53
rencana intervensi, asuhan keperawatan yang dilakukan, respon klien terhadap kebutuhan perawatan Carpenito, 1998
Sebagai wujud kelegalan catatan keperawatan maka dalam penulisan harus memenuhi syarat yaitu dlam penulisan tidak boleh
dihapus dengan menggunakan cairan penghapus, betulkan segera bila ada kesalahan. Yang dicatat hanya fakta, jangan membuat
ruangan kosong dalam catatan keperawatan, tulis dengan tinta yang jelas. Mulai mencatat dengan waktu jam dan tanggal dan
akhiri dengan tanda tangan Hidayat, 2008.
2.3.8 Penilaian Kelengkapan Pendokumentasian
Berdasarkan Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit DEPKES, 2005, penilaian terhadap
kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu:
a Pengkajian 1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
2 Data dikelompokkan bio-psiko-sosial-spiritual 3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
4 Masalah disumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
b Diagnosa 1 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
54
2 Diagnosa keperawatan mencerminkan PEPES 3 Merumuskan diagnosa ke perawatan aktualpotensial.
c Perencanaan 1 Berdasarkan diagnosa keperawatan
2 Disusun menurut urutan prioritas 3 Rumusan tujuan mengandung komponen pasiensubyek,
perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria waktu 4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci dan jelas 5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan
pasienkeluarga 6 Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim
kesehatan lain d Implementasi Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan 2 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan 3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas.
e Evaluasi 1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
55
f Catatan Asuhan Keperawatan 1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar
4 Setiap melakukan tindakankegiatan perawat mencntumkan parafnama jelas, tanggal dan jam dilakukannya tindakan
5 Berkas catatan keperawtan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
56
BAB III KERANGKA PENELITIAN
3.1 Kerangka Konsep
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik tentang respon klien dan perubahan yang terjadi dari tindakan yang dilakukan oleh perawat,
yang terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan baik secara mandiri maupun kolaborasi yang
merupakan bagian permanen dari rekam medik klien. Dokumentasi asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan pasien maupun perawat,
akan tetapi pada kenyataannya perlengkapan pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen asuhan keperawatan yang
isinya belum lengkap. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya adalah beban kerja perawat.
3.2 Kerangka Penelitian
Konsep konsep dalam penelitian ini digambarkan dalam skema berikut;
Variabel Independen Variabel Dependen
Skema 1.
Kerangka Penelitian Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan
ü Pengkajian ü Perencanaan
ü Diagnosa
ü Implementasi ü Evaluasi
ü Catatan Asuhan Keperawatan
Dokumentasi Beban Kerja Perawat
1. Kegiatan Kep. Langsung 2. Kegiatan Kep. Tidak Langsung
3. Kegiatan Non Keperawatan 4. Kegiatan Pribadi
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
