Lempeng kuku nail plate Merupakan bagian tengah kuku yang dikeliling dinding kuku. Lunula Eponikium Hiponikium

11 Merupakan lipatan-lipatan kulit yang menutupi bagian pinggir dan atas.

3. Dasar kuku nail bed

Merupakan bagian kulit yang ditutupi kuku.

4. Alur kuku nail groove

Merupakan celah antara dinding dan dasar kuku.

5. Akar kuku nail root

Merupakan bagian proksimal kuku.

6. Lempeng kuku nail plate Merupakan bagian tengah kuku yang dikeliling dinding kuku.

7. Lunula

Merupakan bagian lempeng kuku yang bewarna putih di dekat akar kuku berbentuk bulan sabit, sering tertutup oleh kulit.

8. Eponikium

Merupakan dinding kuku bagian proksimal, kulit arinya menutupi bagian permukaan lempeng kuku.

9. Hiponikium

Merupakan dasar kuku, kulit ari dibawah kuku yang bebas free edge menebal. Kuku dibentuk secara terus menerus oleh matriks kuku dan dasar kuku nail bed Kashyap,2007. Bagian ventral lempeng kuku nail plate dibentuk oleh dasar kuku nail bed, sedang sisanya berasal dari matriks. Lempeng kuku merupakan struktur yang paling besar dan bewarna translucent dimana ia melekat kuat pada dasar kuku dan perlekatan ini kurang kuat ke arah proksimal Budi,2008. Hiponikium merupakan dasar kuku, kulit ari dibawah kuku yang bebas free edge menebal yang berfungsi sebagai protektif, menghalang kemasukan dari patogen infeksius. Ketebalan lempeng kuku dianggarkan antara 0,5-1,0 mm dan dapat dibahagi atas beberapa lapisan yaitu lapisan Universitas Sumatera Utara 12 dorsal, intermediate, dan ventral. Bagian lapisan dorsal umumnya terdiri dari keratain keras. Lapisan intermediate juga mengandung keratin keras dan merupakan ¾ dari total ketebalan kuku. Sedangkan lapisan ventral dibentuk oleh keratin hiponikial lembut dan mempunyai 1-2 lapisan sel Thomas et al,2010. Lempeng kuku nail plate berasal dari matriks dan bagian yang bewarna putih berbentuk seperti bulan sabit yang terletak di bagian ujung distal kuku adalah lunula. Dasar kuku nail bed terdiri dari sel epitelial dan berkembang secara proksimal dari pinggir lunula kemudian secara distal ke arah hiponikium Thomas et al,2010.

2.5. Fisiologi kuku

Kuku berfungsi untuk membantu mengambil benda-benda kecil dan melindungi ujung jari daripada trauma. Keratinisasi dari matriks membentuk lempeng kuku. Kuku jari tangan tumbuh 0,1mmhari atau 3mmbulan, sedangkan kuku jari kaki 1mmbulan. Kuku jari tangan memerlukan kurang lebih 4-6 bulan untuk mengganti lempeng kuku yang baru. Sedangkan, pertumbuhan kuku jari kaki lebih lambat dari kuku jari tangan dimana memerlukan 12-18 bulan untuk mengganti kuku jari kaki yang baru James,2011. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kecepatan pertumbuhan kuku baru termasuklah kehamilan, temperatur hangat, jenis kelamin laki- laki, dan trauma minor terhadap lempeng kuku. Obat juga ternyata dapat meningkatkan kecepatan pertumbuhan kuku baru seperti kalsium, vitamin D, levadopa, retinoid, oral kontraseptif, antijamur seperti flukonazol, itrakonazol, dan terbinafin. Obat ini diketahui dapat meningkatkan pertumbuhan kuku dimana obat-obat ini digunakan sebagai terapi untuk onikomikosis Thomas et al,2010. Universitas Sumatera Utara 13 2.6. Faktor resiko a. Jenis kelamin dan usia Onikomikosis dilaporkan lebih terjadi pada orang tua dan lebih sering pada laki-laki. Dianggarkan sebesar 20 dari populasi berusia lebih dari 60 tahun dan 50 yang berusia lebih dari 70 tahun yang menderita onikomikosis. Tingginya prevalensi onikomikosis pada usia tua disebabkan oleh insufisiensi sirkulasi perifer, penyakit diabetes, penurunan imunitas, kelambatan dalam pertumbuhan kuku baru, berkurangnya kemampuan untuk menjaga kebersihan diri dan sering terpapar pada lingkungan yang dapat menyebabkan penyakit jamur Thomas et al,2010. Dikatakan bahwa perbedaan jenis kelamin juga dapat mempengaruhi yaitu disebabkan oleh perbedaan hormon yaitu perbedaan kemampuan untuk menghambat pertumbuhan dermatofit. Onikomikosis yang dijumpai pada anak-anak adalah sangat sedikit yaitu sebesar 0,4. Ini disebabkan oleh kurangnya paparan terhadap persekitaran yang terinfeksi, permukaan lempeng kuku yang lebih kecil, dan lebih cepat tumbuh kuku yang baru Thomas et al,2010. b. Faktor lingkungan Beberapa peneliti mengatakan bahwa terdapat hubungan antara terjadinya onikomikosis dengan pemakaian sepatu atau kaos kaki. Insidens terjadi onikomikosis lebih rendah pada masyarakat yang tidak memakai sepatu atau kaos kaki Kashyap,2007. Ini disebabkan oleh dengan pemakaian sepatu atau kaos kaki dapat menghasilkan persekitaran yang panas dan lembab dimana lingkungan yang sangat ideal untuk Universitas Sumatera Utara 14 pertumbuhan jamur. Ada juga mengatakan, berjalan tanpa alas kaki ke tempat umum, terdapat trauma, pemakaian sepatu tanpa udara dapat meningkatkan lagi resiko terjadinya onikomikosis Thomas et al,2010. Dilaporkan juga angka kejadian terjadinya onikomikosis tinggi pada masyarakat yang terkontaminasi dengan kolam renang dan kamar mandi umum. Insidens onikomikosis telah dilaporkan tiga kali lipat lebih tinggi pada perenang dibandingkan dengan yang bukan perenang. Thomas et al,2010 c. Olahraga Studi dari Brazil mengatakan bahwa dilaporkan angka kejadian onikomikosis pada orang yang suka berolahraga lebih tinggi dibandingkan dengan orang yang jarang berolahraga. Ini disebabkan oleh berolahraga tanpa memakai sepatu sebagai protektif contoh pada penari ballet dapat memudahkan lagi terkenanya trauma yang akhirnya menyebabkan infeksi jamur. Terdapat juga faktor pemakaian sepatu tanpa udara yang menyebabkan udara didalam sepatu tersebut panas dan lembab serta kaki berkeringat dimana memudahkan lagi pertumbuhan jamur Thomas et al,2010. d. Imunodefisiensi Individual yang menderita HIV mempunyai resiko yang tinggi untuk mendapat onikomikosis apabila kadar limfosit-T kurang dari 400mm kadar normal 1200-1400. Jenis onikomikosis yang sering terjadi disebabkan oleh HIV adalah onikomikosis subungual proksimal Thomas et al,2010. e. Diabetes Diperkirakan 34 dari penderita diabetes menderita onikomikosis dan mereka lebih rentan untuk mendapat onikomikosis tiga kali lipat dari Universitas Sumatera Utara 15 yang non-diabetes. Penderita diabetes sulit untuk melakukan pemeriksaan rutin kaki disebakan oleh obesiti atau komplikasi dari diabetes seperti retinopati atau katarak. Biasanya pada penderita diabetes akan mengalami pengurangan sirkulasi pada ekstremitas bawah, neuropati dan perlambatan dalam penyembuhan luka. Luka tersebut dapat menjadi tempat masuknya bakteri atau jamur sehingga dapat meningkatkan lagi resiko komplikasi dari onikomikosis Thomas et al,2010. f. Gangguan sirkulasi perifer Angka kejadian onikomikosis yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi perifer adalah sebesar 36 yang disebabkan oleh T.rubrum. Kekurangan perfusi pada ekstremitas bawah menyebabkan oksigenasi yang suboptimal dan mengurangi pertukaran nutrient dan substansi lain di kaki. Ini dapat mempercepat terjadinya onikomikosis,menyekat pertumbuhan kuku baru dan dapat menyebabkan reinfeksi Thomas et al,2010.

2.7. Patogenesis

Patogenesis onikomikosis tergantung pada subtipe klinis. a. Onikomikosis subungual distolateral Bentuk yang paling umum dari onikomikosis, jamur menyebar dari plantar kulit dan menyerang melalui hiponikium kuku Budi, 2008.

b. Onikomikosis superfisial putih

Jarang terjadi,disebabkan oleh invasi langsung dari permukaan lempeng kuku Budi,2008.

c. Onikomikosis subungual proksimal

Universitas Sumatera Utara 16 Menenebus melalui matriks kuku-kuku proksimal dan menginvasi sebagian lempeng kuku proksimal dalam Budi,2008. d. Onikomikosis endoniks Merupakan varian dari onikomikosis subungual distal dan lateral dimana jamur menginfeksi melalui kulit dan langsung menyerang lempeng kuku Budi,2008.

e. Onikomikosis kandida

Tidak umum terjadi karena jamur memerlukan respon imun yang menurun sebagai faktor predisposisi untuk dapat menembus kuku. Pada mukokutan kandidiasis kronis, jamur menginfeksi lempeng kuku dan akhirnya lempeng kuku proksimal dan lipatan lateral kuku Budi,2008.

2.8. Gambaran klinis

Berdasarkan gambaran klinis dan rute invasi jamur, terdapat enam tipe onikomikosis yang dikenali yaitu : 1. Onikomikosis subungual distolateral OSDL Merupakan bentuk onikomikosis yang paling sering dijumpai. Infeksi ini berkembang terutamanya di matriks kuku bermula dari distal ke proksimal melalui sisi distal lateral atau melalui alur lateral lempeng kuku. Infeksi ini sering disebabkan oleh jamur golongan Trichophyton spp dan kadang oleh Scytalidium spp, Candida spp dan nondermatofit yang lain. Gambaran klinis ditandai hiperkeratosis subungual, onikolisis terlepasnya lempeng kuku dari nail bed , dan penebalan kuku. Ruang subungual adalah tapak bagi jamur dan bakteri infeksius dimana boleh menyebabkan diskolorasi lempeng kuku menjadi warna kuning Kaur et al ,2008. Universitas Sumatera Utara 17 Gambar 2.8.1 : Onikomikosis subungual distolateral 2. Onikomikosis superfisial putih OSP Kelainan ini jarang ditemui. Nama lainnya adalah Leukonikia Mikotika. Kelainan ini terjadi apabila jamur menginvasi langsung lapisan superfisial lempeng kuku yang disebabkan sering oleh T.mentagrophytes dan kadang oleh nondermatofit seperti Acremonium spp, Aspergillus terreus dan Fusarium oxysporum. Gambaran khas yang dapat dilihat adalah bercak-bercak putih “white island” yang berbatas tegas di permukaan lempeng kuku yang dapat berkonfluensi. Lambat laun, kuku akan menjadi kasar, lunak dan rapuh Kaur et al,2008. Gambar 2.8.2 : Onikomikosis superfisial putih Universitas Sumatera Utara 18 Gambar 2.8.2 : Onikomikosis superfisial putih 3. Onikomikosis subungual proksimal OSP Merupakan bentuk paling jarang ditemui, tetapi umumnya ditemukan pada penderita AIDS dimana ia dianggap sebagai tanda awal seseorang itu terkena infeksi HIV. Thomas et al , 2010. Penyebab tersering adalah T.rubrum. Selain itu, penyebab lain adalah C.albicans, Fusarium spp, Aspergillus spp dan Scopulariopsis brevicaulis. Jamur menginvasi daerah bawah kutikula kuku yang akan menyebabkan infeksi pada lempeng kuku proksimal. Infeksi ini akan berkembang secara distal pada seluruh permukaan kuku. Thomas et al , 2010. Gambaran klinis berupa hiperkeratosis dan onikolisis proksimal serta destruksi lempeng kuku proksimal Kaur et al,2008. Gambar 2.8.3 : Onikomikosis subungual proksimal Universitas Sumatera Utara 19 4. Onikomikosis endoniks Merupakan tipe onikomikosis yang baru dimana melibatkan jamur menginvasi lapisan superfisial lempeng kuku sekaligus penetrasi langsung ke lapisan dalam kuku yang ditandai dengan perlepasan lamellar dan bercak-bercak putih kesusuan. Penyebab utama adalah T.soudanense dan T.violaceum Kaur et al , 2008. 5. Onikomikosis kandida OK Infeksi kuku yang disebabkan oleh kandida didapatkan pada pasien yang menderita kandidiasis mukokutan kronis dimana sering disebabkan oleh C.albicans yaitu sebanyak 70 dari seluruh kasus onikomikosis. Selain itu, disebabkan oleh C.parapsilosis, C.tropicalis dan C.krusei. Terdapat 3 subtipe yaitu : a. Paronikia kandida : Tipe paling sering yang ditandai oleh pembengkakan dan eritema pada lipatan proksimal dan lateral yang disebut juga sebagai “whitlow”. Selepas infeksi pada matriks kuku, lambat b. laun kuku akan menjadi cembung, ireguler,kasar dan distrofik Kaur et al,2008. c. Granuloma kandida : Tipe ini jarang dan bersifat invasi langsung, penebalan lempeng kuku dan disertai paronikia. Tipe ini dijumpai pada pasien yang immunocompromised. Organisme ini dapat menyebabkan penebalan pada kuku dimana pada stadium lanjut dapat menyebabkan penebalan pada proksimal dan lateral lipatan kuku sehingga timbul pseudo clubbin atau gambaran “chicken drumstick” Kaur et al,2008. d. Onikolisis kandida : Tipe ini terjadi apabila terlepasnya kuku dari bantalan kuku nail bed. Hiperkeratosis subungual distal dapat terjadi Universitas Sumatera Utara 20 apabila dijumpai massa bewarna kekuningan terlepas dari lempeng kuku Kaur et al,2008. Gambar 2.8.4 : Onikomikosis kandida 6. Onikomikosis distrofik total ODT Tipe ini ditandai dengan destruksi total pada lempeng kuku dimana merupakan stadium akhir dari seluruh jenis onikomikosis. Seluruh permukaan kuku menjadi tebal dan distrofik. ODT dirujuk sebagai stadium akhir bagi penyakit kelainan kuku Kaur et al,2008.

2.9. Diagnosa banding

Gejala klinis onikomikosis sangat bervariasi, maka diagnosis tepat dan pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan. Kelainan kuku yang menyerupai onikomikosis,misalnya kelainan kuku kongenital. Juga kelainan karena faktor luar seperti trauma kontak, infeksi oleh virus dan bakteri. Banyak penyakit kulit yang mengenai kulit bagian dorsal jari kaki atau tangan yang menyebabkan kerusakan kuku,misalnya : paronikia, liken planus, penyakit Darier, dan psoriasis Bramono,2001. Universitas Sumatera Utara 21

a. Psoriasis kuku

Pada psoriasis kuku, gambaran nail pitting dan tanda onikolisis berupa “tetesan minyak” yang bewarna coklat kemerahan yang tidak ada pada onikomikosis Budimulja,2001.

b. Liken planus

Terjadi inflamasi dasar kuku yang mempengaruhi matriks kuku. Apabila tidak diterapi, matriks dapat dirusak dengan timbulnya pterigium dimana kulit kutikel tumbuh diatas dan menutupi lempeng kuku yang tipis. Secara khas, area lunula lebih terangkat dibandingkan dengan bagian distal Tosti,2009 .

c. Paronikia

Reaksi inflamasi mengenai lipatan kulit disekitar kuku. Paronikia ditandai dengan pembengkakan jaringan yang nyeri dan dapat mengeluarkan pus. Bila infeksi telah kronik, maka terdapat celah horizontal pada dasar kuku. Biasanya mengenai 1-3 jari terutama jari telunjuk dan jari tengah Soepardiman,2010. d. Penyakit Darier Adanya kuku yang rapuh dan pecah-pecah dengan perubahan warna longitudinal dan hiperkeratosis di bawah kuku Soepardiman,2010.

2.10. Diagnosa

Ketepatan mendiagnosa onikomikosis penting untuk keberhasilan suatu pengobatan. Dari aspek pembiayaan, lama pengobatan, efek samping obat, dan interaksi obat. Anamnesis dan gambaran klinis pada umumnya sulit untuk memastikan diagnosis, apalagi onikomikosis merupakan kelainan sekunder pada kelainan kuku yang telah ada sebelumnya. Mendiagnosa apakah itu benar onikomikosis adalah dengan pemeriksaan penunjang yaitu mikroskopi langsung, kultur dan histopatologi Thomas et al , 2010. Universitas Sumatera Utara 22

a. Mikroskopi langsung

Sebelum diperiksa dibawah mikroskop, pemeriksaan langsung dapat dilakukan untuk menentukan penyebab pasti dengan pemeriksaan kerokan kuku dengan sediaan KOH 20-30 dalam air atau dalam dimetil sulfoksida DMSO 40 untuk mempermudah lisis keratin. Larutan KOH diteteskan pada objek glass, kemudian spesimen diletakkan diatas api Bunsen untuk mempercepat proses penghancuran keratin sekaligus menghilangkan gelembung udara pada objek glass. Lalu diamati dibawah mikroskop, maka akan terlihat elemen-elemen seperti jamur seperti hifa dan spora.Zat warna tambahan digunakan misalnya tinta Parker blue- black,chlorazol black E atau pewarnaan PAS bagi mempermudah dan memperjelas visualisasi jamur Kashyap,2007.

b. Kultur

Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong lagi pemeriksaan mikroskopi langsung untuk mengidentifikasikan spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada media buatan. Kegagalan pertumbuhan jamur pada medium ditemukan apabila pasien telah mendapat terapi topikal atau sistemik. Spesimen yang dikumpulkan diambil sengkelit yang telah disterilkan diatas api Bunsen. Kemudian bahan kuku tersebut ditanam pada dua media yaitu media I : media yang mengandungi antibiotik dan antijamur Mycobitoticmycocel dan media II : yang tidak mengandung antiniotik dan antijamur PDA Potato Dextrose Agar SDA Sabouraud’s Dextrose Agar. Lalu diinkubasikan pada suhu 24-48 celsius selama 4-6 minggu. Koloni dermatofita akan tampak setelah 2 minggu,sedangkan non dermatofita terlihat dalam seminggu. Dikatakan hasil negatif apabila jika tiada tampak pertumbuhan setelah 3-6 minggu Kaur et al,2008. Universitas Sumatera Utara 24

c. Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi dilakukan jika hasil pemeriksaan untuk mikroskopi langsung dan kultur diragukan. Pada pemeriksaan histopatologi dapat dilihat kedalaman penetrasi jamur dan dapat ditentukan apakah jamur itu bersifat invasif pada lempeng kuku atau daerah subungual. Spesimen untuk pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dari lempeng kuku yang mengandungi banyak debris. Lalu, dimasukkan ke dalam parafin atau terlebih dahulu direndam pada larutan formalin 10 semalaman agar jamur terfiksasi dengan baik. Blok parafin dipotong tipis hingga ketebalan 4-10 mikro dengan menggunakan mikrotom dan dilakukan pewarnaan periodic acid shift PAS. Kemudian dilihat apakah terdapat hifa atau spora menggunakan mikroskop Kaur et al,2008. 2.11. Penatalaksanaan 2.11.1 Tujuan pengobatan Onikomikosis dapat menyebabkan lesi yang disebabkan oleh jamur atau bakteri yang infeksius pada bagian tubuh yang lain. Sebagai tambahan, kewujudan jamur atau antigen dermatofit pada lempeng kuku dapat menyebabkan kondisi lain seperti asma dan kelainan kulit seperti dermatitis atopik, nodosum, eritema, dan urtikaria. Pada diabetes, onikomikosis dan dermatomikosis dapat menyebabkan komplikasi pada kaki yaitu ulserasi, memicu terjadinya osteomyelitis, cellulitis dan tissue nekrosis dimana dapat menyebabkan ekstremitas bawah diamputasi Elewski,1996. Prinsip penatalaksanaan onikomikosis adalah untuk menghilangkan faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya penyakit, serta terapi dengan obat antijamur yang sesuai dengan penyebab dan keadaan patologi kuku. Perlu juga ditelusuri sumber penularan Budi,2008. Universitas Sumatera Utara 25

2.11.2 Pengobatan

Dalam upaya mendapatkan pengobatan yang optimal dan memuaskan, perlu kita ketahui tentang beberapa faktor sebelum kita memulakan pengobatan yaitu tingkat keparahan penyakit, bilangan dan lokasi kuku jari yang terinfeksi, biaya pengobatan dan efek samping obat Budi,2008. Pengobatan onikomikosis ada dua cara yaitu secara sistemik, dengan menggunakan obat antijamur oral dan secara lokal, yaitu dengan menggunakan obat antijamur topikal Budi,2008.

1. Obat antijamur oral