3
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Dasar Aman Nyaman
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram Potter Perry, 2006. Perubahan kenyamanan
adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya Carpenito, 2000
A. Keamanan
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen, kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan mempengaruhi
kemampuan seseorang. 1.
Oksigen Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan yang tidak
berfungsi dengan baik dan pembakaran yang tidak mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan penumpukan karbondioksida.
2. Kelembaban
Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi
dengan lambat 3.
Nutrisi Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda yang
dapat menyebabkan kondisi kondisi yang tidak bersih akan meningkatkan resiko infeksi dan keracunan makanan.
B. Kenyamanan
1. Nyeri
Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi
untuk menghilangkan rangsangan tersebut Hall, 1997.
Universitas Sumatera Utara
4 a.
Nyeri Akut Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya
ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan.
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan non
keganasan atau intermiten selama 6 bulan atau lebih c.
Mual Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu
ketidaknyamanan, sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau mungkin tidak
menimbulkan
muntah.
C. Faktor-Faktor Mempengaruhi Keamanan dan Kenyamanan
1. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
2. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury
3. Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahayaseperti gangguan penciuman dan penglihatan.
4. Keadaan Imunits
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit
5. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.
Universitas Sumatera Utara
5 6.
Informasi atau Komunikasi Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat
menimbulkan kecelakaan. 7.
Gangguan Tingkat Pengetahuan Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi
sebelumnya. 8.
Penggunaan antibiotik yang tidak rasional Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
9. Status nutrisi
10. Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit tertentu.
11. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak- anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri.
12. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
13. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai
Universitas Sumatera Utara
6
Kejang demam Inflamasi
Infeksi Peningkatan suhu tubuh
Metabolisme basal meningkat Kebutuhan O
2
meningkat Glukosa ke otak menurun
Perubahan konsentrasi dan jenis ion di dalam dan di luar sel
Difusi ion Na
+
dan K
+
Kejang
Durasi pendek Durasi lama Sembuh
Apnea
Smeltzer Bare, 2000
Resiko Tinggi
injuri
Universitas Sumatera Utara
7
1. Komplikasi
Menurut Ngastiyah 1997, komplikasi tergantung pada : a.
Riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluarga b.
Kelainan dalam perkembangan atau kelainan saraf sebelum anak menderita demam kejang
c. Kejang berlangsung lama atau kejang tikal
Bila terdapat paling sedikit 2 atau 3 faktor tersebut diatas, maka dikemudian hari akan mengalami serangan kejang tanpa demam sekitar 13 dibandingkan
bila hanya 1 atau tidak ada sama sekali faktor tersebut. Serangan kejang tanpa demam hanya 2-3 saja.
Hemiparesis biasanya terjadi pada klien yang mengalami kejang lama berlangsung lebih dari 30 menit
Dari suatu penelitian, demam kejang sederhana menyebabkan kelainan pada IQ tetapi pada klien demam kejang yang sebelumnya telah terdapat gangguan
perkembangan atau kelainan neurologist akan didapat IQ yang lebih rendah dibanding dengan saudaranya, jika demam kejang diikuti dengan terulangnya
kejang tanpa demam, retardasi mental akan terjadi 5 kali lebih besar. Demam kejang yang beralngsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak
hingga terjadi epilepsy.
2. Penatalaksanaan Medis
a. Pemberian cairan IV dengan cairan yang mengandung glukosa
b. Pila kejang sangat lama, sehingga terdapat kemungkinan terjadinya
edema otak. Diberikan kortikosteroid sepeti kortison 20-30 mgKg BB atau glukokortikoid seperti deksametason ½ - ampul setiap 6 jam sampai
keadaan membaik. c.
Berikan diazepam secara IV Rectal untuk menghentikan kejang d.
Pemberian Fenobarbital secara IV e.
Untuk menghentikan status kovulsivus diberikan difenilhidantion secara IV
f. Pembedahan, terutama untuk pasien yang resisten terhadap pengobatan
yang tujuannya : 1
Memetakan aktivitas listrik di otak
Universitas Sumatera Utara
8 2
Menentukan letak focus epileprogenik 3
Mengangkat tumor, kelainan otak lainnya 4
Namun pembedahan dapat meninbulkan berbagai komplikasi lain : edema serebral, hemoragi, hidrocepalus, infark serebral atau
peningkatan kejang. Ngastiyah, 2005.
3. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Pertahanan suhu tubuh stabil
b. Menjelaskan cara perawatan anak demam
c. Melakukan dan mengajarkan pada keluarga cara kompres panas serta
menjelaskan tujuan d.
Beri terapi anti konvulsan jika diindikasikan. Terapi konvulsan dapat diindikasikan pada anak-anak yang memenuhi kriteria tertentu antara
lain : kejang fokal atau kejang lama, abnormalitas neurology, kejang tanpa demam, derajat pertama, usia dibawah 1 tahun dan kejang multiple
kurang dari 24 jam.
4. Pemeriksaan Diagnostik
Ngastiyah, 1995 menjelaskan beberapa pemeriksaan penunjang untuk kejang demam, yaitu :
a. Untuk mengetahui adanya keadaan patologis di otak : tumor, edema,
infark, lesi congenital dan hemoragik b.
MRI Magnetic Resenance Imaging Menentukan adanya perubahan patologis SSP
c. Rontgen Tengkorak, Tidak banyak mebantu untuk mendiagnosa aktivitas
kejang kecuali untuk mengetahui adanya fraktur d.
Pemeriksaan Metabolk Pemeriksaan Laboratorium Meliputi : 1
Glukosa darah 2
Kalsium fungsi ginjal dan hepar e.
EEG Sangat bermanfaat untuk menentukan diagnosa kejang dan menentukan lesi serta fungsi neurology.
Universitas Sumatera Utara
9
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, nama orang tua, pekerjaan orang tua, pendidikan orang tua, alamat dan diagnosa medis serta tanggal masuk
b. Riwayat Kesehatan
− Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengalami peningkatan suhu tubuh 38
C, peningkatan nadi, apnea, keletihan dan kelemahan umum, inkontinesia baik urine ataupun
fekal, sensitivitas terhadap makanan, mual muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang. Klien akan merasa nyeri otot dan sakit kepala.
− Riwayat Kesehatan Dahulu Adanya klien riwayat terjatuh trauma, faktur, adanya riwayat alergi dan
adanya infeksi. − Riwayat Kesehatan Keluarga
Faktor resiko demam kejang pertama yang penting adalah deman, selain itu terdpat factor herediter.
c. Pemeriksaan Fisik
I. Kepala : kulit kepala bersih san beruban, tidak ada luka lesi, rambut
klien tipis, mukosa mulut kering, skelera tidak iketrik, konjungtiva anemis
II. Leher : tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid tidak ada
kelainan III.
Dada : simetris kiri- kanan, tidak tertaba massa IV.
abdomen : distansi abdomen, terdenngar bising usus V.
Ekstremitas : terpasang cairan infuse di tangan kanan dengan cairan RL, turgor kulit jelek ± 3 detik, kekuatan otot
VI. Genitalia : tidak ada keluhan.
VII. Tanda-tanda vital
− Suhu tubuh klien meningkat lebih dari 37’5 C
− Pernapasan : Gigi mengatup, siasonosis, apnea, pernapasan menurun cepat; peingkatan mucus.
− Sirkulasi : Hipertensi, peningkatan nadi.
Universitas Sumatera Utara
10 d.
Tingkat pertumbuhan dan perkembangan pada anak balita 0-5 tahun Smeltzer, 2000
1 Pertumbuhan
Pertambahan BB 2 kg tahun pada usia 21 bulan, kelihatan kurus, tapi aktifitas motorik tinggi, system tubuh matang berjalan dan lompat, TB
6-7 cm tahun, kesulitan makan, eliminasi mandiri, kognitif berkembang, mmebutuhkan pengalaman belajar, inisiatif dan mampu identifikasi
identitas diri. 2
Perkembangan Motorik, bahasa, kognitif Berdiri satu kaki, menggoyangkan jari kaki, mengambar acak, menjepit
benda, melambaikan tangan, makan sendiri, menggunakan sendok, menyebutkan empat gambar dan warna, menyebutkan warna benda,
mengerti kata sifat, menirukan berbagai bunyi kata, paham dengan arti larangan berespon terhadap panggilan, menagis bial dimarahi,
permintaan sederhana, kecemasan perpisahan orang terdekat, mengenali semua anggota keluarga.
e. Pemeriksaan Penunjang
1 CT-Scan
Untuk mengetahui adanya keadaan patologis di otak : tumor, edema, infark, lesi congenital dan hemogragik.
2 MRI Magnetic Resenance Imaging
Menentukan adanya perubahan patologis SSP 3
Rontgen Tengkorak 4
Tidak banyak membantu untuk mendiagnosa aktivitas kejang kecuali untuk mengetahui adanya fraktur
a Pemeriksaan Metabolk Pemeriksaan Laboratorium
Meliputi: − Glukosa darah
− Kalsium fungsi ginjal dan hepar − Pemeriksaan adanya infeksi : test widal, lumbal fungsi
− Kecepatan sedimentasi, hitung platelet − Pemeriksaan serologi imunologi
Universitas Sumatera Utara
11
2. Rumusan Masalah
Berdasarkan data pengkajan, diagnosa keperawatan utama pasien dapat meliputi yang berikut: Doenges, 2000
1. Resiko tinggi injury berhubungan dengan aktivitas motorik dan hilangnya
kesadaran selama kejang 2.
Gangguan perfusi serebral b d peningkatan tekanan intracranial 3.
Peningkatan suhu tubuh bd status metabolic 4.
Kurang pengetahuan behubungan dengan kurangnya informasi 5.
Resiko kejang demam berulang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh
Universitas Sumatera Utara
12
3. Intervensi
Berdasarkan dianosa keperawatan diatas, maka dapat disusun perencanaan asuhan keperawatan. Pada tahap ini akan ditetapkan tujuan kriteria hasil dan
rencana tindakan untuk mengatasi masalah-masalah yang ditemukan Doenges, 2000.
No No
Dx Tujuan dan
Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan Rasional
1. I
Tujuan: Klien terhindar dari
banyak fisik Kriteria hasil :
−
Klien tenang 1.
Gali bersama klien keluarga
berbagai stimulasi yang
dapat menjadi pencetus
kejang.
2. Pertahanan
bantalan lunak pada
penghalang tempat tidur
3. Evaluasi
kebutuhan untuk berikan
pelindungan pada kepala
1. Stimulasi
seperti lampu yang terang
dapat meningkatkan
aktivitas otak yang
selanjutnya meningkatkan
resiko terjadinya
kejang 2.
Mengurangi trauma saat
kejang terjadi selama klien
berada ditempat tidur
3. Penggunaan
penutup kepala dapat
memberikan perlindungan
tambahan
Universitas Sumatera Utara
13 4.
Gunakan thermometer
dengan bahan mental atau
dapat suhu melalui lubang
telinga jika perlu
5. Pertahanan
tirah baring secara ketat jika
klien mengalami
tanda-tanda timbulnya fase
prodomal aura
6. Tinggallah
bersama klien dalam waktu
beberapa lama selama setelah
kejang 7.
Miringkan kepala kesalah
satu sisi lakukan
penghisapan 4.
Menurunkan resiko klien
mengigit dan menghancurkan
thermometer atau
kemungkinan mengalami
trauma jika taiba-tiba terjadi
kejang 5.
Pemahaman kepentingan
untuk mempertimbang
kan tentang pentingnya
kebutuhan keamanan diri
sendiri 6.
Meningkatkan keamanan klien
dan menghindari
terjadinya trauma
7. Menurunkan
resiko terjadinya
trauma mulut tetpi tidak boleh
dipaksa karena
Universitas Sumatera Utara
14 pada jalan nafas
sesuai indikasi
8. Atur kepala,
tempatkan diatas daerah
yang empuk atau Bantu
meletakkan pada lanati jika
keluar dari tempat tidur
jangan lakukan restrein.
9. Lakukan
penilaian TTV
10. Berikan obat
sesuai indikasi kerusakan pada
gigi dan jaringan lunak
dapat terjadi 8.
Menurunkan resiko trauma
fisik ketika klien kehilangan
control terhadap otot volunteer
9. Mencatat
keadaan postikal dan
waktu penyembuhan
pada keadaan
normal 10.
Untuk mengoptimalkan
penekanan terhadap
aktivitas kejang dengan dosis
obat yang terendah dan
efek samping
Universitas Sumatera Utara
15 11.
Pantau kadar sel darah,
elektrolit dan glukosa
yang minimal 11.
Mengidentifikas ikan factor yang
memperberat . menurunkan
ambang kejang 2
2 Tujuan : Gangguan
perfusi serebral terati Kriteria hasil :
− Tingkatkan kesaradan
membaik − Tanda-tanda
vital stabil − Tak ada tanda
peningkatan TIK
1. Tentukan faktor
yang berhubungan
dengan keadaan penyebab
khusus selama koma
penurunan perfusi serebral
dan potensial terjadinya
peningkatan TIK
2. Pantau status
neurologist sesering
mungkin dan bandingkan
dengan keadaan normal
1. Kerusakankem
unduran tandagejala
neurologist atau kegagalan
memperbaikiny a setelah fase
awal memerlukan
tindakan pembedahan
2. Mengetahui
kecenderungan tingkat
kesadaran dan potensial
pneningkatan TIK dan
mengetahu lokasi, luas dan
kemajuan resolusi
kerusakan SSP
Universitas Sumatera Utara
16 3.
Pantau tanda- tanda vital
4. Evaluasi pupil,
catat ukuran, kesamaan,
bentuk dan reaksinya
terhadap cahaya
5. Letakkan
kepala dengan posisi agak
ditinggikan dan dalam
posisi anatomis
6. Pertahankan
keadaan tirah baring,
3. Variasi
mungkin terjadi oleh karena
tekanan trauma serebral
pada daerah vasomotor otak
4. Gangguan
penglihatan yang spesifik
mencerminkan daerah otak
yang terkena, mengindikasika
n kemanan yang harus
mendapat perhatian dan
mempengaruhi intervensi yang
akan dilakukan 5.
Menurunkan tekanan arteri
dengan meningkatkan
dramas dan meningkatkan
sirkulasi perfusi
6. Aktivitas
stimulasi yang kontiniu dapat
Universitas Sumatera Utara
17 cipatakan
lingkungan yang tenang
7. Cegah
terjadinya mengdan saat
defeksi dan pernafasan
yang memaksa
8. Berikan
oksigen sesuai indikasi
meningkatkan TIK istirahat
total dan ketanangan
mungkin diperlukan
untuk pencehana
terhadap pendarahan
dalam kasus stroke
7. Manuver
valsava dapat meningkatkan
TIK dan memperbesar
resiko terjadinya
pendarahan 8.
Menurunkan hipoksia yang
dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral dan
tekanan meningkat
terbentuknya edema
Universitas Sumatera Utara
18 9.
Berikan obat sesuai dengan
indikasi 9.
Dapat digunakan
untuk mengontrol
kejang dan atau untuk aktivitas
sedatif 3
III Tujuan : Suhu tubuh
kembali normal Kriteria hasil :
− Klien tidak gelisah
−
Klien dapat istirahat
1. Monitor suhu
tubuh klien
2. Monitor tanda-
tanda vital klien
3. Lakukan
kompres dengan air
hangat jika temperature
38 derajat celcius
4. Cegah
penggunaan pakaian yang
tebal dan terlalu 1.
Mengawasi keadaan yang
dapat menimbulkan
komplikasi 2.
Kekurangan cairan
meningkatkan frekuensi
jantung, menurunkan
TD dan mengurangi
volume nadi 3.
Meningkatkan rasa nyaman
dengan menurunkan
vasodilatasi
4. Meningkatkan
rasa nyaman klien
Universitas Sumatera Utara
19 ketat
5. Kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat sesuai indikasi
5. Untuk
mengoptimalka n terhadap
proses metabolic
dengan dosis obat yang
terendah dan dengan efek
samping yang minimal
4 IV
Tujuan : klien keluarga mengerti
kondisi kesehatan sekarang
Kriteria Hasil : − Orang tua
keluarga tidak gelisah
1. Jelaskan
mengenai penyakit dan
perlunya pengobatan
penanganan penyakit sesuai
indikasi
2. Berikan
informasi tentang
penyebab timbulnya
proses penyakit 1.
Memberikan kesempatan
untuk mengklarifikasi
kan kesalahan persepsi dan
keadaan penyakit yang
ada seabagi sesuatu yang
dapat ditangani dalam cara
hidup yang normal
2. Memberikan
kemudahan untuk
mengidentifikas i terjangkitnya
penyakit
Universitas Sumatera Utara
20 pada klien
keluarga 3.
Berikan petunjuk yang
jelas pada klien untuk minum
obat bersamaan dengan waktu
makan jika memungkinkan
4. Diskusikan
mengenai efek samping secara
khusus seperti mengantuk,
heperaktif, gangguan tidur,
mual muntah 5.
Tekankan perlunya untuk
melakukan evaluasi yang
teratur melakukan
pemeriksaan laboratorium
yang teratur sesaui indikasi
6. Bicarakan
kembali kemungkinan
efek dari 3.
Dapat menurunkan
iritasi lambung
4. Dapat
mengindikasika n kebutuhan
akan perubahan dalam dosis
obat pilihan yang lain.
5. Kebutuhan
terapeutik dapat berubah dan
atau efek samping obat
yang serius dapat terjadi
6. Ganggaun
kadar hormonal yang terjadi
selama
Universitas Sumatera Utara
21 perubahan
homone
7. Diskusikan
manfaat kesehatan
umum yang
baik seperti diit yang adekuat
8. Tinjau kembali
pentingnya kebersihan
mulut dan perawatan gigi
yang teratur kehamilan
dapat meningkatkan
resiko kejang 7.
Meningkatkan perasan sehat
dan mneingkatkan
kemampuan koping yang
baik 8.
Menurunkan resiko infeksi
mulut dan hyperplasia dari
gusi
5. V
Tujuan : tidak terjadi demam
kejang berulang Kh : suhu tubuh
dalam batas normal 1.
Pantai tanda- tanda vital
2. Lakukan
kompres hangat
3. Anjurkan klien
banyak minum ±2000-2500
mlhari 4.
Berikan obat sesuai indikasi
dokter 1.
Untuk mengetahui
perubahan suhu tubuh
2. Untuk
menurunka panas
3. Untuk
mengganti cairan yang
hilang 4.
Untuk mempercepat
penyembuhan klien
Universitas Sumatera Utara
22
4. Implementasi
Implimentasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Implementasi
keparawatan disesuaikan dengan rencana keperawatan yang telah disusun. Implementasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan klien dan dapat diterima oleh
klien itu sendiri dan keluarga klien. Jenis tindakan pada implimentasi ini terdiri dari tindakan:
a. Independent
b. Dependent
c. Interdependent
Universitas Sumatera Utara
23
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
2.2. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
− Nama : An. T
− Umur : 38 hari
− Jenis Kelamin : Perempuan
− Status Perkawinan : Belum menikah
− Agama : Islam
− Pendidikan : Belum sekolah
− Pekerjaan : Belum bekerja
− Alamat : Jl. Telaga Gg. Sekota
− Tanggal Masuk : 23 April 2014
− No Register : 018620
− RuanganKamar : Perinatologi
− Golongan darah : A
− Diagnosa Medis : Demam Kejang
I. KELUHAN UTAMA
Ibu An.T mengatakan bahwa anaknya lemas dan badan anaknya demam tinggi.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.
ProvocativePalliative
1. Apa penyebabnya
Ibu An.T mengatakan Pada beberapa hari lalu pasien sering menangis, kemudian secara tiba – tiba An.T kejang.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Ibu pasien mengatakan An.T biasa di temani jikalau menangis
Universitas Sumatera Utara
24
B. QuantityQuality
1. Bagaimana dirasakan
- 2.
Bagaimana dilihat Pasien terlihat lemas di tempat tidur.
C. Region
Kategori