yang berselang seling diantara sel-sel epitelioid, dikelilingi oleh sel-sel CD4
+
dalam lapisan limfosit dan lingkaran sel-sel T CD8
+
yang berikatan satu sama lain oleh matrix ekstraselular. Granulomata yang stabil mungkin
tidak pernah menyebabkan penyakit sehingga disebut infeksi laten dan ditandai oleh tes kulit tuberkulin yang positif. Tetapi organisme laten
akhirnya dapat berkembang yang disebut dengan reaktivasi.
3,21
Pada tahap awal infeksi, basil dalam makrofag dibawa ke pembuluh limfe regional dimana mereka menyebar melalui penyebaran limfatik atau
lebih luas lagi kebanyak organ dan jaringan melalui penyebaran hematogen yang dapat menyebabkan TB milier. Vaksinasi BCG Bacille-
Calmette-Gu rin tampaknya dapat mencegah terjadinya TB milier dan pengobatan antibiotik mencegah penyakit menjadi kronik.
8,21
2.4. SISTEM IMUN TERHADAP INFEKSI
Respons imun sebagai proteksi utama terhadap kuman intraseluler adalah cell mediated immunity CMI atau imuniti seluler. Imuniti seluler
terdiri atas dua tipe reaksi yaitu fagositosis oleh makrofag teraktivasi dan lisis sel terinfeksi oleh limfosit T sitolitik. Kuman yang masuk ke alveoli
akan ditelan dan sering dihancurkan oleh makrofag alveolar. Secara imunologis, sel makrofag dibedakan menjadi makrofag normal dan
makrofag teraktivasi. Makrofag berperan pada pembangkitan daya tahan imunologis nonspesifik, dilengkapi dengan kemampuan bakterisidal atau
bakteriostatik terbatas. Makrofag normal ini berperan pada daya tahan
Ucok Martin : Prevalensi TB Laten Pada Petugas Kesehatan Di RSUP H. Adam Malik Medan, 2008 USU e-Repository © 2008
34
imunologis bawaan innate resistance. Sedang makrofag teraktivasi mempunyai kemampuan bakterisidal atau bakteriostatik sangat kuat yang
merupakan hasil aktivasi sel T bagian dari respons imun spesifik acquired resistance.
22
Sel T merupakan mediator utama pertahanan imun melawan M.tuberculosis, Sel T terdiri dari limfosit T helper, disebut juga Clusters of
differentiation 4 CD4 karena mempunyai molekul CD4
+
pada permukaannya, jumlahnya 65 dari limfosit T darah tepi. Sebagian kecil
35 lainnya berupa limfosit T supresor atau sitotoksik, mempunyai molekul CD8
+
pada permukaannya dan sering disebut CD8. Sel T helper CD4 berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel T helper 1 Th1 dan
dan sel T helper 2 Th2. Subset sel T tidak dapat dibedakan secara morfologik tetapi dapat dibedakan dari perbedaan sitokin yang
diproduksinya. Sel Th1 membuat dan membebaskan sitokin tipe 1 meliputi IL-2, IL-12, IFN- dan tumor nekrosis faktor alfa TNF . Sitokin yang
dibebaskan oleh Th1 adalah aktivator yang efektif untuk membangkitkan respons imun seluler melalui pola Th1. Sel Th2 membuat dan
membebaskan sitokin tipe 2 antara lain IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10. Sitokin tipe 2 menghambat proliferasi sel Th1, sebaliknya sitokin tipe 1
menghambat produksi dan pembebasan sitokin tipe 2.
22
Selama beberapa hari atau minggu awal infeksi TB primer, respons kompleks sedang disiapkan pejamu. Mekanisme pertahanan spesifik
terjadi dalam 4-8 minggu setelah infeksi berupa sensitisasi sel T terhadap
Ucok Martin : Prevalensi TB Laten Pada Petugas Kesehatan Di RSUP H. Adam Malik Medan, 2008 USU e-Repository © 2008
35
antigen spesifik.
22
Respons imun sebagai pertahanan melawan M.tuberculosis melibatkan sebagian besar limfosit T yang mengaktivasi
makrofag dan fungsi mikrobicidal melalui pelepasan IFN- . Hal ini menyebabkan pembentukan granuloma yang penting untuk menahan
M.tuberculosis. Makrofag sel dendritic ditemukan dalam inti granuloma ini, bersama dengan M.tuberculosis yang dikelilingi limfosit T. Persiapan
limfosit T melawan antigen M.tuberculosis diduga terjadi dibagian proximal aliran pembuluh limfe dan mengandalkan subset tertentu dari sel fagosit
yaitu sel Dendritic DCs Dendritic Cells. Sel dendritic mempunyai kemampuan yang unik untuk mengaktifkan limfosit setelah mereka
bermigrasi dari lokasi infeksi. Mereka menangkap antigen dan membawanya ke pembuluh limfe, dimana mereka akan mengeluarkan
sejumlah besar molekul seperti Major Histocompatibility Complex MHC I atau II, juga molekul co-stimulatory seperti CD80 dan CD86, dan soluble
factor seperti IL-12, IL-18 atau IL-23.
23
M.tuberculosis memasuki sel dendritic setelah terikat pada lectin DC specific inter-cellular adhesion molecular-3 grabbing non- integrin DC-
SIGN yang baru – baru ini di identifikasi. Sebaliknya complement receptor 3 CR3 dan reseptor mannose yang adalah reseptor utama
M.tuberculosis pada makrofag, tampaknya memainkan peranan kecil dalam pengikatan mikobakteria pada sel dendritic. Lipoglycan spesifik
mikobakteria yaitu lipoarabinomannan LAM diidentifikasi sebagai ligan kunci dari DC-SIGN. Hal ini menunjukkan bahwa human
Ucok Martin : Prevalensi TB Laten Pada Petugas Kesehatan Di RSUP H. Adam Malik Medan, 2008 USU e-Repository © 2008
36
immunodeficiency virus HIV ditangkap oleh reseptor DC-SIGN yang sama, yang memperbolehkan masuknya HIV dan M.tuberculosis dalam
sel dendritic invivo. Hal ini mungkin mempengaruhi persistensi bakteri dan ketahanan tubuh terhadap M.tuberculosis. DC-SIGN mungkin
menerangkan beberapa aspek patologi dan imunologi infeksi M.tuberculosis pada orang yang juga terinfeksi HIV, yang menyebabkan
meningginya insiden mediastinal adenitis dan tuberkulosis diseminata.
23
Penemuan penting dari keluarga protein yaitu Toll-like receptor TLR dalam respons imun pada serangga, tumbuh – tumbuhan dan vertebrata,
telah memberikan pandangan yang baru terhadap mata rantai antara imunitas bawaan dan imunitas adaptif yang didapat. Medzhitov dkk.
menunjukkan bahwa signal Drosophila Toll protein yang sama pada manusia mengaktivasi imunitas adaptif. Mycobacterium memberikan dua
signal untuk mengaktifkan lipid reactive T cells antigen lipid yang mengaktifkan reseptor sel T dan lipoid adjuvant yang mengaktifkan
antigen-presenting cells APCs melalui TLR-2.
23,24
Setelah pengenalan dalam pembuluh limfe, memori sel T CD4 dan CD8 menjadi komponen utama dari sistem imun yang didapat dan dasar
untuk keberhasilan imunitas vaksinasi. Cara sel dendritic memancing respons sel T CD4 dan CD8 terhadap infeksi bakteri diyakini
menggunakan deplesi yang selektif dari sel dendritic ini pada model murine. In vitro limfosit CD4 dan CD8 yang telah diaktivasi, mereka
menjadi sitotoksik terhadap mycobacterium dan makrofag yang
Ucok Martin : Prevalensi TB Laten Pada Petugas Kesehatan Di RSUP H. Adam Malik Medan, 2008 USU e-Repository © 2008
37
mengandung kuman itu. Kemampuan sel CD4 dan CD8 untuk membunuh patogen secara intraseluler tergantung pada kemampuan mereka untuk
menarik sel yang terinfeksi dan juga sekresi molekul sitolitik dan molekul efektor mycobacterium. Sebagai contoh : sel T CD8 dapat melepaskan
kemokin seperti CCL5 yang secara efisien menarik makrofag yang terinfeksi M.tuberculosis. In vitro, makrofag yang terinfeksi mencetuskan
pengeluaran granulysin dan perforin oleh sel T CD8, dua senyawa yang sangat aktif terhadap sensitivitas obat dan resistensi obat dari isolat klinis
M.tuberculosis.
23
Sel Natural killer NK Cells adalah bakterisidal terhadap M.tuberculosis. Limfosit killer ini dapat diaktifkan pada kehadiran antigen
asing, saat APC tidak ada. Sel – sel NK adalah efektor imunitas bawaan yang menghasilkan sitokin imunoregulator yang penting sebagai
pertahanan pertama host dalam melawan patogen virus, bakteri dan parasit. Telah dilaporkan bahwa interaksi aktivasi timbal balik terjadi
diantara sel NK dan sel dendritic melalui mekanisme yang tergantung pada sel – sel kontak dan faktor soluble.
23,24
Telah dilaporkan bahwa IFN- dan monokin seperti IL-15 dan IL-18, memainkan peranan yang penting dalam regulasi sel T CD8 terhadap
M.tuberculosis oleh sel NK. Sel NK juga memperbaiki fungsi sel T tipe
lain dari limfosit yang berperan dalam respons imun terhadap M.tuberculosis. Sel – sel ini adalah sitolitik dan berpotensial untuk
Ucok Martin : Prevalensi TB Laten Pada Petugas Kesehatan Di RSUP H. Adam Malik Medan, 2008 USU e-Repository © 2008
38
membunuh M.tuberculosis. Sel – sel ini juga merupakan sekretor IFN- yang poten dan mungkin dapat mengaktifkan makrofag.
23
Monosit dan makrofag dalam keadaan resting tidak dapat membunuh atau menghambat pertumbuhan mycobacterium. Aktivasi mereka
memerlukan pelepasan sejumlah sitokin oleh limfosit, seperti interleukin-2, IFN- atau Tumour Necrosis Factor TNF. INF- menaikkan regulasi
bermacam fungsi makrofag, termasuk produksi TNF yaitu toxic oxygen species dan nitric oxide oleh induksi nitric oxide synthase. Pelepasan
oksigen radikal tampaknya berhubungan dengan sebagian kemampuan bakterisidal dari makrofag. Faktanya nitric oxide tampaknya lebih penting
paling tidak pada tikus, tetapi peranan lysozyme, proteases dan hydrolases tidak boleh diabaikan. TNF sendiri tidak menghambat
pertumbuhan M.tuberculosis seperti M.avium, tetapi mungkin lebih penting daripada IFN- dalam menginduksi bakterisid makrofag manusia.
Pada model eksperimental dan clinical trials telah mengumpulkan bukti identifikasi TNF sebagai faktor kunci dalam pertahanan host terhadap
infeksi mycobacterium. TNF sendiri tidak menghambat pertumbuhan mycobacterium tetapi aksinya sebagai signal kedua untuk aktivasi sel T
dan juga untuk aktivasi makrofag.
23
Pada gambar 1 dibawah ini digambarkan peranan dari sel dendritic, makrofag alveolar, limfosit T,
CD4, CD8 dan lain – lain.
Ucok Martin : Prevalensi TB Laten Pada Petugas Kesehatan Di RSUP H. Adam Malik Medan, 2008 USU e-Repository © 2008
39
Gambar 1 Peranan sel dendritic DC, makrofag alveolar AM, Limfosit T TL, CD4,
CD8, Natular Killer NK, Toll like receptor TLR-2, DC specific inter-cellular adhesion molecular-3 grabbing non-integrin DC-SIGN, Reactive Oxygen Intermediates ROI,
Nitrogen Oxide NO, Tumour Necrosis Factor TNF, Interferon IFN dan Interleukin IL
22
Pada hampir semua pejamu normal, lesi primer dalam paru akan membaik karena pengaruh pertahanan seluler atau CMI. Pada sebagian
pejamu kemampuan meningkatkan respons imun lemah sehingga tidak mampu mengendalikan TB. Termasuk dalam kelompok ini adalah bayi
sistem imun imatur, usia lanjut kompetensi imun menurun dengan bertambahnya usia, dan immunocompromised khususnya penderita HIV
AIDS. Pejamu tersebut secara klinis akan menderita TB beberapa minggu sampai bulan sesudah infeksi primer.
22
Ucok Martin : Prevalensi TB Laten Pada Petugas Kesehatan Di RSUP H. Adam Malik Medan, 2008 USU e-Repository © 2008
40
Tes kulit tuberkulin yang dilakukan secara intradermal akan menghasilkan hipersensitifitas tipe lambat. Masuknya protein TB saat
injeksi akan menyebabkan sel T tersensitisasi dan menggerakkan limfosit ke tempat suntikan. Limfosit akan merangsang terbentuknya indurasi dan
vasodilatasi lokal, edema deposit fibrin dan penarikan sel inflamasi ketempat suntikan seperti tampak pada gambar 2
9
Gambar 2. Hipersensitifitas tipe IV
9
2.5. DIAGNOSIS TUBERKULOSIS LATEN
