Mengukur laju filtrasi glomerulus

hipertiroidisme. 41 Nilai cystatin C juga akan meningkat pada pasien yang di terapi dengan kortikosteroid. 42 Banyak studi menunjukkancystatin Cmenjadiprediktor laju filtrasi glomerulus yang lebih baikdibandingkankreatinin. Beberapa penelitian yang dilakukan oleh Rosental S dkk, Mi Yeon Chung dkk, dan Patricia Villa dkkmenunjukkan bahwa cystatin C serum mendiagnosa CGA lebih cepat dan lebih baik daripada kreatinin serum. 11-13 Hasil penelitian yang berbeda ditunjukkan oleh beberapa penelitian yang dilakukan oleh Royakkers dkk, Spahillari dkk dan Pauline R. Slort dkk, dimana hasil penelitiannya menunjukkan cystatin C seum tidak lebih baik dari kreatinin serum dalam mendiagnosa CGA. 15-17

2.3 Mengukur laju filtrasi glomerulus

Laju filtrasi glomerulusLFG adalahukuran standar fungsiginjaldan sangat pentinguntuk diagnosisdan manajemenpenyakitginjal . LFGditerimasebagai ukuranterbaik untuk menilaifungsi ginjal. Nilai normalnya, berhubungan denganusia, jenis kelamin, danukuran tubuh, kira-kira130mlmenit1,73m 2 pada pria mudadan 120mlmenit1,73m 2 pada wanita muda. Dan nilainyamenurunseiring bertambahnya usia.LFG yang paling baik dengan sensitivitas dan spesifisitas paling tinggidiukur melalui bersihankemihatau plasma dari suatupenandafiltrasiyang idealsepertiinulinataupenandaeksogenalternatif sepertiiothalamate, EDTA, asam dietilentriaminpentaacetic, daniohexol. MengukurLFGdenganpenggunaan penandaeksogenadalah kompleks,mahal,dansulit untuk dilakukandalam praktek klinis. 43 Oleh karena itu pengukuran LFG dengan penanda endogen masih digunakan secara luas saat ini oleh para klinisi dikarenakan kemudahan dan secara biaya jauh lebih murah dibandingkan penanda eksogen. Penanda endogen yang paling sering digunakan untuk mengukur LFG dewasa ini adalah kreatinin. Terdapat banyak formula saat ini yang dapat mengestimasi laju filtrasi glomerulus melalui pengunaan penanda endogen kreatinin. Beberapa formula tersebut adalah 43 • Bersihan kreatinin urin 24 jam  volume urin × kreatinin urinkreatinine serum × 1440 • Formula Cock-Croftgault  140-umur x berat badan kreatinin serum x 72  Catatan : untuk wanita, hasilnya dikalikan 0,85 • Formula Modification of Diet in RenalDisease MDRD  175 × S cr -1.154 × Age -0.203 × 0.742 if female × 1.212 if African American Perkiraanlaju filtrasi glomerulus, sepertiestimasi LFGyang diperkirakan olehrumusModification of Diet in Renal Disease MDRDataubersihan kreatinin yangdiperkirakan dengan formulacock- croftgault, menunjukkan hasil yang kurang memuaskandalam populasi pasien sakit kritisdengan disfungsi ginjal.Sebaliknya, pengukuran bersihan kreatinin menggunakan pengumpulanurin 24 jamdianjurkanpada pasien yang didugamengalami disfungsi ginjal. 44 2.4 Definisi Sepsis, Sepsis Berat dan Syok Sepsis Definisi sepsis diambil darisurviving sepsis campaign 2012. Tabel 2.4 Defenisi Sepsis, Sepsis Berat dan Syok Sepsis. 45 Systemic inflammatory response syndrome Dua atau lebih : • Suhu tubuh 38.3°C atau 36.0°C • Laju nadi 90 kali per menit • Laju nafas 20 kali per menit atau PaCO 2 32 mmHg atau membutuhkan ventilasi mekanik • Jumlah sel darah putih 12000mm 3 atau 4000mm 3 atau bentuk immature 10 Sepsis Systemic inflammatory response syndrome dan ada infeksi kultur atau gram stain of blood, sputum, urin atau cairan tubuh yang normalnya steril positif terhadap mikroorganisme patogen ; atau fokus infeksi diidentifikasi dengan penglihatan spt: ruptured bowel dengan free air atau bowel contents didapati pada abdomen saat pembedahaan, luka dengan purulent discharge Sepsis Berat Sepsis dengan minimal satu tanda dari hipoperfusi atau disfungsi organ : • Sepsis-induced hypotension • Laktat 2mmolL • Acute Lung Injury PaO2FiO2 250 dengan tidak dijumpainya pneumonia sebagai sumber infeksi • Acute Lung Injury PaO2FiO2 200 dengan dijumpainya pneumonia sebagai sumber infeksi • Urin output 0.5mLkg dalam 2 jam • Peningkatan creatinin 2,0 mg dl • Abnormalitas sistem pembekuan INR 1,5. • Hiperbilirubinemia bilirubin total plasma 2 mg dl atau 34,2 µmolL. • Jumlah trombosit 100000mL Syok Sepsis Sepsis berat dan : • Systemic mean arterial blood pressure 60mmHg, tekanan darah sistolik TDS 90mmHg, atau penurunan TDS 40mmHg, meskipun telah mendapat resusitasi cairan yang adekuat. 2.5Cedera Ginjal Akut Pada Sepsis Sepsis, sepsis berat dan syok septikadalah penyebab utamaCGAdi RRI, dan memberikan kontribusi hingga setengah dari kasus CGA.Kematian akibatsepsistetap tinggi, terutamabila dikaitkandengan disfungsiorgansepertiCGAdengan tingkat kematian 20-35 ataudengan adanya perubahanhemodinamikrata-ratamortalitas60. PatofisiologiCGApadasepsissangat kompleks dan multi-faktorial yang mencakup disfungsi mitokondrial, disfungsi endotel, trombosis intraglomerular, apoptosis sel tubular, gangguan tonus vaskular dan kebocoran kapiler. 46 Bukti-bukti yang berkembang saat ini menunjukkanbahwasepsis yang menyebabkan aktifnya respon imunmelibatkanaktivasi mekanisme baikpro maupunanti- inflamasi.Setelahinteraksi awal dari tuan rumah host dan mikroba,ada aktivasi yangluas darirespon imun bawaan, yang mengkoordinasiresponpertahananyang melibatkankedua komponenhumoraldan seluler. 47 Hal inipada gilirannya menyebabkansekresiberbagaisitokin, yang paling pentingIL-1, TNF- α, danIL-6, yang dapat berkembang menjadi situasi atau keadaanbadai sitokin, ketidakstabilan hemodinamik, dan akhirnyaorgandisfungsidan syokseptik. Fase pro-inflamasi ini diikuti oleh kompensasi respon imun anti- inflamasi, suatu keadaan imunosupresif yang ditandai oleh produksi sitokin dan presentasi antigen oleh monosit, menurunnya proliferasi limfosit, dan peningkatan apoptosis. Harus dicatat bahwa tahap ini dapat terjadi secara tumpang tindih. 48 Beberapa sitokin pro–inflamasi berkontribusi terhadap perkembangan sepsis. Selanjutnya, antibodi monoklonal anti–TNF memiliki efek yang menguntungkan pada beberapa hewan model sepsis. Meskipun demikian, eksperimen atau upaya untuk memblok sitokin-sitokin ini belum konklusif dan menjumpai kegagalan dalam uji klinisnya. 48 Vasodilatasi arteri yang berhubungan dengan penurunan resistensi pembuluh darah sistemik SVR adalah ciri dasar dari sepsis, dan sampai saat ini, pada umumnya kita percaya CGA karena sepsis terutama disebabkan hipoperfusi dari ginjal. Jika benar, ini akan berimplikasi pada sarana utama renoproteksi pada sepsis adalah restorasi dari aliran darah ginjal RBF dan hipoperfusi. 49 Sebagian besar pemahaman tentang aliran darah ginjal selama sepsis bergantung pada model binatang. Pada banyak penelitian yang melibatkan hewan, pengamatan terhadap perubahan aliran darah ginjal menunjukkan hasil yang bervariasi dari tidak berubah, berkurang, dan meningkat tajam, hal ini menerjemahkan ketidakpastian tentang penerapan hasil penelitian tersebut pada manusia. 49 Pola karakteristik aliran darah ginjal pada manusia dengan sepsis, sebagian besar tidak diketahui karena aliran darah ginjal tidak dapat diukur secara kontinyu pada manusia, dan bahkan pengukuran intermitennya membutuhkan metode invasif tingkat tinggi. 49,50 Namun, sekelompok kecil penelitian dimana aliran darah ginjal diukur pada pasien dengan sepsis melaporkan bahwa aliran darah ginjal menunjukkan nilai normal atau meningkat. Dalam studi lain, peneliti mempelajari sebuah percutaneously placed thermodilution RBF catheter pada delapan pasien sakit kritis dengan CGA. Pengamatan utama mereka mengungkapkan bahwa CGA akibat sepsis terjadi meskipun aliran darah ginjal dalam batas normal. 51 Temuan ini dan fakta bahwa pasien sepsis biasanya menunjukkan cardiac output yang meningkat dan sirkulasi hiperdinamik menyiratkan bahwa pengamatan dalam model binatang dengan sepsis jauh lebih relevan terhadap syok sepsis pada manusia. Ada sebuah penelitian dimana penulis mempelajari efek bakteremia dan sepsis pada aliran darah ginjal, konduktansi vaskuler ginjal, dan fungsi ginjal pada Domba Merino. mereka menunjukkan bahwa selain terjadinya vasodilatasi perifer dengan peningkatan cardiac output dan menurunnya tekanan arteri rerata, terjadi vasodilatasi ginjal disertai dengan peningkatan aliran darah ginjal. Meskipun terjadi peningkatan aliran darah ginjal, bersihan kreatinin menurun secara signifikan, dan kreatinin serum meningkat sekitar empat kali lipat. 52 Melalui pemantauan terhadap tahap pemulihan dan perubahan hemodinamik, kelompok peneliti yang sama menggunakan konsep ini satu langkah lebih jauh. Dalam studi komprehensif, sembilan domba diinstrumentasi untuk terus dilakukan pemantauan hemodinamik sistemik dan aliran darah ginjal.Sirkulasi hiperdinamik dan normotensi yang diinduksi oleh bakteri Escherichia Coli dan pemberian cairan dijumpai terjadinya vasodilatasi ginjal yang signifikan dan meningkatnya aliran darah ginjal. Meskipun perfusi ginjal dipertahankan dengan baik, LFG memburuk. Identik denganarteriolsistemikyang berkontribusi sekitardua-pertiga dari total resistensi perifer, arteriol aferendaneferenmerupakanregulator yang sangat penting padaperfusiginjal. Pelebarankeduaarteriol secara serentak dengan vasodilatasi yang lebih besar pada arteriol efferen daripada arteriol afferen dapat menyebabkanpenurunan tekanan kapiler glomerulardan berikutnyapenurunanfiltrasi. 53 Selain dari hal yang dipaparkan diatas, belakangan ini para ahli menemukan buktiyang cukupuntukmendukung bahwa apoptosis berperan lebih menonjoldaripadanekrosismurni dalampatofisiologisepsis. Namun, dalam mendukung teori ini masih dijumpai kendala mengingat studi histopatologiyang masihlangka. Biopsi ginjal yang dilakukan pada19pasienyang meninggal karena syok sepsisdibandingkan denganbiopsipost-mortem yangdiambil dari8 pasientraumadan9pasien denganCGA non sepsis. Apoptosistubularakutditunjukkan dalamCGA dengan sepsis, sedangkanhampir tidak adaapoptosisterdeteksidalampasienCGA non sepsis. 54 Kerangka Teori Sepsis Anti-inflamasi • Meningkatnya IL-10 • Fagositosis tidak efektif • Gangguan fungsi imun • Terganggunya kemotaksis • Limfosit Apoptosis Pro-inflamasi • Aktivasi jalur koagulasi dan komplemen • Aktivasi protease • Pembentukan free radikal • Sekresi sitokin IL-1, IL-6, PAF, TNF- α • Keterlibatan selular neutrofil, makrofag,dll • Disfungsi mitokondrial • Apoptosis dan nekrosis • Disfungsi endotelial • Kebocoran kapiler • Trombosis • Oliguria • Gangguan tonus vaskular Kerangka Konsep SerumKreatinin ↓ LFG Cedera Ginjal Akut Serum Cystatin C Mortalitas Sepsis Pasien di RRI Cystatin C Kreatinin Cedera Ginjal Akut = yang diteliti dalam penelitian

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan jenis penelitian uji diagnostik yang menggunakan desain potong lintang cross sectional untuk membandingkan nilai diagnostik antara cystatin C serum dan kreatinin serum dalam mendiagnosa cedera ginjal akut pada pasien sepsisyang dirawat di ruang rawat intensif. 3.2 Tempat dan Waktu 3.2.1 Tempat Penelitian ini dikerjakan di ruang rawat intensifRSHAM.

3.2.2 Waktu

Februari sampai dengan Maret 2014. 3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi