Pengkajian Keperawatan ASUHAN KEPERAWATAN

Rambut a. Penyebaran dan keadaan rambut : merata b. Bau : rambut tidak berbau c. Warna rambut : hitam putih beruban Wajah a. Warna kulit : kuning langsat b. Struktur wajah : oval 2. Mata a. Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan-kiri lengkap dan simetris b. Palpebra : tidak ada peradangan pada palpebra c. Konjungtiva dan sklera : baik, anemia -, tidak ada perdarahan pada konjungtiva d. Pupil : pupil isokor, respon cahaya + e. Cornea dan iris : tidak ada peradangan, iris berwarnahitam, respon cahaya + f. Visus : penglihatan kabur pada kedua mata g. Tekanan bola mata : tidak ada nyeri saat diberi tekanan pada bola mata, tekanan bola mata sama antara mata kiri dan kanan 3. Hidung a. Tulang hidungposisi septum nasi : posisi septum nasi berada di medial b. Lubang hidung : lubang hidung kanan-kiri simetris,sekret -, peradangan -, perdarahan - c. Cuping hidung : tidak terlihat pernafasan cuping hidung 4. Telinga a. Bentuk telinga : normal, simetris kanan-kiri b. Ukuran telinga : normal c. Lubang telinga :serumen dalam batas normal, tidak ada peradangan, perdarahan - d. Ketajaman pendengaran : pendengaran baik 5. Mulut dan faring a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering, pucat + b. Keadaan gigi dan gusi : gigi bersih, gusi berdarah - c. Keadaan lidah :bersih, tidak ada lesi, berwarna merah jambu d. Orofaring : uvula berada di medial 6. Leher a. Posisi trakea : berada di tengah b. Thyroid : pembesaran kelenjar tiroid - c. Suara : suara jelas d. Kelenjar limfe : pembesaran - e. Vena jugularis : tidak ada peningkatan pada vena jugularis f. Denyut nadi karotis : teraba D. Pemeriksaan Integumen 1. Kebersihan : klien tampak bersih 2. Kehangatan : akral hangat 37 C 3. Warna : warna kulit kuning langsat 4. Turgor : turgor kulit baik, CRT 3” 5. Kelembaban : kulit klien kering 6. Kelainan pada kulit : terdapat ulkus diabetikum pada kaki kanan pedis dextra E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak 1. Ukuran dan bentuk payudara : normal, simetris kanan-kiri 2. Payudara dan areola : sesuai dengan warna kulit, tidak ada kelainan pada payudara dan putting. F. Pemeriksaan Thoraks dan Dada 1. Inspeksi thoraks a. Bentuk thoraks : normal b. Pernafasan Frekuensi : 20xmenit Irama : reguler 2. Pemeriksaan paru a. Palpasi getaran suara : fremitus taktil b. Perkusi : sonor c. Auskultasi  Suara nafas : vesikuler  Suara ucapan : jelas  Suara tambahan : tidak ada suara tambahan pada paru 3. Pemeriksaan jantung a. Inspeksi : tidak terlihat kardiomegali b. Palpasi  Pulsasi : normal c. Auskultasi  Bunyi jantung : COR S1 dan S2, gallop +  Frekuensi : 88xmenit G. Pemeriksaan Abdomen 1. Inspeksi a. Bentuk abdomen : soepel b. Benjolan Massa : tidak ada benjolan c. Bayangan pembuluh darah : - 2. Auskultasi a. Peristaltik usus : 13xmenit b. Suara tambahan : tidak ada 3. Palpasi a. Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada abdomen b. Benjolanmassa : tidak teraba massa pada abdomen c. Hepar : tidak ada hepatomegali 4. Perkusi a. Suara abdomen : timpani b. Pemeriksaan ascites : tidak ada tanda ascites H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya 1. Genitalia a. Rambut pubis : rambut pubis + 2. Anus dan perineum a. Lubang anus : lubang anus normal b. Kelainan pada anus : tidak ada c. Perineum : tidak ada kelainan I. Pemeriksaan muskuloskeletalekstermitas 1. Kesimetrisan otot : simetris kanan-kiri 2. Pemeriksaan edema : ada edema pada tungkai kanan 3. Kekuatan otot : kekuatan otot lemah, nilai skor = 3 4. Kelainan pada ektermitas dan kuku: terdapat tanda-tanda infeksi pada kaki kanan, terdapat ulkus pada kaki kanan J. Pemeriksaan neurologi 1. Tingkat kesadaran : GCS= 15, E= 4 M= 6, V=5 2. Meningeal sign : tidak ada kaku kuduk 3. Status mental a. Kondisi emosiperasaan : stabil b. Orientasi :orientasi waktu, tempat, orang baik c. Proses berpikir : tidak ada masalah d. Motivasi kemauan : ingin cepat sembuh e. Persepsi : klien akan cepat sembuh f. Bahasa : Bahasa Indonesia 4. Nervus cranialis a. Nervus olfaktorius : tidak ada gangguan b. Nervus optikus : tidak ada gangguan c. Nervus okulomotorius, nervus trakialis, nervus abdusen: reaksi pupil terhadap cahaya tidak baik d. Nervus trigeminus : tidak ada gangguan e. Nervus fasialis : tidak ada gangguan f. Nervus vestibulocochlearis : klien tidak dapat berdiri tegak g. Nervus glosofaringeus : tidak ada gangguan h. Nervus assesorius : tidak ada gangguan i. Nervus hipoglosus : tidak ada gangguan 5. Fungsi Motorik a. Cara Berjalan : klien tidak dapat berjalan b. Romberg Test : klien tidak dapat berdiri tegak 6. Fungsi Sensori a. Identifikasi sentuhan ringan : klien dapat merasakan sentuhan ringan b. Test tajam-tumpul : klien masih merasakan tajam-tumpul VIII. Pola Kebiasaan 1. Pola tidur dan kebiasaan a. Waktu tidur : tidak menentu b. Waktu bangun : tidak menentu c. Masalah tidur : klien mengatakan sulit tidur dimalam hari selama dirumah sakit d. Hal-hal yang mempermudah tidur : keadaan yang tenang e. Hal-hal yang mempermudah bangun : lingkungan yang tidak nyaman dan tidak tenang. 2. Pola eliminasi a. BAB Pola BAB : 1x sehari dengan konsistensi padat Penggunaan laksatif : tidak ada Karakter feses : normal BAB terakhir : pagi Riwayat perdarahan : tidak ada Diare : tidak ada b. BAK Pola BAK : 3-4x sehari Inkontinensia : tidak ada Karakter urin : kuning jernih Retensi : tidak ada Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : tidak ada Riwayat penyakit ginjal : tidak ada Penggunaan diuretic : tidak ada Upaya mengatasi masalah : tidak ada 3. Pola makan dan minum a. Gejala subjektif : Diet : klien mengkonsumsi makanan dari rumah sakit dengan diet DM. Jumlah makan per hari : 3 kalihari Pola diet : makanan biasa Kehilangan selera makan : klien mengatakan nafsu makan berkurang karena terasa pahit di lidah Alergiintoleransi makanan : tidak ada alergi makanan dan obat- obatan. b. Tanda Objektif: Berat badan biasa : 65 kg tinggi badan : 170 cm Bentuk tubuh : kurus c. Waktu pemberian makan : pagi, siang , malam d. Jumlah dan jenis makanan : makanan biasa 1 porsi e. Waktu pemberian cairan : klien minum kurang lebih 5-6 gelashari f. Masalah makan dan minum : tidak ada Kesulitan mengunyah : tidak ada Kesulitan menelan : tidak ada Tidak dapat makan sendiri : klien makan dengan dibantu g. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah 4. Kebersihan diripersonal hygene: a. Pemeliharaan badan : 2x sehari b. Pemeliharaan gigi dan mulut : 2x sehari c. Pemeliharaan kuku : dipotong kuku apabila sudah panjang 5. Pola kegitanaktivitas Klien dianjurkan untuk tidak banyak berdiri dan menggunakan alas kaki yang lembut untuk membantu sirkulasi pada tungkai kaki klien. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hasil Rujukan Hematologi Darah Lengkap Haemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV PCT PDW Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil abs Limfosit abs Monosit abs Eosinofil abs Basofil abs Kimia Klinik Analisa Gas Darah pH pCO 2 pO 2 HCO 3 Total CO 2 BE Saturasi O 2 Hati Albumin Metabolisme KH Gula darah puasa Gula darah 2 jam PP 11,40 g 4,00x 10 6 mm 6 7,88x 10 3 mm 3 33,10 322x 10 3 mm 3 82,80 fl 28,50 pg 34,40 g 15,30 9,60fl 0,31 10,7 fl 62,70 24,70 10,30 1,50 0,800 4,94x 10 3 μL 1,95 x 10 3 μL 0,81 x 10 3 μL 0,12 x10 3 μL 0,06 x 10 3 μL 7,339 mmHg 15,3 mmHg 87,0 mmolL 8,1 mmolL 8,6 mmolL -16,1 mmolL 99,1 3,8 g dl 197 mgdl 225 mgdl 6,5 13,2-17,3 4,2-4,87 4,5-11,0 43,0-49,0 150-450 85-95 28-32 33-35 11,6-14,8 7,0-10,6 37-80 20-40 2-8 1-6 0-1 2,7-6,5 1,5-3,7 0,2-0,4 0-0,10 0-0,1 7,35- 7,45 38-42 85-100 22-26 19-25 -2 – +2 95-100 3,5-5,0 70-120 200 Hb-A1c Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Na Kalium K Klorida Cl Hemostasis PT + INR Waktu Protombin  Kontrol  Pasien INR APTT  Kontrol  Pasien Waktu Trombin  Kontrol  Pasien 11,20 mgdl 0,60 mgdl 133mEqL 3,0mEqL 101mEqL 13,50 20,5 1,62 34,0 36,6 17,5 s 19,4 s 4,8-8,9 71 0,70-1,20 135-155 3,6-5,5 96-106

3.2 Analisa Data NO

DATA ETIOLOGI MASALAH 1. DS: - Klien mengatakan kaki kanan tidak bisa digerakkan DO: - Klien tampak lemah - TTV : TD : 13070mmhg, HR:88xmenit, RR:20xmenit, T :37,0 C - ADL activity daily living dibantu maksimal oleh keluarga dan perawat. Diabetes Melitus ↓ Kondisi luka pada kaki yang tidak mengalami penyembuhan ↓ Penurunan kekuatan otot ↓ Ketidakmampuan pergerakan ditandai dengan ADL dibantu maksimal oleh keluarga ↓ Gangguan mobilisasi fisik Gangguan mobilisasi fisik 2. DS: - klien mengatakan bahwa luka pada kakinya muncul akibat sering menggaruk kakinya karena kulit merah dan terasa gatal DO: - Terdapat ulkus pada pedis dextra : luas luka 7 x 7 cm, eksudat tipe serosa dengan jumlah sedikit, jaringan nekrotik, jaringan nekrotik tipe eskar hitam kering keras Defisiensi insulin ↓ Penurunan pengambilan glukosa ↓ Hiperglikemia ↓ Macrovaskuler ↓ Ekstremitas ↓ Luka diabetikum ↓ Gangguan integritas kulit Gangguan integritas kulit 3. DS: - Klien mengeluhkan nyeri seperti tertusuk-tusuk, frekuensi hilang timbul. DO: - Terdapat ulkus diabetikum pada pedis dextra - Skala=4 - Wajah meringis - T : 37,0 C - HR: 88xi - TD:13070mmHg RR :20xi Defisiensi insulin ↓ Penurunan pengambilan glukosa ↓ Hiperglikemia ↓ arterosklerotik ↓ Macrovaskuler ↓ Ekstremitastungkai ↓ Luka diabetikum ↓ Pengaktifan stimulus nyeri: serotonin ↓ Gangguan rasa nyaman: Nyeri Gangguan rasa nyaman: Nyeri

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan diabetes mellitus, kondisi luka pada kaki yang tidak mengalami penyembuhan, penurunan kekuatan otot ditandai dengan Tn. M mengeluh kaki kanan tidak bisa digerakkan, klien tampak lemah, TTV: TD: 13070, HR: 88XMEIT, RR: 20xmenit, T: 37,0 C, ADL activity daily living dibantu maksimal oleh keluarga dan perawat. 2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ulkus diabetikum ditandai dengan klien mengatakan bahwa luka pada kakinya disebabkan klien sering menggaruk kakinya karena kulit merah dan terasa gatal, terdapat luka ulkus diabetik pada pedis dextra dengan luas luka 7 x 7 cm, eksudat tipe serosa dengan jumlah sedikit, jaringan nekrotik tipe eskar kering keras. 3. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan ulkus diabetikum ditandai dengan klien mengeluhkan nyeri seperti menusuk dan berdenyut pada pedis dextra yang menjalar hingga ke pangkal paha, terdapat ulkus diabetikum pada pedis dextra, skala nyeri = 4, wajah meringis kesakitan, HR= 88 xi, TD =13070 mmHg, RR= 20 xi, dan T= 37,0 C.

3.4. Intervensi Keperawatan

Diagnosa keperawatan TujuanKriteria Hasil Intervensi Rasional Gangguan mobilisasi fisk Diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi fisik, dengan kriteria hasil : 1. Klien dan keluarga mau berpartisipasi secara aktif untuk melakukan latihan rentang gerak sendi ROM 2. Klien dan keluarga mau berpartisipasi untuk mengubah posisi setiap 2 jam sekali 1. Anjurkan untuk melakukan latihan rentang gerak sendi ROM tiap shift dan mobilisasi 2. Ubah posisi setiap 2 jam 3. Berikan penkes pada keluarga pasien tentang tujuan melakukan gerakkan latihan rentang gerak sendi ROM 1. Meningkatkan aliran darah ketubuh 2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah 3. Memberikan informasi kepada keluarga akibat keadaan pasien yang mengalami kelemahan otot. 2.Gangguan integritas kulit Integritas kulit klien terjaga, dengan kriteria hasil : 1. Penyembuhan luka klien baik 2. luka pada kaki klien tidak bertambah luas 3. tidak terjadi dekubitus 1. Catat karakteristik luka: tentukan ukuran dan kedalaman luka 2. Pertahankan teknik dressing steril ketika melakukan perawatan luka. 3. Berikan posisi terhindar dari tekanan 1. Pengkajian awal untuk melihat kondisi luka dan mengevalusi keberhasilan intervensi 2. Teknik steril akan menghindarkan infeksi pada luka yang dapat memperlama penyem- buhan dan memperluas luka 3. Penekanan pada daerah luka dapat menghambat aliran darah menuju jaringan yang luka dan dapat memperburuk prognosis penyembuhan luka. 4. Anjurkan klien mengkonsumsi putih telur 5. Jaga kelembapan kulit pasien dengan menggunakan lotion pelembap 4. Putih telur banyak mengandung kadar albumin yang dapat memperbaiki jaringan tubuh. 5. Pemberian lotion akan mengurangi kekeringan kulit yang dapat menimbulkan rasa gatal dan jika digaruk dapat terbentuknya luka baru 3. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri yang dirasakan klien dapat diatasiberkurang, dengan kriteria hasil : 1. Skala nyeri berada pada nyeri ringan 1- 3 2. Klien menunjukkan ekspresi tenang tidak meringis kesakitan 3. Kegelisahan berkurang 1. Kaji skala nyeri yang dirasakan klien dengan menggunakan nilai 1-10 2. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada klien, ciptakan suasana yang mendukung klien untuk rileks 3. Ajarkan klien manajemen nyeri non farmakologis tarik napas dalam, distraksi, terapi musik, kompres dingin, relaksasi 4. Kolaborasi dalam pemberian medikasi pada klien yaitu analgetik 1. Membantu untuk menetapkan intervensi yang tepat untuk dilakukan kepada klien 2. Lingkugan yang nyaman akan meningkatkan ketenangan pada klien sehingga mengurangi nyeri 3. Meningkatkan hormon endorfin pada klien sehingga klien merasa rileks dan nyeri berkurang 4. Pemberian analgetik memberikan efek dilatasi pembuluh darah yang dapat mengurangi nyeri