Pengkajian Keperawatan ASUHAN KEPERAWATAN
Rambut a.
Penyebaran dan keadaan rambut : merata b.
Bau : rambut tidak berbau c.
Warna rambut : hitam putih beruban Wajah
a. Warna kulit : kuning langsat
b. Struktur wajah : oval
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan-kiri lengkap dan
simetris b.
Palpebra : tidak ada peradangan pada palpebra c.
Konjungtiva dan sklera : baik, anemia -, tidak ada perdarahan pada konjungtiva
d. Pupil : pupil isokor, respon cahaya +
e. Cornea dan iris : tidak ada peradangan, iris berwarnahitam,
respon cahaya + f.
Visus : penglihatan kabur pada kedua mata g.
Tekanan bola mata : tidak ada nyeri saat diberi tekanan pada bola mata, tekanan bola mata sama antara mata kiri dan kanan
3. Hidung
a. Tulang hidungposisi septum nasi : posisi septum nasi berada di
medial b.
Lubang hidung : lubang hidung kanan-kiri simetris,sekret -, peradangan -, perdarahan -
c. Cuping hidung : tidak terlihat pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : normal, simetris kanan-kiri
b. Ukuran telinga : normal
c. Lubang telinga :serumen dalam batas normal, tidak ada
peradangan, perdarahan - d.
Ketajaman pendengaran : pendengaran baik
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering, pucat +
b. Keadaan gigi dan gusi : gigi bersih, gusi berdarah -
c. Keadaan lidah :bersih, tidak ada lesi, berwarna merah jambu
d. Orofaring : uvula berada di medial
6. Leher
a. Posisi trakea : berada di tengah
b. Thyroid : pembesaran kelenjar tiroid -
c. Suara : suara jelas
d. Kelenjar limfe : pembesaran -
e. Vena jugularis : tidak ada peningkatan pada vena jugularis
f. Denyut nadi karotis : teraba
D. Pemeriksaan Integumen 1. Kebersihan : klien tampak bersih
2. Kehangatan : akral hangat 37 C
3. Warna : warna kulit kuning langsat 4. Turgor : turgor kulit baik, CRT 3”
5. Kelembaban : kulit klien kering 6. Kelainan pada kulit : terdapat ulkus diabetikum pada kaki
kanan pedis dextra E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
1. Ukuran dan bentuk payudara : normal, simetris kanan-kiri
2. Payudara dan areola : sesuai dengan warna kulit, tidak ada
kelainan pada payudara dan putting. F. Pemeriksaan Thoraks dan Dada
1. Inspeksi thoraks
a. Bentuk thoraks : normal
b. Pernafasan
Frekuensi : 20xmenit Irama
: reguler 2.
Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : fremitus taktil
b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
Suara nafas : vesikuler Suara ucapan : jelas
Suara tambahan : tidak ada suara tambahan pada paru
3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : tidak terlihat kardiomegali
b. Palpasi
Pulsasi : normal c.
Auskultasi Bunyi jantung : COR S1 dan S2, gallop +
Frekuensi : 88xmenit
G. Pemeriksaan Abdomen 1.
Inspeksi a.
Bentuk abdomen : soepel b.
Benjolan Massa : tidak ada benjolan c.
Bayangan pembuluh darah : - 2.
Auskultasi a.
Peristaltik usus : 13xmenit b.
Suara tambahan : tidak ada 3.
Palpasi a.
Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada abdomen b.
Benjolanmassa : tidak teraba massa pada abdomen c.
Hepar : tidak ada hepatomegali 4.
Perkusi a.
Suara abdomen : timpani b.
Pemeriksaan ascites : tidak ada tanda ascites H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia
a. Rambut pubis : rambut pubis +
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : lubang anus normal
b. Kelainan pada anus : tidak ada
c. Perineum : tidak ada kelainan
I. Pemeriksaan muskuloskeletalekstermitas 1.
Kesimetrisan otot : simetris kanan-kiri 2.
Pemeriksaan edema : ada edema pada tungkai kanan 3.
Kekuatan otot : kekuatan otot lemah, nilai skor = 3 4.
Kelainan pada ektermitas dan kuku: terdapat tanda-tanda infeksi pada kaki kanan, terdapat ulkus pada kaki kanan
J. Pemeriksaan neurologi 1.
Tingkat kesadaran : GCS= 15, E= 4 M= 6, V=5 2.
Meningeal sign : tidak ada kaku kuduk 3.
Status mental a.
Kondisi emosiperasaan : stabil b.
Orientasi :orientasi waktu, tempat, orang baik c.
Proses berpikir : tidak ada masalah d.
Motivasi kemauan : ingin cepat sembuh e.
Persepsi : klien akan cepat sembuh f.
Bahasa : Bahasa Indonesia 4. Nervus cranialis
a. Nervus olfaktorius : tidak ada gangguan
b. Nervus optikus : tidak ada gangguan c. Nervus okulomotorius, nervus trakialis, nervus abdusen: reaksi
pupil terhadap cahaya tidak baik d. Nervus trigeminus : tidak ada gangguan
e. Nervus fasialis : tidak ada gangguan f. Nervus vestibulocochlearis : klien tidak dapat berdiri tegak
g. Nervus glosofaringeus : tidak ada gangguan h. Nervus assesorius : tidak ada gangguan
i. Nervus hipoglosus : tidak ada gangguan
5. Fungsi Motorik a. Cara Berjalan : klien tidak dapat berjalan
b. Romberg Test : klien tidak dapat berdiri tegak 6. Fungsi Sensori
a. Identifikasi sentuhan ringan : klien dapat merasakan sentuhan ringan
b. Test tajam-tumpul : klien masih merasakan tajam-tumpul VIII.
Pola Kebiasaan 1. Pola tidur dan kebiasaan
a. Waktu tidur : tidak menentu b. Waktu bangun : tidak menentu
c. Masalah tidur : klien mengatakan sulit tidur dimalam hari selama dirumah sakit
d. Hal-hal yang mempermudah tidur : keadaan yang tenang e. Hal-hal yang mempermudah bangun : lingkungan yang tidak
nyaman dan tidak tenang.
2. Pola eliminasi a. BAB
Pola BAB : 1x sehari dengan konsistensi padat Penggunaan laksatif : tidak ada
Karakter feses : normal BAB terakhir : pagi
Riwayat perdarahan : tidak ada Diare : tidak ada
b. BAK Pola BAK : 3-4x sehari
Inkontinensia : tidak ada Karakter urin : kuning jernih
Retensi : tidak ada Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal : tidak ada Penggunaan diuretic : tidak ada
Upaya mengatasi masalah : tidak ada 3. Pola makan dan minum
a. Gejala subjektif : Diet : klien mengkonsumsi makanan dari rumah sakit dengan
diet DM. Jumlah makan per hari : 3 kalihari
Pola diet : makanan biasa Kehilangan selera makan : klien mengatakan nafsu makan
berkurang karena terasa pahit di lidah Alergiintoleransi makanan : tidak ada alergi makanan dan obat-
obatan. b. Tanda Objektif:
Berat badan biasa : 65 kg tinggi badan : 170 cm
Bentuk tubuh : kurus c. Waktu pemberian makan : pagi, siang , malam
d. Jumlah dan jenis makanan : makanan biasa 1 porsi e. Waktu pemberian cairan : klien minum kurang lebih 5-6
gelashari f. Masalah makan dan minum : tidak ada
Kesulitan mengunyah : tidak ada Kesulitan menelan : tidak ada
Tidak dapat makan sendiri : klien makan dengan dibantu g. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah
4. Kebersihan diripersonal hygene: a. Pemeliharaan badan : 2x sehari
b. Pemeliharaan gigi dan mulut : 2x sehari c. Pemeliharaan kuku : dipotong kuku apabila sudah panjang
5. Pola kegitanaktivitas Klien dianjurkan untuk tidak banyak berdiri dan menggunakan alas
kaki yang lembut untuk membantu sirkulasi pada tungkai kaki klien.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan
Hasil Rujukan
Hematologi
Darah Lengkap Haemoglobin
Eritrosit Leukosit
Hematokrit Trombosit
MCV MCH
MCHC RDW
MPV PCT
PDW Neutrofil
Limfosit Monosit
Eosinofil Basofil
Neutrofil abs Limfosit abs
Monosit abs Eosinofil abs
Basofil abs
Kimia Klinik
Analisa Gas Darah pH
pCO
2
pO
2
HCO
3
Total CO
2
BE Saturasi O
2
Hati Albumin
Metabolisme KH Gula darah puasa
Gula darah 2 jam
PP 11,40 g
4,00x 10
6
mm
6
7,88x 10
3
mm
3
33,10 322x 10
3
mm
3
82,80 fl 28,50 pg
34,40 g 15,30
9,60fl 0,31
10,7 fl 62,70
24,70 10,30
1,50 0,800
4,94x 10
3
μL 1,95 x 10
3
μL 0,81 x 10
3
μL 0,12 x10
3
μL 0,06 x 10
3
μL 7,339 mmHg
15,3 mmHg 87,0 mmolL
8,1 mmolL 8,6 mmolL
-16,1 mmolL 99,1
3,8 g dl 197 mgdl
225 mgdl 6,5
13,2-17,3 4,2-4,87
4,5-11,0 43,0-49,0
150-450 85-95
28-32 33-35
11,6-14,8 7,0-10,6
37-80 20-40
2-8 1-6
0-1
2,7-6,5 1,5-3,7
0,2-0,4
0-0,10 0-0,1
7,35- 7,45
38-42 85-100
22-26 19-25
-2 – +2
95-100
3,5-5,0
70-120 200
Hb-A1c Ginjal
Ureum Kreatinin
Elektrolit Natrium Na
Kalium K Klorida Cl
Hemostasis PT + INR
Waktu Protombin
Kontrol Pasien
INR APTT
Kontrol Pasien
Waktu Trombin Kontrol
Pasien 11,20 mgdl
0,60 mgdl 133mEqL
3,0mEqL 101mEqL
13,50 20,5
1,62 34,0
36,6 17,5 s
19,4 s 4,8-8,9
71 0,70-1,20
135-155 3,6-5,5
96-106