11
2. Rumusan Masalah
Berdasarkan data pengkajan, diagnosa keperawatan utama pasien dapat meliputi yang berikut: Doenges, 2000
1. Resiko tinggi injury berhubungan dengan aktivitas motorik dan hilangnya
kesadaran selama kejang 2.
Gangguan perfusi serebral b d peningkatan tekanan intracranial 3.
Peningkatan suhu tubuh bd status metabolic 4.
Kurang pengetahuan behubungan dengan kurangnya informasi 5.
Resiko kejang demam berulang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh
Universitas Sumatera Utara
12
3. Intervensi
Berdasarkan dianosa keperawatan diatas, maka dapat disusun perencanaan asuhan keperawatan. Pada tahap ini akan ditetapkan tujuan kriteria hasil dan
rencana tindakan untuk mengatasi masalah-masalah yang ditemukan Doenges, 2000.
No No
Dx Tujuan dan
Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan Rasional
1. I
Tujuan: Klien terhindar dari
banyak fisik Kriteria hasil :
−
Klien tenang 1.
Gali bersama klien keluarga
berbagai stimulasi yang
dapat menjadi pencetus
kejang.
2. Pertahanan
bantalan lunak pada
penghalang tempat tidur
3. Evaluasi
kebutuhan untuk berikan
pelindungan pada kepala
1. Stimulasi
seperti lampu yang terang
dapat meningkatkan
aktivitas otak yang
selanjutnya meningkatkan
resiko terjadinya
kejang 2.
Mengurangi trauma saat
kejang terjadi selama klien
berada ditempat tidur
3. Penggunaan
penutup kepala dapat
memberikan perlindungan
tambahan
Universitas Sumatera Utara
13 4.
Gunakan thermometer
dengan bahan mental atau
dapat suhu melalui lubang
telinga jika perlu
5. Pertahanan
tirah baring secara ketat jika
klien mengalami
tanda-tanda timbulnya fase
prodomal aura
6. Tinggallah
bersama klien dalam waktu
beberapa lama selama setelah
kejang 7.
Miringkan kepala kesalah
satu sisi lakukan
penghisapan 4.
Menurunkan resiko klien
mengigit dan menghancurkan
thermometer atau
kemungkinan mengalami
trauma jika taiba-tiba terjadi
kejang 5.
Pemahaman kepentingan
untuk mempertimbang
kan tentang pentingnya
kebutuhan keamanan diri
sendiri 6.
Meningkatkan keamanan klien
dan menghindari
terjadinya trauma
7. Menurunkan
resiko terjadinya
trauma mulut tetpi tidak boleh
dipaksa karena
Universitas Sumatera Utara
14 pada jalan nafas
sesuai indikasi
8. Atur kepala,
tempatkan diatas daerah
yang empuk atau Bantu
meletakkan pada lanati jika
keluar dari tempat tidur
jangan lakukan restrein.
9. Lakukan
penilaian TTV
10. Berikan obat
sesuai indikasi kerusakan pada
gigi dan jaringan lunak
dapat terjadi 8.
Menurunkan resiko trauma
fisik ketika klien kehilangan
control terhadap otot volunteer
9. Mencatat
keadaan postikal dan
waktu penyembuhan
pada keadaan
normal 10.
Untuk mengoptimalkan
penekanan terhadap
aktivitas kejang dengan dosis
obat yang terendah dan
efek samping
Universitas Sumatera Utara
15 11.
Pantau kadar sel darah,
elektrolit dan glukosa
yang minimal 11.
Mengidentifikas ikan factor yang
memperberat . menurunkan
ambang kejang 2
2 Tujuan : Gangguan
perfusi serebral terati Kriteria hasil :
− Tingkatkan kesaradan
membaik − Tanda-tanda
vital stabil − Tak ada tanda
peningkatan TIK
1. Tentukan faktor
yang berhubungan
dengan keadaan penyebab
khusus selama koma
penurunan perfusi serebral
dan potensial terjadinya
peningkatan TIK
2. Pantau status
neurologist sesering
mungkin dan bandingkan
dengan keadaan normal
1. Kerusakankem
unduran tandagejala
neurologist atau kegagalan
memperbaikiny a setelah fase
awal memerlukan
tindakan pembedahan
2. Mengetahui
kecenderungan tingkat
kesadaran dan potensial
pneningkatan TIK dan
mengetahu lokasi, luas dan
kemajuan resolusi
kerusakan SSP
Universitas Sumatera Utara
16 3.
Pantau tanda- tanda vital
4. Evaluasi pupil,
catat ukuran, kesamaan,
bentuk dan reaksinya
terhadap cahaya
5. Letakkan
kepala dengan posisi agak
ditinggikan dan dalam
posisi anatomis
6. Pertahankan
keadaan tirah baring,
3. Variasi
mungkin terjadi oleh karena
tekanan trauma serebral
pada daerah vasomotor otak
4. Gangguan
penglihatan yang spesifik
mencerminkan daerah otak
yang terkena, mengindikasika
n kemanan yang harus
mendapat perhatian dan
mempengaruhi intervensi yang
akan dilakukan 5.
Menurunkan tekanan arteri
dengan meningkatkan
dramas dan meningkatkan
sirkulasi perfusi
6. Aktivitas
stimulasi yang kontiniu dapat
Universitas Sumatera Utara
17 cipatakan
lingkungan yang tenang
7. Cegah
terjadinya mengdan saat
defeksi dan pernafasan
yang memaksa
8. Berikan
oksigen sesuai indikasi
meningkatkan TIK istirahat
total dan ketanangan
mungkin diperlukan
untuk pencehana
terhadap pendarahan
dalam kasus stroke
7. Manuver
valsava dapat meningkatkan
TIK dan memperbesar
resiko terjadinya
pendarahan 8.
Menurunkan hipoksia yang
dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral dan
tekanan meningkat
terbentuknya edema
Universitas Sumatera Utara
18 9.
Berikan obat sesuai dengan
indikasi 9.
Dapat digunakan
untuk mengontrol
kejang dan atau untuk aktivitas
sedatif 3
III Tujuan : Suhu tubuh
kembali normal Kriteria hasil :
− Klien tidak gelisah
−
Klien dapat istirahat
1. Monitor suhu
tubuh klien
2. Monitor tanda-
tanda vital klien
3. Lakukan
kompres dengan air
hangat jika temperature
38 derajat celcius
4. Cegah
penggunaan pakaian yang
tebal dan terlalu 1.
Mengawasi keadaan yang
dapat menimbulkan
komplikasi 2.
Kekurangan cairan
meningkatkan frekuensi
jantung, menurunkan
TD dan mengurangi
volume nadi 3.
Meningkatkan rasa nyaman
dengan menurunkan
vasodilatasi
4. Meningkatkan
rasa nyaman klien
Universitas Sumatera Utara
19 ketat
5. Kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat sesuai indikasi
5. Untuk
mengoptimalka n terhadap
proses metabolic
dengan dosis obat yang
terendah dan dengan efek
samping yang minimal
4 IV
Tujuan : klien keluarga mengerti
kondisi kesehatan sekarang
Kriteria Hasil : − Orang tua
keluarga tidak gelisah
1. Jelaskan
mengenai penyakit dan
perlunya pengobatan
penanganan penyakit sesuai
indikasi
2. Berikan
informasi tentang
penyebab timbulnya
proses penyakit 1.
Memberikan kesempatan
untuk mengklarifikasi
kan kesalahan persepsi dan
keadaan penyakit yang
ada seabagi sesuatu yang
dapat ditangani dalam cara
hidup yang normal
2. Memberikan
kemudahan untuk
mengidentifikas i terjangkitnya
penyakit
Universitas Sumatera Utara
20 pada klien
keluarga 3.
Berikan petunjuk yang
jelas pada klien untuk minum
obat bersamaan dengan waktu
makan jika memungkinkan
4. Diskusikan
mengenai efek samping secara
khusus seperti mengantuk,
heperaktif, gangguan tidur,
mual muntah 5.
Tekankan perlunya untuk
melakukan evaluasi yang
teratur melakukan
pemeriksaan laboratorium
yang teratur sesaui indikasi
6. Bicarakan
kembali kemungkinan
efek dari 3.
Dapat menurunkan
iritasi lambung
4. Dapat
mengindikasika n kebutuhan
akan perubahan dalam dosis
obat pilihan yang lain.
5. Kebutuhan
terapeutik dapat berubah dan
atau efek samping obat
yang serius dapat terjadi
6. Ganggaun
kadar hormonal yang terjadi
selama
Universitas Sumatera Utara
21 perubahan
homone
7. Diskusikan
manfaat kesehatan
umum yang
baik seperti diit yang adekuat
8. Tinjau kembali
pentingnya kebersihan
mulut dan perawatan gigi
yang teratur kehamilan
dapat meningkatkan
resiko kejang 7.
Meningkatkan perasan sehat
dan mneingkatkan
kemampuan koping yang
baik 8.
Menurunkan resiko infeksi
mulut dan hyperplasia dari
gusi
5. V
Tujuan : tidak terjadi demam
kejang berulang Kh : suhu tubuh
dalam batas normal 1.
Pantai tanda- tanda vital
2. Lakukan
kompres hangat
3. Anjurkan klien
banyak minum ±2000-2500
mlhari 4.
Berikan obat sesuai indikasi
dokter 1.
Untuk mengetahui
perubahan suhu tubuh
2. Untuk
menurunka panas
3. Untuk
mengganti cairan yang
hilang 4.
Untuk mempercepat
penyembuhan klien
Universitas Sumatera Utara
22
4. Implementasi
Kategori