3.1.3 Pengkajian Lanjutan
Penilaian Tanggal dan waktu
10-07-15 11-07-15
12-07-15 13-07-15
Sore Pagi
Pagi Pagi
Kulit Warna
normal, pucat,
sianosis, kemerahan
Warna kulit
kuning langsat, suhu hangat, T:
36,7 C, keadaan kulit
lembab dan tidak ada tanda-tanda infeksi
Warna kulit
kuning langsat, suhu hangat, T:
36,5 C,
keadaan kulit
lembab dan tidak ada tanda-tanda infeks
Warna kulit
kuning langsat, suhu hangat, T:
36,8 C,
keadaan kulit
lembab dan tidak ada tanda-tanda infeksi
Warna kulit kuning langsat, suhu hangat, T: 36,2
C, keadaan kulit lembab dan
tidak ada tanda-tanda infeksi Suhu
Hangat, panas, dingin Kelembaban
Kering, basah,
lembab, berkeringat
Kondisi tempat IV: Paten, macet, tanda infeksi
Mamae Kondisi lembut, berisi, penuh,
bengkak, merah, nyeri Kondisi mamae nyeri
ketika tersentuh Kondisi
mamae nyeri
ketika tersentuh Kondisi mamae lembut,
berisi, nyeri
ketika dipegang, keras seperti
ditarik, ASI + merembes Kondisi payudara ibu lembut,
tidak ada kemerahan, tampak berisi ASI, tidak ada nyeri,
ASI banyak
Puting normal, datar, masuk ke dalam
Merah, nyeri, pecah, lecet Putting susu menonjol,
aerola kehitaman, lecet - Putting susu menonjol,
aerola kehitaman, lecet - Putting susu menonjol,
aerola kehitaman, lecet - Putting susu menonjol, aerola
kehitaman, lecet -
Uterus Tinggi
1 jari dibawah umbilikus 2 jari dibawah umbilicus
2 jari dibawah umbilicus 2 jari di bawah umbilicus
Posisi Midline, kanan umbilikus, kiri
umbilikus Midline
midline Midline
Midline Konsistensi
Kenyal, lembut, kenyal dengan massage
Kenyal dengan massage Kenyal dengan massage
Kenyal Kenyal
Lokhea Warna
Rubra, serosa, alba Rubra
Rubra Rubra
Rubra Jumlah
Waktu ganti duk ± 40 -50 cc
3x ganti ± 40-50 cc
3x ganti ± 20 -30 cc
2-3x ganti ± 20-30 cc
1x ganti
Luas duk yang basah Seperempat
Seperempat Seperempat
Seperempat Bau
+ = ada 0 = tidak ada
Perineum Kondisi
Utuh, bengkak,
edema, hematom, bersih, kotor
Utuh, tidak ada bengkak, edema tidak ada. Tidak
ada luka
episiotomi. hemoroid tidak ada 0
Utuh, tidak ada bengkak, edema tidak ada. Tidak
ada luka
episiotomi. hemoroid tidak ada 0
Utuh, tidak ada bengkak, edema tidak ada. Tidak
ada luka
episiotomi. hemoroid tidak ada 0
Utuh, tidak ada bengkak, edema tidak ada. Tidak ada
luka episiotomi. hemoroid tidak ada 0
Episiotomi N= bersih, kering, menyatu,
edema, pengeluaran, kemerahan Hemoroid
+ = ada 0 = tidak ada
Edema, lembut, nyeri
Kardio vakular
Edema +1: edema minimal pada area
pedal pretibial +2:
edema ditandai
pada ekstremitas bawah dan tangan
+3: edema terdapat pada wajah, dinding abdomen baeah dan
sacrum +4: edema anasarka
Tidak ada edema Tidak ada edema
Tidak ada edema Tidak ada edema
Homan’s sign kiri dan kanan 0 = negatif
+ = positif Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Hipotensi ortostatik
√ = + 0 = -
Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak ada
hipotensi ortostatik 0
Tidak ada hipotensi ortostatik
Vital sign TD:
RR: 13070
20xi 13070
22xi 12080
20xi 12070
20xi
HR: T:
80xi 36,7
o
C 80xi
36,5
o
C 75xi
36,8
o
C 74xI
36,5
o
C
Status Emosional
Tenang, cemas, gelisah, takut, bermusuhan, depresi, labil, afek
datar Ibu tampak tenang
Ibu tampak tenang Ibu tampak tenang dan
bersikap kooperatif dan antusias
saat diajak
berbicara Ibu
tampak tenang
dan bersikap
kooperatif dan
antusias saat diajak berbicara
Aktifitas Ditempat tidur
Ambulasi Ke kamar mandi
Klien berbaring dengan posisi
supinasi dan
belum dapat bergerak Klien sudah mampu untuk
mengubah posisi miring kiri dan miring kanan
Klien sudah bisa ke kamar mandi tanpa dibantu
Klien sudah bisa ke kamar mandi tanpa dibantu
Hygiene Mandi dengan waslap di tempat
tidur Mandi guyur
Mandi dengan waslap di tempat tidur
Mandi dengan waslap di tempat tidur
Mandi guyur dan sedikit di lap dengan kain basah
dengan tetap
menjaga bekas luka
Mandi guyur dan sedikit di lap
dengan kain
basah dengan tetap menjaga bekas
luka
Diet Nafsu makan
Puasa, baik, cukup, tidak ada Puasa
Nafsu makan ibu baik, tidak
ada pembatasan
makanan Nafsu makan ibu baik,
tidak ada
pembatasan makanan
Nafsu makan ibu baik, tidak ada pembatasan makanan
Tipe Cairan jernih, MI, MII, MB
MII MB
MB
Eliminasi Feses
Konsistensi Waktu BABfrekuensi
Belum ada BAB Belum ada BAB
Sudah BAB, 1x pada pagi hari
Sudah BAB, 1x pada pagi hari
Urin Waktu pengosongan, jumlah
+ = spontan 0 = tindakan kateter
Klien menggunakan
kateter Klien
menggunakan kateter
Pengosongan spontan Pengosongan spontan
Terapi medis
Inj. Transamin 1 amp 8 jam
Inj. Ketorolac 1 amp Inj. Ranitidin 1 amp 12
jam Synto 10
– 10 – 5 – 5 unit
Inj. Transamin 1 amp 8 jam
Inj. Ketorolac 1 amp Inj. Ranitidin 1 amp 12
jam Inj. Transamin 1 amp 8
jam Inj. Ketorolac 1 amp
Inj. Ranitidin 1 amp 12 jam
Amoxillin Tab 500mg 3x1 Asam Mefenamat Tab 500mg
3x1 B.Com Tab 2x1
Analisa Data
No Data ObjektifSubjektif
Etiologi Masalah
1. Data Subjektif:
- Klien mengatakan pernah mendengar tentang
senam nifas
tapi tidak
tahu bagaimana
gerakannya -
Klien mengatakan mau melakukan gerakan senam nifas namun merasa belum mampu karena
masih merasa lemah dan sendi-sendinya terasa pegal
- Klien juga mengatakan masih takut bergerak atau
melakukan tindakan lainnya karena takut jahitannya terbuka dan menyebabkan perdarahan
- Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada
perutnya Data Objektif:
- Wajah klien tampak pucat
- Skala nyeri 5, nyeri seperti berdenyut-denyut di
area luka bekas operasi -
Klien tampak melindungi area yang sakit -
TTV TD:13070, RR:20xi, HR:80xi, T: 36,7
o
C -
TFU: 1 jari dibawah umbilicus -
Lokhea: rubra Persalinan dengan
sectio caesarea Kelahiran anak
pertama G1P1A0
Masa nifas hari ke-0
Kurangnya sumber-sumber
informasi tentang senam nifas
Defisit Pengetahuan:
Senam Nifas
3.2. Diagnosis Keperawatan Adapun diagnosis keperawatan berdasarkan data diatas adalah:
‘‘Defisit Pengetahuan: Senam Nifas berhubungan dengan kurangnya sumber- sumber informasi tentang senam nifas ditandai dengan klien mengatakan pernah
mendengar tentang senam nifas tapi tidak tahu bagaimana gerakannya, klien mengatakan mau melakukan gerakan senam nifas namun merasa belum mampu
karena masih merasa lemah dan sendi-sendinya terasa pegal, klien juga mengatakan masih takut bergerak atau melakukan tindakan lainnya karena takut
jahitannya terbuka dan menyebabkan perdarahan, klien mengatakan masih merasakan nyeri pada perutnya, wajah klien tampak pucat, skala nyeri 5, nyeri
seperti berdenyut-denyut di area luka bekas operasi, klien tampak melindungi area yang sakit, TTV TD:13070, RR:20xi, HR:80xi, T: 36,7
o
C, TFU: 1 jari dibawah umbilicus, Lokhea:
rubra.’’
3.3 Perencanaan Keperawatan
Diagnosis Keperawatan TujuanKriteria Hasil
Intervensi Keperawatan Rasional
Defisit pengetahuan:
senam nifas berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang senam
nifas ditandai dengan klien mengatakan tidak
tahu apa itu senam nifas, klien mengatakan ingin
mengetahui
gerakan- gerakan senam nifas agar
tubuhnya kembali
ke bentuk semula seperti
sebelum hamil secepat mungkin,
klien mengeluhkan
pinggangnya terasa berat, K.U klien: baik, TTV:
TD: 12070 mmHg, RR: 20xI, HR: 78xI, T: 36,5
o
C, lokhea: rubra, TFU: 2 jari dibawah umbilicus,
klien tampak senang dan antusias
melakukan senam
nifas, klien
tampak bingung
dan kaku saat pertama kali
diajarkan senam nifas
Tujuan: Setelah dilakukan aplikasi
senam nifas diharapkan pengetahuan klien tentang
senam nifas bertambah dengan kriteria hasil:
- klien
akan mengatakan
sudah memahami
tentang senam nifas
- klien akan mampu
melakukan senam
nifas sesuai dengan yang diajarkan
- klien
akan mengatakan merasa
rileks dan nyaman -
nyeri tidak terjadi -
TTV dalam batas normal
- jenis lokhea sesuai
dengan hari nifas
- TFU sesuai dengan
hari nifas
1. Kaji keadaan umum klien
2. Kaji ada tidak komplikasi persalinan
3. Kaji ada tidak nyeri
4. Kaji jenis lokhea dan TFU sesuai dengan hari
nifas 5.
Ukur tanda-tanda vital klien 6.
Ajarkan gerakan-gerakan senam nifas pada klien dan keluarga
7. Kaji pengetahuan dan kemampuan klien
tentang senam nifas yang sudah diajarkan 8.
Anjurkan keluarga membantu klien untuk melakukan senam nifas setiap pagi dan sore
hari 9.
Ajarkan klien dan keluarga cara menghitung denyut nadi dan mengukur suhu tubuh
10. Ingatkan klien dan keluarga bahwa tidak perlu
memaksakan klien senam, jika tampak berat dan kelelahan, anjurkan untuk minum air putih
jika diperlukan
11. Anjurkan klien untuk menghentikan melakukan
senam nifas untuk beberapa waktu jika terjadi kelelahan, pusing, kelemahan, nyeri, demam,
sesak, atau perasaan tidak nyaman lainnya
1. Untuk mengetahui keadaan umum klien pasca
bersalin 2.
Senam nifas tidak dapat dilakukan pada ibu nifas yang mengalami komplikasi persalinan
3. Senam nifas tidak dianjurkan dilakukan saat nyeri
4. Untuk mengetahui kemungkinan terjadinya
komplikasi, seperti infeksi atau perdarahan 5.
Senam nifas dapat dilakukan saat TTV dalam batas normal
6. Agar klien paham dan mendapat manfaat senam
nifas 7.
Menggali ketepatan pengetahuan dan pemahaman yang diterima klien
8. Agar manfaat senam nifas yang didapatkan klien
maksimal 9.
Agar klien dapat secara mandiri mengetahui kesiapan kondisi tubuhnya sebelum melakukan
senam nifas saat sudah berada di rumah 10.
Kelelahan dapat membuat kondisi kesehatan menurun dan tidak mampu melakukan senam
dengan baik 11.
Untuk menghindari dampak yang tidak diinginkan seperti terjadinya komplikasi
BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN
1.
Profil Ruangan Lokasi
Penulis melaksanakan kegiatan tugas akhir tahap profesi di ruang Tanjung II RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan. Ruang Tanjung II merupakan salah satu
ruangan yang ada di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan yang berada di jalan Prof. H.M Yamin SH No. 47 Medan, yang hanya diperuntukan pada ibu pasca
salinnifas, dengan penanggungjawab kepala ruangan yaitu Rosmawati Am.Keb. Ruang V tanjung 2 RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan memiliki 1 ruangan
pemeriksaan ruang VK, kapasitas tempat tidur 3 buah dan 1 ruangan rawat inap, kapasitas tempat tidur 12 buah. Saat ini terdapat 28 orang yang bekerja di ruang
tersebut, yang terdiri dari 15 orang bidan dengan jenjang pendidikan D-3 Kebidanan, 6 orang bidan dengan jenjang pendidikan D-4 Kebidanan, 2 orang
dengan jenjang pendidikan S2, 1 orang bidan dengan jenjang pendidikan D-1 Kebidanan, 1 orang dengan jenjang pendidikan SPK, 1 orang tata usaha dengan
pendidikan SMA, 1 orang sebagai PRT dengan jenjang pendidikan SD. Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala ruangan didapatkan bahwa
sejak tahun 2012 ruang Tanjung II RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan menerima pasien dalam kondisi fisiologis maupun patologis. Jumlah hari rawat pada pasien
pasca salin berkisar 3 sd 4 hari dalam masa rawatan baik persalinan normal maupun post SC. Bidan dan dokter saling bekerja sama satu sama lain dalam
membantu persalinan pasien. Ruang Tanjung II RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain, menerima pasien umum, BPJS dan
merupakan salah satu ruang percontohan pada sistem akreditasi nasional.
2.Hasil Aplikasi Metode Implementasi Asuhan Keperawatan 2.1Hasil Aplikasi Metode Implementasi Asuhan Keperawatan klien 1
No Diagnosis
Tanggal Implementasi
Evaluasi
1. Defisit pengetahuan:
senam nifas
berhubungan dengan kurangnya
sumber- sumber
informasi tentang senam nifas
ditandai dengan klien mengatakan
belum pernah
diajarkan senam nifas padahal
ini adalah
ketiga kalinya
ia melahirkan,
klien mengatakan biasanya
klien meminum jamu untuk
mengecilkan perutnya
dan mempercepat proses
pemulihannya saat
nifas bukan
melakukan senam,
klien mengatakan
ingin diajarkan senam nifas agar tubuhnya
cepat pulih,
klien mengatakan tidak lagi
merasakan nyeri pada luka
bekas operasinya,
K.U 09 Juli
2015 1.
Menanyakan bagaimana keadaan klien 2.
Menanyakan apakah ada tidak komplikasi persalinan 3.
Menanyakan apakah ada tidak nyeri yang sedang dirasakan klien
4. Mengkaji lokhea klien
5. Mengukur tanda-tanda vital klien
6. Mengajarkan gerakan senam nifas hari pertama 1
dan kedua pada klien dan keluarga 7.
Menanyakan kepada klien apakah klien sudah memahami dan mampu melakukan secara mandiri
gerakan senam hari pertama dan hari kedua yang telah diajarkan
8. Mengajarkan gerakan senam nifas hari ketiga pada
klien dan keluarga 9.
Menanyakan kepada klien apakah klien sudah memahami dan mampu melakukan secara mandiri
gerakan senam ketiga yang telah diajarkan 10.
Memberitahukan pada klien dan keluarga bahwa tidak perlu memaksakan klien senam, jika tampak berat dan
kelelahan, anjurkan untuk minum air putih jika S:
- Klien mengatakan keadaannya sudah baik dan
kemungkinan besok sudah bisa pulang -
Klien mengatakan tidak merasakan nyeri lagi -
Klien mengatakan paham tentang senam nifas yang diajarkan, namun untuk gerakan ketiga klien mengatakan
takut melakukannya tanpa bantuan karena takut sakit dan jahitannya terbuka
- Klien mengatakan mampu melakukan gerakan senam
nifas yang diajarkan dengan bantuan -
Klien dan keluarga mengatakan sudah tahu cara menghitung denyut nadi dan mengukur suhu tubuh
- Klien mengatakan lebih nyaman dan rileks setelah
melakukan senam nifas hari pertama dan hari kedua, tetapi merasa kurang nyaman saat melakukan gerakan
senam nifas hari ke-3 O:
- Tidak ada komplikasi pasca persalinan yang terjadi
- Ibu tampak mengerti dan mampu melakukan gerakan
senam nifas hari pertama dan hari kedua yang telah diajarkan, dengan benar
- Ibu tampak bingung, takut, dan kaku melakukan gerkan
senam nifas hari ketiga -
Ibu hanya mau melakukan gerakan senam nifas hari ke-3 dengan bantuan
- TTV: TD: 130100 mmhg, RR: 21xI, HR:82xI, T: 36,7
o
c -
Lokhea rubra, sesuai dengan hari nifas -
Klien tampak rileks setelah melakukan gerakan senam
