1.1.3 Pengkajian lanjutan
Penilaian Tanggal dan Waktu
09-07-15 10-07-15
Pagi Sore
Kulit Warna
normal, pucat, sianosis, kemerahan Warna kulit normal kuning langsat, tidak ada
sianosis, suhu hangat, T:36, 7, keadaan kulit lembab dan kondisi luka bekas operasi sedikit
basah Warna kulit normal kuning langsat, tidak ada
sianosis, suhu hangat, T:36, 5, keadaan kulit lembab dan kondisi luka bekas operasi baik,
luka kering Suhu
Hangat, panas, dingin Kelembaban
Kering, basah, lembab, berkeringat Kondisi tempat IV
Paten, macet, tanda infeksi
Mamae Kondisi lembut, berisi, penuh, bengkak,
merah, nyeri Kondisi payudara ibu lembut, tidak ada
kemerahan, tampak berisi ASI, tidak ada nyeri, ASI banyak
Kondisi payudara ibu lembut, berisi, produksi ASI lancar
Puting normal, datar, masuk ke dalam Merah, nyeri, pecah, lecet
Putting susu ibu menonjol, aerola berwarna kehitaman, dan tidak ada lecet, nyeri, atau
kemerahan Putting susu ibu menonjol, areola berwarna
kehitaman, tidak ditemukan adanya lecet, nyeri, atau kemerahan
Uterus Tinggi
Tidak dikaji Tidak dikaji
Posisi Midline, kanan umbilikus, kiri umbilikus
Tidak dikaji Tidak dikaji
Konsistensi Kenyal, lembut, kenyal dengan massage
Tidak dikaji Tidak dikaji
Lokhea Warna
Rubra, serosa, alba Rubra
Serosa Jumlah
Waktu ganti duk ± 20 -40 cc
2-3x ganti ± 10-30 cc
1-2x ganti Luas duk yang basah
Seperempat Seperempat
Bau + = ada
0 = tidak ada
Perineum Kondisi
Utuh, tidak ada bengkak, edema tidak ada. Tidak Utuh, tidak ada bengkak, edema tidak ada.
Utuh, bengkak, edema, hematom, bersih, kotor
ada luka episiotomi. Hemoroid tidak ada 0 Tidak ada luka episiotomi. Hemoroid tidak
ada 0 Episiotomi
N= bersih,
kering, menyatu,
edema, pengeluaran, kemerahan
Hemoroid + = ada
0 = tidak ada Edema, lembut, nyeri
Kardio vakular
Edema +1: edema minimal pada area pedal
pretibial +2: edema ditandai pada ekstremitas bawah
dan tangan +3: edema terdapat pada wajah, dinding
abdomen bawah dan sacrum +4: edema anasarka
Tidak ada edema Tidak ada edema
Homan’s sign kiri dan kanan 0 = negatif
+ = positif Tidak dikaji
Tidak dikaji Hipotensi ortostatik
√ = + 0 = -
Tidak ada hipotensi ortostatik 0 Tidak ada hipotensi ortostatik 0
Vital sign TD:
RR: HR:
T: 130100 mmhg
20xi 80xi
36,7
o
c 12090 mmhg
20xi 80xi
36, 5
o
c
Status Emosional
Tenang, cemas, gelisah, takut, bermusuhan, depresi, labil, afek datar
Ibu tampak tenang, santai, dan bersikap positif jika diajak berbicara
Ibu tampak tenang dan bersikap kooperatif dan antusias saat diajak berbicara
Aktifitas Ditempat tidur
Ambulasi Ke kamar mandi
Klien sudah bisa ke kamar mandi tanpa dibantu Klien sudah bisa ke kamar mandi tanpa
dibantu
Hygiene Mandi dengan waslap di tempat tidur
Mandi guyur Mandi guyur dan sedikit di lap dengan kain
basah dengan tetap menjaga bekas luka operasi Mandi guyur dan sedikit di lap dengan kain
basah dengan tetap menjaga bekas luka
agar tidak basah operasi agar tidak basah
Diet Nafsu makan
Puasa, baik, cukup, tidak ada Nafsu makan ibu baik, tidak ada pembatasan
makanan Nafsu makan ibu baik, tidak ada pembatasan
makanan Tipe
Cairan jernih, MI, MII, MB MB
MB
Eliminasi Feses
Konsistensi Waktu BABfrekuensi
Sudah BAB sejak hari kedua post SC BAB lancar 1x pada pagi hari
Urin Waktu pengosongan, jumlah
+ = spontan 0 = tindakan kateter
BAK normal dan spontan, Kateter dilepas pada hari kedua post SC
BAK normal tidak ada kateter dan spontan
Terapi medis Amoxillin Tab 500mg 3x1
Asam Mefenamat Tab 500mg 3x1 B.Com Tab 2x1
Amoxillin Tab 500mg 3x1 Asam Mefenamat Tab 500mg 3x1
B.Com Tab 2x1
Analisis Data
No Data ObjektifSubjektif
Etiologi Masalah
1. Data Subjektif:
- Klien mengatakan belum pernah
diajarkan senam nifas padahal ini adalah
ketiga kalinya
ia melahirkan
- Klien mengatakan biasanya klien
meminum jamu
untuk mengecilkan
perutnya dan
mempercepat proses pemulihannya saat nifas bukan melakukan senam
- Klien mengatakan ingin diajarkan
senam nifas agar tubuhnya cepat pulih
Data objektif: -
K.U: Baik -
Nyeri - -
TTV: TD: 130100 mmhg, RR: 20xI, HR: 80xI, T: 36,7
o
c -
Lokhea: Rubra -
TFU: tidak dikaji karena jenis sayatan sc: longitudinal linea
mediana memanjang di garis tengah tubuh
Persalinan dengan section caesarea
Kelahiran anak ke-3 G3P3A0 Masa nifas hari ke-4
Kurangnya sumber-sumber informasi tentang senam nifas
Defisit Pengetahuan:
Senam Nifas
1.2 Diagnosis Keperawatan Adapun diagnosis keperawatan berdasarkan data diatas adalah:
‘’Defisit pengetahuan: senam nifas berhubungan dengan kurangnya sumber- sumber informasi tentang senam nifas ditandai dengan klien mengatakan belum
pernah diajarkan senam nifas padahal ini adalah ketiga kalinya ia melahirkan, klien mengatakan biasanya klien meminum jamu untuk mengecilkan perutnya dan
mempercepat proses pemulihannya saat nifas bukan melakukan senam, klien mengatakan ingin diajarkan senam nifas agar tubuhnya cepat pulih, klien
mengatakan tidak lagi merasakan nyeri pada luka bekas operasinya, K.U klien: baik, TTV: TD: 130100 mmHg, RR: 20xI, HR: 80xI, T: 36,7
o
C, lokhea: rubra, TFU: tidak dikaji karena jenis sayatan sc: longitudinal linea mediana memanjang
di garis tengah tubuh ’’
1.3 Perencanaan Keperawatan
Diagnosis Keperawatan TujuanKriteria Hasil
Intervensi Keperawatan Rasional
Defisit pengetahuan: senam nifas berhubungan dengan
kurangnya sumber-sumber
informasi tentang senam nifas ditandai
dengan klien
mengatakan belum pernah diajarkan
senam nifas
padahal ini adalah ketiga kalinya ia melahirkan, klien
mengatakan biasanya klien meminum
jamu untuk
mengecilkan perutnya dan mempercepat
proses pemulihannya
saat nifas
bukan melakukan
senam, klien
mengatakan ingin
diajarkan senam nifas agar tubuhnya cepat pulih, klien
mengatakan tidak
lagi merasakan nyeri pada luka
bekas operasinya, K.U klien: baik, TTV: TD: 130100
mmHg, RR: 20xI, HR: 80xI, T: 36,7
o
C, lokhea: rubra, TFU: tidak dikaji karena jenis
sayatan sc: longitudinal linea mediana memanjang di garis
tengah tubuh
Tujuan: Setelah
dilakukan aplikasi senam nifas
diharapkan pengetahuan
klien tentang
senam nifas
bertambah dengan
kriteria hasil: -
klien akan
mengatakan sudah memahami tentang
senam nifas -
klien akan mampu melakukan senam
nifas sesuai
dengan yang
diajarkan -
klien akan
mengatakan merasa rileks dan
nyaman -
nyeri tidak terjadi -
TTV dalam batas normal
- jenis lokhea sesuai
dengan hari nifas
- TFU
sesuai
dengan hari nifas
1. Kaji keadaan umum klien
2. Kaji ada tidak komplikasi persalinan
3. Kaji ada tidak nyeri
4. Kaji jenis lokhea dan TFU sesuai dengan
hari nifas 5.
Ukur tanda-tanda vital klien 6.
Ajarkan gerakan-gerakan senam nifas pada klien dan keluarga
7. Kaji pengetahuan dan kemampuan klien
tentang senam
nifas yang
sudah diajarkan
8. Anjurkan keluarga membantu klien
untuk melakukan senam nifas setiap pagi dan sore hari
9. Ajarkan klien dan keluarga cara
menghitung denyut nadi dan mengukur suhu tubuh
10. Ingatkan klien dan keluarga bahwa tidak
perlu memaksakan klien senam, jika tampak berat dan kelelahan, anjurkan
untuk minum air putih jika diperlukan
11. Anjurkan klien untuk menghentikan
melakukan senam nifas untuk beberapa waktu jika terjadi kelelahan, pusing,
kelemahan, nyeri, demam, sesak, atau perasaan tidak nyaman lainnya
1. Untuk mengetahui keadaan umum klien pasca
bersalin 2.
Senam nifas tidak dapat dilakukan pada ibu nifas yang mengalami komplikasi persalinan
3. Senam nifas tidak dianjurkan dilakukan saat nyeri
4. Untuk
mengetahui kemungkinan
terjadinya komplikasi, seperti infeksi atau perdarahan
5. Senam nifas dapat dilakukan saat TTV dalam batas
normal 6.
Agar klien paham dan mendapat manfaat senam nifas 7.
Menggali ketepatan pengetahuan dan pemahaman yang diterima klien
8. Agar manfaat senam nifas yang didapatkan klien
maksimal 9.
Agar klien dapat secara mandiri mengetahui kesiapan kondisi tubuhnya sebelum melakukan senam nifas
saat sudah berada di rumah 10.
Kelelahan dapat membuat kondisi kesehatan menurun dan tidak mampu melakukan senam dengan
baik 11.
Untuk menghindari dampak yang tidak diinginkan seperti terjadinya komplikasi
2. Studi Kasus Klien kedua 2
2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas Klien dan Penanggung Jawab
a.
Identitas klien
Nama : Ny. M
Umur : 20 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pukat I No. 5 Medan
Diagnosis Medik : Post PSP ai PBK + NH1
Tanggal Masuk : 09 Juli 2015, Jam : 10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 10 Juli 2015, Jam : 13.30 WIB b.
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. F
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan klien: Suami 2.1.2
Pengkajian Awal
a.
Riwayat Persalinan
Pasien hamil 43 minggu, G1 P0 A0, klien pergi ke rumah bidan pada tanggal 09 Juli 2015 pukul 08.30 WIB dan
memeriksakannya, namun didapatkan hasil belum ada tanda-tanda akan melahirkan, karena kehamilan klien sudah lewat bulan maka
bidan mengeluarkan surat rujukan untuk melakukan pemerikasaan USG ke RSUD dr. Pirngadi kota Medan. Dari hasil USG dokter
menyimpulkan bahwa klien harus segera melahirkan. Kemudian klien diarahkan keruang VK pukul 10.30 WIB untuk menjalani
proses persalinan. Bidan melakukan
Vaginal Toucher
VT didapat hasil masih belum ada pembukaan sehingga dirangsang dengan
pemberian oksitosin, denyut jantung janin DJJ 140xmenit, dan persentase kepala. Klien terus diobservasi dan pada pukul 11.30
WIB klien sudah pembukaan satu, klien terus dipantau pada pukul 15.45 WIB diinjeksikan ampisilin 1 ampul IV dan pada pukul
16.00 WIB dipasang balon kateter selama 2 jam untuk mempercepat persalinan. Pada pukul 22.10 WIB klien melahirkan
bayi secara spontan, segera menangis,
apgar score
89, jenis kelamin: perempuan, BB: 3840 gram, TB: 48 cm, anus +,
kelainan tidak ada. b.
Keadaan Umum
Keadaan umum klien baik, kesadaran compos mentis CM, ekspresi wajah klien senang bayinya telah lahir, warna kulit klien
kuning langsat dan tidak terdapat
fatique
. Tanda-tanda vital: TD: 12070 mmHg, RR: 78 x i, RR : 20 x i, dan T: 36,5
o
C. c.
Kepala Bentuk kepala simetris, keadaan rambut bersih, hitam,panjan,
dan ikal. Pada mata: tidak terdapat ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor. Pada hidung: bersih, tidak ada sekret, tidak
