Maximal Voluntary Ventilation MVV

Pasien-pasien PPOK sangat sulit untuk mengontrol volume akhir ekspirasi. Destruksi dinding alveol dan degradasi jaringan penyambung mengakibatkan daya kembang kedua paru berkurang dan berhubungan dengan hambatan saluran napas, mengakibatkan saluran napas kolaps abnormal ketika tekanan intratoraks melebihi tekanan pada saat pengeluaran napas secara aktif. Untuk mengatasi kelainan ini dan mempertahankan volume paru akhir ekspirasi dengan mengurangi usaha napas dan pasien cenderung memperlama pengeluaran napas. 32

2.2.3. Tes Fungsi Paru

Tes fungsi paru pada umumnya sangat tergantung pada kerjasama dari subjek yang diuji. Dalam beberapa kasus, terutama dalam kasus yang melibatkan kompensasi finansial, tes fungsi paru harus dilakukan sebagai bagian dari evaluasi klinis lengkap, dan dokter yang terlibat harus mengamati hasil tes yang dihasilkan. Namun demikian,kurangnya kerjasama biasanya dapat diidentifikasi berdasarkan gambaran kurva, kapasitas vital VC menurun dan tidak menunjukkan kurva yang mulus mencapai nilai maksimum. 32 Tabel 4. Nilai Rata-rata Pengukuran Laju Aliran Dinamik pada Pria dan Wanita Dewasa Usia 20-30 tahun 29 Pengukuran ukuran Pria Pria Wanita anita VEP FEF 1 APE 25-75 MVV 83 4,5 Ldetik 270 Lmenit 10 Ldetik 600 Lmenit 170 Lmenit 83 3,5 Ldetik 210 Lmenit 7,5 Ldetik 450 Lmenit 110 Lmenit

2.2.4. Maximal Voluntary Ventilation MVV

Tes fungsi paru adalah suatu alat yang berkorelasi dengan dispnea subjektif dan juga membantu dalam mengevaluasi toleransi latihan cadangan pernapasan dan evaluasi pre-operasi untuk menentukan nilai prognostik masalah pernapasan paska bedah, selain itu juga mengukur kelemahan otot pernapasan, oleh karena itu dibutuhkan kerjasama dan upaya yang maksimal dari pasien. 14 Universita Sumatera Utara Pengukuran fungsi paru-paru dinamis sebelumnya difokuskan kepada manuver tunggal ekspirasi atau inspirasi maksimal saja. Sebaliknya, pemeriksaan MVV tergantung pada pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru dengan upaya maksimal terus-menerus sepanjang interval yang telah ditetapkan. MVV adalah tes sederhana, informatif yang memberikan penilaian secara keseluruhan dari usaha, koordinasi, dan elastisitas dan sifat resistif dari aliran sistem pernapasan. MVV adalah suatu indeks daya tahan otot pernapasan pada saat ekspirasi biasa. MVV adalah jumlah udara maksimal yang dapat dikeluarkan pada periode tertentu selama pernapasan yang cepat dan kuat. Nilai MVV berkorelasi dengan kekuatan otot pernapasan dan mungkin bahkan lebih sensitif dari kapasitas vital dalam mendeteksi kelemahan otot pernapasan. 33 Pada subjek normal dapat melakukan manuver ini selama 12 detik. 34 Rata-rata MVV untuk pria sehat berusia 20 sampai 30 tahun adalah sekitar 170 Lmenit, dan untuk wanita usia yang sama adalah sekitar 110 Lmenit. MVV menurun sesuai dengan usia dan penyakit paru obstruktif kronis. MVV relatif normal pada penyakit paru restriktif dan MVV menurun sesuai dengan usia. 29 Terminologi lama mengenai volume ini adalah Maximum Breathing Capacity MBC. MVV tergantung dari faktor-faktor fisiologis, termasuk pergerakan pada dinding dada, otot pernapasan dan resistensi paru. 35 Beberapa faktor yang mempengaruhi subjek selama pengukuran MVV adalah kekuatan otot, daya kembang paru dan rongga dada dan resistansi saluran napas dan jaringan-jaringan paru. Oleh karena itu, pengukuran MVV berguna untuk mengevaluasi mekanisme pernapasan. Perubahan nilai MVV juga mencerminkan kombinasi dari faktor-faktor ini yang menghalangi diagnosis definitif tanpa studi tambahan dari fungsi paru. 36 a. Nilai MVV yang dapat diterima Setelah membuang 3-5 napas pertama, subjek secara aktif didorong untuk mempertahankan volume dan frekuensi yang sama dengan mengikuti tampilan pada layar komputer yaitu, tingkat akhir ekspirasi tetap relatif konstan. Setidaknya dua dari manuver dapat diterima dengan tidak lebih dari 10 perbedaan antara mereka, nilai tertinggi dicatat dengan ekstrapolasi 15 detik dengan akumulasi volume selama 1 menit litermenit, suhu tubuh, kejenuhan dengan air BTPS. 37 Universita Sumatera Utara Grafik MVV penting untuk diperhatikan. Puncaknya tajam dan sama bentuknya ke atas dan ke bawah dalam satu garis lurus garis-garis putus merah. 38 Gambar 3. Grafik MVV yang dapat diterima. Manuver dilakukan minimal selama 12 detik. Bentuk kurva berbentuk seperti tangga tidak dapat diterima. 34 Pasien PPOK kehilangan volume cadangan Volume Residu AkhirERV dimana udara terperangkap karena peningkatan volume residu dan napas cepat dan dalam selama tes ini sehingga membuat udara lebih terperangkap di dalam dada membuat grafik berbentuk menaik ke atas seperti lereng. Universita Sumatera Utara Gambar 4. MVV pada kelainan obstruksi 39 b. Interpretasi MVV Nilai MVV yang rendah dapat terjadi pada penyakit obstruktif tapi lebih sering terjadi dalam kondisi restriktif. Jika MVV rendah tetapi VEP 1 MVV dapat diukur dengan mengalikan VEP dan KVP normal, berarti usaha pasien yang kurang, gangguan neuromuskuler, atau adanya lesi saluran napas utama harus dipertimbangkan. 39 1 x 35. Jika nilai MVV yang diukur sangat berbeda dengan nilai dari perhitungan ini, maka perbedaan ini disebabkan oleh karena usaha pasien yang kurang. Kelemahan otot dan penyakit pada saluran napas utama juga menyebabkan penurunan MVV di luar proporsinya terhadap VEP 1 Saat menginterpretasikan hasil MVV, perlu diingat bahwa tes ini tergantung pada usaha pasien. Penurunan nilai MVV tidak spesifik dan dapat terjadi oleh beberapa hal berikut ini: . 15 Usaha pasien kurang maksimal atau pengarahanpembinaan dari operator kurang baik 34 a. Ada obstruksi pada saluran napas PPOK, asma, lesi pada saluran napas atas b. Penyakit restriktif dimana kapasitas vital paksanya rendah c. Kondisi fisik yang lemah kelemahan secara keseluruhan d. Kelemahan otot-otot pernapasan Universita Sumatera Utara Pasien seringkali melakukan manuver dimana mereka merasa nyaman. Pola pernapasan yang lembut dan ritmik sulit untuk menghasilkan nilai yang optimal. Nilai prediksi untuk tes MVV ditunjukkan dalam tabel berikut: 35 Tabel 5. Nilai referensi untuk tes MVV yaitu: 35 Menurut Borren dan kolega Laki-laki 3,39 tinggi badan dalam inchi – 1,26umur -21,4 Menurut Grimby dan Soderholm Laki-laki Perempuan 79,0tinggi badan dalam meter – 1,42umur + 76 138 – 0,77umur Nilai MVV akan menurun pada pasien-pasien dengan obstruksi jalan napas, kelemahan otot pernapasan atau koordinasi dan usaha yang lemah dari pasien. 35 Perhitungan atau perkiraan untuk tes MVV dapat dibuat dari formula berikut: MVV yang dihitung = 40 x VEP 1 atau 35 x VEP Tabel 6. Kategori Kelemahan Ventilasi 40 1 KV,KVP,VEP 1 FEF ,MVV 200-1200 ,FEF 25-75 , FEF 75-85 Normal Ringan Sedang Berat Sangat berat 80 prediksi 65-80 prediksi 50-64 prediksi 35-49 prediksi 35 prediksi 75 60-75 45-59 30-44 30 2.3. Rehabilitasi Paru Keterbatasan aktivitas pada penderita PPOK telah diteliti selama 10 tahun terakhir ini. Sesak napas merupakan gejala utama yang membatasi aktivitas. Sesak napas memberat dihubungkan dengan hiperinflasi dinamik dan restriksi mekanik, seperti bertambahnya volume tidal. Hiperinflasi ini menyebabkan pemendekan diafragma sehingga otot menghasilkan kekuatan dan tekanan yang lebih kecil selama kontraksi. Hiperinflasi akut juga menurunkan tekanan pada otot interkostal yang menghasilkan kapasitas. Oleh karena latihan meningkatkan ventilasi sampai lebih 12 kali lipat, maka diharapkan latihan dapat menjadi beban terhadap otot-otot pernapasan. 41 Universita Sumatera Utara Banyak program rehabilitasi paru saat ini melibatkan 2-3 sesi per minggu yang direkomendasikan oleh pedoman internasional. Bauman HJ, dkk 2012 meneliti apakah ada hubungan perbaikan kemampuan fisik dan kualitas hidup pada pasien PPOK dengan program rehabilitasi jangka panjang intensitas rendah, sekali seminggu menggunakan sumber daya yang terbatas. 42. Dari studi yang dilakukan pada pasien PPOK derajat sedang-berat menunjukkan bahwa fisioterapi dan program rehabilitasi paru jangka panjang dengan intensitas latihan lebih rendah daripada yang direkomendasikan saat ini, dicapai perbaikan klinis yang signifikan dalam hal kemampuan fisik. Meskipun rehabilitasi pada pasien-pasien PPOK dapat memperbaiki kapasitas latihan dan kualitas hidup, namun protokol standard belum ditetapkan. Untuk memperjelas apakah perbaikan kualitas hidup dan fisiologis dapat dicapai, Miyahara N dkk melakukan program rehabilitasi paru 5 hari per minggu selama 3 minggu dengan mengikutsertakan 18 pasien PPOK ke dalam program rehabilitasi paru. Latihan fisik berupa senam peregangan otot pernapasan dan latihan dengan sepeda ergometer. Tes fungsi paru berupa tes latihan ergometer bertahap, tes berjalan 6 menit dan penilaian kualitas hidup dengan kuesioner respiratori kronik. Ada perbaikan yang signifikan terhadap kualitas hidup dalam hal sesak napas, kelemahan dan kondisi emosional. Pada beberapa studi, durasi program ini lebih dari 6 minggu. 10 Program rehabilitasi paru biasanya terdiri dari intervensi multidisiplin yaitu latihan, dukungan psikososial, intervensi nutrisi, edukasi dan terapi kejuruan. Dari komponen-komponen ini yang paling efektif yang umumnya diterima adalah latihan dan dukungan psikososial. 41 Metode rehabilitasi paru menurut ATS dan ERS 2006 yaitu: 43 2.3.1. Berhenti merokok Penurunan fungsi paru sesuai dengan umur dan VEP 1 menurun 20 ml setiap tahun setelah umur 20 tahun. Pada perokok penurunan VEP 1 35-40 ml. Tidak ada pengobatan yang dapat dengan cepat mengurangi penurunan fungsi paru pada perokok. Hanya berhenti merokok yang dapat mencegah penurunan fungsi paru. 43 Universita Sumatera Utara 2.3.2. Pembersihan sekret Batuk dan produksi dahak sering terjadi pada pasien PPOK. Adanya dahak pada saluran napas tidak hanya mengganggu proses ventilasi tetapi juga kapasitas fisik. Oleh karena itu pembersihan saluran napas dari dahak merupakan tahapan yang penting sebelum memulai latihan. Fisioterapi dada membantu pengeluaran dahak dan mencegah efek kelanjutannya seperti sesak napas dan hipoksemia. Batuk yang dikontrol dan pengeluaran napas secara paksa adalah teknik yang berguna. Teknik ini sebaiknya dilakukan setiap pagi 10 menit setelah pemakaian bronkodilator kerja singkat. Drainase postural dilakukan pada pasien-pasien dengan penyakit terlokalisasi. Gravitasi membantu drainase dahak. Kombinasi fisioterapi dada dan drainase postural semakin memperkuat pengeluaran dahak, namun tidak memperbaiki fungsi paru. 43 2.3.3. Teknik pernapasan Pasien diajarkan untuk bernapas lebih lambat dan lebih dalam untuk mengurangi ruang rugi dan meningkatkan pengeluaran CO 2 Pola pernapasan diafragma lain yang dapat mengalihkan perhatian pasien dari distres pernapasan dan mengurangi kecemasan. Jenis pernapasan ini dipraktekkan bila pasien tidak dalam keadaan tertekan. Satu tangan diletakkan pada dada dan tangan yang lain pada perut. Pasien diinstruksikan untuk bernapas dengan pernapasan perut dengan inspirasi dalam dan lambat dan mengikuti pergerakan dinding perut. 43 dan ventilasi. Pursed lip breathing atau bernapas dengan mulut mencucu disarankan pada pasien PPOK saat eksaserbasi. Ini merupakan program rehabilitasi paru untuk mengurangi sesak napas. Pursed lip breathing meliputi ekspirasi aktif melawan resistensi napas. Prosedur ini mengurangi frekuensi napas dan meningkatkan volume tidal. Teori lain yang menjelaskan perbaikan ventilasi dengan pursed lip breathing adalah perubahan pada penggunaan otot-otot pernapasan dan pertambahan tekanan positif pada saluran napas selama pernapasan, oleh karena itu dapat mencegah kolaps saluran napas dinamik. 43 Universita Sumatera Utara Gambar 5a. Pursed lip breathing Gambar 5b. Pernapasan diafragma: selama inspirasi, diafragma turun ke bawah dan perut bergerak ke arah luar. Pasien mengeluarkan napas melalui hidung dengan perut bergerak ke arah dalam. 2.3.4. Latihan Fisik Latihan menggantikan serat otot tipe II dengan serat otot tipe I. Latihan membentuk massa dan kekuatan otot. Diketahui bahwa peningkatan kapasitas latihan memperbaiki kualitas hidup dan mengurangi gejala sesak napas. Latihan juga memiliki keuntungan psikososial dengan penurunan prevalensi depresi. 43 2.3.4.1. Jenis-jenis latihan Ketahanan dan kekuatan otot meningkat pada kelompok yang dilakukan latihan. Oleh karena itu dianjurkan latihan otot gerak atas dan otot gerak bawah. Latihan otot gerak bawah mencakup tread mill, sepeda ergometri dan berjalan di koridor. 43 Pasien-pasien yang baru terkena serangan infark miokard 3 bulan terakhir, angina yang tidak stabil, tekanan darah yang tidak terkontrol, artritis debilitating, gagal jantung kongestif, demensia, penyakit vaskuler perifer dan neurologis tidak disarankan untuk mengikuti rehabilitasi paru. 43 Universita Sumatera Utara 2.3.4.2. Intensitas dan durasi latihan Berdasarkan penyebab dari PPOK, faktor komorbid dan pengecilan otot maka dilakukan latihan dengan intensitas mederat-tinggi. Latihan dengan intensitas tinggi mencakup latihan 90-100 dari kapasitas latihan maksimal atau dari denyut nadi. Skala index Borg untuk sesak napas lebih dari 4-6 kali atau adanya laktat darah sebagai indikator intensitas latihan. Sesi latihan untuk pasien rawat jalan minimal 3 sesi per minggu. Minimal program ini diikuti 6-7 minggu. Latihan yang kurang dari 6 minggu memiliki keuntungan yang lebih kecil. 43 Tabel 7. Model sesi latihan. 42 Sesi 1-3 Sesi 4-6 Sesi 7-9 Sesi 10 Fisioterapi 20 menit Teknik pernapasan, teknik batuk, peregangan 15 menit Teknik pernapasan, teknik batuk, peregangan 10 menit Teknik pernapasan, teknik batuk, peregangan 10 menit Teknik pernapasan, teknik batuk, peregangan Ketahanan 15 menit Latihan lengankaki melawan gravitasi, latihan duduk di kursi; otot perut dan punggung, latihan berjalan 15 menit Latihan lengankaki melawan gravitasi, latihan duduk di kursi; otot perut dan punggung, latihan berjalan 15 menit Latihan lengankaki dengan band elastik dan tangga, latihan berjalan 20 menit Latihan lengankaki dengan band elastik dan tangga latihan berjalan Kekuatan 10 menit Memegang melawan gravitasi, latihan duduk di kursi, aktivitas sehari-hari alat: stik, towel, elastic band 10 menit Memegang melawan gravitasi, latihan duduk di kursi, aktivitas sehari-hari alat: stik, towel, elastic band 15 menit Latihan duduk di kursi, tanggastepper. aktivitas sehari-hari alat: stik, towel, elastic band 15 menit Tangga stepper. aktivitas sehari-hari alat: stik, towel, elastic band. Koordinasi 10 menit Duduk di kursi, dengan atau tanpa alat. 10 menit Duduk di kursi, dengan atau tanpa alat. 15 menit Bergerak dengan alat. 15 menit Bergerak dengan alat. Instruksi latihan di rumahistirahat 5 menit 5 menit 5 menit 5 menit Universita Sumatera Utara Kerangka Konsep Teoritis Inflamasi saluran napas Hambatan aliran udara PPOK Perubahan metabolisme otot rangka Perubahan proses oksidatif ke glikolisis Kadar laktat lebih cepat meningkat selama latihan Mudah lelah Daya elastisitas paru hilang Hiperinflasi obstruksi jalan napas kronik Proses ekspirasi terganggu Air trapping Diafragma mendatar Penurunan kapasitas fungsional dan kualitas hidup Rehabilitasi Paru Universita Sumatera Utara

BAB III METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu uji klinis dengan desain pretest dan post test dengan tujuan untuk menilai perubahan nilai Maximal Voluntary Ventilation penderita PPOK sebelum dan setelah mengikuti program rehabilitasi paru.

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Poli Rawat Jalan RSUP. H. Adam Malik Jl. Bunga Lau No.17 Medan dan rehabilitasi dilakukan di RS Siti Hajar Jl. Letjend. Jamin Ginting Medan. Rencana penelitian ini akan dilaksanakan selama kurun waktu 12 minggu dari bulan Oktober 2013 sampai dengan Desember 2013. 3.3. Populasi dan Subjek Penelitian 3.3.1. Populasi Populasi penelitian ini adalah semua penderita PPOK stabil yang dirawat jalan di poli PPOK RSUP. H. Adam Malik Medan

3.3.2. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

a. Kriteria inklusi 1. Penderita PPOK rawat jalan derajat ringan sampai dengan berat 2. Kisaran umur 40-75 tahun. 3. Memiliki riwayat merokok yang dinilai berdasarkan Indeks Brinkman Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok yang dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun: Perokok Ringan: 0-200 Perokok Sedang: 200-599 Perokok Berat: 600 4. VEP 1 5. VEP lebih dari 30 prediksi 1 KVP 70 Universita Sumatera Utara