2. Pemeriksaan Jaringan Periodontal Indeks Periodontal Russell
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Kriteria Penilaian :
Skor Kriteria
Universitas Sumatera Utara
Jumlah gigi yang diperiksa Jumlah skor seluruh gigi_
= .......................
Lampiran 4
Negatif Tidak ada kerusakan jaringan periodontal dan
tidak ada kehilangan fungsi akibat kerusakan jaringan pendukung
1 Gingivitis
ringan Adanya daerah yang mengalami peradangan
pada daerah gingiva bebas tetapi tidak mengelilingi gigi
2 Gingivitis
Ada peradangan yang mengelilingi gigi tetapi terjadi kerusakan pada perlekatan epitel
6 Gingivitis
disertai dengan pembentukan
poket periodontal
Perlekatan epitel terputus, adanya poket periodontal, fungsi pengunyahan normal, gigi
masih tetap berada pada soketnya dan tidak adanya tilting
8 Kerusakan
periodontal yang berat dan
kehilangan fungsi
pengunyahan Kemungkinan adanya gigi goyang dan
kehilangan gigi, tilting, adanya bunyi tumpul saat dilakukan perkusi dengan logam atau gigi
terlihat tidak stabil saat berada dalam soket
Skor PDI =
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
DATA PERSONALIA PENELITI 1. Kepala Peneliti
1. Nama Lengkap disertai gelar Pitu Wulandari, drg., S.Psi., Sp. Perio 2. Jabatan Fungsional
Lektor 3. NIP
1970514 200502 2 001 4. NIDN
0014057901 5.
Tempat dan Tanggal Lahir Langsa 14 Mei 1979
6. Alamat Rumah Jl. Kapten Muslim Gg. Mesjid No. 5 Medan
7. E-mail puput_sevenyahoo.co.id
8. No. Telepon Faks 061-8458782
9. Alamat Kantor Jl. Alumni No. 2 Kampus USU Medan 20155
10. No. Telepon 061-8216131
11. Lulusan yang teah dihasilkan Dokter Gigi
12. Mata kuliah yang diampu Periodonsia
2. Peneliti
1. Nama Lengkap Usananthini ap Chandra
2. Status Mahasiswa
3. NIM 120600167
4. Tempat dan Tanggal Lahir Pulau Pinang 16 Januari 1992
5. Alamat Rumah Jl. Dr Mansur,Gg Sehat No 24 Citra Lestari
6. E-mail ushananthini6gmail.com
7. No. TeleponHp 083194327416
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1. Peralatan Penelitian No