Kode :
Tgl Waktu :
Bagian 1. Kuesioner Data Demografi
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan Bapak Ibu dengan memberi tanda √.
1. Umur : tahun
2. Lama menderita rheumatoid arthritis : 3. Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
4. Suku : 1. Batak
2. Aceh 3. Jawa
4. Melayu 5. Lain-
lain,… 5. Pendidikan Terakhir :
1. SD 2. SMP
3. SMA 4. Perguruan Tinggi
6. Agama : 1. Islam
2. Kristen
Universitas Sumatera Utara
3. Budha 4. Hindu
7. Status Perkawinan : 1. Belum Menikah
2. Menikah 3. Janda Duda
4. Lain- lain,…
8. Pekerjaan : 1. PNS TNI POLRI
2. Pegawai swasta wiraswasta 3. Buruh
4. Bertani 5. Lain-
lain,… 9. Penghasilan :
1. Rp 1.650.000,- 2. Rp 1.650.000,- sd Rp 3.000.000,-
3. Rp 3.000.000,- 10. Lokasi tempat tinggal :
1. Pemukiman rumah penduduk yang padat 2. Di pinggir jalan umum jalan raya
3. Komplek Perumahan 4. Lain-
lain,…
Universitas Sumatera Utara
11. Jumlah teman sekamar : 1. Sendiri
2. 1-2 orang 3. 3-4 orang
4. 4 orang 12. Zat stimulusi yang digunakan :
1. Alkohol 2. Kafein Kopi
3. Tembakau 4. Teh
13. Obat-obatan yang digunakan : 13. 1 Obat yang menyebabkan tertidur
1. Obat tidur 2. Antipsikotik
3. Obat Batuk 4. Lain-
lain,… 13.2 Obat yang menyebabkan gangguan tidur
1. Kondroition 2. Glukosamin
3. Kortikosteroid 4. OAINS
Universitas Sumatera Utara
Bagian 2. Kuesioner Riwayat Kualitas Tidur
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan bapak Ibu dengan memberi tanda √ sesuai dengan keadaan yang Bapak Ibu alami
1. Berapa lama waktu yang Bapak Ibu butuhkan untuk tidur di malam hari? 1. 5 jam
2. 5-6 jam 3. 6-7 jam
4. 7 jam 2. Berapa lama waktu Bapak Ibu butuhkan untuk dapat tertidur di malam hari?
1. 60 menit 2. 31-60 menit
3. 16-30 menit 4. 15 menit
3. Berapa kali Bapak Ibu terbangun dari tidur di malam hari? 1. 5 kali
2. 3-4 kali 3. 1-2 kali
4. Tidak ada 4. Bagaimana perasaan BapakIbu ketika bangun tidur di pagi hari ?
1. Sangat mengantuk 2. Mengantuk
3. Sedikit mengantuk 4. Segar
Universitas Sumatera Utara
5. Seberapa nyenyak tidur BapakIbu d imalam hari ? 1. Sebentar -bentar terbangun
2. Tidur dan kemudian terbangun 3. Tidur tetapi tidak nyenyak
4. Tidur sangat nyenyak 6. Apakah BapakIbu merasa segar saat bangun tidur ?
1. Tidak sama sekali 2. Sedang
3. Cukup segar 4. Sangat segar
7. Apakah BapakIbu merasa lemah atau sangat lelah ? 1. Sangat lemah atau sangat lelah
2. lemah atau lelah 3. Sedikit lemah atau lelah
4. Tidak lemah atau tidak lelah sama sekali
Universitas Sumatera Utara
Bagian 3. Faktor-Faktor Gangguan Tidur
Kategori