksoid TT
7. Apakah anda pernah mendengar mengenai imunisasi TT tetanus toksoid? a. Pernah
b. Tidak Bila ‘pernah’ apakah kegunaannya?
a. Mengobati penyakit tetanus b. Mencegah penyakit tetanus
c. Tidak tahu
Universitas Sumatera Utara
8. Tahukah anda kepada siapa manfaat imunisasi tetanus toksoid pada ibu hamil?
a. Tahu b. Tidak
Bila tahu, menurut anda, siapa yang mendapatkan manfaatnya ? a. Bayi baru lahir
b. Ibu hamil c. Orang dewasa
9. Apakah suntikan imunisasi tetanus toksoid TT pada ibu hamil dapat menyebabkan bayi cacat?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anda tahu di mana saja anda bisa mendapatkan imunisasi TT tetanus toksoid?
a. Tahu b. Tidak
Bila ‘tahu’, di mana sajakah? a. Posyandu
b. Semua pusat kesehatan Puskesmas, Rumah Sakit, dll c. Rumah sendiri
11. Menurut anda berapa kali seorang ibu hamil harus mendapatkan imunisasi TT tetanus toksoid?
a. 1x b. 2x
c. 5x
12. Berapakah jarak untuk penyuntikan dari imunisasi TT1 ke TT2 ? a. 1 minggu
b. 1 bulan c. 2 bulan
13. Adakah larangan dari sosial budaya untuk mendapatkan vaksin suntikan imunisasi tetanus toksoid TT ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah ibu tahu dampak setelah penyuntikan imunisasi tetanus toksoid TT ? a. Ya
b. Tidak Bila Ya, apa saja efek samping tersebut ?
a. Mual muntah b. Nyeri, kemerahan dan bengkak
c. Kejang
Universitas Sumatera Utara
e. Sikap No
