Disease / Chronic Illnes Management

2.5 Disease / Chronic Illnes Management

1. Model Manajemen Penyakit Kronis

Banyak model telah dikembangkan untuk mengelola perawatan penyakit kronis. Meski termasuk elemen atau strategi yang berbeda, mereka sering memiliki rekomendasi umum untuk menangani manajemen perawatan kronis, seperti:

a. Mempromosikan perawatan proaktif

b. Mengidentifikasi layanan yang dibutuhkan berdasarkan stratifikasi risiko

c. Mengakui perawatan primer sebagai pusat dukungan manajemen

d. Menggunakan sistem informasi kesehatan

e. Membangun kemitraan masyarakat

f. Mempromosikan manajemen diri

g. Menggunakan panduan praktik terbaik Beberapa model manajemen perawatan penyakit kronis digunakan sebuah pendekatan khusus penyakit, yang mungkin tidak sangat membantu dalam mengelola pasien kompleks dengan komorbiditas. Saat mengadaptasi model perawatan penyakit kronis untuk praktik keluarga, berikut ini strategi yang dapat membantu mengembangkan sebuah pendekatan terintegrasi:

a. Menggunakan pendekatan terkait kondisi, seperti program yang umum untuk kondisi sindrom metabolik seperti diabetes dan hipertensi.

b. Mempromosikan alat manajemen mandiri yang berlaku untuk banyak kondisi kronis dan bisa membantu pasien dengan komorbiditas mengelola perawatan keseluruhan mereka.

c. Menumbuhkan pendekatan yang berpusat pada keluarga; penelitian telah menunjukkan bahwa anggota keluarga sering bermain peran penting dalam mengelola kondisi kronis.

Model Perawatan Penyakit Kronis (CCM; Gambar 2), juga dikenal sebagai Wagner Model, adalah salah satu dari model manajemen perawatan penyakit kronis yang paling komprehensif dan telah disesuaikan dengan beragamnya pengaturan dan penyakit. CCM bertindak sebagai dasar bagi model yang mirip dengan PMH yang berfokus pada penyampaian perawatan penyakit kronis proaktif, terencana, dan berbasis bukti kepada pasien.

Berikut ini adalah penjelasan komponen utama model:

a. Self-management support : menyediakan alat pengelolaan mandiri untuk membantu pasien dan keluarga pasien mendapatkan keterampilan untuk mengelola penyakit mereka.

b. Delivery system design : menciptakan tim latihan dengan visi menciptakan berbagai peran bagi para praktisi untuk menerapkan layanan pencegahan dan pengelolaan bagi mereka yang menghadapi penyakit kronis.

c. Decision support : mengintegrasikan panduan praktik klinis berbasis bukti ke dalam praktik harian.

d. Clinical information systems : menggunakan sistem pengingat untuk mematuhi pedoman praktik, dan daftar untuk merencanakan perawatan berbasis individu dan masyarakat.

e. Community resources : membangun kemitraan masyarakat untuk meningkatkan dukungan bagi pasien dan masyarakat.

f. Health care organization : mengatur layanan dan penyampaian sistem perawatan kesehatan untuk mendukung manajemen perawatan kronis.

Di Kanada, berbagai otoritas kesehatan provinsi menggunakan model perawatan penyakit kronis yang berbeda untuk mengembangkan strategi manajemen perawatan penyakit kronis yang komprehensif. Alberta, British Columbia, dan Newfoundland dan Labrador menggunakan Expanded CCM. Strategi ini menggunakan fokus klinis untuk memasukkan unsur-unsur bidang promosi kesehatan masyarakat, yang meliputi upaya pencegahan, pengakuan akan faktor penentu sosial kesehatan, dan peningkatan partisipasi masyarakat. Kerangka Kerja Pencegahan dan Manajemen Penyakit Kronis Ontario dikembangkan dengan menggunakan CCM dan Expanded CCM untuk menciptakan sebuah pendekatan yang evidence based , berbasis populasi, dan berpusat pada klien. Sementara model spesifik digunakan di masing-masing provinsi atau teritori mungkin tidak sama, mereka memiliki fitur serupa dan ingin mengenalkan strategi untuk mencegah penyakit kronis dan mengelola perawatan kronis.

2. Strategi Untuk Mengintergrasikan Manajaemen Penyakit Kronis

Praktik keluarga memainkan peran sentral dalam mencegah penyakit kronis dan penanganan penyakit kronis. Manajemen perawatan penyakit kronis harus dilakukan sepanjang perkembangan penyakit kronis karena mengalami faktor risiko untuk sampai pada titik akhir penyakit. Pasien di setiap tahap memerlukan berbagai pencegahan dan intervensi manajemen untuk memastikan kesehatan optimal mereka. Perawatan keluarga harus sadar dari berbagai faktor dan kondisi untuk mengatasi hal ini secara efektif.

Sementara banyak solusi berakar pada perubahan tingkat sistem yang kompleks, panduan ini berfokus pada strategi praktis yang bisa dilakukan oleh perawatan keluarga masing-masing dengan mereorganisasi aspek-aspek praktik mereka dan penggunaan sumber daya yang tersedia. Panduan ini menawarkan rekomendasi Sementara banyak solusi berakar pada perubahan tingkat sistem yang kompleks, panduan ini berfokus pada strategi praktis yang bisa dilakukan oleh perawatan keluarga masing-masing dengan mereorganisasi aspek-aspek praktik mereka dan penggunaan sumber daya yang tersedia. Panduan ini menawarkan rekomendasi

a. Dalam prakteknya

1) Mempromosikan perawatan diri Tujuan perawatan diri harus membangun kepercayaan pada pasien dan pribadi mereka untuk membantu mereka mengatasi penyakit dengan lebih baik dan memperbaiki outcome mereka. Aktivitas fisik, nutrisi, kepatuhan terhadap pengobatan, dan pemantauan diri merupakan komponen perawatan diri yang efektif untuk beberapa kondisi kronis. Banyak pasien mungkin menghadapi tantangan saat mengikuti panduan yang direkomendasikan. Untuk mempromosikan perawatan mandiri dengan sukses, praktik membutuhkan sumber daya manusia yang sesuai (tim perawatan primer), pelatihan yang memadai, dan dukungan pelaksanaan yang berkelanjutan untuk pasien.

Agar program perawatan penyakit kronis efektif, pasien harus dilibatkan sebagai mitra kerja dalam perawatan dan dukungan mereka harus tersedia secara konsisten. Fitur utama dalam pengelolaan diri meliputi:

a) Bekerja dengan pasien untuk mengidentifikasi alat pengelolaan diri untuk membantu mereka melacak dan memantau perilaku sehat, dan juga membangun kepercayaan.

b) Menyediakan informasi untuk pasien dan keluarga tentang layanan masyarakat dan layanan sosial yang dapat memperbaiki kinerja kesehatan.

c) Mengatasi kesulitan pasien terkait dengan penyakit kronis.

d) Meningkatkan self-efficacy pasien dengan membahas situasi kehidupan nyata dan tantangan yang mungkin pasien hadapi dan menggunakan keterampilan pemecahan masalah untuk mengatasinya.

e) Membina interaksi dengan pasien yang positif dengan mengajukan pertanyaan dan mendengarkan tanggapan pasien untuk memastikan bahwa masalah diidentifikasi dari sudut pandang pasien.

f) Menetapkan tujuan strategi, perencanaan, dan pemecahan masalah selama sebuah janji temu untuk membantu pasien mengembangkan rencana tindakan yang realistis.

g) Mengatasi isu kesehatan dan hambatan medis untuk pengelolaan diri dengan memastikan bahwa pasien memahami tujuan, harapan, dan terminologi medis. Sebagai contoh, satu model perawatan kesehatan yang disarankan menunjukkan bahwa penyedia perawatan kesehatan harus mengasumsikan bahwa pasien mungkin tidak mengerti informasi kesehatan yang relevan dengan perawatan mereka, dan menegaskan bahwa intervensi kesehatan akan memperbaiki outcome untuk pasien dalam mengelola penyakit kronis mereka.

2) Mempertahankan interaksi dengan pasien yang sedang berlangsung Terkait erat dengan manajemen diri adalah gagasan membangun kemitraan dengan pasien. Hubungan yang kuat antara pasien dan anggota tim asuhan mereka, termasuk perawat, apoteker dan ahli gizi, membuat praktik keluarga manajemen perawatan kronis berjalan efektif. Percakapan bersama pasien seputar manajemen perawatan kronis bisa meliputi:

a) Pendidikan

b) Dukungan masyarakat

c) Modifikasi perawatan

d) Tujuan pasien

e) Negosiasi

f) Evaluasi rencana pengobatan Percakapan yang sedang berlangsung ini, yang memberdayakan pasien untuk menjadi peserta aktif perawatan mereka sendiri, memiliki potensi untuk meningkatkan kemungkinan kepatuhan terhadap rencana perawatan dan perbaikan hasil kesehatan.

Cara unik untuk memfasilitasi interaksi yang berkelanjutan adalah pesan yang aman serta telepon dan komunikasi berbasis internet. Interaksi ini terbukti meningkatkan hasil kesehatan dan mereka tidak mengharuskan pasien untuk mengeluarkan waktu tambahan atau biaya bepergian, memungkinkan untuk komunikasi yang lebih mudah lebih sering. Penting bagi perawatan keluarga untuk memahami kompleksitas yang terkait dengan komunikasi berbasis web karena kekhawatiran privasi, keamanan, dan ketepatan waktu.

3) Mempromosikan akses yang tepat waktu

Menawarkan layanan tepat waktu merupakan komponen penting dari perawatan kronis, yang mempromosikan kontinuitas perawatan antara pasien dan penyedia utama mereka. Banyak praktik, terutama praktik yang lebih besar dengan pasien yang sakit kronis, lebih memilih model penjadwalan yang menawarkan jadwal hari yang tepat.

a) Jadwal yang terjadwal memungkinkan tim dan pasien untuk merencanakan janji perawatan, dimana masalah perawatan kronis dikelola secara proaktif. Kunjungan dijadwalkan secara teratur memungkinkan perawatan keluarga untuk memberikan manajemen klinis berbasis bukti serta pengelolaan diri pasien. Kunjungan perawatan terencana juga merupakan jalan yang mendukung perawatan pencegahan.

b) Kunjungan hari yang sama memberi kesempatan kepada pasien untuk segera menemui tim kesehatan mereka kapan perawatan sangat dibutuhkan. Kunjungan hari yang sama dapat disediakan untuk rutinitas (yaitu kesehatan non-kronis keprihatinan) atau kunjungan mendesak untuk memungkinkan pasien melihat penyedia layanan mereka sesegera mungkin.

Jumlah perjanjian hari yang sama yang disediakan di setiap praktik dapat bervariasi dan harus masuk proporsi kebutuhan, tergantung pada jumlah rata- rata hari kerja yang dimiliki praktik ini. Hal ini penting untuk dicatat bahwa penjadwalan kunjungan tindak lanjut dapat menjadi penting dalam membantu pasien dan tim kesehatan dengan perawatan kronis.

4) Menggunakan kunjungan kelompok Kunjungan kelompok (janji temu, sesi) dapat membantu pasien dengan penyakit kronis. Pasien harus dilibatkan dalam menetapkan agenda dan membahas manajemen perawatan selama kunjungan ini. Hal ini memungkinkan percakapan produktif tentang strategi untuk mengelola perawatan dalam cara pemberdayaan. Praktik keluarga yang telah menggunakan laporan kunjungan kelompok :

a) Meningkatnya kepuasan pasien dan penyedia

b) Meningkatnya manajemen diri pasien

c) Menurunnya prevalensi penyakit kronis

Kunjungan kelompok yang sukses memerlukan perencanaan yang hati-hati dan juga kolaborasi tim perawatan kesehatan untuk memastikan penyampaian layanan yang efisien.

5) Bekerja dalam tim Tim perawatan primer interprofessional dapat memperbaiki hasil kesehatan klinis untuk pasien dengan penyakit kronis, termasuk diabetes tipe 2 dan depresi. Komponen utama pemberian layanan perawatan kronis yang efektif adalah memastikan bahwa praktik perawatan primer memiliki campuran staf terlatih yang tepat. Praktik perawatan primer dengan tim multidisiplin unggul merekomendasikan layanan pencegahan dan program berbasis masyarakat.

Praktik mungkin berguna untuk membuat rencana sumber daya manusia untuk memastikan campuran yang memadai dan jumlah penyedia layanan menawarkan dukungan yang tepat untuk pasien dengan beberapa kondisi kronis. Anggota tim perawatan kesehatan dapat membantu perencanaan, konseling, dan layanan tindak lanjut yang biasanya jatuh pada dokter tapi bisa dikelola oleh anggota tim lainnya.

Manfaat perawatan pasien didapat dari keahlian berbagai profesional termasuk perawat, apoteker, pekerja sosial, dan ahli gizi. Selain memiliki hak komposisi yang merespon kebutuhan masyarakat, penting bagi tim untuk berkomunikasi efisien dengan bertemu untuk mendiskusikan tantangan pasien dan mengembangkan rencana terkoordinasi.

Secara keseluruhan, pasien mendapat manfaat dari tim perawatan kesehatan karena mereka membiarkan perawatan berfokus pada kesehatan, pencegahan, dan pendidikan pasien. Model PMH sangat menekankan kolaboratif tim interprofessional dan menyoroti pentingnya komunikasi antar anggota tim. Interaksi antara perawatan keluarga dan spesialis lainnya juga penting dalam mengintegrasikan rencana perawatan yang menghasilkan manajemen perawatan dan hasil kesehatan yang lebih baik.

6) Mengevaluasi strategi latihan Untuk memastikan bahwa strategi yang diberikan di sepanjang panduan ini berhasil digunakan, memang penting bahwa praktik menerapkan langkah- langkah evaluasi yang sesuai untuk pasien mereka dan praktek populasi. Untuk 6) Mengevaluasi strategi latihan Untuk memastikan bahwa strategi yang diberikan di sepanjang panduan ini berhasil digunakan, memang penting bahwa praktik menerapkan langkah- langkah evaluasi yang sesuai untuk pasien mereka dan praktek populasi. Untuk

a) Output program (misalnya, akses, kontinuitas, alokasi program dan pengeluaran)

b) Ukuran panel

c) Tingkat skrining

d) Kepuasan pasien dan penyedia

e) Hasil kesehatan individu dan masyarakat (misalnya, prevalensi faktor risiko dan penyakit kronis, faktor penentu sosial)

f) Hasil program (misalnya, keterlibatan masyarakat, pembentukan koalisi, pengembangan kebijakan)

g) Indikator kualitatif (misalnya informasi dari klien tertentu dan kelompok masyarakat)