1. Ya 2. Tidak Lanjut ke B3
B2 Dari mana ibu mendengar VCT ? boleh menjawab lebih dari satu
1. TVRadio 2. Majalah surat kabar
3. Bidan di Puskesmas 4. Petugas Lapangan LSM
5. Kader 6. Teman
7. Lain
– lain, sebutkan.............................................................................. [ ]B2
B3 Menurut ibu dengan mengikuti VCT, apakah seseorang dapat mengetahui
status HIVnya ? 1. Ya
2. Tidak 3. Tidak tahu tidak jawab
[ ]B3
B4 Menurut ibu, untuk mendapatkan layanan VCT seseorang memerlukan
beberapa kali pertemuan ? 1. Satu kali 3. Tiga kali
2. Dua kali 4. Tidak tahu [ ]B4
B5 Apakah dalam mengikuti layanan VCT harus menandatangani informed
consent atau lembar persetujuan ? 1. Ya
2. Tidak [ ]B5
B6 Sebelum pengambilan sampel darah, apakah petugas memberikan konseling
pre test atau edukasi sebelum tes ? 1. Ya
2. Tidak Lanjut ke B8
[ ]B6
B7 Materi apa saja yang diberikan oleh konselor VCT dalam memberikan
konseling pre test atau edukasi sebelum tes ? boleh jawab lebih dari satu
1. Informasi perilaku pencegahan 2. Informasi prosedur VCT
3. Informasi persetujuan informed consent 4. Informasi kerahasiaan hasil tes HIV
[ ]B7
B8 Pada saat pengambilan hasil, apakah petugas memberikan konseling post test
atau edukasi setelah tes ? 1. Ya
2. Tidak Lanjut ke B10
[ ]B8
B9 Materi apa saja yang diberikan oleh konselor VCT dalam memberikan
konseling post test atau edukasi setelah tes ? boleh jawab lebih dari satu
1. Informasi hasil test HIV 2. Informasi kepatuhan minum obat
3. Informasi strategi penularan HIV [ ]B9
B10 Menurut ibu, apakah dengan mengikuti layanan VCT, seseorang akan aman
tertular HIV ? 1. Ya
2. Tidak [ ]B10
B11 Bila hasil test negative apakah perlu dilakukan VCT lagi 3 bulan kemudian ?
1. Ya 2. Tidak
[ ]B11
C. Persepsi Kontrol Diri Terhadap Layanan VCT
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda ceklist
terhadap pilihan anda sesuai dengan pilihan yang tepat pada kolom yang tersedia.
Keterangan pilihan Jawaban :
STS : Sangat Tidak Setuju TS : Tidak Setuju S : Setuju SS : Sangat Setuju
STS 1
TS 2
S 3
SS 4
C1 Keinginan dari saya sendiri untuk memanfaatkan
layanan VCT tidak ada paksaan atau dorongan dari orang lain
C2 Memanfaatkan layanan VCT dan melakukan VCT
merupakan hal yang seharusnya saya lakukan, meskipun saya tidak beresiko HIV
C3 Saya yakin akan mengikuti semua proses tahapan
VCT, jika hasil tes saya dinyatakan HIV positif C4
Saya yakin untuk mengikuti hasil rekomendasi VCT, jika hasil tes saya dinyatakan HIV positif
C5 Saya yakin akan mengikuti VCT lagi 3 bulan
kemudian, Jika hasil tes saya dinyatakan HIV negatif.
D. Pertanyaan Niat Untuk Memanfaatkan Layanan VCT
D1 Pernakah ibu melakukan VCT ?
1. Pernah 2. Tidak Pernah Loncat ke D6
[ ]D1
D2 Berapa kali tahun ini ibu mengunjungi klinik VCT ?
......................................................................................................................... [ ]D2
D3 Alasan apa yang mendorong ibu untuk mau melakukan VCT di Puskesmas
Ciputat ? 1. Kewajiban dari Puskesmas Ciputat
2. Kesadaran diri sendiri [ ]D3
3. Rujukan dokter 4. Ajakan teman
5. Dorongan keluarga
D4 Pelayanan apa yang diberikan di klinik VCT ?
1. Konseling 2. Pengobatan
3. Lainnya,
sebutkan........................................................................................... [ ]D4
D5 Apakah ibu akan memanfaatkan layanan VCT untuk seterusnya ?
1. Ya 2. Tidak
[ ]D5
D6 Mengapa ibu tidak pernah melakukan VCT ? boleh jawab lebih dari satu
1. Tidak tahu 2. Takut akan stigma masyarakat tentang HIV dan Odha
3. Tidak ada sosialisasi dari pelayanan kesehatan 4. Lainnya, ....................................................................................
[ ]D6
D7 Apakah ibu bersedia untuk melakukan VCT ?
1. Ya 2. Tidak
Loncat ke E1
[ ]D7
D8 Jika bersedia, apakah ibu akan mengikuti tahapan
– tahapan dalam layanan VCT secara rutin ?
1. Ya
2.
Tidak [ ]D8
E. Pertanyaan Sikap Untuk Memanfaatkan Layanan VCT
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda ceklist terhadap pilihan anda sesuai dengan
pilihan yang tepat pada kolom yang tersedia. Keterangan pilihan Jawaban :
STS : Sangat Tidak Setuju TS : Tidak Setuju S : Setuju SS : Sangat Setuju
STS 1
TS 2
S 3
SS 4
E1 VCT bermanfaat bagi orang yang berisiko
tertular HIV E2
Saya perlu layanan VCT meskipun saya tidak merasakan sakit
E3 Mengikuti pelayanan VCT membuat saya
jadi tenang
E4 Saya tidak pernah tahu status HIV saya jika
tidak mengikuti VCT E5
Manfaat klinik VCT akan dapat diketahui dengan cara mengunjunginya
F. Pertanyaan Norma Subyektif Faktor Pendukung Untuk
Mengakses Layanan VCT STS
1 TS
2 S
3 SS
4
F1 Orang
– orang terdekat saya mendukung saya untuk memanfaatkan layanan VCT
F2 Anggota keluarga saya mendukung saya
untuk memanfaatkan layanan VCT F3
Teman – teman saya mendukung saya untuk
memanfaatkan layanan VCT
No Pertanyaan
Tidak penting
1 Kurang
penting 2
Penting 3
Sangat penting
4
F4 Seberapa
pentingkah pandangan
dari keluarga ibu akan memberi pengaruh
mengenai keputusan
ibu untuk
memanfaatkan layanan VCT ? F5
Seberapa pentingkah pandangan dari teman ibu akan memberi pengaruh pada keputusan
ibu untuk memanfaatkan layanan VCT?
F6 Seberapa pentingkah pandangan tenaga
kesehatan akan memberi pengaruh pada keputusan ibu untuk memanfaatkan layanan
VCT ?
No Pertanyaan
F7 Apakah media massa TVinternetKoranmajalahradio dll memberi
pengaruh pada keputusan ibu untuk memanfaatkan layanan VCT ? 1. Tidak berpengaruh
2. Kurang berpengaruh 3. Berpengaruh
4. Sangat berpengaruh [ ] F7
OUTPUT DISTRIBUSI FREKUENSI
1. UMUR IBU HAMIL
