adalah menentukan kesetaraan equivalence dari intervensi misalnya obat yang akan dikaji. Tetapi, karena jarang ditemukan dua terapi, termasuk obat, yang
setara atau dapat dengan mudah dibuktikan setara, penggunaan AMiB agak terbatas, misalnya untuk:
1. Membandingkan obat generik berlogo OGB dengan obat generik
bermerek dengan bahan kimia obat sejenis dan telah dibuktikan kesetaraannya melalui uji bioavailabilitas bioekuivalen BABE. Jikatidak
ada hasil uji BABE yang membuktikan kesetaraan hasil pengobatan, AMiB tidak layak untuk digunakan.
2. Membandingkan obat standar dengan obat baru yang memiliki efek setara.
Dalam hal ini, peneliti akan membandingkan agen inhalasi sevofluran yang standar digunakan dengan TCI propofol.
Setiap perspektif analisis memiliki banyak jenis biaya yang harus dimasukkan. Untuk menggunakan metode AMiB secara baik tetap diperlukan
keahlian dan ketelitian Walley dkk, 1991; Gattani dkk, 2009; Areda dkk, 2011.
2.2 Anestesi Inhalasi
Tehnik anestesi inhalasi adalah tehnik yang paling sering digunakan untuk memberi pelayanan anestesi umum di RSUP Sanglah sebelum kemudian muncul
berbagai macam obat anestesi intravena yang menawarkan alternatif dan juga keuntungan tersendiri. Obat-obat inhalasi juga merupakan obat yang digunakan
pertama dalam anestesi sebelum dihasilkannya jarum hypodermic. Nitrous oxide N
2
O, obat anestesi inhalasi pertama, disintesa pada tahun 1772 dan masih
digunakan hingga sekarang. Dalam perkembangannya, ditemukan kemudian gas berhalogenasi yang dipercaya lebih aman, lebih stabil, dan lebih poten
anestesinya. Tenaga anestesi pada akhir tahun 1800-an menggunakan N
2
O, diethyl ether
, dan chloroform untuk memfasilitasi pembedahan. Untuk memenuhi kebutuhan gas anestesi yang dapat bekerja cepat, diciptakan gas anestesi dengan
kelarutan yang rendah: isofluran 1981, desfluran 1992, dan sevofluran 1995. Tenaga anestesi profesional mempunyai kontrol yang lebih baik terhadap teknik
anestesi mereka dengan menggunakan gas dengan kelarutan yang lebih rendah. Dua yang lebih baru, sevofluran dan desfluran, mempunyai keuntungan lebih
banyak termasuk induksi yang lebih cepatjika dibandingkan dengan gas anestesi yang lebih lama, meskipun ditengarai lebih mahal. Menentukan biaya gas anestesi
penting bagi suatu institusi karena akan berpengaruh besar pada harga pelayanan kesehatan dengan menggunakan obat secara efektif Meyer, 2010. Teknik
anestesi inhalasi merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan
atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung ke udara inspirasi. Ambilan dan distribusi gas atau uap anestetik inhalasi ditentukan
oleh ambilan oleh paru, difusi gas dari paru ke darah, distribusi olehdarah ke organ target. Pembuangan gas anestesi sebagian besar melalui paru-paru.
Sebagian lagi dimetabolisme oleh hepar dan ginjal dengan sistem oksidasi sitokrom P450. Jumlah agen anestesi yang dikeluarkan dari tubuh melalui
metabolisme lebih kecil dibanding jumlah yang dikeluarkan melalui cara ekspirasi Butterworth dkk, 2013;Stoelting dkk, 2006.
Mekanisme kerja obat anestesi inhalasi sangat rumit dan masih merupakan misteri dalam farmakologi modern. Pemberian anestetik inhalasi melalui
pernafasan menuju organ sasaran yang jauh merupakan suatu hal yang unik dalam dunia anestesiologi Latief dkk, 2002.Anestesi inhalasi bekerja pada berbagai
level sistem saraf pusat. Mengacaukan transmisi sinaptik normal dengan mempengaruhi pelepasan neurotransmitter dari ujung saraf presinaptik
menekan eksitatori atau meningkatkan transmisi inhibitori, atau mengganggu re-uptake neurotransmitter, atau dengan mengubah ikatan neurotransmitter pada
reseptor post sinaptik. Keduanya, baik itu efek pre dan postsinaptik dapat terjadi. Interaksi langsung dengan membran plasma neuronal lebih sering terjadi,tetapi
selain itu kerja tidak langsung melalui second messenger juga memungkinkan. Adanya hubungan yang kuat antara kelarutan dalam lemak dan potensi anestesi
menunjukkan agen anestesi inhalasi memiliki kerja pada sisi hidrofobik juga. Postulat hipotesis reseptor protein mengatakan bahwa susunan saraf pusat
berperan terhadap kerjanya agen anestesi inhalasi. Bagaimanapun, masih belumjelas apakah agen inhalasi mengganggu aliran ion melalui saluran membran
dengan cara kerja tidak langsungnya pada membran lipid melalui perantara seccond messenger
. Atau secara langsung dan spesifik mengikat saluran protein. Teori lain menjabarkan mengenai aktivasi dari Gamma Aminobutyric Acid
GABA reseptor oleh gen anestesi inhalasi. Agen volatile mengaktifkan GABA channel
dan menghiperpolarisasikan membran sel. Sebagai tambahan, agen ini juga menghambat calcium channel yang pada akhirnya mencegah pelepasan
neurotransmitter Butterworth dkk, 2013; Stoelting dkk, 2006.
Sevofluran adalah fluorinated methyl isopropyl ether. Koefisien partisi darah gas sevofluran adalah 0,69 yang secara teoritis memungkinkan obat ini
menginduksi dalam waktu singkat dan terjadi pemulihan yang cepat pula setelah obatnya dihentikan. Dibandingkan dengan isofluran, pemulihan dengan sevofluran
bisa lebih cepat 3 sampai 4 menit. Minimum alveolar concentration MAC pada suku kamar 37ºC, pada tekanan 760 mmHg, usia 30-35 tahun adalah 1,8-2,0
Aranake dkk, 2005; Eger dkk, 1965; Eger, 2002. Minimum alveolar concentration
sevoflurane akan menurun sesuai dengan bertambahnya umur, pemberian N
2
O, opioid, barbiturat, benzodiazepine, alkohol, temperatur, obat yang mempengaruhi konsentrasi katekolamin sentral dan perifer misalnya:
reserpin, alpha metyl dopa. Minimum alveolar concentration sevoflurane adalah 2,5 untuk pasien yang berumur 6 bulan sampai 12 tahun dan 3,2-3,3 untuk
dibawah umur 6 bulan Eger, 2002. Sevofluran memiliki bau yang manis dan tidak iritatif terhadap saluran nafas bahkan dikatakan dapat menyebabkan
bronkodilatasi sehingga merupakan salah satu obat volatil yang dapat digunakan untuk induksi inhalasi. Sekitar 3 sampai 5 obat ini mengalami biodegradasi,
metabolitnya berupa fluorida anorganik dan hexafluoroisopropanol. Secara kimiawi, sevofluran tidak dimetabolisme menjadi acyl halide reaktif seperti pada
halotan. Substansi tersebut yang bersifat hepatotoksik dan tidak dihasilkan oleh sevofluran sehingga sevofluran dikatakan tidak memiliki efek hepatotoksik.
Namun reaksi antara sevofluran dengan absorber karbon dioksida akan menghasilkan fluoromethyl-2,2-difluoro-1-trifluoromethyl vinyl-ether atau yang
juga dikenal sebagai compound A. Compound A ini bersifat nefrotoksik bila dalam
dosis besar yang diberikan pada binatang percobaan dimana terjadi kerusakan tubulus proximal ginjal. Namun dikatakan bahwa compound A yang terjadi dalam
dosis normal sevofluran yang kita berikan pada pasien jauh lebih rendah dari dosis yang menyebabkan nefrotoksik walaupun aliran gas segar yang diberikan hanya 1
liter per menit. Efek sevofluran pada sistem kardiovaskular adalah depresi ringan terhadap kontraktilitas myokard. Resistensi vaskular sistemik serta tekanan darah
arterial menurun sedikit namun tidak sehebat pada isofluran atau desfluran. Tidak ada bukti bahwa sevofluran menyebabkan coronary steal syndrome. Pada sistem
pernafasan, sevofluran menyebabkan depresi sistem respirasi dan menyebabkan bronkodilatasi Chernin, 2004; Inomata dkk, 1999. Pada sistem saraf pusat,
sevofluran menyebabkan peningkatan cerebral blood flow dan tekanan intrakranial pada keadaan normokarbia. Sevofluran konsentrasi tinggi 1,5
MAC akan mengganggu autoregulasi otak sehingga bila hal ini terjadi bersamaan dengan perdarahan maka otak akan gagal melakukan autoregulasi dan perfusi ke
otak akan turun. Pada sistem muskuloskeletal, sevofluran memiliki efek relaksasi yang baik sehingga dapat diandalkan sebagai relaksan otot pada bayi yang
diinduksi inhalasi dengan sevofluran. Sevofluran sedikit menurunkan aliran darah ke ginjal dan metabolitnya yang terbentuk dalam jumlah besar dapat bersifat
nefrotoksik. Sevofluran menyebabkan penurunan aliran darah portal namun meningkatkan aliran darah ke arteri hepatika sehingga secara umum tidak terlalu
mempengaruhi aliran darah ke hepar serta oksigenasinya.Fang dkk, 1996; Eger, 2002; Eger, 2010.
2.3 Target Controlled Inhalational Anesthesia TCIA
