Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat Penyuntikan Rokuronium 1 Mg /Kg IV Pada Pembedahan Elektif Di RSUP. H. Adam Malik Medan

PERBANDINGAN

 

EFEKTIVITAS

 

LIDOKAIN

 

40

 

MG

 

IV

  

DENGAN

 

60

 

MG

 

IV

 

UNTUK

 

MENCEGAH

  

NYERI

 

AKIBAT

 

PENYUNTIKAN

 

ROKURONIUM

 

1

 

MG

 

/KG

 

IV

       

PADA

 

PEMBEDAHAN

 

ELEKTIF

 

DI

 

RSUP.

 

H.

 

ADAM

 

MALIK

 

MEDAN

 

TESIS

Oleh

Dr. SUSI SEMBIRING

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat

PERBANDINGAN

 

EFEKTIVITAS

 

LIDOKAIN

 

40

 

MG

 

IV

 

DENGAN

 

60

 

MG

 

IV

 

UNTUK

 

MENCEGAH

 

NYERI

 

AKIBAT

 

PENYUNTIKAN

 

ROKURONIUM

 

1

 

MG/KG

 

IV

 

PADA

 

PEMBEDAHAN

 

ELEKTIF

 

DI

 

RSUP

 

H.

 

ADAM

 

MALIK

 

MEDAN

 

TESIS

Oleh

Dr. SUSI SEMBIRING

Pembimbing I

: Prof. Dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC

Pembimbing II

: Dr. Muhammad AR, SpAn.

Tesis ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperolah

Gelar Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Anestesiologi dan Reanimasi

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA

UTARA

RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

PERBANDINGAN

 

EFEKTIVITAS

 

LIDOKAIN

 

40

 

MG

 

IV

 

DENGAN

 

60

 

MG

 

IV

 

UNTUK

 

MENCEGAH

 

NYERI

 

AKIBAT

 

PENYUNTIKAN

 

ROKURONIUM

 

1

 

MG/KG

 

IV

 

PADA

 

PEMBEDAHAN

 

ELEKTIF

 

DI

 

RSUP

 

H.

 

ADAM

 

MALIK

 

MEDAN

 

TESIS

SUSI SEMBIRING

Menyetujui

PEMBIMBING I PEMBIMBING II

( Prof. Dr.Achsanudin Hanafie, SpAn.KIC ) ( Dr Muhammad AR, SpAn.) NIP. 130 900 680 NIP. 140 191 502

KETUA PENGUJI SEKRETARIS PENGUJI

( Dr Hasanul Arifin, SpAn ) ( Dr Muhammad AR, SpAn.) NIP. 130 702 001 NIP. 140 191 502

Mengetahui

Ketua Program Studi Ketua Departemen

Anestesiologi dan Reanimasi Anestesiologi dan Reanimasi FK USU-RSUP HAM FK USU-RSUP HAM

Medan Medan

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Tuhan karena atas ridho dan karunia-Nya saya berkesempatan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan keahlian dibidang Anestesiologi. Semoga karya tulis ini merupakan sumbangsih bagi perkembangan Anestesiologi di Indonesia.

Pada kesempatan ini, saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:

Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Universitas ini.

Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Fakultas ini.

Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan, Rumah Sakit Haji Mina Medan yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan Rumah Sakit ini.

Dengan penuh rasa hormat, saya sampaikan terima kasih tak terhingga kepada Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC dan dr. Muhammad AR, SpAn sebagai pembimbing penelitian saya, dimana atas bimbingan, pengarahan dan sumbang saran yang telah diberikan, saya dapat menyelesaikan penelitian ini tepat pada waktunya.

Juga dengan penuh rasa hormat, saya sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada Prof.dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn.KIC. sebagai Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi, dr Hasanul Arifin, SpAn., sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Reanimasi, dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Reanimasi, dr. Akhyar H. Nasution, SpAn.KAKV., sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Reanimasi atas bimbingannya selama saya menjalani program pendidikan penelitian ini.

Rasa hormat dan terimakasih yang tak terhingga saya sampaikan kepada guru-guru saya: dr. A. Sani P Nasution, SpAn. KIC, dr. Chairul Mursin, SpAn., dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn., dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn., dr. Yutu Solihat, SpAn. KAKV., dr. Soejat Harto, SpAn., dr. Veronica H.Y, SpAn.KIC., dr. Tjahaya Indra Utama, SpAn., dr. Syamsul Bahri Siregar, SpAn., dr. Walman Sitohang, SpAn., dr. Tumbur, SpAn., dr. Dadik W.W, SpAn., dr. M. Ihsan, SpAn., dr. Mual CS, SpAn., dr. Guido MS, SpAn., dan guru-guru saya sewaktu saya menjalani program pendidikan di Fakultas Kedokteran Airlangga Surabaya Prof. dr. Karjadi Wirjoatmojo, SpAn. KIC., Prof. dr. Herlien H Megawe, SpAn. KIC., Prof.dr. Siti Chasnak Saleh, SpAn. KNA., Prof. DR. dr. Eddy Rahardjo, SpAn. KIC., Prof. dr. Sri Wahjoeningsih, SpAn. KIC., Prof. dr. Koeshartono. SpAn. KIC. Pall. Med. (ECU)., dr. Bambang Wahjuprajitno, SpAn. KIC., dr. Tommy Sunartomo, SpAn. KIC., dr. Teguh Sylvaranto, SpAn. KIC., Prof. DR. dr. Nancy Margarita Rehatta, SpAn. KNA., dr. Hardiono, SpAn. KIC., Dr. Herdy Su;istyono, SpAn. KIC., dr. Elizeus Hanindito, SpAn. KIC., dr. Hari Anggono D, SpAn. KIC., dr. Puger Rahardjo, SpAn. KIC. dan lain-lain baik di Fakultas Kedokteran USU Mrdan maupun di Fakultas Kedoktera Universitas Airlangga Surabaya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang dengan keikhlasan dan ketulusannya telah mendidik dan memberikan bimbingan kepada saya selama mengikuti program pendidikan ini.

Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada dr. Arlinda Sari Wahyuni, M,Kes yang telah meluangkan sebagai pembimbing metode penelitian dan analisa statistik pada penelitian ini yang banyak memberikan masukan, arahan, kritikan yang bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.

Kepada seluruh pasien dan keluarganya di RSUP.H. Adam Malik Medan, RS Haji Medan, RS Pirngadi Medan dan RSU Dr. Soetomo Surabaya yang besar perannya sebagai “guru” kedua saya dalam menempuh pendidikan spesialis. Khususnya yang berperan serta dalam penelitian ini, rasa sakit mereka telah memotivasi saya untuk dapat memberikan yang terbaik dari ilmu yang saya dapatkan dan pelajari, saya ucapkan terima kasih dan mohon maaf bila pelayanan saya kurang berkenan di hati.

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada seluruh teman-teman Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi, karyawan, paramedis Anestesiologi dan Reanimasi FK USU dan FK Unair yang telah banyak membantu dan memberi semangat dalam penyelesaian program pendidikan dan penelitian ini.

Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya persembahkan kepada orang tua saya tercinta,bapak M. Sembiring dan ibu saya I. Ginting atas segala jeri payah, pengorbanan, doa, dan kasih sayang beliau berdua dalam mengasuh, membesarkan dan membimbing saya. Semoga Tuhan mengampuni segala dosa dan kesalahan mengekalkan segala amal ibadah yang telah beliau berdua kerjakan selama ini.

Dari hati yang tulus saya mengucapkan terimakasih yang tak terkira kepada suami tercinta dr. Saut Sutan Sihombing dan anakku tersayang Stephani Gracia Sihombing atas pengertian, do’a, dorongan semangat kesabaran, dan kesetiaan yang tulus dalam suka dan duka mendampingi saya selama pendidikan yang panjang dan cukup melelahkan.

Akhirnya hanya kepada Tuhan jualah kita berlindung dan kembali, semoga kita semua senantiasa diberi limpahan rahmat dan karunia-Nya. Amin.

Medan, 13 Juni 2009

DAFTAR ISI

Halaman KATA

PENGANTAR……… …..i

DAFTAR

ISI……….….iv DAFTAR

TABEL………..ix DAFTAR

GAMBAR………... x

DAFTAR

LAMPIRAN………...x i

DAFTAR

SINGKATAN……….………..xii ABSTRAK………..……… ………..xiii

ABSTRACT……… ……….xiv

BAB 1

PENDAHULUAN………..………… …………1

1.1 Latar Belakang

Masalah………..……….1 1.2 Rumusan

Masalah………..………...2 1.3 Hipotesis………..…………

…………3 1.4 Tujuan

Penelitian……… …3

1.4.1Tujuan

Umum……….3 1.4.2Tujuan

Khusus………...………3

1.5 Manfaat Penelitian……….3

BAB 2 TINJAUAN

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat 2.1 Rocuronium……… …….4 2.1.1Pharmakokinetik……… ……...4

2.1.2 Rumus

kimiawi………5 2.1.3 Pharmakodinamik……….. 5 2.1.4 Dosis……… .6

2.1.5 Efek Terhadap

Kardiovaskuler……….6

2.1.6 Pelepasan

Histamin………...6

2.1.7 Mekanisme Nyeri

Recoronium……….7

2.1.8 Antagonis Blok

Neuromuskuler………7

2.2 Konsep Dasar Nyeri………..8

2.2.1 Pengertian

Nyeri………....8

2.2.2 Fisiologi

Nyeri……….8

2.3 Persarafan Vena………..10

2.4 Mekanisme Cedera Akut………11 2.5 Anastesi Lokal….……….13 2.5.1 Lidokain……….1 3

2.5.1.1 Rumus Bangun

Lidokain………...13 2.5.1.2

Pharmakokinetik……….13

2.5.1.3 Mekanisme Kerja Lidokain Pada Nyeri Recuronium………14

2.5.1.4 Toksisitas

Lidokain……….15

2.6 Pengukuran Nyeri………17

2.6.1 Verbal Rating

Scale……….17

2.6.2 Skema Verbal Rating

2.7 Kerangka Konsep………18 BAB 3 METODE PENELITIAN………19 3.1 Desain……… …..19

3.2 Tempat dan Waktu……….19 3.2.1 Tempat………..1 9 3.2.2 Waktu………1 9

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian………..19

3.3.1Populasi Adalah Pasien yang Menjalani

Pembedahan………19

3.3.2 Sampel dan Cara Pemilihan (Randomoisasi) Sampel………..….20

3.4 Estimasi Besar Sampel………...……20

3.5 Kriteria Inkusi dan Eklusi………..…………..20 3.5.1 Inklusi………. 20 3.5.2 Eklusi……….………. 21 3.6 Inform Consent……….………21 3.7 Cara Kerja……….………2 1 3.8 Alur Penelitian……….……….2 3 3.9 Identifikasi Variabel………...………..24

3.9.1 Variabel

Bebas………..………...24

3.9.2 Variable

Tergantung………..……… 24

3.10 Rencana Pengolahan dan Analisa Data………..………24

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat

3.11 Definisi Operasional………24

3.12 Masalah Etika………...………25

BAB 4 HASIL

PENELITIAN……….………. 27

4.1 Karakteristik Sampel Penelitian pada Kedua Kelompok………...27

4.2 Jenis operasi pada kedua kelompok penelitian……….…………28

4.3 Jenis suku, pendidikan dan pekerjaan pada kedua kelompok penelitian………....29

4.4 Karateristik klinis perubahan hemodinamik pada kedua kelompok penelitian……31

4.5 Derajat Nyeri Pada Saat Penyuntikan Obat Rokuronium………32

4.6 Perbedaan Derajat Nyeri Pada Jenis Kelamin Laki-laki Terhadap Perempuan…..34

BAB 5

PEMBAHASAN……… ………..33

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN………...………39

6.1

Kesimpulan……… ……….39

6.2

Saran……… …………39

BAB 7 DAFTAR

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 2.1 Rumus Kimia Rocuronium

5

Gambar 2.2 Pain Pathway 10

Gambar 2.3 Penampang dan Persarafan Vena 11

Gambar 2.4 Skema Cedera Akut dan Terapi 12

Gambar 2.5.1.1 Rumus Bangun Lidokain 13

Gambar 2.5.1.3 Mekanisme Kerja Anastesi Lokal 15

Gambar 2.5.1.4 Hubungan tanda dan gejala anestesi lokal dengan konsentrasi 16

plasma lidokain

Gambar 2.6 Skema verbal rating scale 17

Gambar 2.7 Kerangka konsep

18

Gambar 3.8 Alur penelitian

23

Gambar 3.11 Skema verbal rating scale 25

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1.4 Dosis

6

Tabel 3.11 Penilaian Nyeri Saat Penyuntikan Rocuronium 25

( Memis et al 2002 )

Tabel 4.1 Karakteristik Sampel Penelitian Pada Kedua Kelompok 27

Table 4.2 Jenis Operasi Pada Kedua Kelompok Penelitian 28

Table 4.3 Jenis Suku, Pendidikan dan Pekerjaan Pada Kedua 29

Kelompok Penelitian

Table 4.4 Karakteristik Klinis Perubahan Hemodinamik Pada 31

Kedua Kelompok Penelitian

Tabel 4.5 Derajat Nyeri Pada Saat Penyuntikan Obat Rokuronium 33

Tabel 4.6.1 Derajat nyeri pada laki-laki 34

Tabel 4.6.2 Derajat nyeri pada perempuan 34

DAFTAR GRAFIK

Halaman

Grafik 4.5 Derajat nyeri

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat DAFTAR LAMPIRAN

Halaman Lampiran 1. Riwayat Hidup Peneliti

43

Lampiran 2. Lembaran Penjelasan Mengenai Peneliti 44

Lampiran 3. Randomisasi Blok Sampel Dan Daftar Sampel 48

Lampiran 4. Lembar Persetujuan Calon Sabjek Penelitian 50

Lampiran 5. Lembaran Observasi Perioperatif Pasien 51

Lampiran 6 Lembar Persetujuan Komite Etik FK USU 52

Lampiran 7. Sebaran Data Hasil Penelitian 53

DAFTAR SINGKATAN ASA = American Society of Anaesthesiologist EKG = Elekro Kardio Graphi

PS = Physical State

SSP = Susunan Saraf Pusat TOF = Train of Four

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat ABSTRAK

Latar belakang dan tujuan : Rocuronium obat pelumpuh otot non

depolarisasi pada dosis 1 mg/kgbb IV, mula kerja obat dan kondisi intubasi sama dengan succyniylcoline tetapi memiliki efek samping nyeri pada saat penyuntikan. Penelitian ini ditujukan untuk menghilangkan nyeri pada saat penyuntikan rocuronium dengan memberi pretreament lidokain antara 40 mg iv dan 60 mg iv.

Metode : Setelah mendapat persetujuan dari komite etik FK USU Medan,

dikumpulkan sebanyak 64 sampel penelitian, laki-laki dan perempuan, umur 18-60 tahun, status fisik ASA I, yang menjalani operasi elektif di IBP RSUP HAM Medan. Sampel dibagi menjadi dua kelompok secara randomisasi masing-masing 32 subjek. Seluruh subjek dilakukan pemasangan infus cairan diruang premedikasi pada punggung tangan dan tidak mendapat obat premedikasi. Preoperasi pasien diberitahu, pada esok hari mereka akan menerima obat pembiusan yang dapat menyebabkan nyeri saat penyuntikan. Pasien akan ditanya derajat nyerinya: tidak nyeri, ringan, sedang, berat. Pengukuran derajat nyeri ini dengan menggunakan verbal rating scale selama 5 detik.

Hasil : Tidak terdapat perbedaan untuk menghilangkan nyeri pada saat

penyuntikan lidokain 40 mg iv dan lidokain 60 mg iv. Lidokain 40 mg iv dibanding 60 mg iv didapati tidak nyeri = 9 (28,1%)/ 13 (40,6%), nyeri ringan 6 (18,8%)/ 9 (28,1%), nyeri sedang 8 (25,0%)/5 (15,6%) dan nyeri berat 9 (28,1 %)/5 (15,6%) melalui uji chi square (x) tidak terdapat perbedaan dengan nilai p = 0,367.

Kesimpulan : Dari nilai verbal rating scale didapati lidokain 60 mg iv tidak

lebih baik dari lidokain 40 mg iv dalam mengurangi nyeri pada saat penyuntikan rocuronium 1 mg/kgbb iv.

ABSTRACT

Background and objective : Rocucronium is a non depolarization muscle

relaxant drug which is proven to be as effective as succynilcholine at 1mg/kgBW whether in the onset of action and intubation condition, although it is associated with a side effect of pain during injection of rocuronium. This trial is intended to eliminate pain during injection of rocuronium with lidocain pretreatment between 40 mg iv and 60 mg iv.

Methode : After getting the approal from medical ethic committee USU

Faculty of Medicine Medan, a sample of 64 patient was collected, men and women, ages 18 to 60 years old, ASA I physical status, that underwent an elective surgery in OR of Adam Malik Hospital Medan. The sample then divided randomly to two categories with 32 samples each category. Iv line fluid was placed in the premedication room for all the patient with no premedication given. In the preoperating procedure the patient will be told that they would be injected with an anesthetic drug and pain during injection will occur. The patient will the be questioned about the degree of pain : no pain, mild pain, moderate pain, severe pain. The degree pain is measured with a verbal rating scale for 5 seconds.

Result : There is no difference in the elimination of pain during the injection of rocuronium with lidocain 40 mg iv and 60 mg iv. Lidocain 40 mg iv compared to lidocain 60 mg iv showed no pain = 9(28.1%) / 13 (40.6%), mild pain 6 (18.8%) / 9 (28.1%), moderate pain 8 (25.0) / 5 (15.6%) and severe pain 9 (28.1%) / 5 (15.6%) using chi square test resulting no difference with a p value = 0.367

Conclusion : From a verbal rating scale 60 mg iv of lidocain is no better than

a 40 mg iv lidocain in the elimination of pain during the injection of rocuronium 1 mg/kgBW iv.

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat BAB 1

PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah

Sebagai fasilitas intubasi diperlukan obat pelumpuh otot yang memilik onset yang cepat, relaksasi yang baik dan efek samping yang minimal. Succinylcholine adalah obat pelumpuh otot depolarsisasi yang merupakan pilihan yang pertama. Sifatnya memiliki onset yang cepat yaitu 34 detik pada dosis 1 mg/kg dan relaksasi yang baik, tetapi memiliki efek samping beberapa diantaranya mialgia, peningkatan K plasma, peningkatan tekanan intra ocular, peningkatan tekanan intra gaster, malignant hypertermi dan menyebabkan bradikardia yang berat sampai henti jantung jika pemberian yang kedua pada dosis penuh(1,2,3).

Rocuronium obat pelumpuh otot non depolarisasi yang memiliki sifat mirip succinynlcholine. Onset kerja yang cepat dan efek samping yang sangat minimal yang dimiliki rocuronium ini menjadi sebagai obat alternative untuk tindakan rapid squance intubasi. Dosis intubasi 0,6 -1 mg/kgbb dicapai dalam waktu 60-90 detik. Pada obat pelumpuh otot non depolarisasi yang lain seperti Atracurium pada dosis intubasi 0,5-0,6 mg/kg memiliki onset 2-3 menit. Jika dosis ditingkatkan dapat menyebabkan histamine release yaitu pada dosis lebih dari 0,5 mg/kg sehingga kurang baik untuk fasilitas intubasi. Obat pelumpuh otot yang lain seperti Vecuronium pada dosis intubasi 0,1-0,2 mg/kg memiliki onset 1,5-3 menit sehingga kurang baik untuk fasilitas intubasi (2).

Dari latar belakang ini maka dipilihlah rocuronium sebagai alternatif lain dari succyIinylcholine. Penelitian terdahulu yang membandingkan dosis 0,6 mg dengan 1 mg kg/bb didapati waktu yang signifikan untuk tindakan intubasi. Dosis 1 mg/kg didapati onset 44 detik dimana onset ini hampir sama dengan succynilcholine. Oleh karena onset yang hampir sama dengan succinylcholine dan memiliki relakasasi yang baik diukur dari TOF maka rocuronium merupakan alternative dari succynil choline (5).

Rocuronium berhubungan dengan tingginya insiden nyeri dan reaksi penarikan lengan pada tempat penyuntikan dibandingkan obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang lain. Insident nyeri ini berfariasi sekitar 80% dan 50-100 % (6,35). Di laporkan nyeri yang timbul terjadi adanya sedikit peningkatan

denyut nadi pada saat penyuntikan (2). Dilaporkan pasien yang menerima dosis prekurarisasi 0,06 mg/kg yang disuntikan pada pasien sadar dan ditanya intensitas nyerinya mengatakan nyeri pada saat penyuntikan. Nyeri yang dilaporkan pada penyuntikan rocuronium adalah seperti luka bakar (6,7). Dilaporkan juga nyeri setelah induksi anestesi berhubungan dengan penarikan lengan atau gerakan menyeluruh (8).

Untuk menghilangkan nyeri tersebut sudah banyak dilakukan penelitian diantaranya membandingkan dengan cara pengenceran rocuronium, penyuntikan pada vena yang besar, pretreatment dengan lidokain, fentanyl, ondansetron, tramadol, ketamin, dan lainnya (6).

Efektifitas dari lidokain sudah di evaluasi signifikan dalam mengurangi nyeri pada saat penyuntikan. Cheong et all membandingkan 2 dosis lidokain 10 dan 30 mg iv sebagai pretreatment signifikan dalam mengurangi nyeri 37% menjadi 7% dengan dosis intubasi rocuronium 0,6 mg/kgbb iv (9). Ahmad N juga melaporkan pretreatment lidokain 40 mg/kg iv efektif menurunkan nyeri pada rocuronium dosis intubasi 0,6 mg/kgbb iv sampai 7%(8). Penelitian pendahuluan yang dilakukan di RSHAM Medan pada dosisi intubasi 1 mg/kgbb dengan pretreatment lidokain 40 mg.kgbb iv dapat menurunkan insident nyeri 40%

Oleh karena itu timbul keinginan peneliti untuk menaikkan dosis lidokain sebanyak 60 mg dengan alasan peningkatatan dosis rocuronium dapat menimbulkan nyeri yang lebih besar lagi dan penigkatan dosis lidokain 60 mg iv diasumsikan menurunkan insiden nyeri tersebut. Alasan ini didukung pada pernyataan Cheong et al peningkatan dosis lidokain menjadi lebih efektif(9).

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut:

Apakah dosis lidokain 60 mg iv lebih effektif dibanding lidokain 40 mg iv untuk mencegah nyeri saat penyuntikan rocuronium 1 mg/kg iv ?

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat Ada perbedaan antara dosis lidokain 40 mg iv dengan 60 mg iv dalam mencegah nyeri saat penyuntikan rocuronium 1 mg/kg iv.

1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan umum

Mengetahui efek pemberian lidokain dalam mencegah nyeri pada saat penyuntikan rocuronium 1 mg/kg iv.

1.4.2. Tujuan Khusus

Menentukan dosis lidokain yang tepat untuk mencegah nyeri pada saat penyuntikan rokuronium.

1.5. Manfaat Penelitian

1.5.1 Mendapatkan dosis lidokain yang tepat untuk mencegah nyeri pada saat penyuntikan rokuronium.

1.5.2 Sebagai bahan acuan penelitian lanjutan dengan menggunakan lidokain dibanding obat lain untuk mencegah nyeri pada saat penyuntikan rokuronium.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Rocuronium

Rocuronium merupakan pelumpuh otot non depolarisasi turunan aminosteroidal, dan berciri onset yang cepat dengan duration yang sedang. Onsetnya yang cepat disebabkan rokuronium memiliki potensi yang lebih rendah dari vecuronium yang ditimbulkan oleh adanya hydroxyl group menggantikan group acetyl pada cincin A. Rocuronium secara umum sering digunakan sebagai alternative dari succinylcholine pada situasi yang membutuhkan pengaturan control jalan nafas segera dan juga sebagai pretreatment dari succinylcolinin untuk mencegah fasikulasi(3).

Obat ini dipublikasikan pada tahun 1988 pada WorLd Congress of Anesthesiology IX di Washington dan diperkenalkan pada praktek anestesi tahun 1994 di Prancis. Karakteristik molukuler yang menarik dari rocuronium adalah tidak adanya fragmen yang mirip dengan acytilcholine yang ditemukan pada nucleos steroid. Rocuronium analog dari vecuronium dengan 2-morpholino, 3-desacetyl, 16 allylpyrrolidino tetapi berbeda pada posisi 3 nukleus steroid. Rumus kimiawinya C32H53BrN2O4 dengan berat molekul 609.70. Koefisien partisi dalam n-octanol/water adalah 0,5 pada 20oC dan memiliki Ph 4. Osmolarity (osmol.litre-1) dan osmolality ( osmol.kg -1)antara 260 dan 330,6). Digunakan dalam 24 jam setelah pencampuran dan disimpan pada 2-8 derajat Celcius. Rokuronium dikemas dalam larutan isotonis yang steril dan non pirogen (3,6).

2.1.2 Rumus Kimiawi

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat 2.1.3 Pharmakodinamik

Rokouronium merupakan antagonis asetilkolin, sehingga bereaksi dengan cara kompetisi ditempat ikatan asetilkolin. Prinsip kerjanya pada daerah yang sama direseptor seperti yang dilakukan asetilkolin dan succinilkolin, tetapi tidak mendepolarisasi motor end plate. Rocuronium menstabilkan membrane post sinap dan mencegah terbentuknya potensial aksi diotot rangka, tetapi aksinya tidak hanya di reseptor nikotinik post sinap tetap juga di presinap.

Pada beberapa dosis perbandingan obat pelumpuh otot, rocuronium memberikan paralisis dan kondisi intubasi yang baik dan lebih cepat. Karena rokuronium menyebabkan blok neuromuscular lebih cepat pada pada otot adductor larynx (walaupun blok kurang intensif) daripada otot adductor pollisis, hal ini menyebabkan intubasi dapat dilakukan sebelum blok yang komplit pada jari.

Setelah penyuntikan dosis bolus secara intra vena, maka proses waktu konsentrasi plasma berjalan dalam tiga tahapan. Pada orang dewasa sehat, waktu paruh eliminasi rata-rata 73 menit, volume distribusi pada kondisi yang tetap 203 ml.kg-1 dan pembersihan plasma adalah 3,7 ml.kg.min. Rocuronium terutama dieliminasi melalui jalur hepatobiliary, dan 10 % di ginjal. Umumnya kumulasi berdasarkan pada dosis dan sifat farmakologi dari obat. Kumulasi terjadi bila pemberian obat melebihi eliminasi obat.

Pada penyakit hepar stadium lanjut terjadi pemanjangan masa kerja obat tetapi dosis initial sedikit ditingkatan karena volume distribusi yang lebih lama dan pada gagal ginjal plasma clereance menurun, distribusi volume menjadi meningkat dan tidak terjadi pemanjangan masa kerja obat secara signifikan dengan sekali pemberian. Efek pemanjangan masa kerja obat juga terjadi pada wanita hamil dan orang tua yang disebabkan pemanjangan masa kerja hepar. Selain itu Efek dari pemanjangan masa kerja dari rokuronium disebabkan juga penambahan dosis 0,6 mg/kgbb menjadi 1 mg/kg bb yaitu ( 37-95 menit), dimana dibutuhkan suatu antagonis blok neuromuscular (2,3).

2.1.4 Dosis

ED 95 0,3-0,4

Intubation (at =+60-90 s) 0,6-1,0 37-75

N2O/O2 0,3-0,4 30-40

Maintenance O,1-0,15 15-25

Tabel 2.1.4 Dosis 2.1.5 Efek Terhadap Kardiovaskular

Untuk vagal blok rocuronium memiliki rasio lebih rendah dibandingkan dari vecuronium. Sampai dosis 1,2 mg/kg memiliki minimal efek terhadap jantung pada orang-orang yang sehat dan juga pada pasien yang memiliki penyakit jantung. Pada dosis 0,9-1,2 mg/kg terjadi peningkatan heart rate 10-25%(2).

2.1.6 Pelepasan Histamin

Pelepasan histamin dapat menyebabkan efek yang tidak diinginkan dimana efek kardiopulmonal adalah masalah penting pada klinis. Kebanyakan obat pelumpuh otot yang digunakan sekarang ini adalah derivate aminosteroidal, benzylisoquinoline, atau molekul asetilkolin. Perbedaan pada obat tersebut adalah matriks molekuler yang mensupport struktur ammonium bisquaternary. Suatu yang paling penting diantara obat pelumpuh otot tersebut adalah kemampuan untuk melepaskan histamin dari sel mast. Hal ini telah diperlihatkan bahwa benzylisoquinoline dari obat pelumpuh otot mempunyai kemungkinan bahan yang lebih tinggi untuk melepaskan histamin dari sel mast dari aminosteroidal, sehingga kurang melepaskan histamin (3,12,)

. Hal ini telah diperlihatkan bahwa rokuronium sampai pada dosis 1,2 mg/kg tidak ada ditemukan pelepasan histamin release, tetapi dilaporkan adanya peningkatan heart rate dikarenakan nyeri pada penyuntikan rocuronium dan adanya effek vagolitiik yang lemah(2). Reaksi histamin terjadi dengan frekuensi 1: 3000 kasus, dan reaksi ini pernah dilaporkan dari Ninewels Hospital di UK dengan tanda dijumpainya erimatous yang general, cianosis central, ketidakstabilan pada kardiovaskular dengan tekanan darah 56/26 mmHg, dan dijumpainya whejing yang menyebar pada keseluruhan lapangan paru (11).

2.1.7 Mekanisme Nyeri Rocuronium

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat algogenic dari obat pelumpuh otot aminosteroidal diperantarai oleh aktifitas langsung dari C- nosiseptor(12). Borgeat dan Kwiatkowski menyatakan “ pelepasan lokal dari mediator ” yang diaktivasi pada serat saraf sakit tipe C pada perifer (13). Beberapa bahan kimia yang dapat merangsang kemosensitif meliputi bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolin dan enzim proteolitik yang merupakan bahan yang serupa yang diketahui data dari elektofisiologi yang dapat menimbulkan rasa nyeri pada ujung saraf.

2.1.8 Antagonis Blok Neuromuskuler

Obat antikolinestrase seperti edrophonium, neostigmin, and piridostigmin sering diberikan oleh anesthesiologist untuk mempercepat pemulihan dari obat pelumpuh otot non depolarisasi. Obat- obatan penghambat asetilkolinesterase berasal dari senyawa eserin (fisostigmin), yaitu alkaloid biji kelabar yang oleh suku-suku afrika dipakai sebagai racun (15) .

A. Neostigmin

Kerjanya mengantagonis penghambatan neuromuskular non depolarisasi karena peningkatan adanya acetylcholine pada end plate otot, terutama dengan hambatan acetylcholinesterase. Senyawa ini juga meningkatkan rilis transmitter dari ujung saraf motorik. Sebagian obat ini dihancurkan oleh pseudokholinesterase dan sebagian dikeluarkan melalui ginjal tanpa mengalami perubahan. Pada dosis yang rendah akan merangsang ganglion autonom. Mempunyai efek muskarinik yaitu bradikardia, mengecilkan pupil, menstimulir kelenjar ludah, kelenjar keringat, kelenjar bronkus dan bronkospasme. Efek muskarinik ini dapat dilawan dengan atropine dosis 0,5 mg dan dapat diulang sampai total mencapai dosis 5 mg.

B. Cyclodextrin

Penelitian belakangan ini memperkenalkan konsep baru antagonis obat penghambat neuromuscular yaitu cyclodextrin. Zat ini merupakan rangkain molekul gula, modifikasi -cyclodextrin dengan 8 glukosa unit yang sediannya sebagai zat terlarut. Mekanisme kerja obat ini adalah dengan

encapsulating yaitu dengan menangkap molekul obat penghambat neuromuscular, kemudian mengeluarkannya dari reseptor asetilkholin dan akhirnya di eliminasi, khususnya selektif pada rokuronium bromide. Obat ini sangat cepat mengantagonis NMBA khususnya rokuronium, walaupun rokuronium baru disuntikan 3 menit. Dosis obat ini 0,5-0,6 mg/kg bb iv dan mempunyai efek kardiovaskular yang minimal. Sediaan obat ini yang sudah ada yaitu sugammadex(14).

2.2 Konsep Dasar Nyeri 2.2.1 Pengertian Nyeri

The International Association for the Study of Pain mendefinisikan nyeri sebagai sebuah sensori yang subjektif dan pengalaman emotional yang tidak menyenangkan yang dihubungkan dengan kerusakan jaringan yang sebenarnya (actual tissue damage) sebagai nyeri akut (pain with nociception) atau potensial untuk merusak jaringan (nyeri fisiologis), yang fungsinya untuk membangkitkan reflek penghindar (withdrawal reflex) (16).

2.2.2 Fisiologi Nyeri

A. Reseptor Nyeri dan Rangsangannya

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Reseptor nyeri disebut juga nosiseptor. Nosiseptor adalah saraf aferen primer untuk menerima dan menyalurkan rangsangan nyeri. Ujung-ujung saraf bebas nosiseptor berfungsi sebagai reseptor yang peka terhadap rangsangan mekanis, suhu listrik atau kimiawi yang menimbulkan nyeri. Reseptor yang yang sensitif terhadap bahan kimia disebut reseptor rasa sakit kemosensitif. Beberapa bahan kimia yang dapat yang dapat merangsang reseptor kemosensitif adalah bradikinin, serotonin,histamin, ion kalium, asam prostaglandin, asetilkolin, dan enzim proteolitik. Enzim proteolitik merupakan bahan yang dapat merusak secara langsung ujung saraf rasa nyeri sedangkan bradikinin, prostaglandin merangsang ujung saraf sakit tanpa merusak jaringan saraf (17).

Berdasarkan letaknya, nosiseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), somatik dalam (dinding pembuluh darah) dan visceral. Dalam penghantaran nosiseptor sendiri terbagi dalam dua komponen yaitu serat cepat tipe A dan serat lambat tipe C.

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat Kedua serabut saraf ini merupakan suatu ujung saraf bebas untuk mendeteksi suatu nyeri(14). Serat saraf A merupakan serat bermielin dengan diameter 2-5 µm, yang berfungsi sebagai deteksi sinyal sakit tajam yang akut, dengan kecepatan konduksi 12-30 m/det. Lokalisasi jelas dan bersifat somatik. Serat saraf tipe C merupakan serat saraf yang tidak bermielin dengan diameter 0,4-1,2 µm yang berfungsi sebagai penjalaran tipe rasa sakit lambat, dengan kecepatan konduksi 0,5-2,3 m/det. Nyeri lambat ini dirasakan satu detik setelah rangsangan yang mengganggu, dan lokalisasi yang kurang jelas dengan kualitas nyeri seperti terbakar, berdenyut atau, pegal. Karena sistem persarafan nyeri yang ganda ini, maka cedera jaringan sering menimbulkan dua sensasi nyeri yang tersendiri yaitu nyeri tajam yang lebih awal (disalurkan A ) diikuti nyeri tumpul (disalurkan oleh serat nyeri C). Kedua serabut saraf ini akan ditransmisikan ke tingkat medulla spinalis, tingkat otak bagian bawah dan tingkat otak bagian atas atau tingkat kortek(17,18).

B. Jaras Rangkap Dua untuk Penjalaran Sinyal Sakit kedalam Sistem Saraf Pusat

Ujung saraf sakit terdiri atas ujung serat saraf bebas, dalam menjalarkan sinyal rasa sakit kedalam sistem saraf pusat. Dalam menjalarkan sinyal rasa sakit ini mempergunakan dua jaras yang terpisah. Kedua jaras berhubungan dengan dua tipe rasa sakit yakni, jaras rasa sakit tajam yang akut, dan jaras rasa sakit lambat yang kronis. Sinyal sakit tajam yang akut dijalarkan melalui serat tipe A .

B.1 Pengolahan Sinyal Sakit Cepat

Serat sakit cepat tipe A pada dua titik dalam radiks dorsalis, yakni pada lamina I (lamina marginalis) dan lamina V. Pada kedua lamina ini serat sakit yang masuk akan merangsang neuron kedua yang akan mengirimkan serat serat panjan yang terletak didekat sisi lain medulla spinalis dalam komisura anterior dan selanjutnya melalui jaras sensorik anterolateral akan naik menuju keotak.

Serat sakit tipe C hampir seluruhnya berakhir dilamina II dan III dari radiks dorsalis, suatu area yang disebut substansia gelatinosa. Selanjutnya sebagian besar sinyal akan melewati satu atau lebih neuron-neuron tambahan berserat pendek yang terutama akan berakhir pada lamina V. neuron terakhir dalam rangkaian ini akan mempunyai akson yang panjang, yang sebagian besar akan bersatu dengan saraf-saraf yang berasal dari jaras cepat dan melewati komisura anterior menuju medulla spinalis sisi lainnya, lalu melalui jaras sensorik divisi anterolateral naik menuju ke otak.

.

Gambar 2.2 Pain Pathway 2.3 Persarafan Vena

Dinding pembuluh darah banyak mengandung persarafan. Akson tak bermielin yang merupakan vasomotor, berasal dari ganglion simpatis yang masuk kedalam tunika adventisia dan berakhir membentuk hubungan dengan sel otot polos tunika media. Serat saraf bermielin, sebagai reseptor atau berfungsi sensoris, berakhir sebagai ujung bebas sensorik terdapat terutama di dalam adventisia. Pada vena ujung saraf ditemukan dalam adventisia dan media, namun keseluruhan luas persarafannya tidak sebanyak yang ada pada arteri(19).

J.O Arndt and Klement” menyatakan “bahwa pada vena tangan manusia, dipersarafi oleh nosiseptor polimodal, dengan dipersarafi oleh serabut saraf aferent yang bermielin dari A (20).

 

Gambar 2.3 Penampang dan Persarafan Vena  

2.4 Mekanisme Cedera Akut

Kerusakan jaringan akan mengundang dilepaskannya sejumlah substansi nyeri berupa serotonin, bradikinin, histamin, prostaglandin, dan lain-lain sebagainya. Substansi nyeri ini pada gilirannya akan merangsang dilepaskannya substanP dari ujung-ujung serat A dan serat C yang disebut sebagai nosiseptor. Antara sunstansi nyeri dan dengan nosiseptor terjadi reaksi positif feedback artinya makin banyak substansi nyeri yang dilepaskan makin banyak pula nosiseptor yang dibangkitkan, diikuti dengan peningkatan sensitivitas dari nosiseptor itu sendiri. Nampaknya terdapat banyak nosiseptor yang tidur yang dalam keadaan normal tidak berfungsi dan mudah dibangkitkan jika terjadi kerusakan jaringan (21).

Ada empat proses fisiologis dalam suatu nosisepsi yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.

1. Transduksi merupakan proses dimana suatu rangsangan nyeri dirubah menjadi aktivitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf sensoris. Rangsangan ini dapat berupa rangsangan fisik (tekanan), kimiawi (substansi nyeri) dan sebagainya.

2. Transmisi dimaksudkan sebagai perambatan rangsang nyeri melalui serabut saraf sensoris menyusul proses transduksi.

3. Modulasi adalah proses dimana terjadinya interaksi antara system analgetik endogen dengan asupan nyeri yang masuk kekornu posterior. Jadi merupakan proses desenden yang dikonrol oleh otak seseorang. Analgesik endogen ini meliputi opiate endogen, serotogenik dan noradrenergik yang

memilikimkemampuan menekan asupan nyeri dikornu posterior. Kornu posterior ini diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup atau terbuka dalam menyalurkan asupan nyeri. Proses modulasi ini dipengaruhi oleh kepribadian seseorang, motifasi, pendidikan, status emosional, kultur,serta makna suatu kerusakan jaringan. Proses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat subyektif orang perorang dan sangat ditentukan oleh makna atau arti suatu asupan nyeri.

4. Persepsi adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang menghasilkan suatu perasaan yang subyektifyang dikenal sebagai persepsi nyeri.

Mekanisme Cedera Akut dan Terapi

Gambar 2.4 Skema Cedera Akut dan Terapi

2.5. Anestesi Lokal

Anestesi lokal dapat menyebabkan analgesia sementara tetapi analgesinya yang komplit pada bagian-bagian tertentu tubuh. Cara pemberian umum meliputi topikal, injeksi dekat ujung-ujung saraf peripheral (23).

2.5.1 Lidokain

Lidokain merupakan obat anestesi lokal dari golongan amide. Di sintesa pertama sekali dengan nama dagang xylocaine oleh Nils Lofgren tahun 1943. Rekan kerjanya Bengt Lundqvist melakukan ekperimen pertama sekali tahun 1948. Lidokain terdiri dari satu gugus lipofilik ( biasanya

(jenis amid) dengan suatu gugus yang mudah mengion (amine tersier). Anestesi lokal merupakan basa lemah. Dalam penerapan terapeutik, mereka umumnya disediakan dalam bentuk garam agar lebih mudah larut dan stabil. Didalam tubuh mereka biasanya dalam bentuk basa tak bermuatan atau sebagai suatu kation. Perbandingan relative dari dua bentuk ini ditentukan oleh harga pKa nya dan Ph cairan tubuh, sesuai dengan persamaan Henderson-Hasselbalch(24).

2.5.1.1 Rumus Bangun Lidokain

Gambar 2.5.1 Rumus Bangun Lidokain

2.5.1.2. Pharmakokinetik

Lidokain efektif bila diberikan secara intra vena. Pada pemberian intra vena mula kerja 45-90 detik. Kadar Puncak plasma dicapai dalam waktu 1-2 menit dan waktu paruh 30-120 menit. Lidokain hampir semuanya dimetabolisme dihepar menjadi monoethylglcinexcylidide melalui oksidatif dealkylation, kemudian diikuti dengan hydrolysis menjadi xylidide. Monoethylglcinexcylidide mempunyai aktivitas sekitar 80 % dari lidokain sebagai antidisritmia sedangkan xylidide hanya mempunyai aktifitas antidisritmia 10 %. Xylidide dieksresi dalam urin sekitar 75 % dalam bentuk 4-hydroxy-2,6-dimethylaniline. Lidokain dalam plasma 50 % terikat oleh albumin.

.2.5.1.3 Mekanisme Kerja Lidokain pada Nyeri Rocuronium

Salah satu cara untuk menghilangkan nyeri akibat penyuntikan rocuronium adalah dengan pretreatment lidokain. Ada dua pendapat kerja lidokain sebagai analgesi, meskipun efek analgesi ini tidak jelas. Mekanisme lidokain sebagai analgesik menghambat suatu enzyme yang mensekresi kinin atau memblok C nosiseptor. lokal secara langsung (12). Penghambatan saluran ion natrium dan blokade yang bersifat reversible sepanjang konduksi

axon peripheral dari serabut saraf A dan digambarkan oleh Carlton 1997 dengan tujuan target analgesik pada spinal cord dorsal horn (25).

Sebagai anestesi lokal, lidokain menstabilisasi membran saraf dengan cara mencegah depolarisasi pada membran saraf melalui penghambatan masuknya ion natrium. Obat anestesi lokal mencegah transmisi impuls saraf (blockade konduksi) dengan menghambat perjalanan ion sodium (Na+) melalui saluran ion selektif Na+dalam membran saraf ( butterworth dan stricharrtz 1990 ). Saluran Na sendiri merupakan reseptor spesifik untuk molekul anestesi lokal. Kemacetan pembukaan saluran Na oleh molekul anestesi lokal sedikit memperbesar hambatan keseluruhan permeabilitas Na+. Kegagalan permeabilitas saluran ion terhadap Na+, memperlambat peningkatan kecepatan depolarisasi sehingga ambang potensial tidak dicapai dan dengan demikian potensial aksi tidak disebarkan.

Saluran Na+ ada dalam keadaan diaktivasi-terbuka, tidak diaktivasi tertutup dan istirahat- tertutup selama berbagai fase aksi potensial. Pada membran saraf istirahat, saluran Na+ di distribusi dalam keseimbangan diantara keadaan istirahat–tertutup dan tidak diaktivasi-tertutup. Dengan ikatan yang selektif terhadap saluran Na+ dalam keadaan tidak diaktivasi-tertutup, molekul anestesi lokal menstabilisasi saluran dalam konfigurasi ini dan mencegah perubahan mereka menjadi dalam keadaan istirahat-tertutup dan diaktivasi-terbuka terhadap respon impuls saraf. Saluran Na+ dalam keadaan tidak diaktivasi-tertutup tidak permeable terhadap Na+ sehingga konduksi impuls saraf dalam bentuk penyebaran potensial aksi tidak dapat terjadi. Hal ini diartikan bahwa ikatan obat anestesi lokal pada sisi yang spesifik yang terletak pada bagian sebelah dalam saluran Na+ sebaik penghambatan saluran Na+ dekat pembukaan eksternalnya mempertahankan saluran ini dalam keadaan tidak diaktivasi-tertutup(26,27).

MEKANISME KERJA ANESTESI

Gambar 2.5.1.3 Mekanisme Kerja Anastesi Lokal

Bila konsentrasi yang meningkat dari suatu anestesi lokal diterapkan pada suatu serabut saraf, maka nilai ambang eksitasi akan meningkat, konduksi impuls lambat, kecepatan peningkatan potensial aksi menurun , amplitude potensial berkurang, dan akhirnya kemampuan untuk membangkitkan potensial aksi akan hilang. Efek progresif ini diakibatkan oleh adanya ikatan antara anestetik lokal dengan saluran ion natrium yang semangkin menigkat. Pada setiap saluran ion, ikatan menghasilkan penghambatan arus ion Na. Apabila arus ion Na dihambat disepanjang serabut saraf maka impuls yang melewati daerah yang dihambat tidak terjadi. Pada dosis minimum yang diperlukam untuk menghambat impuls, potensial aksi tidak dipengaruhi secara berarti.

2.5.1.4. Toksisitas Lidokain

A. Efek terhadap Jantung

Pada kardiovaskular lidokain menekan dan memperpendek periode refrakter efektif dan lama potensial aksi dari sistem His-Purkinje dan otot ventrikel secara bermakna, tetapi kurang berefek pada atrium. Lidokain menekan aktifitas listrik jaringan aritmogenik yang terdepolarisasi, sehingga lidokain sangat efektif untuk menekan aritmia yang berhubungan dengan depolarisasi, tetapi kurang efektif terhadap aritmia yang terjadi pada jaringan dengan polarisasi normal (fibrilasi atrium). Efek toksisitas jantung yang diakibatkan oleh tingginya konsentrasi plasma+ obat anestesi lokal dapat terjadi karena obat-obatan ini menghambat saluran Na jantung. Pada

15

konsentrasi rendah obat anestesi lokal, efek pada saluran Na+ ini mungkin memperbesar sifat antidisritmia jantung dari obat-obat anestesi ini. Tetapi jika konsentrasi plasma obat anestesi lokal berlebihan, saluran Na+ jantung cukup dihambat sehingga konduksi dan automatisasi menjadi di depresi dan merugikan. Memperlambatnya impuls kardiak melalui jantung yang ditunjukan dengan pemanjangan interval P-R dan komplek QRS pada elektrokardia. Toksisitas pada jantung dihubungkan terhadap efek langsung pada otot jantung yaitu kontraktilitas, automatisasi, ritme dan konduktivitas jantung (23,24,25)

. Dosis intra vena 2-4 mg/kgbb terhadap kontraktilitas jantung pada manusia minimal(26).

B. Efek terhadap SSP

Gejala awal dari komplikasi pada SSP adalah rasa tebal lidah, agitasi, disorientasi, euphoria, pandangan kabur, dan mengantuk kemudian bila kadar lidokain menembus sawar darah otak timbul gejala seperti vertigo, tinnitus, twictching otot dan jika konsentrasi plasma melebihi dari >5µgr/ml, kejang umum dapat terjadi. Kejang biasanya berlangsung singkat dan berespon baik dengan diazepam, dan sangat penting untuk mencegah hypoxemia(26,27).

Gambar 2.5.1.4 Hubungan tanda dan gejala anestesi lokal dengan konsentrasi plasma lidokain

2.6 Pengukuran Nyeri

Untuk menilai intensitas nyeri ada empat instrumen yang dipergunakan yaitu : Numeric Rating Scale (NRS), Graphical Rating Scale (GRS), Verbal Rating Scale (VRS) dan Visual Analog Scale. Integrasi dari intensitas nyeri

seperti vital sign didalam institusi kesehatan telah dikembangkan oleh Joint Commision on the Accreditation of Health Care Organization ( JCAHO) (28). 2.6.1 Verbal Rating Scale

Verbal Rating Scale mengandung sejumlah adjective dan pharase yang menerangkan peningkatan intensitas nyeri. Pasien ditanya dan disuruh mendeskripsikan intensitas tentang nyeri. Intensitas nyeri diberi skor dan didiskripsikan dengan empat kriteria (tidak nyeri, ringan, sedang, berat). Skala deskripsi nyeri ini telah digunakan secara meluas, mudah digunakan dan menunjukkan validitas dan reabilitas (29).

0 = Tidak ada nyeri atau perasaan tidak enak ketika di tanya.

1 = Nyeri yang ringan yang dilaporkan pasien ketika di tanya tanpa tingkah laku

2 = Nyeri sedang yang dilaporkan pasien ketika di tanya dengan ditandai adanya gangguan tingkah laku atau nyeri spontan yang dilaporkan.

3 = Nyeri berat dihubungkan dengan respon suara, tarikan tangan atau lengan,

wajah merintih atau menangis.

2.6.2 Skema verbal rating scale

Gambar 2.6 Skema verbal rating scale

2.7. Kerangka Konsep

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat PRETREAT Rokuroniu

m 1

Tidak Nyeri

0

Nyeri Ringan

1

Nyeri Berat

3

Nyeri Sedang

Nosisepto

r Depolarisas

Stabilisas i

Nyeri

Lidokain 40

Depolarisas Bradikinin

Prostaglandin

A

h

C

menghambatNa(+)influk menghambatNa(+)influ

Lidokain 60

Gambar 2.7 Kerangka konsep

BAB 3

METODE PENELITIAN 3.1 Desain

Penelitian ini menggunakan uji klinis acak terkontrol secara random tersamar ganda, untuk mengetahui perbedaan efek pemberian lidokain dengan dosis 40 mg iv dan 60 mg iv dalam mencegah nyeri pada saat penyuntikan rokuronium 1 mg/kg bb. Random dilakukan dengan memakai cara randomisasi blok. Randomisasi blok yang dimaksudkan sebagai berikut (30)

:

1. Dilakukan oleh relawan yang telah dilatih sebelumnya. 2. Dengan memakai tabel angka random.

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat 4. Pena dijatuhkan diatas tabel angka random, angka yang terkena

merupakan urutan untuk memulai penelitian dan diikuti sepuluh angka kedepan.,

5. Kelompok A adalah lidokain 40 mg iv dan kelompok B adalah lidokain 60 mg iv

6. Randomisasi dilakukan satu kali, dan daftarnya disimpan oleh relawan yang melakukan randomisasi yang telah dilatih sebelumnya.

7. Obat disiapkan oleh relawan yang melakukan randomisasi (peneliti dan pasien tidak mengetahui komposisi obat dalam spuit), dimasukkan dalam amplop putih dan pemberian obat dilakukan oleh sukarelawan.

3.2 Tempat dan Waktu 3.2.1 Tempat

Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat RSUP. HAM Medan 3.2.2 Waktu

November 2008 s/d ….

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1 Populasi adalah pasien yang menjalani Pembedahan Elektif dengan General Anestesi Intubasi di RSUP HAM Medan

3.3.2 Sampel dan Cara Pemilihan ( Randomoisasi ) sampel

Diambil dari pasien operasi yang akan dilakukan tindakan General Anestesi Intubasi dengan status fisik ASA I. Setelah dihitung secara statistik, seluruh sampel dibagi secara random menjadi 2 kelompok. Kelompok A memakai lidokain 40 mg iv dan kelompok ke B memakai lidokain 60 mg iv diberikan selama 15 detik dan diikuti penyuntikan rocuronium 1 mg/kg iv selama 15 detik.

3.4 Estimasi Besar Sampel

{Z1-α/2 √2 P (1-P) + Z1-β√P1 (1-P1) + P2 (1-P2)}2 n = ---

(P1- P2)2 n = besar sampel minimum

Z1-α/2 = nilai distribusi normal baku (tabelZ) pada α = 5%

Z1-β = nilai distribusi normal baku (tabelZ) pada β = 20%, power 80%

P = rata-rata P1 dan P2

P1 = proporsi nyeri kelompok 40 mg = 40% P2 = perkiraan nyeri kelompok 60 mg = 10% P1-P2 = perkiraan selisih proporsi yang

diteliti dengan proporsi di populasi

n = {0,05 √ 2 . 0,25 ( 1-0,25 ) + 0,2 √ 0,4 ( 1-0,4 ) + 0,1 ( 1- 0,1 ) }2

( 0,4 – 0,1 )2

N1 = N2

Jadi jumlah keseluruhan subjek adalah = 32 + 32 = 64

3.5 Kriteria inklusi dan Eklusi 3.5.1 Inklusi

1. Bersedia ikut dalam penelitian 2. Usia 18 - 60 tahun

3. Pasien status fisik ASA I 4. Tidak ada riwayat alergi obat

5. Berat badan sesuai BMI (18,5-29,9 kg/m2)

3.5.2 Eklusi

1. Pasien dengan kelainan kognitif 2. Pasien dengan nyeri khronik

3. Luka pada daerah lengan yang dipasang iv line 4. Trombophlebitis

5. Pasien dengan kontra indikasi obat yang akan diberikan 6. Pasien yang menerima obat- obat analgesia dalam 24 jam

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat Setelah mendapat persetujuan dari Komiti Etik, penderita mendapatkan penjelasan tentang prosedur yang akan dijalani serta menyatakan secara tertulis kesediannya dalam lembar informed consent.

3.7 Cara kerja

Persiapan pasien dan obat

a) Setelah medapat informed consent dan disetujui komite etik semua sampel menjalani operasi dimasukkan dalam kriteria inklusi dan kriteria ekslusi.

b) Pasien PS ASA I dibagi secara random menjadi 2 kelompok. c) Masing-masing kelompok akan diberikan perlakuan sesuai

randomisasi.

d) Pasien diberitahu bahwa mereka akan dipuasakan selama 6 jam dan diberi obat pencahar diruangan.

e) Diterangkan pada saat menjalani pembiusan, pasien akan menerima obat, dimana obat tersebut dapat menimbulkan nyeri ataupun tidak menimbulkan nyeri. Pasien akan ditanya pada saat obat nyeri tersebut disuntikan, dan pasien memberi jawaban, apakah nyeri, atau tidak nyeri. Jika nyeri apakah sifatnya ringan, sedang atau berat.

Pada hari penelitian

1. Obat disiapkan oleh relawan yang melakukan randomisasi dengan cara lidokain 2% dimasukan pada syring 5cc, lalu obat dimasukkan dalam amplop.

2. Diruang premedikasi, kedua kelompok akan dipasang infus dengan jarum no 18G, pada punggung tangan, dan diberi preloading cairan 500 cc dengan Ringer Laktat.

3. Pada ruang operasi pasien akan dimonitor dengan alat monitor dengan pemasangan Tensimeter, EKG, Pulse oksimetri lalu diukur vital sign masing-masing kelompok.

5. Dosis lidokain yang akan diberikan kepada pasien 40 mg iv atau 60 mg iv dalam syring tertutup tanpa diketahui oleh sipeneliti yang telah dipersiapkan oleh sukarelawan yang telah dilatih sebelumnya.

Penyuntikan dilakukan selama 15 detik tanpa dilusi cairan infus oleh sukarelawan.

6. Dua menit kemudian dilakukan penyuntikan rokuronium 1 mg/kg iv oleh sukarelawan selama 15 detik tanpa dilusi cairan infus dan dinilai derajat nyeri dengan Verbal Rating Score oleh sipeneliti selama 5 detik setelah penyuntikan rocuronium.

7. Setelah itu induksi dengan propofol dosis 2-2,5 mg/kgbb iv, sampai hilangnya kesadaran yang ditandai hilangya reflek bulu mata dan dilanjutkan pemberian petidine 1 mg/kgbb iv, beri ventilasi positif dan dilakukan intubasi.

8. Kedua grup dilakukan maintenance dengan N2O + O2 + titrasi Isofluran yang sudah standard dilakukan di RSHAM.

3.8. Alur Penelitian

Populasi

Sampel

Inklusi Eklusi

Penyuntikan lidokain 60 mg Penyuntikan lidokain 40

Penyuntikan rokuronium 1 Randomisa si

15 detik tanpa dil i

2 2 menit

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat Analisis Data

P liti

Nilai Verbal Rating

Gambar 3.8 Alur penelitian

3.9. Identifikasi Variabel 3.9.1. Variabel Bebas

1. Lidokain 40 mg 2. Lidokain 60 mg

3.9.2. Variable Tergantung 1. Verbal Rating Scale

3.10. Rencana Pengolahan dan Analisis Data

Data yang terkumpul dianalisa dengan program software SPSS versi 15. Pengujian kenormalan dilakukan dengan kolmogorov-simirov. Analisis data nyeri yang sudah dikelompokan dari tidak nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri berat dan telah diberi skor , bila distribusinya tidak normal dengan uij chi square (x2) sedangkan nyeri pada jenis kelamin bila distribusinya normal dengan uij T independent , sedangkan bila distribusinya tidak normal dengan uji chi square (x2). Batas

kemaknaan yang ditetapkan : 5 %. Interval kepercayaan yang dipakai : 95%

3.11 Definisi Operasional

1. Rocuronium Bromida adalah obat penghambat neuromuscular nondepolarisasi aminosteroidal dengan mula kerja cepat dan lama kerja yang sedang. merupakan alternative obat untuk intubasi disebabkan mula kerja yang cepat dibanding

neuromuscular non depolarisasi yang lain.Dosis Intubasi 0,6-1,2 mg/kgbb.

2. Lidokain merupakan obat anestesi lokal dari golongan amide. Mekanisme lidokain sebagai analgesik menghambat suatu

enzyme yang mensekresi kinin atau memblok C nosiseptor. lokal secara langsung. Penghambatan saluran ion natrium dan blokade yang bersifat reversible sepanjang konduksi axon peripheral dari serabut saraf A dan digambarkan oleh Carlton 1997 dengan tujuan target analgesik pada spinal cord dorsal horn.

3. Pretreatment adalah protokol yang diperlukan sebelum memulai terapi.

4. BMI = Body Mass Index = indeks massa tubuh dimana untuk. menentukan berat badan ideal, berlebih maupun obesitas. 5. Verbal Rating Scale merupakan salah satu instrument untuk

penilaian intensitas nyeri. Verbal Rating Scale mengandung sejumlah adjective dan pharase yang menerangkan

peningkatan intensitas nyeri. Pasien ditanya dan disuruh

mendeskripsikan intensitas tentang nyeri, yang terdiri dari: tidak nyeri, ringan, sedang, berat.

Nyeri Berat

3

Nyeri Sedang

2

Nyeri Ringan

1

Tidak Nyeri

0

Gambar 3.11 Skema verbal rating scale

Derajat Nyeri Respon Nyeri Skor

Tidak Nyeri Tidak ada nyeri atau perasaan tidak enak ketika di tanya

0

Nyeri Ringan Nyeri yang ringan yang dilaporkan pasien ketika di tanya

1

Nyeri Sedang Nyeri sedang yang dilaporkan pasien ketika di tanya.

2

Nyeri Berat Nyeri berat dihubungkan dengan respon suara, tangan atau lengan tangan, wajah merintih atau menangis

3

Tabel 3.11 Penilaian Nyeri Saat Penyuntikan Rocuronium ( Memis et al 2002 ) 3.12. Masalah Etika

1. Pasien sebelumnya diberi penjelasan tentang tujuan, manfaat serta resiko dari hal yang terkait dengan penelitian. Kemudian diminta mengisi formulir kesedian menjadi subjek penelitian (informed consent)

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat 2. Sebelum anestesi dan proses penelitian dimulai dipersiapkan

alat kegawat daruratan (oro/naso faringeal airway, ambu bag, sumber oksigen, laringoskop, endotrakeal tube, suction), monitor (pulse oximetri, tekanan darah , EKG, DC SHOCK ), obat kegawat daruratan (adrenalin, atropine sulfas, efedrine, aminophilin, dexametason).

3. Bila terjadi kegawat daruratan jalan nafas, jantung, paru, dan otak selama proses penelitian berlangsung, maka segera dilakukan antisipasi dan penanganan sesuai dengan teknik, alat dan obat standar seperti yang sudah dipersiapkan sebelumnya. 4. Jika terjadi toxicity, dilakukan menghentikan pemberian lidokain.

Terapi pertama pada sentral nervus system, memberikan bantuan jalan nafas. Selama kejang oksigen diberikan dengan konsentrasi tinggi untuk mencegah hypoxia dan asidosis dengan kontrol ventilasi ( pemberian bantuan nafas positif). Jika ini menetap digunakan obat untuk mendepresikan susunan saraf pusat yaitu thiopental (1-2 mg/kgbb iv) untuk mencegah excitation. Obat ini sudah familiar digunakan oleh anaesthetists. Diazepam (0,1-0,2 mg/kgbb iv) direkomendasikan tetapi memiliki mula kerja yang lama. Masa kerja yang cepat dengan lama kerja yang singkat dapat digukan succinylcholine 1-2 mg/kgbb iv untuk mencegah kejang menyeluruh. Pada situasi ini pasien dapat diintubasi dan control pernafasan.

Pada depresi kardiovaskuler juga diberi terapi. Hipotensi diberi cairan infus, tetapi hipotensi yang menetap diberi vasopresor yaitu ephedrine (0,2-0,4 mg/kgbb). Jika terjadi henti jantung dapat dilakukan resusitasi jantung paru. Jika terjadi ventrikel fibrilasi dilakukan cardioversi untuk memperbaiki irama ke irama sinus (32).

BAB 4

HASIL PENELITIAN

Penelitian dilakukan selama satu setengah bulan dari bulan pertengahan februari sampai akhir maret, dan jumlah sampel 64 dibagi atas dua kelompok, masing-masing kelompok 32 sampel yaitu kelompok lidokain 40 mg dan kelompok lidokain 60 mg dengan status fisik ASA I yang menjalani tindakan pembedahan dengan general anestesi intubasi.

4.1 Karakteristik Sampel Penelitian pada Kedua Kelompok

Karakteristik umum subjek penelitian dinilai dari umur, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan dan indeks massa tubuh. Hasil penelitian terlihat pada tabel dibawah ini (tabel 4.1)

Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok Variabel Kel. Lidokain

40 mg n = 32

Kel. Lidokain 60 mg

n = 32

Uji p

Umur ( thn) 33,50(SD 14,30) 36,40 (SD 14,23) T- independen 0,402 Jenis kelamin:

L 14 (43,8 %) 14 (43,8 %)

P 18 (56,3% ) 18 (56,3 %)

X2 1,000

Berat badan (kg)

60,03 (SD 9,50) 60,68 (SD 10,45) T- independen 0,794 Ting badan (cm)

1,60 (SD 0,86) 1,60 (SD 0,79) T-

independen

0,952

Indeks massa tubuh

23,16 (SD 3,00) 23,32 (SD 3,07) T-

independen

0,833

Umur sampel yang termasuk dalam penelitian berkisar antara 18-60

tahun, dengan rerata 33,50 (14,30) tahun pada kelompok lidokain 40 mg iv dan 36,40 (14,23) tahun pada kelompok lidokain 60 mg iv dengan uji T- independen didapat nilai p = 0,402 berarti tidak ada perbedaan.

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat

Jenis kelamin (L/P) pada kelompok lidokain 40 mg iv 14/18 ( 43,8% /56,3 %)

dan pada kelompok lidokain 60 mg iv 14/18 ( 43,8 %/ 56,3 %) dengan uji chi square didapat nilai p = 1,000 berarti tidak ada perbedaan.

Berat badan sampel penelitian berkisar antara 40-78 kg dengan rerata 60,03

(SD 9,50) pada kelompok lidokain 40 mg iv dan 60,68 (SD 10,45) pada kelompok lidokain 60 mg iv dengan uji t-independen didapat nilai p = 0,794 berarti tidak ada perbedaan.

Tinggi badan sampel penelitian berkisar antara 140-178 cm dengan rerata

1,60 (SD 0,86) pada kelompok lidokain 40 mg iv dan 1,60 ( 0,79 )pada kelompok lidokain 60 mg iv dengan uji t-independent didapat nilai p = 0,952 berarti tidak ada perbedaan.

Indek massa tubuh sampel penelitian berkisar antara 18,51-28,52 kg/m2

dengan rerata 23,16 ( SD 13,00) pada kelompok lidokain 40 mg iv dan 23,02 ( 3,07 ) dengan uji t-independen didapat nilai p = 0,833 berarti tidak ada perbedaan.

4.2 Jenis operasi pada kedua kelompok penelitian

Karakteristik jenis operasi yang dilaksanakan pada sampel penelitian yaitu, bedah onkologi, THT, bedah ortopedi, bedah digestif, bedah plastik, bedah urologi, mata, obstetric & gynecologis. Hasil penelitian terlihat dibawah ini ( tabel 4.2)

Jenis operasi Kel. Lidokain 40 mg

Kel. Lidokain 60 mg

Uji P

Bedah Ortopedi 2 (6,3 %) 3 (9,4 %) X2 0,907

Bedah Onkologi 12( 37,5%)

14(43 ,8%)

THT 10(31,3

%)

7 (21,9 %)

Obstetric & Gynecologis

1 (3,1 %) 2 ( 6,3%)

Bedah Digestif 3 (9,4 %) 2 (6,3 %)

Bedah Plastik 2 ( 6,3 %) 2 ( 6,3 %)

Bedah Urologi 1( 3,1%) 0 (0 %)

Total 32 ( 100,0% ) 32 ( 100,0 %)

Jenis operasi terbanyak dalam penelitian ini adalah onkologi dari kelompok lidokain 40 mg iv 12 ( 37,5 % ) dan 14 ( 43,8 %) dari kelompok lidokain 60 mg iv jenis operasi dianalisis dengan uji chi square ( x2) untuk menilai perbedaan proporsi antara kedua kelompok penelitian didapatkan nilai p = 0,097 berarti tidak ada perbedaan.

4.3 Jenis suku, pendidikan dan pekerjaan pada kedua kelompok penelitian

Karakteristik sosial ekonomi sampel penelitian dinilai dari suku,pendidikan dan pekerjaan pada kedua kelompok. Hasil penelitian terdapat pada tabel dibawah ini (tabel 4.3)

Jenis ( ): Kel. Lidokain 40 mg

Kel. Lidokain 60 mg

Uji P

Suku :

• Batak

• Jawa

• Melayu

• Aceh

• Padang

• Cina

• Nias

18 ( 56,3 %)

8 ( 25,0 %)

3 ( 9,4% )

1 ( 3,1 % )

1 ( 3,1 % )

1 ( 3,1 %)

0 ( 0% )

18 ( 56,3 % )

5 ( 15,6 % )

2 ( 6,3 % )

5 (15,6 %)

1 ( 3,1 %)

0 ( 0,0%)

1 ( 3,1 %)

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat

Pendidikan : X2 0,324

• SD 7 ( 21,9 % ) 4 ( 12,5 %)

• SMP

• SMU

3 ( 9,4 % )

16 ( 50,0 % )

8 ( 25,0 % )

12 ( 37,5 % )

• D1/D2/D3 1 ( 3,1 % ) 3 (9,4 % )

• S1 5 ( 15,6 %) 5 ( 15,6 %)

Pekerjaan: X2 0,356

• Pelajar 11(34,1%) 11 (34,1%)

• IRT 8(25,8%) 2 (6,3%)

• Mahasiswa 2 (6,5%) 7 (21,9%)

• Petani 3 (9,7 %) 4 (12,5%)

• PNS 2 (6,5%) 3 (9,4%)

• Wiraswasta 2 (6,5%) 3 (9,4%)

• Medis 2 (6,5%) 0 (0%)

• Nelayan 1 (3,2%) 1(3,1%)

• Kuli bangunan 1 (3,2%) 0 (0%)

• Hakim 0 (0%) 1 (3,1%)

Jenis suku terbanyak dalam penelitian ini adalah suku batak pada

kelompok lidakain 40 mg iv 18 (56,3 %) dan kelompok lidokain 60 mg iv 18 (56,3 %). Jenis suku dianalisis dengan chi square (x2) untuk menilai perbedaan proporsi antara kedua kelompok penelitian didapatkan nilai p = 0,474 berarti tidak ada perbedaan.

Jenis pendidikan terbanyak dalam penelitian ini adalah SMU pada kelompok lidokain 40 mg iv 16 (50,0%) dan kelompok lidokain 60 mg iv 12 (37,5%). Jenis pendidikan dianalisis dengan uji chi square (x2) untuk menilai perbedaan proporsi antara kedua kelompok penelitian didapatkan nilai p= 0,324 berarti tidak ada perbedaan.

Jenis pekerjaan terbanyak dalam penelitian ini adalah pelajar pada

kelompok lidokain 40 mg iv 11 (34,1%) dan 11 (34,1%) pada kelompok lidokain 60 mg iv. Jenis pekerjaan dianalisis dengan uji chi square (x2) untuk menilai perbedaan proporsi antara kedua kelompok penelitian didapatkan nilai p= 0,356

4.4 Karateristik klinis perubahan hemodinamik pada kedua kelompok penelitian

Karakteristik hemodinamik yang diamati pada kedua kelompok lidokain 40 mg iv dengan kelompok lidokain 60 mg iv yaitu tekanan sistolik, tekanan diastolik, laju nadi dan laju nafas pada saat pre operasi (preop) dan ruang premedikasi. Hasil penelitian terlihat pada tabel 4.4

Hemodinamik Kel.lidokain 40 mg

Kel.lidokain 60 mg

Uji p

Sistolik : Pre Op visit

Ruang Premed

125,81 (SD 11,6 9)

131,12 (SD 12,91 )

126,61(SD 14,18) 134,43(SD 16,54) T- independen 0,803 0,375 Diastolik : Pre Op visit

Ruang Premed

74,18 (SD 8,08)

78,43 ( SD 8,54 )

78,06 (SD 13,00)

81,68 ( SD 9,72 ) T-

independen

0,157

0,161

Nadi : Pre Op visit

Ruang Premed

81,31 ( SD 9,18)

86,81 ( SD 12,90 )

81,56 (SD 10,19)

86,81 ( SD 12,90) T-

independen

0,918

0,320

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat Pre Op visit

Ruang Premed

13,68 (SD 1,06) 13,81 ( SD 0,89)

independen 0,612

Dengan uji T independen keadaan tekanan darah sistolik pada kelompok lidokain 40 mg iv dengan kelompok lidokain 60 mg iv pada pre op visit dan ruang premedikasi didapati nilai p = 0,803 dan p = 0,375 dimana tidak ada perbedaan antara kedua kelompok

Dengan uji T independen keadaan tekanan darah diastolik pada kelompok lidokain 40 mg iv dengan kelompok lidokain 60 mg iv pada pre op visit dan ruang premedikasi didapati nilai p = 0,157 dan p = 0,161 dimana tidak ada perbedaan antara kedua kelompok.

Dengan uji T independen keadaan laju nadi pada kelompok lidokain 40 mg iv dengan kelompok lidokain 60 mg iv pada pre op visit dan ruang premedikasi didapati nilai p = 0,918 dan p = 0,320 dimana tidak ada perbedaan antara kedua kelompok

Dengan uji T independen keadaan laju nafas pada kelompok lidokain 40 mg iv dengan kelompok lidokain 60 mg iv pada pre op visit dan ruang premedikasi didapati nilai p = 0,819 dan p = 0,612 dimana tidak ada perbedaan antara kedua kelompok

4.5 Derajat Nyeri Pada Saat Penyuntikan Obat Rokuronium

Perbedaan derajat nyeri dinilai dengan menayakan langsung pada pasien dengan menggunakan tabel skor nyeri, ketika rokuronium mulai disuntikan dari kelompok lidokain 40 mg iv dan kelompok lidokain 60 mg iv dan dapat dilihat pada tabel 4.5

Derajat nyeri Lidokain 40 mg Lidokain 60 mg Uji p

Tidak nyeri 9 (28,1 %) 13(40,6 %)

Nyeri ringan 6 ( 18,8 %) 9( 28,1%)

Nyeri sedang 8 ( 25,0%) 5( 15,6 %)

Nyeri berat 9( 28,1 %) 5( 15,6 %)

Jumlah proporsi sampel yang tidak nyeri pada kelompok lidokain 40 mg iv dengan 60 mg iv 9/13 ( 28,1%/40,6%), nyeri ringan 6/9 (18,8%/28,1% ), nyeri sedang 8/5 ( 25,0%/ 15,6%), nyeri berat 9/5 ( 28,1%/15,6%) dan dengan uji chi square (x2) didapati nilai p = 0,367 berarti tidak ada perbedaan.

Grafik 4.5 Derajat nyeri

4.6 Perbedaan Derajat Nyeri Pada Jenis Kelamin Laki-laki Terhadap Perempuan

Perbedaan derajat nyeri jenis kelamin laki-laki terhadap perempuan pada kedua kelompok lidokain 40 mg iv dan lidokain 60 mg iv dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Derajat nyeri pada laki-laki (tabel 4.6.1)

Derajat nyeri Lidokain 40 mg Lidokain 60 mg Uji p

Obat Lidokain 40 mg 60 mg Derajat Nyeri

Nyeri Berat Nyeri Sedang

Nyeri Ringan Tidak Nyeri

100%

80.%

60%

40%

20 %

0.0

15,6% 28,1%

15,6 %

18,8% 25,0%

28,1% 40,6%

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat Tidak nyeri 6 (42,9 %) 7(50,0 %)

Nyeri ringan 2 (14,3 %) 4(28,6%)

Nyeri sedang 2 (14,3 %) 2(14,3 %)

Nyeri berat 4 ( 28,6 %) 1(7,1 %)

X2 0,467

Jumlah proporsi sampel yang tidak nyeri pada kelompok lidokain 40 mg iv dengan 60 mg iv 6/7 (42,9%/50,0%), nyeri ringan 2/4 (14,3%/28,6%), nyeri sedang 2/2 (14,3%/14,3%), nyeri berat 4/1 ( 28,6%/7,1%) dan dengan uji chi square (x2) didapati nilai p = 0,467 berarti tidak ada perbedaan.

Derajat nyeri pada perempuan (tabel 4.6.2)

Derajat nyeri Lidokain 40 mg Lidokain 60 mg Uji p

Tidak nyeri 3 (16,7 %) 6(33,3 %)

Nyeri ringan 4 (22,2 %) 5(27,8%)

Nyeri sedang 6 (33,3 %) 3(16,7 %)

Nyeri berat 5( 27,8 %) 4(22,2 %)

X2 0,528

Jumlah proporsi sampel yang tidak nyeri pada kelompok lidokain 40 mg iv dengan 60 mg iv 3/6 (16,7%/33,3%), nyeri ringan 4/5 (22,2%/27,8%), nyeri sedang 6/3 (33,3%/16,7%), nyeri berat 5/4 ( 27,8%/22,2%) dan dengan uji chi square (x2) didapati nilai p = 0,528 berarti tidak ada perbedaan.

BAB 5 PEMBAHASAN 5.1 Gambaran Umum

Dari data umum karakteristik sampel terlihat bahwa usia,jenis kelamin,berat badan, tinggi badan, dan indeks massa tubuh, (tabel 4.1), antara kedua kelompok tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statisti yang berarti sampel yang diambil relative homogen dan layak untuk dibandingkan. Juga tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik antara kedua kelompok pada jenis tindakan operasi (tabel 4.2), suku, pendidikan dan pekerjaan (tabel 4.3).

Jenis operasi menimbulkan tingkat kecemasan berbeda,yang mempengaruhi ambang rangsang nyeri. Pada operasi kecil tingkat kecemasan pasti lebih kecil dibanding pada operasi besar. Ambang rangsang nyeri pada operasi kecil pasti lebih tinggi dibanding pada operasi besar. Misalnya pasien ortopedi yang akan dilakukan aff plating pada cruris dengan struma nodusa non toksik yang akan dilakukan ismulobectomi, akan memiliki tingkat kecemasan yang berbeda sebelum operasi dimulai walaupun pasien sudah dilakukan inform consent yang baik saat preoperasi.

Menurut Canon 1915, anxietas akan menimbulkan respon “ figh or flight. Flight merupakan reaksi isotonik tubuh untuk melarikan diri, dimana terjadi peningkatan sekresi adrenalin kedalam sirkulasi darah yang akan menyebabkan meningkatnya denyut jantung dan tekanan darah sistolik, sedangkan figh merupakan reaksi agresif untuk menyerang yang akan menyebabkan sekresi nor adrenalin, rennin angiotensin sehingga tekanan darah meningkat, baik sistolik maupun diastolik.

Pada penelitian ini dilakukan pengamatan terhadap perubahan hemodinamik, terhadap preoperative dan dan pada preinduksi dimana karakteristik hemodinamik yang diamati pada kedua kelompok lidokain 40 mg iv dengan kelompok lidokain 60 mg iv yaitu tekanan sistolik, tekanan diastolik, laju nadi dan laju nafas pada saat pre operasi (preop) dan ruang premedikasi untuk menilai tingkat anxietas didapati tidak signifikan.

Tidak nyeri dari kelompok lidokain 40 mg iv sebanyak 9 orang (28,1%) dan kelompok lidokain 60 mg iv sebanyak 13 orang (40,6%). Nyeri ringan pada kelompok lidokain 40 mg iv sebanyak 6 orang (18,8%) dan kelompok lidokain 60 mg sebanyak 9 orang (28,1%). Nyeri sedang didapati pada lidokain 40 mg 8 orang (25,0%) sedangkan pada lidokain 60 mg iv sebanyak 5 orang (15,6%). Nyeri berat didapati pada lidokain 40 mg sebanyak 9 orang (28,1%) sedangkan lidokain 60 mg sebanyak 5 orang (15,6%) dimana secara statistik tidak ditemukan perbedaan secara bermakna antara kedua kelompok.

VAS pada kedua kelompok obat tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik, walaupun sebenarnya hasil VAS pada kelompok lidokain 40 mg iv lebih sedikit dibanding kelompok lidokain 60 mg iv. Dengan kata lain

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat lidokain 60 mg sedikit lebih baik mencegah nyeri pada saat penyuntikan rocuronium.

K.F Cheong dan W.H Wong melaporkan insiden nyeri menurun dengan membandingkan antara lidokain 10 mg iv dan 30 mg iv pada vena didorsum tangan. Tidak nyeri dari kelompok lidokain 10 mg iv sebanyak 19 orang dan kelompok lidokain 30 mg iv sebanyak 28 orang. Nyeri ringan pada kelompok lidokain 10 mg iv sebanyak 4 orang dan kelompok lidokain 30 mg sebanyak 0 orang. Nyeri sedang didapati pada lidokain 10 mg 4 orang sedangkan pada lidokain 30 mg iv sebanyak 2 orang. Nyeri berat didapati pada lidokain 10 mg sebanyak 3 orang sedangkan lidokain 30 mg sebanyak 0 orang dimana secara statistik ditemukan significant (p< 0,05)(7). Ahmmad et al melaporkan nyeri berkurang secara signifikan (p < 0,005) hingga 7 % setelah pemberian lidokain 40 mg iv dibanding fentanyl 100 µg iv 30% dan normal saline iv 57%.

Penyebab nyeri saat penyuntikan dari rocuronium sampai sekarang masih belum diketahui. Blunk et al menyatakan bahwa efek algogenic dari aminosteroidal pelumpuh otot memberikan tanda aktifasi langsung dari C-nociceptor.(12) . Borgeat et al menyatakan pelepasan mediator lokal diperkuat dengan melihat adanya waktu yang singkat dari nyeri, dan markernya terjadi penurunan atau hilangnya nyeri pada saat pemberian yang kedua (13). Nyeri yang ditimbulkan oleh rocuronium saat penyuntikan sama dengan nyeri yang disebabkan propofol berhubungan dengan kininogen kaskade (6). Pang WW et all menyatakan kerja lidokain untuk menghilangkan nyeri pada propofol dengan konsentrasi rendah pada ujung-ujung saraf sensori dan saraf-saraf kecil tapi konsentrasi tinggi bekerja pada batang saraf (trunks) dan ujung-ujung saraf sensori (33).

Tidak nyeri pada kedua kelompok berdasarkan dari jenis kelamin antara laki-laki dan perempuan didapati secara statistik tidak ada perbedaan. Pada pria dengan uji chi square didapati p = 0,467 berarti tidak signifikan dan pada wanita didapati nilai p = 0,528 berarti tidak signifikan.

Steeger dan Robertson melaporkan tidak ada perbedaan derajat nyeri pada laki-laki dan perempuan pada saat penyuntikan rocuronium iv didorsum tangan. Hal ini berkaitan vena didorsum tangan memiliki diameter yang lebih kecil, dimana hasilnya tidak ada perbedaan yang signifikan. Pada vena

lengan didapatkan ada perbedaan derajat nyeri, dimana perempuan frekuensinya lebih sering dibanding pada laki-laki, Hal ini berkaitan diameter vena dilengan lebih besar pada laki-laki dibanding perempuan. Wilkinson d et al menyatakan pada diameter vena yang lebih besar maka tingkat sensitive terhadap rokuronium lebih kecil dari pada vena yang lebih kecil (34).

Dae-geun jeon et al melaporkan tidak ada perbedaan derajat nyeri antara laki-laki dan perempuan pada penyuntikan rocuronium di dorsum tangan tetapi pada lengan didapati adanya perbedaan dimana wanita frekuensinya lebih tinggi dibanding laki-laki dengan p < 0,05 (29). Mencke melaporkan pula adanya perbedaan significan dengan p < 0,05 insiden nyeri antara kaki-laki dan wanita dimana wanita lebih tinggi menerima nyeri dibanding laki-laki pada penyuntikan rocuronium di dorsum tangan (35).

Dilaporkan juga pada penelitian ini tidak adanya reaksi lokal berupa eritema, atau thromboplebitis didaerah tempat suntikan atau lengan pada ruang recovery room. Mencke et all melaporkan tidak adanya tanda-tanda reaksi lokal setelah injeksi rocuronium, 24 jam atau 48 jam setelah masa pemulihan (36).

Seperti yang telah diungkapkan pada daftar pustaka bahwa nyeri merupakan sensori yang subjektif. Saat seseorang mengalami nyeri, banyak faktor yang dapat mempengaruhi nyeri yang dirasakan dan cara mereka bereaksi terhadap nyeri. Seperti umur, kecemasan, sosial budaya, lingkungan dan orang terdekat, pengalaman seseorang terhadap nyeri dan bagaimana seseorang mengatasinya. Pengolahan nyeri akut pada penelitian ini merupakan pendekatan farmakologis yang ditujukan pada aspek inderawi dari nyeri. Guna memperoleh hasil yang optimal, diperlukan pula pendekatan psikologis, dengan tujuan mengurangi kecemasan, pesimisme, dan meningkatkan motivasi sebagai pendekatan non farmakologis yang ditujukan kepada aspek afektif dari nyeri.

Didalam monograf ROCULAX drug prescription, direkomendasikan penyimpanan obat sebelum dipakai adalah pada suhu 2-8°C untuk mempertahankan potensi dan struktur kimiawi obat dan bila berada diruang suhu kamar (25°C), maka dianjurkan penggunaanya sebelum 60 hari(37).

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat dingin maksimum secara manual, namun tidak ada keterangan atau alat yang mengukur suhu dalam ruangan lemari pendingin. Penggunaan obat penelitian ini kurang dari 60 hari.

Didalam monograf LIDOCAIN HCL drug prescription, direkomendasikan penyimpanan obat sebelum dipakai adalah pada suhu kamar 25-30°C dan tempat yang kering, hindarkan dari cahaya(38).

Pada penelitian ini peneliti melakukan penyimpanan obat sejak diterima pada ruangan dengan suhu kamar 25-28°C tempat yang kering dan terhindar dari cahaya.

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan

1. Dari penilaian VRS pretreatment lidokain 40 mg iv dengan lidokain 60 mg iv untuk mencegah nyeri pada saat penyuntikan rocuronium didapatkan hasil tidak ada perbedaan bermakna antara dua kelompok. 2. Perbedaan jenis kelamin antara laki-laki dan perempuan tidak

mempengaruhi VRS pada pretreatment lidokain 40 mg iv dengan lidokain 60 mg iv terhadap nyeri akibat penyuntikan rocuronium.

3. Tidak ada perubahan hemodinamik terhadap tekanan darah sistolik, diastolik laju nadi dan laju nafas pada kedua kelompok dosis lidokain 40 mg iv dengan 60 mg iv pada preoperasi dan ruang premedikasi dalam menilai tingkat anxietas.

6.2 Saran

1. Pada tiap tindakan pembedahan dengan anestesi general intubasi lidokain dosis 60 mg iv dianjurkan tetap diberikan sebagai pretreatment rocuronium 1mg/kgbb iv walaupun didapati tidak signifikan tetapi dalam jumlah tidak nyeri, jumlahnya sedikit lebih banyak dan nyeri berat sedikit lebih kecil dibanding dosis lidokain 40 mg iv.

2. Penelitian ini perlu dilanjutkan dalam hal penggunaan pada vena yang lebih besar seperti dilengan.

3. Penelitian ini perlu dilanjutkan dengan peningkatan dosis lidokain 70 mg iv.

dingin maksimum secara manual, namun tidak ada keterangan atau alat yang mengukur suhu dalam ruangan lemari pendingin. Penggunaan obat penelitian ini kurang dari 60 hari.

Didalam monograf LIDOCAIN HCL drug prescription, direkomendasikan penyimpanan obat sebelum dipakai adalah pada suhu kamar 25-30°C dan tempat yang kering, hindarkan dari cahaya(38).

Pada penelitian ini peneliti melakukan penyimpanan obat sejak diterima pada ruangan dengan suhu kamar 25-28°C tempat yang kering dan terhindar dari cahaya.

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan

1. Dari penilaian VRS pretreatment lidokain 40 mg iv dengan lidokain 60 mg iv untuk mencegah nyeri pada saat penyuntikan rocuronium didapatkan hasil tidak ada perbedaan bermakna antara dua kelompok.

2. Perbedaan jenis kelamin antara laki-laki dan perempuan tidak

mempengaruhi VRS pada pretreatment lidokain 40 mg iv dengan lidokain 60 mg iv terhadap nyeri akibat penyuntikan rocuronium.

3. Tidak ada perubahan hemodinamik terhadap tekanan darah sistolik, diastolik laju nadi dan laju nafas pada kedua kelompok dosis lidokain 40 mg iv dengan 60 mg iv pada preoperasi dan ruang premedikasi dalam menilai tingkat anxietas.

6.2 Saran

1. Pada tiap tindakan pembedahan dengan anestesi general intubasi lidokain dosis 60 mg iv dianjurkan tetap diberikan sebagai pretreatment rocuronium 1mg/kgbb iv walaupun didapati tidak signifikan tetapi dalam jumlah tidak nyeri, jumlahnya sedikit lebih banyak dan nyeri berat sedikit lebih kecil dibanding dosis lidokain 40 mg iv.

2. Penelitian ini perlu dilanjutkan dalam hal penggunaan pada vena yang lebih besar seperti dilengan.

3. Penelitian ini perlu dilanjutkan dengan peningkatan dosis lidokain 70 mg iv.

BAB 7

DAFTAR PUSTAKA

1. Ron MW, Robert C,Michael FM,Robert ES.Manual of Emergency

Airway Management 2000,p.58-9:121

2. Savarese JJ, Calducell JE, Lien CA. Pharmacology of Muscle Relaxan and their Antagonists.In : Miller RD, editor. Anesthesia 5 th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000, p.417-51.

3. Stoelting RK, Hillier SC. Neuromuscular Blocking Drugs, In : Stoelting RK, Hillier SC, editors. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice 4thed. Philadelphia, 2006,p.208-240.

4. Scheiber G, Riberiro FC, Marichal A. Intubating Condition and Onset of After Rocuronium, Vecuronium, and Atracurium in Young Children. Anesth Analg 1996;83:320-4

5. Solihin GM, Tesis : Perbandingan Rokuronium Bromide 0,6 dan

1MG/KG IV Terhadap Mula Kerja Obat Dan Kemudahan Fasilitasi Intubasi. Departemen Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,RSUP.H. Adam Malik Medan 2007,p 37-9.

6. Chin HT, Alex TH. Pain on Injection of Rocuronium. Alex TS, Hwang NC, Ramawi V, editors. Asean Journal of Anaesthesiology, vol 8 th Singapore 2007;p41-8

7. Ertugrul F. A Comparision of the Efficacies of Different Pre-Treatment Drugs in Resolving the Injection Pain of Rocuronium. The Journal of International Medical Research 2006;34:665-70.

8. Ahmad N, Choy CY, Aris EA, Balan S. Preventing the withdrawal

respon associated with rocuronium injection: a comparison of fentanyl with lidocaine. Anest Analg 2005; 100: 987-990

9. Cheong KF,Wong WH. Pain on Injection of Rocuronium: Influence of Two Doses Lidocaine Pretreatment. British Journal of Anaesthesia 2000;84:106-7.

10. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Neuromuscular Blocking Agents : In Morgan GE, editor.Clinical Anesthesiology 4th ed. New York, Mc Graw Hill,2006,p. 224

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat

11. Neal SM, Manthri PR, Gadiyar, Wildsmith JAW. Histaminoid Reaction Associated with Rocuronium. British Journal of Anaesthesia 2000;84:108-11.

12. Blunk JA, Seifert F, Schmelz, et al. injection pain of rocuronium and vecuronium is evoked by direct activation of Nociceptive nerve ending. Eur J Anaesth 2003;20:245-53

13. Borgeat A, Kwiatkowski D. Spontaneous movement associated with Rocuronium : is Pain on Injection the cause? Br J Anaesth 1997;79:382-3

14. Sorgenfrei FI, Norrild K, Stensballe J,Prins ME. Reversal of Rocuronium-Induced Neuromuscular Block by the Selective Relaxan Binding Agent Sugammadex. Anesthesiology 2006;104:667-74.

15. Stoelting RK, Hillier SC. Pain. In : Stoelting RK, Hillier SC, editors.

Anticholinesterase Drugs and Cholinergic Agonist 4thed.

Philadelphia,Lippincott Williams, 2006, p258-9.

16. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Pain Management. In : Morgan GE, editor. Clinical Anesthesiology 4th ed. New York, Mc Graw Hill,2006,p361.

17. Guyton AC. Sensasi Somatik : Sensasi Sakit Nyeri Viseral, Sakit Kepala, dan Sensasi Suhu. In : Guyton AC, editor. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 7 Bag II, alih bahasa dr. Tengadi KA. EGC 1994,p.307-13.

18. Carfero F, Laird JM. From Acute to Chronic Pain Peripheral and Central Mechnismes 3rd. In Bountra C editor. Pain. New York 2003. 19. Junqueira LC, Carneiro J, Kelley RO. Histologi Dasar Edisi ke-8:

Sistem Sirkulasi,Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995, p 209-10. 20. Arndt JO, Klement W. Pain Evoked by Polymodal Stimulation of Hand

Vein in Humans. J Physiol 1991;440:467-68

21. Vanderah TW. Pathophysiologi of Pain. In Vanderah TW, editor. The Medical Clinics . Med Clin N Am 91 2007, p1-12

22. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Lokal Anesthetics, In : Morgan GE, editor. Clinical Anesthesiology 4th ed. New York, Mc Graw Hill,2006,p263.

23. Miler RD, Katzung BG. Anestesi Lokal, In : Katzung BG, farmakologi dasar dan klinik 8th ed. Salemba Medika,2002, p167.

24. Stoelting RK, Hillier SC. Local Anesthetics, In : Stoelting RK, Hillier SC, editors. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice 4thed.Philadelphia, Lippincott Williams, 2006, p 182-3.

25. Carfero F, Laird JM. Local Anesthetics plus Anticonvulsant. In Bountra C editor. Pain Current Understanding Emerging Therapies and Novel to Drug iscovery 2nd. New York 2003.

26. Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE. Toxicity of Local Anesthetics. In Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE editor. Principles and Practice of Anesththesiology 2 nd. Philadelphia, New York 1998,p.1350-3

27. Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Clinical Pharmacology of Local Anesthetic Agents, Neural Blockade in : Covino BG, Wildsmith, editors. Clinical Anesthesia and Management of Pain 3 rd ed. Philadelphia, New York, Lippincott-Raven, p105-21.

28. Knox HT. Pain Assessment Intruments for Use in the Emergency Department, in : Emergency Medicine Clinics of North America 2005;23: 285-95.

29. Jeon DG,Eun JI, Park SW. The Effects of 1% Lidocaine on Pain Induced by Rocuronium. Departement of Anesthesiology and Pain Medicine 2004;8: 239-244

30. Sastroasmoro S. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis edisi ke-2 : Perkiraan Besar Sampel, Jakarta CV Sagung Seto, 2002, p273.

31. Dahlan MS. Besar sampel dalam penelitian kedokteran dan kesehatan. Jakarta, Arkans, 2006.p,54.

32. Covino BG, Scott DB, Epidural Anaesthesia and Analgesia in Complication of Epidural Anaesthesia. Grune & Stratton, Orlando, Florida 1985, p 153.

33. Pang WW, Mok MS, Huang S, Hwang MH. The Analgesic Effect of Fentanyl, Morphine, Meperidine, and Lidocaine in the peripheral Veins: A Comparative Study. In Anesth Analg 1998;382-6.

Susi Sembiring : Perbandingan Efektivitas Lidokain 40 Mg IV Dengan 60 Mg IV Untuk Mencegah Nyeri Akibat

35. Menche T, Schreiber U, Stracke C. Women report more pain on injection of a precurarization dose of rocuronium: A randomized, prospective, placebo-controlled trial. In Acta Anesthesiologica Scandinavia 2004; 48:1245-8.

36. Menche T, Schreiber U, Stracke C. Spontaneous movement, lokal reaction and pain on injection of rocuronium. A comparison between female and male patients. In Acta Anesthesiologica Scandinavia 2001; 45:1002-1005.

37. Roculax. Rocuronium Bromide 50mg (10 mg/ml). Drug prescription

monograph. PT. Kalbe Farma tbk. Bekasi.2009.

38. Lidocain 2% Injeksi 40 mg (20 mg/ml). Drug prescription monograph. PT Kimia Farma. 2009.