1. 3. Klasifikasi Stroke Iskemik 1. 5. Patofisiologi Stroke Iskemik

Johnson dan Kubal, 1999; Ropper dan Brown, 2005; Gilroy, 2000; Hacke, 2003; Goldstein dkk, 2006.

II. 1. 3. Klasifikasi Stroke Iskemik

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi lesi, stadium dan lokasi sistem pembuluh darah Misbach, 1999. I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya : 1. Stroke iskemik a. Transient Ischemic Attack TIA b. Trombosis serebri c. Emboli serebri 2. Stroke Hemoragik a. Perdarahan intraserebral b. Perdarahan subarakhnoid II. Berdasarkan stadium 1. TIA 2. Stroke in evolution 3. Completed stroke III. Berdasarkan lokasi sistem pembuluh darah 1. Tipe karotis 2. Tipe vertebrobasiler Universitas Sumatera Utara Sindroma ini memberikan informasi yang berharga mengenai lokasi anatomi pembuluh darah, etiologi, dan prognosa stroke. Kira-kira 1 pasien stroke tidak cocok dengan salah satu sindrome ini Hankey dan Less, 2001.

II.1.4. Faktor Resiko

Faktor resiko untuk terjadinya stroke yang pertama dapat diklasifikasikan berdasarkan pada kemungkinannya untuk dimodifikasi nonmodifiable, modifiable, or potentially modifiable dan bukti yang kuat well documented or less well documented Goldstein, 2006 1. Non-modifiable risk factors : 1. Age 2. Sex 3. Low birth weight 4. Race ethnicity 5. Genetic 2. Modifiable risk factors a. Well-documented and modifiable risk factor 1. Hipertensi 2. Terpapar asap rokok 3. Diabetes 4. Atrial fibrillation and certain other cardiac condition 5. Dislipidemia Universitas Sumatera Utara 6. Stenosis arteri carotis 7. Sickle cell disease 8. Terapi hormon postmenopause 9. Poor diet 10. Physical inactivity 11. Obesitas dan distribusi lemak tubuh b. Less well-documented and modifiable risk factor 1. Sindroma metabolik 2. Alcohol abuse 3. Penggunaan kontrasepsi oral 4. Slepp-disordered breathing 5. Nyeri kepala migren 6. Hiperhomosisteinemia 7. Peningkatan lipoprotein a 8. Elevated lipoprotein-associated phospholipase 9. Hypercoagulability 10. Inflamasi 11. Infeksi

II. 1. 5. Patofisiologi Stroke Iskemik

Kemajuan yang pesat dan kompleks di bidang patofisiologi stroke sangat mempengaruhi strategi manejemen stroke. Keadaan ini berhubungan dengan intervensi terapeutik yang didasarkan pada proses Universitas Sumatera Utara patofisiologi yang jelas. Sehingga pengobatan diharapkan akan memperbaiki proses yang menyebabkan kematian sel-sel saraf akibat iskemia fokal atau global. Oleh karena itu setiap terobosan dan pengetahuan baru tentang patofisiologi stroke akan mempengaruhi pengobatan. Sehubungan dengan itu pengetahuan mengenai patofisiologi stroke merupakan hal dasar yang harus diketahui dokter supaya dapat mengerti sasaran penyakit yang dilakukan serta keterbatasannya Misbach, 1999. Otak hanya terdiri dari 2 dari massa tubuh, namun untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya yang besar, ia membutuhkan hingga 20 dari output jantung dan tergantung pada suplai oksigen dan glukosa yang terus menerus. Otak secara unik rentan terhadap injury iskemik. Jika perfusi ke otak terhenti atau berkurang secara kritis, terjadi keterbatasan kemampuan untuk mengkompensasi dan meminimalkan ketersediaan energi Ahmed Disher, 2001. Pada stroke iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hipoksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi- reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel-sel otak dan unsur- unsur pendukungnya Misbach, 2007. Neuron yang iskemik menjadi terdepolarisasi oleh karena kurangnya ATP dan sistem transport ion pada membrane gagal, terjadi influks kalsium yang menyebabkan pelepasan sejumlah neurotransmiter, termasuk sejumlah besar glutamat yang mengaktifasi N-methy-D- aspartate NMDA dan reseptor eksitatori lainnya Universitas Sumatera Utara pada neuron-neuron yang lain. Influks kalsium yang banyak ini juga mengaktifasi berbagai enzim perusak yang menyebabkan destruksi membran sel dan struktur neuron penting lainnya Sacco, 2000. Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti core dengan tingkat iskemik terberat dan berlokasi di sentral. Daerah ini akan menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi. Diluar daerah core iskemik terdapat daerah penumbra iskemik. Sel-sel otak dan jaringan pendukungnya belum mati akan tetapi sangat berkurang fungsi-fungsinya dan menyebabkan defisit neurologis juga. Tingkat iskemiknya makin ke perifer makin ringan. Daerah penumbra iskemik diluarnya dapat dikelilingi oleh suatu daerah hiperemik akibat adanya aliran darah kolateral luxury perfusion area . Daerah penumbra iskemik inilah yang menjadi sasaran terapi stroke iskemik akut supaya dapat direperfusi dan sel-sel otak berfungsi kembali. Reversibelitas otak tergantung pada faktor waktu dan jika tidak terjadi reperfusi, daerah penumbra dapat berangsur-angsur mengalami kematian Misbach, 2007. Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap Sjahrir, 2003 : Tahap 1 : a. Penurunan aliran darah b. Pengurangan O 2 c. Kegagalan energi d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostatsis ion Tahap 2. : a. Eksitoksitas dan kegagalan homeostasis ion Universitas Sumatera Utara b. Spreading depression Tahap 3 : Inflamasi Tahap 4 : Apoptosis Proses patofisiologi pada cedera SSP akut sangat kompleks dan melibatkan permeabilitas patologis dari sawar darah otak, kegagalan energi, hilangnya homeostasisi ion sel, asidosis, peningkatan kalsium ekstraseluler, eksitotoksisitas, dan toksisitas yang diperantarai radikal bebas Sherki dkk, 2002. Universitas Sumatera Utara Gambar I. Mekanisme seluler pada iskemik SSP akut Dikutip dari : Sherki, Y.G., Rosenbaum.Z., Melamed, E., Offen, D. 2002. Antioxidant therapy in Acute Central Nervous System Injury: Current State. Pharmacol Rev. 54: 271- 284. Universitas Sumatera Utara

II. 2. MIKROALBUMINURIA