signifikan angka kelangsungan hidup survivaldan selanjutnya, meningkatnyakeparahanCGA yangdidefinisikan
berdasarkanRIFLEmenyebabkanpeningkatan risikokematian. Ada
peningkatan yanghampir linier antaramortalitasrumah sakit dengan meningkatnyakelasRIFLE, denganpasien diRmemiliki tingkat mortalitas
lebihdari tigakali lebih besardibandingkanpasien tanpaCGA. Pasien kelas Imemiliki tingkat mortalitasdua kali lebih besardaripada
kelasRdan pasienkelasFmemilikitingkat mortalitas 10kali lebih besardari pasien rawat inaptanpaCGA.
19
2.1.2 Epidemiologi
Cedera Ginjal Akut CGAdiRRIsering dijumpai dan insidennya akhir- akhir ini meningkat yang berhubungan denganpeningkatan yang
substansial dalammorbiditasdan mortalitas. CGAterjadi pada sekitar7 dari seluruhpasien rawat inapdan sampai dengan36 - 67 daripasien
kritistergantung padadefinisi yang digunakan.
1
Penyakit iniadalah komplikasi umumpada pasiensakit kritis, terjadi pada 25 dari penerimaan pasien diRRIdengan angka kematian
yangtinggisekitar40-50. CGA bisa berdiri sendiri atau merupakan bagiandarigagal organmultiple,
dansering dihubungkandenganetiologisepsis.Pasien dengan sepsis,sepsis berat
dansyok septikberada pada risiko tinggi akan berkembang menjadi CGAserta memilikitingkat kematian lebih tinggidibandingkan
pasientanpa infeksi.
20
Dataepidemiologibaru didapat dariPicard Program to Improve Care in Acute Renal Disease, mencakuppasien
denganCGA yangdirawat diRRI pada5pusat akademikdi seluruh Amerika Serikat, bahwa dari 618 pasien yang diobservasi, didapati 64
membutuhkan TPG, tingkat mortalitas atau nonrecovery of renal fucntion mencapai 50, nilai median dari lama rawat di rumah sakit
mencapai 25 hari.
21
2.1.3 Patofisiologi
Patogenesis CGA adalah kompleks danbervariasiberdasarkanfaktor penyebabnya.
Inflamasimemberikan kontribusi untukpatofisiologiinidalam berbagaikonteks.
Inflamasidapatmenyebabkanpenurunanaliran darahlokal kemedulabagian luar dengankonsekuensi yang merugikanpada
fungsitubulus. Homeostasis tubuh sangat bergantung pada kemampuan ginjal berfungsi normal. Ada banyak penyebab dari CGA, beberapa di
antaranya berhubungan dengan ketidaksesuaian antara kebutuhan oksigen dan pengiriman nutrisi ke nefron dengan kebutuhan energi dari
nefron. Penyebab lainnya berhubungan dengan efek toksik langsung suatu zat pada epitel. Proses cedera dan perbaikan pada epitel ginjal
digambarkan secara skematis dalam gambar 2.3. Cedera mengakibatkan dengan cepat hilangnya integritas cytoskeletal dan polaritas sel.
dijumpai pelepasan dari brush border tubulus proksimal, hilangnya polaritas dengan mislokasi dari molekul adhesi dan protein membran
lainnya seperti Na
+
K
+
ATPase dan β-integrin, serta apoptosis dan nekrosis.
Dengan cedera yang parah, sel hidup dan sel mati mengalami deskuamasi meninggalkan daerah di mana dasar membran tetap sebagai
satu-satunya penghalang antara filtrat dan interstitium peritubular. Hal ini memungkinkan untuk terdapatnya kebocoran dari filtrat, terutama
dalam keadaan di mana tekanan dalam tubulus meningkat karena obstruksi intratubuler akibat puing-puing seluler cellular debris di
lumen berinteraksi dengan protein seperti fibronektin yang memasuki lumen.
22
Cedera ini pada epitel merupakan hasil dari mediator inflamasi dan vasoaktif, yang dapat bertindak pada pembuluh darah memperburuk
vasokonstriksi dan peradangan. Jadi peradangan memberikan kontribusi yang penting untuk patofisiologi CGA. Beda halnya pada jantung atau
otak, ginjal dapat pulih dari iskemik atau toksin yang menyebabkan kematian sel, meskipun semakin diakui bahwa terdapat efek jangka
panjang yang merugikan pada periode singkat iskemia.
23
Sel yang masih hidup tetap menjalani perbaikan dengan potensi untuk memulihkan
fungsi ginjal menuju normal. Ginjal akan pulih dari cedera akut bergantung pada urutan peristiwa yang meliputi penyebaran sel epitel
dan migrasi untuk menutupi daerah yang terkena dari dasar membran, dediferensiasi dan proliferasi sel untuk mengembalikan jumlah sel,
diikuti oleh diferensiasi yang menghasilkan pemulihan fungsi integritas nefron.
24
Gambar 2.3 Proses cedera dan perbaikan cedera ginjal akut
1
Dengan perkataan lain, hal-hal dibawah ini berkontribusi dalam patofisiologi CGA,
yaitua gangguanperfusiginjalyangmembahayakanautoregulasi-ginjal
dan menyebabkanvasokonstriksiginjal, b disfungsi tubulardankematian
selakibatapoptosisdannekrosis,c deskuamasi selyang memberikan kontribusi untuk obstruksiintra-tubular, d gangguanmetabolismeyang
menyebabkangangguantransportasi, sehinggamengganggukeseimbangan tubular-glomerulus,
dane produksimediatorinflamasilokal
yangmenyebabkan peradanganinterstisialdan kongestivaskular. Kerusakan epitelitulah yangmenginduksisekresimediatorinflamasi
danvasoaktif, yangdapat memperburukvasokonstriksidan peradangan.
25
Gambar 2.4 Perubahan morfologi pada tulus proksimal
26
Pada vaskular renal juga terdapat abnormalitas yang menyumbang peran dalam patogenesis CGA. Hilangnya autoregulasi dan
meningkatnya vasokonstriksi ginjal berkontribusi dalam peran meningkatnya kalsium sitosolikdan mitokondrial. Cedera iskemik akut
dapat menyebabkan hilangnya autoregulasi. Selain itu vasokonstriksi ginjal juga terjadi pada ginjal yang iskemik sebagai akibat menurunnya
tekanan perfusi ginjal. Respon vasokonstriksi terhadap norepinefrin dan endotelin eksogen juga ikut meningkat pada iskemik ginjal akut.
Abnormalitas vaskular tersebut mungkin berhubungan dengan meningkatnya konsentrasi kalsium sitosolik pada arteriol afferent
glomerulus. Calsium channel blocker dapat mengembalikan hilangnya
autoregulasi dan meningkatkan sensitivitas terhadap stimulasi syaraf ginjal. Iskemik ginjal akut juga telah terbukti berhubungan dengan
kerusakan endotel yang disebabkan meningkatnya cedera oksidan. Cedera oksidan dapat memicu menurunnya eNOS dan vasodilator
prostaglandin dan juga meningkatkan endotelin yang hal-hal tersebut memperbesar terjadinya vasokontriksi vakular ginjal.
26
Gambar 2.5 Efek vaskular pada cedera ginjal akut.
26
Sebagai tambahan, tekanan filtrasi glomerulus normalnya sekitar 60 dari tekanan arteri rerata. Tonus arteriol afferent dan efferent
memiliki peran yang sanagat penting dalam menjaga tekanan filtrasi glomerulus, dimana tekanan filtrasi secara proporsional berbanding
lurus dengan tonus arteriol efferent dan berbanding terbalik dengan tonus arteriol afferent.
Gambar 2.6 Anatomi nefron ginjal
2.1.4 Azotemia Pra-renal.
