Leukemia Limfoblastik Akut LLA

b. Leukemia Limfoblastik Akut LLA

1 Definisi Leukemia Limfoblastik Akut LLA Leukemia adalah penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang, ditandai dengan proliferasi sel-sel darah putih serta gangguan pengaturan leukosit dengan manisfestasi adanya sel-sel abnormal dalam darah tepi Permono, Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, Abdulsalam, 2010. Leukemia limfoblastik akut LLA adalah suatu penyakit yang berakibat fatal, dimana sel-sel yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit berubah menjadi ganas dan dengan segera menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang Supandiman, 1997. Leukemia limfoblastik akut disebabkan oleh akumulasi limfoblas di sumsum tulang dan merupakan keganasan tersering pada anak. Leukemia limfoblastik akut menggambarkan infiltrasi sel leukemia ke sumsum tulang Hoffbrand Moss, 2011. Leukemia limfoblastik akut merupakan keganasan sel yang dapat timbul baik pada sel-B, yaitu sel membuat antibody atau pada sel-T, yaitu sel yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh. Leukemia sel-B lebih sering terjadi daripada leukemia sel- T dan merupakan bentuk leukemia paling umum pada anak-anak Hoffbrand Moss, 2011. Berdasarkan definisi leukemia limfoblastik akut yang telah dipaparkan diatas, disimpulkan bahwa leukemia limfoblastik akut merupakan penyakit keganasan sel darah yang berakibat fatal dan paling sering ditemui pada anak. 2 Etiologi Leukemia Limfoblastik Akut LLA Bagaimana persisnya mutasi genetik berakumulasi pada keganasan darah belum sepenuhnya diketahui Hoffbrand Moss, 2011. Sampai saat ini belum diketahui apa yang menjadi penyebab terjadinya leukemia pada manusia khususnya anak, namun ada beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian leukemia. Hoffbrand dan Moss 2011 menyebutkan latar belakang genetik dan pengaruh lingkungan yang meliputi bahan kimia, obat-obatan, radiasi, infeksi, virus, bakteri, protozoa, konsumsi alkohol, riwayat reproduksi, tingkat ekonomi, serta down syndrome merupakan beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya leukemia. 3 Gambaran Klinis Leukemia Limfoblastik Akut LLA Gambaran klinis leukemia limfoblastik akut LLA sangat bervariasi, tetapi pada umumnya timbul secara cepat yaitu dalam beberapa hari sampai minggu. Gambaran klinis LLA dapat dilihat pada Hoffbrand Moss, 2011: a Kegagalan sumsum tulang seperti anemia yang menyebabkan pucat, letargi, dyspnea, mudah lelah, neutropenia sebagai penyebab terjadinya demam, malaise, gambaran infeksi mulut, tenggorokan, kulit, saluran napas, perianal atau bagian lain, serta syok septik, serta trombositopenia menimbulkan kondisi mudah memar, purpura, gusi berdarah dan menoragia. Apabila kadar trombosit sangat rendah, pendarahan dapat terjadi dengan sangat spontan. b Infiltrasi organ seperti nyeri tulang, keringat malam, limfadenopati, splenomegaly moderat, hepatomegaly, sindrom meningen nyeri kepala, mual, muntah, penglihatan kabur, dan diplopia, papilledema, pendarahan pada fundus, demam, pembengkakan testis, kelainan kulit c Gejala lain seperti leukositosis serebral ditandai oleh sakit kepala dan gangguan visual, leukostasis pulmoner ditandai oleh sesak napas, takhypnea, ronchi dan adanya infiltrasi pada foto rontgen, hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan batu ginjal, sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi, terutama pada LLA. Tetapi sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai akibat kemoterapi. Menurut Supandiman 1997, gambaran klinis pada anak ditandai dengan suhu tubuh meningkat secara mendadak, pucat, memar dikulit, nyeri tulang, lemah, berat badan yang tidak bertambah atau nafsu makan yang sangat menurun, terkadang mengalami epistaksis atau pendarahan gusi, tachycardia, serta dapat terjadi pendarahan otak yang berakibat kematian mendadak. Sel kanker yang mencapai sistem ekstramedular menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, sakit kepala, mual, muntah, edema pupil, kelesuan dan nerve palsy bilateral. Infiltrasi sel kanker ke kelenjar timus diatas dada menyebabkan kompresi saluran napas, batuk serta sesak napas. Pembengkakan pada kepala, leher dan lengan akibat kompresi pembuluh darah disebut juga sindrom vena kava superior. Trombositopenia menyebabkan pendarahan retina atau pendarahan intrakranial, terutama pada anak dengan LLA dengan hiperleukositosis atau sindrom leukositosis. Hiperleukositosis dalam sirkulasi mikro mengganggu sirkulasi intravaskuler, mengakibatkan hiposekmia lokal, kerusakan endotel, pendarahan dan infark, terutama pada sistem saraf pusat dan paru-paru Longe, 2005. Longe 2005 juga menyatakan bahwa sejak awal diagnosa sampai masa menjalani terapi, anak dengan LLA mengalami efek samping fisik yang tidak menyenangkan seperti mual, muntah, mukositis, pendarahan dan infeksi. Berdasar pada penjelasan gambaran klinis leukemia limfoblastik akut diatas maka gambaran klinis leukemia limfoblastik akut meliputi kegagalan sumsum tulang, infiltrasi organ, dan gejala lainnya. 4 Terapi Pengobatan Leukemia Limfoblastik Akut LLA Pengobatan pada pasien leukemia adalah untuk mengeradikasi sel-sel klonal leukemik dan untuk memulihkan hematopoiesis normal didalam sumsum tulang. Survival jangka panjang hanya didapatkan pada pasien yang mencapai remisi komplet. Permono, dkk. 2010. Menurut Hoffbrand dan Moss 2011, terapi pada LLA dapat dengan sederhana dibagi menjadi terapi pendukung umum dan terapi khusus, yaitu: a Terapi Pendukung Umum i. Pemasangan katerer vena sentral ii. Pemberian komponen darah iii. Terapi homeostasis iv. Terapi antiemetic v. Sindrom lisis tumor vi. Terapi psikologis vii. Terapi nutrisi viii. Penanganan nyeri ix. Pencegahan dan pengobatan infeksi bakteri, virus, jamur Penanganan ini tidak kalah pentingnya dari pengobatan spesifik, dan penanganan ini sebaiknya dilakukan sebelum dan selama pemakaian sitostatika. Pada kunjungan awal penderita biasanya datang dengan anemia dan suhu badan yang tinggi. Usaha pertama yang harus dilakukan adalah menaikkan kadar hemoglobin dengan pemberian transfusi darah. Suhu badan yang tinggi umumnya dianggap disebabkan oleh infeksi. Selama mencari penyebab tingginya suhu badan, antibiotika spektrum luas dengan dosis tinggi dapat diberikan kepada pasien. Pencegahan terhadap infeksi dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya yang termudah adalah memberikan pengertian pada penderita dan keluarganya agar selalu mencuci tangan, mandi setiap hari dan menghindari kontak dengan orang yang sedang sakit. Selama dalam tahap pengobatan induksi dan intensifikasi pasien menghindari makan buah atau sayur yang mentah maupun makanan lain yang tidak dipasteurisasi Rivera, dkk, 2003 b Terapi Khusus Kemoterapi dan terkadang radioterapi merupakan terapi khusus untuk LLA dan protokol pengobatan sangatlah kompleks. Pengobatan spesifik menggunakan obat- obat sitostatika dengan tujuan membasmi sel-sel leukemia. Pengobatan LLA meliputi beberapa tahapan yaitu tahap induksi remisi, tahap konsolidasi atau intensifikasi, tahap pengobatan sususan saraf pusat dan tahap rumatan atau lanjutan. Semua anak dengan LLA mendapat pengobatan dalam jangka waktu dua hingga tiga tahun, dengan perkecualian pada leukemia sel B matur hanya memerlukan terapi jangka pendek namun intensif Hoffbrand Moss, 2011. Berikut penjelasan singkat mengenai tahapan pengobatan LLA: i. Induksi Remisi Dalam tahap ini sitostatika diberikan dengan tujuan memusnahkan semua atau sebanyak mungkin sel leukemia agar terjadi remisi, yaitu terjadi penurunan jumlah sel-sel leukemia sampai tidak terdeteksi secara klinis maupun laboratorium limfoblas sumsum tulang 5 yang ditandai dengan hilangnya gejala klinis dari penyakit serta gambaran darah tepi menjadi normal Poplac dkk, 2000. Pengobatan pada fase ini biasanya berlangsung sekitar enam minggu dengan angka remisi rata-rata 97. Remisi dianggap berhasil bila secara klinis penderita membaik, keadaan hematologis kembali normal dan pada pemeriksaan aspirasi sumsum tulang bone marrow aspiration – BMA didapatkan keadaan normoseluler dengan sel blas kurang dari 5 Sutaryo, Sumadiono, Suhadi, dkk 1999. ii. Konsolidasi atau Intensifikasi Segera setelah penderita mengalami pemulihan baik klinis maupun laboratoris dan mencapai remisi komplet, terapi tahap intensifikasi dapat dimulai. Hal ini dilakukan atas dasar penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa apabila terapi dihentikan setelah induksi remisi maka segera terjadi kambuh. Tujuan dari tahap ini adalah menurunkan keberadaan dan menghilangkan sel pokok stem cell leukemia Sutaryo, Sumadiono, Suhadi, dkk 1999. iii. Pengobatan Susunan Saraf Pusat Apabila terapi pencegahan pada susunan saraf pusat tidak dilakukan pada pengobatan LLA maka lebih dari 40 anak akan mengalami kambuh susunan saraf pusat Poplac dkk, 2000. iv. Rumatan atau Lanjutan Tidak seperti keganasan lain, pada LLA diperlukan waktu yang panjang untuk mempertahankan kesembuhan. Hal ini dilakukan untuk membunuh sel blas dan memelihara sel sumsum tulang yang normal disamping untuk mempertahankan respons imun penderita. Pada umumnya pengobatan ini berlangsung selama dua sampai tiga tahun. Obat-obatan yang dipakai biasanya antimetabolite yang diberikan setiap hari disertai metotreksat dosis mingguan. Pemberian prednisone dan vinkristin juga sering diberikan karena membantu menurunkan angka kambuh Poplac dkk, 2000. Berdasarkan pengalaman dan penelitian terdahulu dikatakan bahwa setelah pengobatan rumatan lanjutan selama dua tahun, kemoterapi dapat dihentikan apabila setelah pengobatan rumatan lanjutan penderita tidak pernah kambuh. Bila setelah itu penderita tetap dalam keadaan remisi selama 4- 5 tahun maka dapat dinyatakan sembuh. Tidak selalu pengobatan dapat berhasil sepenuhnya karena dalam tahap pengobatan rumatan atau setelah terapi dihentikan leukemia dapat kambuh. Bila hal ini terjadi maka pengobatan harus dimulai lagi dari tahap awal Sutaryo, Sumadiono, Suhadi, dkk 1999. Berdasar pada penjelasan mengenai terapi pengobatan leukemia limfoblastik akut maka terapi pengobatan leukemia limfoblastik akut terdiri dari terapi pendukung umum dan terapi khusus. 5 Efek Samping Terapi Pengobatan Leukemia Limfoblastik Akut LLA Mia, Ugrasena dan Permono 2006 menerangkan bahwa nafsu makan dapat menurun akibat terapi LLA pada anak. Mual serta muntah merupakan efek samping yang disebabkan oleh kemoterapi dan radioterapi, terutama oleh kemoterapi. LLA menimbulkan keterbatasan pada aktivitas sehari-hari anak. Hal ini disebabkan karena pengaruh penyakit serta efek samping pengobatan James Ashwill, 2007. Efek samping pemberian sitarabin menyebabkan mialgia, nyeri tulang dan sendi Mia, Ugrasena, Permono, 2006. Hasil penelitian case control yang dilakukan oleh Noll, dkk 1999 pada anak penderita kanker dan bukan penderita kanker, ditemukan bahwa anak dengan kanker secara signifikan memiliki kemampuan olah fisik yang lebih rendah dari pada anak normal. Hal ini dapat menyebabkan terganggunya aktivitas dan bermain anak. Hockenberry dan Wilson 2009 berpendapat bahwa aktivitas dan bermain pada anak merupakan bagian dari ekplorasi lingkungan yang dapat mengembangkan kemampuan anak. Bermain bagi anak berfungsi untuk meningkatkan perkembangan sensorimotorik, intelektual, sosialisasi, kreativitas, kesadaran diri dan nilai moral. Kemoterapi sangat berperan karena berhasil meningkatkan angka kesembuhan anak dengan penyakit kanker. Efek samping umum kemoterapi adalah anemia, pucat, kelelahan, sesak napas, pendarahan, memar, meningkatkan risiko infeksi, mual, muntah dan sindrom lisis. Faktor yang menentukan pengobatan mencakup usia, jenis kelamin, dan jumlah sel darah putih. Pada beberapa penyakit diharapkan dapat memusnahkan tumor secara menyeluruh dan secara perlahan meningkatkan derajat pengobatan untuk keganasan hematologi Hoffbrand Moss, 2011. Efek samping pengobatan LLA pada anak juga menimbulkan perubahan pada penampilan fisik anak berupa moon face dan alopesia. Moon face merupakan efek samping dari pengobatan steroid yang menyertai kemoterapi. Moon face disebabkan karena peningkatan deposit lemak yang abnormal pada wajah. Selain pada wajah, juga terjadi penimbunan lemak pada daerah supraklavikular dan belakang leher serta pengecilan ukuran ekstremitas. Alopesia juga merupakan efek samping yang dapat ditimbulkan akibat pemberian kemoterapi pada anak. Alopesia merupakan efek samping dari pemberian kemoterapi adriamisin Mia, Ugrasena, Permono, 2006. Anak dapat mengalami kemunduran psikososial karena takut akan penampilannya atau kemampuan fisiknya sehingga hal ini dapat memengaruhi perkembangan interaksi sosial dan kemandirian anak James Ashwill, 2007. Perubahan emosi, mulai dari perasaan baik, euforia sampai depresi dan iritabilitas juga sering terjadi pada anak setelah pemberian terapi steroid Hockenberry Wilson, 2009. Berdasar pada penjelasan mengenai efek samping terapi pengobatan leukemia limfoblastik akut, maka beberapa efek samping terapi pengobatan leukemia limfoblastik akut yaitu menurunnya nafsu makan, mual, muntah, myalgia, nyeri tulang dan sendi, kemampuan fisik lebih rendah dari anak normal, pucat, kelelahan, sesak napas, moon face dan juga alopesia.

B. Perspektif Teoretis