50
c Lengkapi pendokumentasian klien sebelum dikirim sebagai medical record
c Potensial masalah dalam pendokumentasian 1 Content isi pendokumentasian
a Tidak sesuai standard b Tidak terkoordinasi dengan baik
c Tidak menunjukkan kebutuhan klien d Informasi pengkajian klienintervensi perawat sangat umum
e Data tidak lengkap atau tidak konsisten f Intervensi tidak sesuai dengan instruksi
2 Kesalahan dalam pendokumentasian a Tulisan tangan yang berbeda dan tidak terbaca dengan jelas
b Tanggal, bulan dan jam tidak konsisten c Tidak ada tanda tangan perawat yang melakukan tindakan
keperawatan d Merubah instruksi tanpa izin dan tidak melakukan prosedur
yang benar.
2.3.6 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
a Pengkajian. Pencatatan data pengkajian mengikuti prinsip tahapan pengkajian. Format sistematis, akurat dan valid sangat penting
untuk membandingkan perubahan kesehatan klien Carpenito, 1998.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
51
b Perencanaan. Sesuai dengan standar perencanaan; identifikasi masalah, merumuskan diagnosa, menetapkan tujuan dan hasil
yang diharapkan Carpenito, 1998. c Implementasi. Adalah tindakan yang dilakukan terhadap klien,
baik tindakan keperawatan secara mandiri maupun tindakan kolaborasi Carpenito, 1998.
d Evaluasi. Dapat dilakukan pada setiap tahapan proses
keperawatan; pengkajian, perencanaan dan implementasi Carpenito, 1998.
e Catatan perkembangan. Format bervariasi dan dapat disesuaikan dengan sistem yang ada. Prinsipnya adalah untuk menilai
perkembangan status kesehatan klein, apakah sesuai dengan tujuan dan hasil yang diharapkan Carpenito, 1998.
f Informasi kesehatan klien. Berbentuk dalam tabel dan grafik selama 24 jam antara lain kurva tanda-tanda vital, daftar
pemberian obat, intake-output cairan Carpenito, 1998. g Ringkasan perpindahan klien. Ringkasan tentang legalitas
perpindahan klien antar institusi rumah sakit, ringkasan format pelaporan meliputi lembaran data dasar demografi, orientasi
ruangan dan laporan klinis Carpenito, 1998. h Perencanaan pulang. Format mencakup personal data klien, data
kesehatan secara umum dan khusus, surat diizinkan pulang dari
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
52
dokter yang merawat berikut ringkasan laporan klinis sesuai kondisi klien, penyuluhan kesehatan Carpenito, 1998.
i Perawatan di rumah. Format pendokumentasian yang akan melanjutkan perawatan dirumah klien bertujuan untuk
memberikan ringkasaninformasi perkembangan kesehatan klien selama di RS, agar dokterperawattim profesional lainnya yang
terlibat melanjutkan pengobatanperawatan klien di rumah Carpenito, 1998.
2.3.7 Implikasi Legal Dalam Dokumentasi
a Implikasi hukum dalam dokumentasi. Dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi hukum apabila dokumentasi
tersebut diakui secara hukum dan dapat dijadikan bukti dalam persidangan. Agar catatan tersebut benar-benar sesuai dengan
standar hukum maka sangat diperlukan aturan pencatatan, antara lain: hendaknya mendasari hukum dan tuntutan malpraktek yang
mungkin melibatkan peran perawat, dapat memberi informasi tentang komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi
keperawatan yang telah dilakukan, memperhatikan fakta- fakta secara tepat dan akurat Hidayat, 2008.
b Isu legal dan standar praktek. Menurut JCAHO standar pendokumentasi yang dipakai meliputi: standar pengkajian awal,
pengkajian ulang, diagnosa keperawatan klien dan kebutuhan,
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
53
rencana intervensi, asuhan keperawatan yang dilakukan, respon klien terhadap kebutuhan perawatan Carpenito, 1998
Sebagai wujud kelegalan catatan keperawatan maka dalam penulisan harus memenuhi syarat yaitu dlam penulisan tidak boleh
dihapus dengan menggunakan cairan penghapus, betulkan segera bila ada kesalahan. Yang dicatat hanya fakta, jangan membuat
ruangan kosong dalam catatan keperawatan, tulis dengan tinta yang jelas. Mulai mencatat dengan waktu jam dan tanggal dan
akhiri dengan tanda tangan Hidayat, 2008.
2.3.8 Penilaian Kelengkapan Pendokumentasian
