Perbedaan tampilan imunohistokimia p63 antara neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma prostate

PERBEDAAN TAMPILAN IMUNOHISTOKIMIA P63 ANTARA NEOPLASIA INTRAEPITEL PROSTAT DENGAN ADENOKARSINOMA PROSTAT

TESIS

HENDRIANTO NIM.087108002

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2011

PERBEDAAN TAMPILAN IMUNOHISTOKIMIA P63 ANTARA NEOPLASIA INTRAEPITEL PROSTAT DENGAN ADENOKARSINOMA PROSTAT

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Spesialis Patologi Anatomi Dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis I Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

HENDRIANTO NIM.087108002

Judul Penelitian : Perbedaan tampilan imunohistokimia p63 antara neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma prostat

Nama : Hendrianto Nomor Induk Mahasiswa : 087108002

Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis I Departemen Patologi Anatomi

Menyetujui

Pembimbing I Pembimbing II

Prof.Dr.H.M.Nadjib D.Lubis,Sp.PA(K) Dr. H. Joko S. Lukito,Sp PA NIP.130 318 033 NIP.19460308 197802 1 001

Ketua Program Studi Ketua Departemen

Patologi Anatomi FK-USU Patologi Anatomi FK- USU

Dr. H. Delyuzar,Sp PA(K) Dr. H.T.Ibnu Alferally,SpPA NIP. 19630219 199003 1 001 NIP. 19620212 198911 1 001

PERNYATAAN

Judul Tesis : Perbedaan Tampilan Imunohistokimia p63 Antara Neoplasia Intraepitel Prostat Dengan Adenokarsinoma Prostat

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam referensi.

Yang Menyatakan, Peneliti

Telah diuji pada Tanggal: 3 Mei 2011

PANITIA PENGUJI TESIS

Penguji I : Dr.H.Delyuzar,Sp.PA(K) Penguji II : Dr.H.T.Ibnu Alferally,Sp.PA

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dengan judul ”Perbedaan Tampilan

Imunohistokimia p63 Antara Neoplasia Intraepitel Prostat Dengan Adenokarsinoma Prostat”.

Tesis ini merupakan salah satu syarat yang harus dilaksanakan penulis dalam rangka memenuhi persyaratan untuk meraih gelar Spesialis Patologi Anatomi dalam program Pendidikan Dokter Spesialis I pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dengan selesainya tesis ini, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof.Dr.H.Sjahrir Pasaribu,DTM&H,Sp.A(K) dan seluruh jajarannya yang telah memberi kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan di program Pendidikan Dokter Spesialis I pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Terima kasih yang tidak terhingga dan penghargaan setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada Prof.Dr.H.M.Nadjib D.Lubis,Sp.PA(K) (pembimbing I); Dr.H.Joko S.Lukito,Sp.PA (pembimbing II) yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah mengorbankan waktu untuk memberikan dorongan, bimbingan, bantuan serta saran-saran yang bermanfaat kepada penulis mulai dari persiapan penelitian sampai pada penyelesaian tesis ini.

Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof.Dr.H.M.Nadjib D.Lubis,Sp.PA(K), Dr.A.Harkingto Wibisono,Sp.PA, Dr.H.Soekimin,Sp.PA, Dr.H.Joko S.Lukito,Sp.PA, Dr.Sumondang M.Pardede,Sp.PA, Dr.Jamaluddin Pane,Sp.PA, Dr.Neni Wahyu Hastuti,Sp.PA, Dr.Lidya Imelda Laksmi,Sp.PA dan Dr.Jessy Chrestella,Sp.PA yang telah mengizinkan penulis untuk mengambil sampel penelitian pada laboratorium Patologi Anatomi yang dipimpin.

Terima kasih kepada Dr.H.Delyuzar,Sp.PA(K) dan Dr.H.T.Ibnu Alferraly,Sp.PA yang telah bersedia menguji tesis penelitian saya dan tidak lupa saya mengucapkan terima kasih kepada seluruh staf pengajar dan analis laboratorium di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan RS.H.Adam Malik Medan yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

Persembahan terima kasih tulus, rasa hormat dan sembah sujud kepada ayahanda dan ibunda tercinta (alm.Basuki L.A. dan Rismawaty), yang telah membesarkan dengan susah payah, penuh kasih sayang dan dengan jasa mereka inilah penulis dapat

menjalani pendidikan dokter spesialis Patologi Anatomi. Semoga Tuhan Yang Maha Esa mengampuni dan selalu merahmati kedua ayahanda dan ibunda ini.

Kepada ayah dan ibu mertua (Taufik dan Si A Eng), istriku tercinta Yanti, ananda tersayang Christine Maria Friska dan Gladys Carlene, tiada kata yang setara untuk mengutarakan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya atas cinta, kasih sayang, pengertian, pengorbanan, kesabaran dan dorongan serta doa yang diberikan kepada penulis. Adinda Suryanto,ST dan istri, saya ucapkan terima kasih atas dorongan moral, doa dan selalu mengingatkan penulis untuk dapat menjalani pendidikan sampai menyelesaikan tesis ini dengan baik.

Akhirnya penulis menyadari bahwa isi hasil penelitian ini masih perlu mendapat koreksi dan masukan untuk kesempurnaan. Oleh karena itu penulis berharap adanya kritik serta saran untuk penyempurnaan tulisan ini. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Medan, 2 Mei 2011 Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

Lembar Persetujuan Penelitian….…...……….…... ii

Lembar Pernyataan ... iii

Ucapan Terima Kasih ... v

Daftar Isi...……….…….….…..…..….…. viii

Daftar Gambar.……….…... xiii

Daftar Tabel ... xvi

Daftar Singkatan………….…….….…... xvii

Abstrak ... xviii

Abstract ... xix

BAB 1. PENDAHULUAN………...….….…... 1

1.1. Latar Belakang………..…... 1

1.2. Identifikasi Masalah...….….…... 2

1.3. Hipotesis ... 3

1.4. Tujuan Penelitian………...…... 3

1.5. Manfaat penelitian...…….…..……. 3

BAB 2. STUDI PUSTAKA …...…….……….…….…....…. 5

2.1. Embriologi dan Perkembangan Prostat... 5

2.2. Anatomi dan Histologi Kelenjar Prostat Normal... 5

2.4. Hiperplasia Prostat Jinak... 10

2.5. Neoplasia Intraepitel Prostat ... 12

2.6. Adenokarsinoma Prostat ... 13

2.6.1. Etiologi... 14

2.6.2. Gejala Klinis... 16

2.6.3. Diteksi Dini... 17

2.6.4. Gambaran Makroskopis... 17

2.6.5. Histopatologi... 18

2.6.5.1. Gambaran Arsitektur... 19

2.6.5.2. Gambaran Inti... 19

2.6.5.3. Gambaran Sitoplasma... 20

2.6.5.4. Gambaran Intraluminal... 21

2.6.5 5. Varian Atrophic... 22

2.6.5.6. Varian Pseudohyperplastic... 23

2.6.5.7. Varian Foamy Gland... 23

2.6.5.8. Varian Colloid dan Signet Ring... 24

2.6.7.1. Klasifikasi TNM... 31

2.6.7.2. Tingkat Diferensiasi Kanker... 33

2.6.7.3. Tingkat PSA Dalam Serum... 34

2.6.8. Imunohistokimia... 35

2.6.8.1. PSA ... 35

2.6.8.2. PAP ... 36

2.6.8.3. Keratin 34ΒE12... 36

2.6.8.4. P63 ... 37

2.6.8.5. Alpha Methylacyl CoA Racemase... 41

2.6.8.6. Receptor Androgen... 41

2.6.8.7. P53 ... 42

2.6.9. Pengobatan... 44

2.7. Kerangka Konsep ... 45

BAB 3. METODE PENELITIAN ………..………...…. 46

3.1. Rancangan Penelitian... 46

3.2. Tempat Dan Waktu Penelitian...…….….…... 46

3.2.1. Tempat Penelitian …………... 46

3.2.2. Waktu Penelitian ………... 46

3.3. Subjek Penelitian………... 46

3.3.1. Populasi …………....………..….…... 46

3.4. Kriteria Inklusi Dan Eksklusi.….………..…... 47

3.4.1. Kriteria Inklusi ………... 47

3.4.2. Kriteria Eksklusi ………... 47

3.5. Jumlah Sampel ...… ..……….……….……... 47

3.6. Cara Kerja... 48

3.6.1. Pembuatan Sediaan Mikroskopis ... 49

3.6.2. Prosedur Sebelum Pulasan Antibodi Primer... 50

3.6.3. Protokol Pulasan Imunohistokimia p63 Dengan Menggunakan Metode REAL En Vision ... 51

3.7. Alat Dan Bahan Penelitian ... 52

3.7.1. Alat-Alat Penelitian ... 52

3.7.2. Bahan Penelitian ... 52

3.8. Instrumen Penelitian ... 54

3.9. Kerangka Operasional ...55

3.10. Variabel Penelitian ...56

3.10.1. Variabel Bebas ... 56

BAB 4. HASIL PENELITIAN ... 60

4.1. Distribusi Data Berdasarkan Jenis Kelainan Prostat ... 60

4.2. Distribusi Data Berdasarkan Umur Penderita Pada Kelompok Neoplasia Intraepitel Prostat ... 61

4.3. Distribusi Data Berdasarkan Umur Penderita Pada Kelompok Adenokarsinoma Prostat ... 62

4.4. Distribusi Data Berdasarkan Gleason Score Pada Kelompok Adenokarsinoma Prostat ... 63

4.5. Distribusi Data Tampilan Imunohistokimia p63 Di Inti Sel Basal... 64

4.6. Distribusi Data Tampilan Abberant p63 Di Sitoplasma Sel Luminal .. 65

4.7. Distribusi Data Tampilan Abberant p63 Di Sitoplasma Sel Luminal Berdasarkan Gleason Score Pada Kelompok Adenokarsinoma Prostat..66

4.8. Tampilan p63 Pada Neoplasia Intraepitel Prostat Dan Adenokarsinoma Prostat ... 67

4.9. Korelasi Abberant p63 Dengan Gleason Score ... 69

BAB 5. PEMBAHASAN ... 72

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ... 82

6.1. Kesimpulan ... 82

6.2. Saran ... 83

Referensi ...………..………... 84

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 2.1.Anatomi zona dari kelenjar prostat yang dideskripsi oleh

McNeal... 7

Gambar 2.2. Histologi kelenjar prostat dengan pewarnaan haematoksilin dan eosin... 8

Gambar 2.3. Jenis-jenis sel prostat ... 9

Gambar 2.4. Diferensiasi sel-sel stem prostat ... 9

Gambar 2.5. Makroskopis dan mikroskopis hiperplasia prostat jinak... 12

Gambar 2.6. Gambar perubahan atipia epitel pada PIN... 13

Gambar 2.7. A. Kelenjar prostat yang normal (kiri) dan kelenjar prostat yang mengalami PIN (kanan) ; B. Inti yang membesar dengan nukleoli yang menonjol pada PIN... 13

Gambar 2.8. Makroskopis adenokarsinoma prostat... 18

Gambar 2.9. Adenokarsinoma prostat dengan sitoplasma yang amphophilic dan inti membesar serta nukleoli yang menonjol... 20

Gambar 2.13. Varian foamy gland... 24

Gambar 2.14. Varian colloid... 25

Gambar 2.15. Varian signet ring... 25

Gambar 2.16. Varian sarcomatoid (A) dengan formasi osteoid (B)... 26

Gambar 2.17. Gleason grade 1………..……….…...………... 28

Gambar 2.18. Gleason grade 2………....………...………... 29

Gambar 2.19. Gleason grade 3………...…..………... 29

Gambar 2.20. Gleason grade 4………....…... 30

Gambar 2.21. Gleason grade 5………..…..………... 30

Gambar 2.22. Gleason grade pada adenokarsinoma prostate... 31

Gambar 2.23. Imunohistokimia PSA pada epitel kelenjar prostat yang normal (A) dan adenokarsinoma prostat yang poorly differentiated (B)…... 36

Gambar 2.24. Imunohistokimia keratin 34βE12 pada epitel kelenjar prostat yang normal(A); PIN (B); adenokarsinoma prostat……… 37

Gambar 2.25. Struktur p63 ……… 39

Gambar 2.26. Tampilan p63 pada sel basal kelenjar prostat normal; B. Pewarnaan p63 negatif baik di sitoplasma maupun inti pada adenokarsinoma prostat; C dan D. Pewarnaan p63 positif di sitoplasma pada adenokarsinoma prostat……… 40 Gambar 2.27. Imunohistokimia p53 pada adenokarsinoma prostat yang poorly

differentiated... 43

Gambar 2.28. Pewarnaan imunohistokimia p53 yang kuat (a)

dan sedang (b)... 44 Gambar 5.1. Histopatologi neoplasia intraepitel prostat dengan pewarnaan

hematoksilin eosin ……….. 73 Gambar 5.2. Histopatologi neoplasia intraepitel prostat dengan pewarnaan

imunohistokimia p63 yang memberikan tampilan negatif ..……… 74 Gambar 5.3. Histopatologi adenokarsinoma prostat dengan pewarnaan

hematoksilin eosin ….…...………... 75 Gambar 5.4. Histopatologi adenokarsinoma prostat dengan pewarnaan

imunohistokimia p63 yang memberikan tampilan positif sedang dan kuat ….……….. 76 Gambar 5.5. Tampilan p63 positif pada preparat yang diduga suatu

adenokarsinoma prostat dengan metaplasia sel transitional

atau urothelial carcinoma ……… 77 Gambar 5.6. A. p63 tertampil di inti sel basal pada setempat yang menunjukkan neoplasia intraepitel prostat, B. p63 tidak tertampil pada

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Distribusi Data Berdasarkan Jenis Kelainan Prostat ... ... 60

Tabel 4.2. Distribusi Data Berdasarkan Umur Penderita Pada Kelompok Neoplasia Intraepitel Prostat ... ... 61

Tabel 4.3. Distribusi Data Berdasarkan Umur Penderita Pada Kelompok Adenokarsinoma Prostat ... 62

Tabel 4.4. Distribusi Data Berdasarkan Gleason Score Pada Kelompok Adenokarsinoma Prostat ... 63

Tabel 4.5. Distribusi Data Tampilan Imunohistokimia p63 Di Inti Sel Basal... 64

Tabel 4.6. Distribusi Data Tampilan Abberant p63 Di Sitoplasma Sel Luminal..65

Tabel 4.7. Distribusi Data Tampilan Abberant p63 Di Sitoplasma Sel Luminal Berdasarkan Gleason Score Pada Kelompok Adenokarsinoma Prostat ... 66

Tabel 4.8. Tampilan p63 Pada Neoplasia Intraepitel Prostat Dan Adenokarsinoma Prostat ... 67

Tabel 4.9. Uji Chi-square ... 67

Tabel 4.10. Uji Diagnostik Imunohistokimia p63 ... 68

DAFTAR SINGKATAN

FKUI Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSCM Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

BPH Benign Prostate Hyperplasia HPC1 Hereditary Prostate Cancer 1

PCAP Predisposing for Cancer of the Prostate ASCO American Society of Clinical Oncology PSA Prostate Specific Antigen

DRE Digital Rectal Examination PIN Prostate Intraepithelial Neoplasia

LGPIN Low Grade Prostate Intraepithelial Neoplasia HGPIN High Grade Prostate Intraepithelial Neoplasia TNM Tumor, Node, Metastasis

PAP Prostatic Acid Phosphatase

AMACR Alpha Methylacyl CoA Racemase H&E Haematoxyline Eosine

Perbedaan tampilan imunohistokimia p63 antara neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma prostat

(Hasil Penelitian)

Hendrianto, H.M.Nadjib Dahlan Lubis, Joko S.Lukito

Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Abstrak

Kadangkala adenokarsinoma prostat terutama yang well differentiated sulit dibedakan dengan neoplasia intraepitel prostat secara histopatologi dengan pewarnaan hematoksilin eosin. Untuk membedakannya diperlukan pewarnaan lain yang lebih akurat, seperti menggunakan salah satu imunohistokimia petanda sel basal seperti p63.

Tujuan penelitian ini adalah membuktikan adanya perbedaan tampilan imunohistokimia p63 antara neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma prostat.

Penelitian ini merupakan penelitian deskripsi analitik dengan rancangan cross

sectional. Sampel penelitian sebanyak 49 blok paraffin jaringan prostat dari TURP

(transurethral resection of prostate) atau surgical prostatectomy yang telah didiagnosa dengan pewarnaan hematoksilin eosin.

Pemeriksaan imunohistokimia p63 ini memiliki sensitifitas sebesar 68%, spesifitas sebesar 75%, nilai prediktif positif sebesar 74%, nilai prediktif negatif sebesar 69% dan likelihood ratio + sebesar 2,72. Terdapat perbedaan tampilan p63 yang bermakna antara neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma prostat (p<0.05) dimana p63 lebih tertampil pada neoplasia intraepitel prostat. Terdapat korelasi yang sangat bermakna antara tampilan aberrant p63 dengan Gleason score pada adenokarsinoma prostat (p<0.001).

Kata-kata kunci: imunohistokimia p63, aberrant p63, neoplasia intraepitel prostat, adenokarsinoma prostat, Gleason score.

Expression difference of p63 immunohistochemistry among prostate intraepithelial neoplasia with prostate adenocarcinoma

(Research Result)

Hendrianto, H.M.Nadjib Dahlan Lubis, Joko S.Lukito

Anatomy Pathology Department of Medical Faculty of North Sumatra University

Abstract

Sometimes prostate adenocarcinoma especially well differentiated was very difficult to differentiate with prostate intraepithelial neoplasia by histopathology examination with hematoxylin eosine staining. To differentiate it needful more other accurate stain, as utilizes one of immunohistochemistry of basal cell markers such as p63.

The purpose of this research is to prove distinctive of p63 immunohistochemistry expression among prostate intraepithelial neoplasia and prostate adenocarcinoma.

This research constitute analytic descriptive research with design cross sectional. Observational sample contain 49 paraffin blocks of prostate tissue from TURP (

transurethral resection of prostate ) or surgical prostatectomy have been diagnosed by

hematoxylin eosin's staining.

This p63 immunohistochemistry assay has sensitivity 68%, specificity 75%, positive predictive value 74%, negative predictive value 69% and likelihood ratio + 2,72. It has significant difference of p63 expression among prostate intraepithelial neoplasia with prostate adenocarcinoma (p<0.05) which p63 expression in prostate intraepithelial neoplasia is more stronger. It has very significant correlation among aberrant p63 expression with Gleason score in prostate adenocarcinoma (p<0.001).

Key words: p63 immunohistochemistry, aberrant p63, prostate intraepithelial neoplasia, prostate adenocarcinoma, Gleason score.

Perbedaan tampilan imunohistokimia p63 antara neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma prostat

(Hasil Penelitian)

Hendrianto, H.M.Nadjib Dahlan Lubis, Joko S.Lukito

Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Abstrak

Kadangkala adenokarsinoma prostat terutama yang well differentiated sulit dibedakan dengan neoplasia intraepitel prostat secara histopatologi dengan pewarnaan hematoksilin eosin. Untuk membedakannya diperlukan pewarnaan lain yang lebih akurat, seperti menggunakan salah satu imunohistokimia petanda sel basal seperti p63.

Tujuan penelitian ini adalah membuktikan adanya perbedaan tampilan imunohistokimia p63 antara neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma prostat.

Penelitian ini merupakan penelitian deskripsi analitik dengan rancangan cross

sectional. Sampel penelitian sebanyak 49 blok paraffin jaringan prostat dari TURP

(transurethral resection of prostate) atau surgical prostatectomy yang telah didiagnosa dengan pewarnaan hematoksilin eosin.

Pemeriksaan imunohistokimia p63 ini memiliki sensitifitas sebesar 68%, spesifitas sebesar 75%, nilai prediktif positif sebesar 74%, nilai prediktif negatif sebesar 69% dan likelihood ratio + sebesar 2,72. Terdapat perbedaan tampilan p63 yang bermakna antara neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma prostat (p<0.05) dimana p63 lebih tertampil pada neoplasia intraepitel prostat. Terdapat korelasi yang sangat bermakna antara tampilan aberrant p63 dengan Gleason score pada adenokarsinoma prostat (p<0.001).

Kata-kata kunci: imunohistokimia p63, aberrant p63, neoplasia intraepitel prostat, adenokarsinoma prostat, Gleason score.

Expression difference of p63 immunohistochemistry among prostate intraepithelial neoplasia with prostate adenocarcinoma

(Research Result)

Hendrianto, H.M.Nadjib Dahlan Lubis, Joko S.Lukito

Anatomy Pathology Department of Medical Faculty of North Sumatra University

Abstract

Sometimes prostate adenocarcinoma especially well differentiated was very difficult to differentiate with prostate intraepithelial neoplasia by histopathology examination with hematoxylin eosine staining. To differentiate it needful more other accurate stain, as utilizes one of immunohistochemistry of basal cell markers such as p63.

The purpose of this research is to prove distinctive of p63 immunohistochemistry expression among prostate intraepithelial neoplasia and prostate adenocarcinoma.

This research constitute analytic descriptive research with design cross sectional. Observational sample contain 49 paraffin blocks of prostate tissue from TURP (

transurethral resection of prostate ) or surgical prostatectomy have been diagnosed by

hematoxylin eosin's staining.

This p63 immunohistochemistry assay has sensitivity 68%, specificity 75%, positive predictive value 74%, negative predictive value 69% and likelihood ratio + 2,72. It has significant difference of p63 expression among prostate intraepithelial neoplasia with prostate adenocarcinoma (p<0.05) which p63 expression in prostate intraepithelial neoplasia is more stronger. It has very significant correlation among aberrant p63 expression with Gleason score in prostate adenocarcinoma (p<0.001).

Key words: p63 immunohistochemistry, aberrant p63, prostate intraepithelial neoplasia, prostate adenocarcinoma, Gleason score.

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Adenokarsinoma prostat masih menjadi permasalahan kesehatan di seluruh dunia, baik dari segi insiden maupun mortalitasnya. Sembilan puluh lima persen dari keganasan pada kelenjar prostat adalah adenokarsinoma prostat.1

Sekitar satu dari setiap lima laki-laki Amerika didiagnosa kanker prostat pada kehidupannya dan sekitar 3% akan meninggal. American Cancer

Society memperkirakan 220.900 kasus baru dari adenokarsinoma prostat dan

28.900 kematian dari penderita ini pada tahun 2003, dengan urutan kedua setelah kanker paru-paru.1,2

Dalam beberapa tahun terakhir ini, adenokarsinoma prostat merupakan keganasan tersering pada pria di Amerika Serikat, sedangkan di negara Asia insidensinya masih termasuk peringkat rendah. Di subbagian Urologi, bagian bedah FKUI/RSCM, selama periode 1995-1998 ditemukan rata-rata 17 kasus pertahun dan menduduki peringkat kedua setelah kanker buli-buli (kandung kemih).3

Insiden adenokarsinoma prostat yang dijumpai pada otopsi meningkat sesuai dengan pertambahan umur dan bervariasi tergantung pada metode pengambilan sampel dari kelenjar prostat. Khususnya pada laki-laki dengan umur di bawah 50 tahun terdapat peningkatan jumlah adenokarsinoma prostat yang diidentifikasi dengan step-sectioning dibanding dengan random

section dari kelenjar prostat. Laki-laki muda yang menjalani prostatektomi

radikal tidak memiliki prognosis yang jelek setelah operasi dibandingkan dengan laki-laki yang lebih tua. Mereka biasanya didiagnosa dengan keluhan genitourinaria yang tidak berhubungan dengan prostat atau karena riwayat keluarga kanker prostat.1,2

Perubahan keganasan pada prostat tidak terjadi secara menyeluruh dan serentak, akan tetapi secara bertahap sehingga kadangkala sulit untuk membedakan perubahan keganasan pada prostat yang masih awal seperti neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma prostat. Semakin awal dijumpai keganasan pada prostat, maka semakin baik prognosisnya. Oleh karena itu, hal ini yang membuat peneliti berkeinginan untuk meneliti pemeriksaan keganasan prostat dengan menggunakan imunohistokimia.

1.2. Identifikasi Masalah

Adenokarsinoma prostat merupakan tipe keganasan pada organ prostat yang paling banyak dan kadangkala tidak terditeksi terutama pada Gleason

grade 1 atau 2, dimana sulit dibedakan dengan neoplasia intraepitel prostat

pada pewarnaan hematoksilin eosin. Di bagian Patologi Anatomi FK USU, kadangkala pada beberapa sediaan jaringan prostat ditemukan keraguan

prostat dari neoplasia intraepitel prostat, sehingga tidak terjadi

underdiagnosis.

1.3. Hipotesis

Ada perbedaan tampilan imunohistokimia p63 antara neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma prostat.

1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan umum

Untuk membuktikan adanya perbedaan tampilan imunohistokimia p63 antara neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma prostat.

1.4.2. Tujuan khusus

1. Untuk melakukan uji diagnostik pemeriksaan imunohistokimia p63 terhadap pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan hematoksilin eosin pada neoplasia intraepitel prostat dan adenokarsinoma prostat. 2. Untuk mengetahui korelasi tampilan aberrant p63 di sitoplasma pada

adenokarsinoma prostat dengan Gleason score.

1.5. Manfaat Penelitian

1. Sebagai diagnostik penunjang yang lebih akurat dalam menegakkan suatu proses keganasan pada prostat, sehingga dapat dilakukan

penanganan yang lebih awal dengan konsekuensi prognosis yang lebih baik.

2. Dapat dipergunakan untuk menyingkirkan diagnosa yang ragu-ragu. 3. Dapat dikembangkan untuk penelitian lebih lanjut mengenai biologi

molekuler gen p63 dalam karsinogenesis yang berhubungan dengan terapi.

BAB 2 STUDI PUSTAKA

2.1. Embriologi dan Perkembangan Prostat

Selama kehamilan bulan ketiga, kelenjar prostat berkembang dari invaginasi epithelial dari sinus urogenital posterior di bawah pengaruh mesenkim. Pembentukan normal dari kelenjar prostat membutuhkan pengaruh 5α-dihidrotestosteron yang disintesa dari testosteron fetal oleh 5α -reduktase. Enzim ini dijumpai pada sinus urogenital dan genitalia ekternal. Konsekuensinya, defisiensi 5α-reduktase akan menyebabkan prostat yang mengecil atau sama sekali tidak ada, walaupun epididimis, vasa deferentia dan vesikel seminal tetap normal.

Selama masa prepubertas, terjadi perubahan prostat menuju fenotipe dewasa. Kelenjar membesar secara kontinu mencapai berat sekitar 20 gram pada usia 25-30 tahun.4

2.2. Anatomi dan Histologi Kelenjar Prostat Normal

Prostat normal memiliki berat sekitar 20 gram dan mengelilingi bagian atas dari uretra (prostatic urethra). Sekresi prostat merupakan komponen utama dalam cairan seminal yang kaya akan acid phosphatase.5

Dasar dari prostat terletak pada leher kandung kemih dan bagian apeks pada diafragma urogenital. Fascia Denonvillier merupakan suatu jaringan ikat tipis yang memisahkan prostat dan vesikel seminal dari rektum posterior.

Serabut-serabut otot skeletal dari diafragma urogenital meluas ke bagian apeks prostat sampai bagian anterior midprostat.

Zona perifer terdiri dari seluruh jaringan kelenjar prostat pada bagian apeks dan bagian posterior dekat kapsul. Pada zona ini lebih sering dijumpai carcinoma, prostatitis kronik dan atropi postinflammatory. Zona sentral merupakan suatu daerah yang berbentuk kerucut dengan bagian apeks meliputi duktus ejakulasi dan uretra prostatik pada verumontanum. Zona transisi terdiri dari dua bagian jaringan kelenjar pada bagian lateral uretra dari bagian tengah kelenjar. Pada zona ini sering terjadi benign prostatic

hyperplasia (BPH). Stroma fibromuskular anterior membentuk kecembungan kelenjar ini pada bagian permukaan anterior. Bagian apeks dari area ini kaya dengan otot lurik yang bercampur dengan kelenjar dan otot dari diafragma pelvis. Menuju bagian basal, lebih dominan otot polos bercampur dengan serabut-serabut dari leher kandung kemih. Bagian distal dari stroma fibromuskular anterior penting untuk fungsi voluntary sphincter, sedangkan bagian proksimal penting untuk fungsi involuntary sphincter.4

Gambar 2.1.Anatomi zona dari kelenjar prostat yang dideskripsi oleh McNeal.4

Gambaran histologi dari kelenjar prostat terdiri dari duktus kelenjar yang bercabang-cabang. Kelenjar dan duktus terdiri dari dua lapisan sel yaitu lapisan sel kolumnar sekresi luminal dan lapisan sel basal. Pada lumen dari kelenjar dan duktus prostat sering dijumpai massa eosinofilik yang berlapis-lapis (corpora amylacea) yang lebih umum dijumpai pada laki-laki yang lebih tua. Kapsul prostat terdiri dari jaringan fibrous yang mengelilingi kelenjar dan merupakan suatu lapisan yang lebih fibrous dari otot yang terletak di antara stroma prostat dengan jaringan lemak di luar prostat.4,6

Gambar 2.2. Histologi kelenjar prostat dengan pewarnaan haematoksilin dan eosin.6

Selain sel-sel epitel luminal dan sel-sel basal, dapat juga dijumpai sel-sel stem dan sel-sel neuroendokrin pada duktus prostat. Sel stem tersebut sama dengan sel stem yang dijumpai pada semua jaringan di tubuh. Sel stem berperan untuk regenerasi jaringan setelah injuri dan kematian sel. Sel stem prostat terletak di dalam sel-sel basal dengan perbandingan 1:100 yang berperan dalam regenerasi sel-sel epitel luminal dan sel-sel basal, mungkin juga sel-sel neuroendokrin.7

Gambar 2.3. Jenis-jenis sel pada prostat.7

Gambar 2.4. Diferensiasi sel-sel stem prostat.7

2.3. Persarafan Kelenjar Prostat

Prostat merupakan organ yang mendapat persarafan yang luar biasa. Dua bundel neurovaskular terdapat pada posterolateral kelenjar dan membentuk

pedikel superior dan inferior pada masing-masing sisi. Saraf-saraf ini penting untuk pengaturan fisiologi, morfologi dan pematangan kelenjar. Prostat mendapat inervasi saraf simpatetik dan parasimpatetik dari saraf hipogastrik dan pelvis. Saraf ini penting untuk fungsi ereksi, sehingga mendapat perhatian khusus pada operasi kanker prostat.4

2.4. Hiperplasia Prostat Jinak

Hiperplasia prostat jinak (hiperplasia nodular) merupakan penyakit yang umum dijumpai pada laki-laki berumur 50 tahun ke atas. Ini ditandai dengan hiperplasia dari sel-sel epitel dan stroma prostat yang menyebabkan pembesaran prostat, nodul-nodul yang berbatas tegas di regio periuretra. Karena pembesaran nodul ini sedemikian besar sehingga menyebabkan obstruksi uretra sebagian atau total. Oleh karena itu penderita hiperplasia prostat jinak biasanya memiliki keluhan sering miksi, nocturia, kesulitan memulai dan mengakhiri miksi, dysuria dan retensi urin.

Telah banyak dipelajari tentang etiologi dari hiperplasia prostat jinak. Hanya sedikit keraguan tentang hubungan hiperplasia prostat jinak dengan aksi androgen. Sebagai contoh, kastrasi pada pria prepubertas mencegah perkembangan hiperplasia prostat jinak. Dihidrotestosteron, metabolit dari

dihidrotestosteron dapat beraksi sebagai autokrin pada sel stroma dan parakrin pada sel-sel epitel di sekitarnya. Pada kedua jenis sel tersebut, dihidrotestoteron terikat pada reseptor androgen dan memberi signal ke

transcription of growth factors, yang mitogenik terhadap sel stroma dan

epitel.

Secara mikroskopik, karakteristik hiperplasia prostat jinak adalah nodul-nodul yang disebabkan proliferasi kelenjar atau dilatasi dan proliferasi stroma fibromuskular. Proporsi elemen-elemen ini bervariasi antara satu nodul dengan nodul yang lain, mulai dari nodul proliferasi murni stroma fibromuskular sampai dengan nodul fibroepitelial yang dominan kelenjar. Proliferasi kelenjar membentuk kumpulan kelenjar-kelenjar kecil sampai dengan kelenjar-kelenjar besar dan berdilatasi, dilapisi oleh dua lapisan sel (bagian dalam oleh sel epitel kolumnar dan bagian luar oleh sel epitel kuboid atau pipih) dengan membran basal yang utuh. Biasanya epitel tersebut karakteristik membentuk tonjolan atau gambaran papillary ke arah lumen kelenjar.8

Gambar 2.5. A. Makroskopis hiperplasia prostat jinak; B. Mikroskopis hiperplasia prostat jinak.8

2.5. Neoplasia Intraepitel Prostat

Neoplasia intraepitel prostat (PIN) merupakan proliferasi epitel yang atipikal pada duktus dan asinar kelenjar prostat. PIN dibagi atas low grade (LGPIN) dan high grade (HGPIN) berdasarkan derajat atipia selnya. Tidak terbukti adanya hubungan antara LGPIN dengan adenokarsinoma prostat, tetapi HGPIN memiliki hubungan erat dengan adenokarsinoma prostat dan merupakan lesi prekursornya. Suatu kelenjar PIN memiliki arsitektur yang jinak, tetapi dibatasi oleh sel-sel yang secara sitologi atipik.9 Lesi ini terdiri dari kelenjar-kelenjar dengan proliferasi sel-sel yang menunjukkan anaplasia inti. High grade PIN terdiri dari kelenjar-kelenjar yang terpisah lebih jauh,

utuh.8,10 Secara histopatologi high grade PIN dapat berbentuk tufted,

papillary, cribriformis dan flat.10

Pada sekitar 80% kasus, jaringan prostat yang diambil karena karsinoma mungkin menunjukkan lesi prekursor yang disebut dengan neoplasia intraepitel prostat (PIN) yang high grade.8,10

Gambar 2.6. Gambar perubahan atipia epitel pada PIN.10

Gambar 2.7. A. Kelenjar prostat yang normal (kiri) dan kelenjar prostat yang mengalami PIN (kanan) ; B. Inti yang membesar dengan nukleoli yang

menonjol pada PIN.10

2.6. Adenokarsinoma Prostat

Adenokarsinoma prostat merupakan keganasan yang paling umum dijumpai pada laki-laki yang berumur di atas 50 tahun dan penyebab kedua

kematian karena keganasan. Perlu diketahui bahwa sering kali adenokarsinoma prostat ini ditemukan secara insidentil, misalnya pada pemeriksaan postmortem atau pada jaringan prostat hasil operasi dengan indikasi hiperplasia prostat jinak.8

2.6.1. Etiologi

Perubahan gen pada kromosom 1, 17 dan kromosom X dijumpai pada pasien-pasien dengan riwayat keluarga kanker prostat. Gen hereditary

prostate cancer 1 (HPC1) dan gen predisposing for cancer of the prostate

(PCAP) terdapat pada kromosom 1 sedang gen human prostate cancer pada kromosom X. Sebagai tambahan, studi genetik menduga adanya suatu predisposisi keluarga yang kuat pada 5-10% kasus kanker prostat. Laki-laki dengan riwayat keluarga kanker prostat memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapat kanker prostat.11

Laki-laki Afrika Amerika memiliki prevalensi kanker prostat yang lebih tinggi dan lebih agresif dibanding dengan laki-laki berkulit putih. Laki-laki berkulit putih memiliki prevalensi kanker prostat yang lebih tinggi dibanding dengan laki-laki Asia.2,5,11 Studi menemukan bahwa kadar hormon testosteron pada laki-laki Afrika Amerika lebih tinggi 15% dibanding dengan

Diet tinggi lemak meningkatkan resiko terkena kanker prostat, sedangkan diet tinggi kacang kedelai mungkin protektif. Observasi ini telah diutarakan sebagai alasan rendahnya prevalensi kanker prostat di Asia. Studi kultur sel menunjukkan asam lemak omega 6 positif dalam menstimulasi pertumbuhan sel-sel kanker prostat, sedangkan omega 3 negatif. Lemak ini memiliki efek pada perubahan hormon seks atau faktor pertumbuhan atau berefek pada 5α -reduktase. Kacang kedelai menurunkan pertumbuhan sel-sel kanker prostat pada tikus percobaan, akan tetapi faktor epidemiologi menunjukkan tidak terbukti efek yang bermakna pada manusia. Vitamin E memiliki efek protektif karena merupakan antioksidan. Penurunan kadar vitamin A mungkin suatu faktor resiko karena dapat memicu differensiasi sel dan sistim imun. Defisiensi vitamin D diduga juga suatu faktor resiko dan studi menunjukkan hubungan terbalik antara paparan ultraviolet dengan angka kematian kanker prostat. Selenium mungkin memiliki efek protektif berdasarkan studi epidemiologi dan dipercaya melalui efeknya sebagai antioksidan.

Ablasi androgen menyebabkan regresi kanker prostat. Hsing dan Comstock melakukan studi besar dengan membandingkan prevalensi kanker prostat pada satu grup kontrol dengan satu grup yang diberikan inhibitor 5α -reduktase. Inhibitor 5α-reduktase tersebut menunjukkan penurunan prevalensi tumor. ASCO ( The American Society of Clinical Oncology ) merekomendasikan penggunaan inhibitor 5α-reduktase sebagai

2.6.2. Gejala Klinis

Penderita adenokarsinoma prostat selalu menunjukkan gejala lokal seperti retensi urin (20-25%), nyeri pinggang dan tungkai (20-40%), hematuria (10-15%), sering miksi (38%), penurunan aliran urin (23%). Akan tetapi 47% pasien tidak menunjukkan gejala klinis, sehingga pasien mungkin didiagnosa dengan adenokarsinoma prostat stadium lanjut tanpa adanya gejala.2,4,5,11 Selain gejala lokal, dapat dijumpai gejala-gejala metastasis, seperti penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan, nyeri pada tulang dengan atau tanpa fraktur patologis, nyeri dan bengkak pada tungkai bawah, gejala uremik dapat muncul akibat obstruksi uretra dan retroperitoneal

adenopathy.11

Oleh karena adenokarsinoma prostat muncul pada zona perifer, maka keganasan ini sering bertahan dengan baik sebelum pasien mengeluh kesulitan miksi akibat obstruksi uretra dan beberapa di antaranya tetap tersembunyi bahkan sampai sudah metastasis jauh. Adenokarsinoma prostat dapat dibagi atas tiga kategori berdasarkan sifatnya: 1. invasive prostatic

carcinoma (secara klinis telah dijumpai invasi lokal dan metastasis); 2. latent prostatic carcinoma (secara insidentil dijumpai pada kelenjar prostat dewasa

2.6.3. Diteksi Dini

American Cancer Society menganjurkan agar semua pria berusia diatas 50 tahun mengikuti Program Deteksi Dini Kanker Prostat dengan melakukan pemeriksaan prostate specific antigen total (PSA) dan perabaan prostat melalui dubur yang disebut digital rectal examination (DRE). Pemeriksaan DRE harus dilakukan oleh dokter, sedangkan pemeriksaan PSA dapat dilakukan di laboratorium klinik. Bila ada riwayat kanker dalam keluarga, program deteksi dini kanker prostat ini dianjurkan sejak usia 40 tahun.3

2.6.4. Gambaran Makroskopis

Identifikasi makroskopis adenokarsinoma prostat sampai saat ini sering masih sulit atau tidak memungkinkan. Walaupun warna sebagian besar tumor yang terlihat adalah putih kecoklatan, sebagian kecil berwarna kuning. Pada prostatektomi, adenokarsinoma prostat cenderung multifokal, terutama dijumpai pada zona perifer, diikuti pada zona transisional dan kemudian zona sentral. Sebagian besar tumor teraba kenyal dan sebagian kecil teraba gembur dan lunak. Sebagian besar tumor yang teraba dengan pemeriksaan colok dubur, terlihat dengan ultrasonografi atau inspeksi makroskopis.4,5

Gambar 2.8. Makroskopis adenokarsinoma prostat.8

2.6.5. Histopatologi

Adenokarsinoma prostat memiliki gambaran histopatologi mulai dari well

differentiated sampai dengan poorly differentiated. Gambaran umum semua

kanker prostat adalah hanya dijumpainya satu tipe sel tanpa adanya lapisan sel basal. Berbeda dengan kelenjar prostat yang jinak dijumpai suatu lapisan sel basal di bawah sel-sel sekresi. Pengenalan sel-sel basal dengan pewarnaan hematoksilin dan eosin tidak mudah. Pada beberapa kasus yang jelas karsinoma, mungkin terlihat sel-sel yang menyerupai sel-sel basal. Akan tetapi apabila sel-sel tersebut diwarnai dengan antibodi yang spesifik untuk sel basal maka hasilnya negatif dan sel tersebut hanya fibroblast yang mengelilingi kelenjar yang ganas. Sebaliknya sel-sel basal mungkin tidak dikenali pada kelenjar-kelenjar yang jinak tanpa pewarnaan khusus.5,13

2.6.5.1. Gambaran arsitektur

Kelenjar prostat yang jinak cenderung tumbuh sebagai nodul-nodul yang berbatas jelas dengan kelenjar yang hiperplasia, radial keluar dari uretra dengan pola linier bahkan tersebar pada zona perifer. Berbeda dengan kelenjar pada kanker prostat, dimana kelenjar-kelenjarnya lebih ramai, tumbuh dengan pola yang tidak beraturan, batas kelenjar irreguler dipisahkan oleh bundelan otot polos yang menandakan suatu proses infiltratif. Pola lain yang menandakan telah adanya proses infiltratif adalah dijumpainya kelenjar kecil yang atipikal di antara kelenjar-kelenjar besar yang jinak. Dengan hilangnya diferensiasi kelenjar, pembentukan struktur cribriform, fusi kelenjar-kelenjar dan kelenjar-kelenjar yang poorly differentiated, memudahkan kita membedakannya dari kelenjar-kelenjar yang jinak. Gambaran arsitektur merupakan komponen penting untuk grading adenokarsinoma prostat.13

2.6.5.2. Gambaran inti

Inti sel pada adenokarsinoma prostat mulai dari yang tidak dapat dibedakan dari epitel prostat yang jinak hingga yang jelas ganas. Biasanya derajat atipia inti berkaitan dengan derajat arsitektur dari diferensiasi. Pada sebagian besar adenokarsinoma prostat, perbedaan sitologi kelenjar yang ganas ketika dibandingkan dengan kelenjar jinak sekelilingnya. Satu hal yang sering dijumpai adalah inti sel yang membesar dengan nukleoli yang menonjol, walaupun tidak semua sel ganas menunjukkan gambaran tersebut.

Beberapa inti sel yang ganas tidak menunjukkan nukleoli yang menonjol, tetapi menunjukkan pembesaran inti dan hiperkromatik. Pada inti sel adenokarsinoma prostat, bahkan pada adenokarsinoma yang kehilangan diferensiasi kelenjar menunjukkan variasi pada bentuk atau ukuran dari satu inti dengan inti lainnya. Gambaran mitotik lebih sering terlihat pada adenokarsinoma yang high grade dibandingkan dengan yang low grade.13,14

2.6.5.3. Gambaran sitoplasma

Sel-sel epitel kelenjar pada adenokarsinoma prostat memiliki sitoplasma yang amphophilic, sedangkan pada kelenjar yang jinak lebih jernih dan pucat. Akan tetapi pada adenokarsinoma prostat yang low grade, sitoplasmanya sering juga jernih dan pucat sehingga sering tidak dapat dibedakan. Sitoplasma sel adenokarsinoma prostat pada semua grade biasanya kehilangan lipofuscin, sedangkan pada kelenjar prostat yang jinak dijumpai lipofuscin.13,14

2.6.5.4. Gambaran intraluminal

Suatu gambaran yang umum terlihat pada lumen kelenjar pada adenokarsinoma prostat adalah kristaloid prostat, yaitu suatu struktur yang menyerupai kristal berbentuk bujursangkar, segienam, segitiga atau batang. Walaupun kristaloid tersebut bukan merupakan diagnosa karsinoma, tetapi sangat sering dijumpai dijumpai pada kelenjar yang ganas dibanding dengan yang jinak. Sebagai tambahan sering juga dijumpai sekresi aseluler padat berwarna merah jambu atau sekresi musinous berwarna kebiruan pada intraluminal kelenjar adenokarsinoma prostat, khususnya pada adenokarsinoma yang low grade. Berbeda jelas dengan kelenjar yang jinak, dimana sering dijumpai corpora amylacea yang terdiri dari struktur cincin oval atau bulat yang berlapis-lapis.13,14

Gambar 2.10. Kristaloid intraluminal pada adenokarsinoma prostat yang low

grade.1

Adenokarsinoma prostat mempunyai beberapa varian histopatologi, yaitu varian atrophic, pseudohyperplastic, foamy gland, colloid dan signet ring,

oncocytic, lymphoepithelioma-like, sarcomatoid (carcinosarcoma). 9,13

2.6.5.5. Varian Atrophic

Sebagian besar adenokarsinoma prostat memiliki sitoplasma yang banyak, tetapi pada varian atrophic sitoplasmanya sedikit menyerupai atrofi kelenjar yang jinak, akan tetapi ini dapat dibedakan. Untuk mendiagnosa adenokarsinoma varian atrophic harus berdasarkan beberapa gambaran, yaitu:

•Menunjukkan suatu proses infiltratif yang sebenarnya dengan kelenjar atrofi ganas yang kecil berada diantara kelenjar-kelenjar besar yang jinak, sedangkan kelenjar kecil yang jinak menunjukkan konfigurasi lobular dan mengalami dilatasi sentral yang dikelilingi kelompokan kelenjar-kelenjar yang lebih kecil (post atrophic hyperplasia).

•Tidak menunjukkan respon stroma yang desmoplastik, sedang kelenjar jinak yang atrofi menunjukkan reaksi fibrosis.

•Menunjukkan sitologi yang atipik, dimana inti membesar, nukleoli menonjol.9,13

2.6.5.6. Varian Pseudohyperplastic

Varian ini menyerupai kelenjar prostat yang jinak dengan kelenjar-kelenjar ganas yang bercabang dan berstruktur papillary. Pengenalan varian ini berdasarkan pola arsitektur dengan sejumlah kelompokan kelenjar yang rapat dan intinya atipik serta sitoplasmanya banyak. Susunan kelenjarnya dengan gambaran back to back.9,13

Gambar 2.12. Varian pseudohyperplastic.13

2.6.5.7. Varian Foamy gland

Varian ini ditandai dengan sitoplasma yang banyak dan foamy dengan ratio inti terhadap sitoplasma sangat kecil. Walaupun sitoplasmanya mempunyai gambaran xanthomatous tetapi tidak mengandung lipid. Pada varian ini tidak terlihat pembesaran inti dan nukleoli tidak menonjol, sehingga menyulitkan untuk mendiagnosa sebagai karsinoma. Inti selnya bulat, kecil dan hiperkromatik padat. Ditandai sebagai karsinoma karena pola arsitekturnya dengan kelenjar-kelenjar yang rapat dan infiltratif dan sering

terlihat sekresi padat aseluler yang berwarna merah jambu. Varian ini sebaiknya diklasifikasikan sebagai karsinoma dengan intermediate grade.9,13

Gambar 2.13. Varian foamy gland.13

2.6.5.8. Varian Colloid dan Signet ring

Apabila dijumpai musin ekstraseluler minimal 25% dari tumor yang direseksi maka dapat dibuat diagnosa adenokarsinoma musinosum prostat. Varian ini merupakan varian morfologi adenokarsinoma prostat yang jarang. Suatu pola cribriform cenderung utama dijumpai pada area musinous. Varian ini terdiri dari genangan musin yang dibatasi oleh sel epitel kolumnar dengan sel-sel goblet yang menunjukkan atipia inti dan sel-sel signet yang mengandung musin. Varian ini memiliki sifat yang agresif dan kecendrungan untuk metastasis ke tulang.9,13

Gambar 2.14. Varian colloid.13

Gambar 2.15. Varian signet ring.13

2.6.5.9. Varian Oncocytic

Adenokarsinoma prostat jarang terdiri dari sel-sel besar (large cell) dengan sitoplasma yang granular eosinofilik. Pada varian ini dijumpai sel-sel tumor dengan inti sel yang bulat, oval, hiperkromatik dan positif kuat terhadap PSA.9,13

2.6.5.10. Varian yang menyerupai Lymphoepithelioma

Varian ini merupakan karsinoma yang undifferentiated , dimana ditandai dengan pola syncytial dari sel-sel ganas yang diinfiltrasi berat oleh limfosit. Pada pemeriksaan hibridisasi insitu, varian ini negatif terhadap Epstein-Barr.9,13

2.6.5.11. Varian Sarcomatoid (Carsinosarcoma)

Sarcomatoid carcinoma prostat merupakan neoplasma yang jarang, terdiri

dari sel epitel dan sel spindle yang ganas dan atau elemen mesenkim. Gambaran makroskopisnya menyerupai sarkoma. Secara mikroskopis

sarcomatoid carcinoma terdiri dari komponen kelenjar yang menunjukkan

Gleason score yang bervariasi. Komponen sarcomatoid sering terdiri dari proliferasi sel-sel spindle ganas yang tidak spesifik.9,13

Gambar 2.16. Varian sarcomatoid (A) dengan formasi osteoid (B).13

2.6.6. Gleason Grade

Tumor grading dari adenokarsinoma prostat merupakan penentu dasar dari

biologi penyakit dan prognosa. Prognosis ditentukan potensi agresif dari tumor untuk menyebar ke organ lain. Gleason score merupakan metode

Gleason score merupakan penjumlahan dari primary grade (sebagian

besar yang terlihat pada tumor) dengan secondary grade (sebagian kecil yang terlihat). Gleason score tertinggi menunjukkan tumor yang lebih agresif dan prognosis yang lebih buruk. Primary Gleason grade menunjukkan lebih besar dari 50% pola yang terlihat, sedangkan secondary Gleason grade menunjukkan lebih kecil dari 50% pola yang terlihat, minimal 5%.

Kelemahan dari Gleason score adalah Gleason score dan grading sebagian besar subjektif dan range dari Gleason score sempit, dimana sebagian besar

Gleason score yang dibuat 6,7 atau 8. Gleason score 2-4 sebaiknya tidak

dibuat pada biopsi prostat transrektal dan Gleason score 9,10 tidak umum. Pengalaman dari masing-masing ahli patologi tidak sama dalam menilai

Gleason grade, khususnya pada sediaan biopsi yang kecil. Analisa kebenaran

dari Gleason score sebaiknya dikorelasikan antara perkiraaan Gleason score dari sediaan biopsi dengan specimen operasi prostatektomi radikal. Gleason

score yang dibuat dari sediaan biopsi sering undergrading dibanding dengan

tumor yang sebenarnya. Proporsi grade 4 atau 5 memiliki nilai prognosis yang bermakna, sehingga apabila dijumpai Gleason score 7 maka harus ditentukan jumlah tampilan Gleason grade 4 atau 5.15

Digambarkan Gleason grade 1 apabila kelenjar-kelenjar tunggal, terpisah, seragam, berukuran intermediate, closely packed dengan pinggir yang jelas, tidak ada infiltrasi ke jaringan prostat sekitarnya, jumlahnya < 5% dari seluruh serial. Adenokarsinoma grade 1 muncul pada zona tansisional, biasanya kecil (<1cm3), dijumpai secara tidak sengaja pada otopsi prostate

atau reseksi transurethral. Gleason grade 1 hampir tidak pernah dijumpai pada biopsi jarum.9,10,13,14,16,17

Gambar 2.17. Gleason grade 1.13

Gleason grade 2 terdiri dari sekitar 5% dari tumor dan muncul sebagai

suatu nodul yang terpisah, walaupun batas dengan jaringan prostate sekitarnya samar-samar. Kelenjar-kelenjarnya tersusun lebih longgar, tidak terlalu seragam dalam ukuran dan bentuk seperti pada grade 1. Mungkin juga dijumpai invasi minimal oleh kelenjar yang ganas ke sekitar jaringan prostate. Kelenjar-kelenjar berukuran intermediate dan lebih besar dari grade 3. Sebagian besar grade 2 muncul pada zona transisional dan juga tidak biasanya sebagai pola pertama yang dijumpai pada biopsi jarum. Gleason

grade 2 biasanya merupakan pola kedua biopsi jarum dengan pola pertama

Gambar 2.18. Gleason grade 2.13

Gleason grade 3 umumnya merupakan pola yang sering dijumpai pada

biopsi jarum. Gambaran karakteristik grade 3 yang membedakannya dari

grade 1-2 adalah tidak ada batas tegas, adanya batas infiltratif dengan

kelenjar dan stroma yang jinak. Kelenjar-kelanjar pada grade 3 menunjukkan variasi ukuran, bentuk dan jarak. Grade 3 meliputi arsitektur acinar dan sering berbentuk angular. Kelenjar yang berukuran kecil biasanya yang terlihat pada grade 3, tetapi dapat juga berukuran besar dan ireguler.

9,10,13,14,16,17

Gambar 2.19. Gleason grade 3.13

Gleason grade 4 sering terlihat sebagai fusi kelenjar, membentuk struktur cribriform. Fusi kelenjar tersebut terdiri dari kelompokan kelenjar yang tidak

lengkap dipisahkan stroma. Bagian pinggir kelompokan kelenjar yang berfusi adalah scalloped dan kadangkala dijumpai jaringan ikat yang tipis di dalam kelompokan tersebut. 9,10,13,14,16,17

Gambar 2.20. Gleason grade 4.13

Pada Gleason grade 5 terlihat kehilangan lumen kelenjar, kehilangan diferensiasi kelenjar dan nekrosis (comedonekrosis). Epitel kelenjar membentuk lembaran padat atau sel-sel tunggal yang menginvasi stroma.9,10,13,14,16,17

Gambar 2.22. Gleason grade pada adenokarsinoma prostate.17

2.6.7. Faktor Prognostik

Tiga kelompok faktor prognostik dapat dibedakan dalam kasus adenokarsinoma prostat: 1. tahap perkembangan menurut TNM; 2. diferensiasi tingkat keganasan berdasarkan klasifikasi Gleason dan Mostofi; 3. tingkat PSA (prostat spesifik antigen) dalam serum.

2.6.7.1. Klasifikasi TNM T-tahap: tumor primer.

Tx-tumor primer tidak dapat dinilai. T0-tidak ada bukti tumor primer.

T1-tumor tidak terlihat secara klinis, tidak teraba atau terlihat oleh pemeriksaan rektum.

T1a-secara insidentil tumor yang ditemukan dalam tes histopatologi setelah reseksi prostat transuretra atau setelah operasional adenectomy, ditemukan 5 % atau kurang pada jaringan yang direseksi.

T1b-seperti di atas; ditemukan lebih dari 5% pada jaringan yang direseksi. T1c-tumor diidentifikasi secara histopatologi oleh biopsi jarum (karena tingginya PSA).

T2-tumor terbatas dalam kelenjar prostat.

T2a-tumor melibatkan kurang dari setengah dari satu lobus. T2b-tumor melibatkan lebih dari setengah dari satu lobus. T2c-tumor melibatkan kedua lobus.

T3-tumor meluas melalui kapsul prostat.

T3a-ekstensi ekstrakapsular (unilateral atau bilateral). T3b-tumor melibatkan vesikel seminalis.

T4-tumor melibatkan struktur yang berdekatan selain vesikel seminalis, seperti leher kandung kemih, sfingter eksternal, rektum, otot levator atau dinding pelvis.

N-tahap: kelenjar getah bening regional.

M-tahap: metastasis jauh.

Mx-metastasis jauh tidak dapat dinilai. M0-tidak ada metastasis jauh.

M1-ada metastasis jauh.

M1a-bukan kelenjar getah bening regional. M1b-tulang.

M1c-tempat lain.11,13,18

Stadium klinis

Stadium I : T1a No Mo Stadium II : T1a No Mo T1b,c No Mo T1,T2 No Mo Stadium III : T3 No Mo Stadium IV : T4 No Mo Any T N1 Mo

Any T Any N M1 5,11,13,18

2.6.7.2. Tingkat diferensiasi kanker

Tingkat diferensiasi didefinisikan menurut klasifikasi dengan Mostofi dan Gleason. Klasifikasi Mostofis menggunakan penilaian 3 kelas diferensiasi, tergantung pada tingkat grading sel anaplasia (G1-G3). Semakin tinggi

grade, makin rendah diferensiasi jaringan kanker, semakin besar atipik. Klasifikasi Gleason telah dijelaskan di atas.18

Grade histopatologi:

GX : grade tidak dapat dinilai.

G1 : well differentiated ( Gleason score 2-4) G2 : moderately differentiated (Gleason score 5-6)

G3 : poorly differentiated/undifferentiated (Gleason score 7-10).11,13

2.6.7.3. Tingkat PSA dalam serum

PSA adalah enzim yang bertanggung jawab atas proteolitik cairan sperma untuk mencair. Hal ini terutama dihasilkan oleh kelenjar epitel, mungkin juga diproduksi di organ-organ seperti kelenjar ludah, pankreas dan kelenjar mammae dan karsinoma sel jernih. Nilai normal umum yang digunakan adalah 0-4 ng / ml. Konsentrasi PSA seperti ini ditemukan di antara 97% dari pria di atas 40. Tingkat lebih dari 12 ng / ml selalu berhubungan dengan kelainan prostat. Kesulitan diagnosa ditemukan di antara para pasien yang memiliki tingkat antara 5-10 ng / ml karena mungkin keduanya berasal dari adenokarsinoma prostat atau pertumbuhan berlebihan dari prostat yang

dengan perkembangan adenokarsinoma prostat. Namun berguna sebagai faktor prognostik setelah perawatan diterapkan dan dalam penentuan prognosis. Namun, tingkat akhir yang tinggi menunjukkan tingkat kelangsungan hidup yang rendah.8,18

2.6.8. Imunohistokimia

Pemeriksaan imunohistokimia terhadap adenokarsinoma prostat bermacam-macam, seperti PSA (prostate specific antigen), PAP (prostatic

acid phosphatase), keratin 34βE12, p63, alpha methylacyl CoA racemase (P504S), androgen reseptor, p53.9,13,19

2.6.8.1. PSA (prostate specific antigen)

PSA merupakan suatu rantai tunggal glikoprotein, 34 kD, terdiri dari 237 asam amino, yang dihasilkan sel-sel epitel prostat. PSA merupakan suatu

protease serine, termasuk famili gen kallikrein. PSA menunjukkan aktifitas

yang menyerupai chymotrypsin, trypsin dan esterase. Pada serum, PSA muncul sebagai suatu komplek dengan alpha-1-antichymotrypsin.

Pada prostat yang normal atau hiperplasia, PSA tampil pada bagian apikal dari epitel kelenjar sel-sel sekresi. Intensitas pewarnaan menurun pada

Gambar 2.23. Imunohistokimia PSA pada epitel kelenjar prostat yang normal (A) dan adenokarsinoma prostat yang poorly differentiated (B).19

2.6.8.2. PAP (prostatic acid phosphatase)

Pada kelenjar prostat normal dan hiperplasia prostat, PAP tampil pada bagian apikal dari epitel kelenjar sel-sel sekresi. Ekspresi PAP lebih seragam dan kuat pada epitel kelenjar well differentiated adenocarcinoma, tetapi berkurang intensitasnya dan lebih bervariasi pada moderately dan poorly

differentiated adenocarcinoma.9,13,19,20

2.6.8.3. Keratin 34βE12

Pewarnaan keratin 34βE12 terekspresi pada seluruh sel-sel basal prostat yang normal, tetapi tidak terwarnai pada sel-sel sekresi dan stroma. Keratin 34βE12 sensitif terhadap formalin dan membutuhkan pretreatment dengan

basal mungkin membantu untuk membedakan adenokarsinoma prostat invasif dengan lesi jinak yang menyerupai kanker seperti atrofi kelenjar, hiperplasia post-atrofi, adenosis (atypical adenomatous hyperplasia), adenosis sklerotik dan atipia yang diinduksi radiasi yang masih memiliki lapisan sel basal.9,13

Gambar 2.24.Imunohistokimia keratin 34βE12 pada epitel kelenjar prostat yang normal (A); PIN (B); adenokarsinoma prostat (C).19

2.6.8.4. p63

p63 merupakan suatu protein inti yang dikode oleh gen pada kromosom 3q27-29 yang homolog dengan p53 (suatu tumor supressor gene), yang meregulasi pertumbuhan dan perkembangan epitel kulit, servik, payudara

dan traktus urogenital.12,21 Berbeda dengan p53, p63 mengkode minimal 6 isotipe utama. Tiga isotipe (TAp63α, TAp63β, TAp63γ) terdiri dari

transactivating domain (TA) dan mampu mengaktifkan p53 dan

menginduksi apoptosis. Berbeda dengan tiga isotipe lainnya (ΔNp63α, ΔNp63β, ΔNp63γ) tidak mengandung TA domain dan mensupresi p53 dan

isotipe TAp63. p63 diekspresikan pada sel-sel basal sebagian besar organ yang berepitel, demikian juga dengan prostat. p63 memiliki peranan dalam perkembangan prostat dengan mempertahankan populasi sel stem prostat, sehingga p63 juga tertampil pada sel stem prostat. Isotipe yang paling banyak tertampil pada sel-sel basal prostat normal adalah ΔNp63α.21,22,23

Tampilan ΔNp63α menurun pada sel-sel yang telah berdifferensiasi secara invitro dan invivo serta diduga ΔNp63α tertampil secara spesifik pada sel stem yang menunjukkan kemampuan proliferatif yang tinggi. Tampilan ΔNp63α diatur melalui jalur phosphoinositide 3-kinase.24

Tampilan berlebihan dari p63 menginduksi apoptosis, walaupun masing-masing isotipe memiliki kemampuan yang berbeda. Mutasi p63 terjadi pada berbagai jenis kanker dan jalur karsinogenesisnya sama dengan p53.25

Gambar 2.25. Struktur p63.22

Perbedaan tampilan p63 berhubungan dengan progresi kanker atau suatu prognosis yang jelek pada beberapa kanker, dimana tampilan berlebihan pada ovarium dan karsinoma sel skuamous oral, penurunan tampilan pada saluran kemih atas dan prostat serta tampilan aberant cytoplasmic pada adenokarsinoma paru-paru.26

Pada prostat normal, sel-sel basal masih utuh sehingga akan menampilkan p63, sedang pada adenokarsinoma prostat dimana tidak dijumpai lagi sel-sel basal maka p63 mungkin tidak tertampil. Oleh karena itu dapat digunakan tampilan p63 ini untuk membedakan kelainan jinak dari ganas.21,27

Akan tetapi pada adenokarsinoma prostat dapat terlihat peningkatan tampilan aberant p63 di sitoplasma yang berhubungan dengan mortalitas, proliferatif yang meningkat dan apoptosis yang menurun.26

Gambar 2.26.A. Tampilan p63 pada sel basal kelenjar prostat normal; B. Pewarnaan p63 negatif baik di sitoplasma maupun inti pada adenokarsinoma prostat; C dan D. Pewarnaan p63 positif di sitoplasma pada adenokarsinoma

prostat.26

karena intensitas pewarnaan inti lebih kuat dan lemah pada latarbelakangnya.19

2.6.8.5. Alpha methylacyl CoA racemase (AMACR)

AMACR merupakan suatu enzim yang terlibat dalam oksidasi β pada rantai bercabang asam lemak. AMACR merupakan petanda tumor untuk banyak kanker pada manusia termasuk adenokarsinoma prostat. Studi pendahulu menunjukkan positif kuat pada 97%- 100% adenokarsinoma prostat. Sebagai tambahan AMACR juga positif pada sebagian besar high grade neoplasia intraepitel prostat, 10-15% pada atypical adenomatous

hyperplasia, kadang-kadang pada kelenjar yang jinak dan epitel vesikel

seminalis.13,19

Jadi AMACR tidak spesifik untuk adenokarsinoma prostat, akan tetapi AMACR bermanfaat untuk konfirmasi adenokarsinoma prostat bersamaan dengan morfologi H&E dan pewarnaan spesifik sel-sel basal.9,13

2.6.8.6. Reseptor androgen

Reseptor androgen berlokasi pada inti, terikat pada komplek protein yang muncul pada sel epitel kelenjar prostat, sel basal dan sel stroma. Protein yang teraktifasi merupakan suatu faktor transkripsi yang memperantarai fungsi sel yang tergantung androgen seperti transkripsi PSA pada sel-sel sekresi dan memicu proliferasi sel.13

Sebagian besar adenokarsinoma prostat invasif imunoreaktif terhadap reseptor androgen. Reseptor androgen tampil pada sel-sel yang respon dan tidak respon terhadap androgen pada kanker prostat, sehingga dugaan perkembangan sel-sel yang tidak tergantung terhadap androgen tidak seperti konsekuensi terhadap kehilangan ekspresi reseptor androgen.19

2.6.8.7. p53

Inaktifasi tumor supressor p53 merupakan salah satu perubahan genetik yang paling sering pada tumor ganas. Pada sebagian besar kasus, inaktifasi p53 sebagian disebabkan suatu mutasi inaktifasi pada satu allele p53. Sejumlah studi imunohistokimia menemukan peranan inaktifasi p53 pada berbagai tipe kanker. Diduga adanya hubungan antara akumulasi p53 inti dengan prognosis yang jelek.28

Sejumlah besar kanker menunjukkan akumulasi p53 inti setelah terapi radiasi dan tampilan berlebihan p53 berhubungan dengan peningkatan proliferasi sel-sel kanker. Akumulasi p53 inti juga berhubungan dengan efek yang berlawanan dengan setelah terapi radiasi dan mungkin meningkatkan kekambuhan adenokarsinoma prostat setelah terapi radiasi.

mungkin dapat digunakan sebagai petanda preterapi untuk kekambuhan kanker. Pasien dengan kecepatan proliferasi sel yang tinggi juga menunjukkan tampilan berlebihan p53, sehingga diduga tumor tersebut aktif secara biologi. 19

Gambar 2.27. Imunohistokimia p53 pada adenokarsinoma prostat yang

poorly differentiated.19

K.R.M.Leite et al. (1997) dalam mempelajari 51 pasien dengan radikal prostatektomi karena kanker prostat menunjukkan bahwa ekspresi imunohistokimia p53 berhubungan dengan proliferasi sel.29

Thorsten S et al. (2005) dalam mempelajari 3261 pasien dengan radikal prostatektomi menunjukkan adanya hubungan antara ekspresi imunohistokimia p53 dengan Gleason grade dan kanker prostat yang

hormone refractory.28

Petrescu A et al. (2006) dalam studinya menunjukkan deteksi imunohistokimia p53 sebagai suatu indikator prognostik adenokarsinoma

prostat, dimana tampilan berlebih p53 berhubungan dengan Gleason grade yang tinggi dan menunjukkan prognosis yang jelek.30

Gambar 2.28. Pewarnaan imunohistokimia p53 yang kuat (a) dan sedang (b).28

2.6.9. Pengobatan

Pengobatan terhadap adenokarsinoma prostat sangat efektif apabila belum menyebar ke organ sekitarnya dan belum metastasis. Pengobatan terhadap adenokarsinoma prostat yang masih terbatas pada organ prostat adalah prostatektomi, radiasi dan brachyterapi. Apabila adenokarsinoma prostat telah metastasis maka digunakan terapi hormon dengan cara ablasi hormonal secara bedah (kastrasi), ablasi hormonal dengan obat-obatan (antagonis

2.7. Kerangka Konsep

Neoplasia intraepitel prostat

Adenokarsinoma prostat

Tampilan p63 Kerusakan sel

basal yang sulit dikenali dengan pewarnaan HE

Inti sel basal

Sitoplasma sel luminal

+ _

Aberrant p63

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian deskripsi analitik dengan rancangan

cross sectional.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 3.2.1. Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di Sentra Diagnostik Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara bekerja sama dengan beberapa laboratorium di rumah sakit pemerintah dan swasta kota Medan dan Jambi.

3.2.2. Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan selama bulan Juni 2010 sampai April 2011 yang meliputi studi kepustakaan, pengumpulan data, penelitian dan penulisan hasil penelitian.

3.3.2. Sampel

Jaringan prostat yang dilakukan TURP (transurethral resection of

prostate) atau surgical prostatectomy dan pemeriksaan histopatologi di

Sentra Diagnostik Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan beberapa laboratorium di rumah sakit pemerintah dan swasta kota Medan dan Jambi mulai bulan Januari 2006 hingga Maret 2011.

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.4.1. Kriteria Inklusi:

1. Sediaan jaringan prostat dari TURP atau surgical prostatectomy. 2. Fiksasi jaringan prostat dengan formalin 10%.

3.4.2. Kriteria Eksklusi:

1. Kelainan prostat yang bukan neoplasia intraepitel prostat dan adenokarsinoma prostat.

2. Hasil pewarnaan yang meragukan atau sulit diinterpretasikan.

3.5. Jumlah Sampel

Belum ada publikasi data–data penelitian mengenai insidensi neoplasia intraepitel prostat dan adenokarsinoma prostat di Indonesia, khususnya di Medan. Oleh karena itu peneliti menggunakan nilai P (proporsi) = 0,5. Tingkat kepercayaan yang dikehendaki adalah 95% dan presisi penelitian adalah 15%.

Rumus yang digunakan untuk menghitung besar sampel adalah: n= Zα2 PQ .33,34

d2 n = Zα2 PQ = (1,96)2 x 0,5 x (1-0,5) = 43 ≈ 50

d2 (0,15)2

Jumlah sampel yang digunakan pada penelitian ini mencakup jaringan prostat dengan diagnosa histopatologi pewarnaan hematoksilin eosin suatu neoplasia intraepitel prostat dan adenokarsinoma prostat sebanyak 50 sampel. Cara pemilihan sampel adalah dengan metode purposive sampling. Pada penelitian ini, peneliti mengumpulkan blok parafin jaringan prostat sebanyak 105 buah dari beberapa laboratorium di kota Medan dan Jambi. Dari 105 blok parafin tersebut hanya diambil 50 sampel yang memenuhi kriteria inklusi. Namun pada saat proses pewarnaan IHC terjadi kerusakan pada satu

preparat, dimana jaringannya lepas dari kaca objek.

3.6. Cara Kerja

Pada penelitian ini, setiap blok parafin sampel jaringan prostat dipotong tipis dan terlebih dahulu diwarnai dengan hematoksilin eosin. Pemeriksaan

sampel jaringan prostat untuk pewarnaan imunohistokimia p63 dan diamati oleh peneliti.

3.6.1. Pembuatan Sediaan Mikroskopis

Sediaan mikroskopis dibuat dengan cara sebagai berikut:

1. Blok parafin yang telah dikumpulkan, disimpan dalam freezer sampai cukup dingin, selanjutnya dipotong tipis dengan menggunakan mikrotom dengan tebal 4 μm. Setiap blok parafin dipotong ulang 1 kali untuk pulasan imunohistokimia p63.

2. Sampel blok parafin yang sudah dipotong tipis (4 μm) ditempelkan pada kaca objek.

Pada pulasan imunohistokimia p63 digunakan kaca objek yang telah

di-coating dengan poly-L-lysine atau sialanized preparat agar jaringan dapat

menempel pada kaca objek selama proses pulasan imunohistokimia.

Proses pembuatan sialanized preparat kaca objek adalah sebagai berikut: 1. Kaca objek direndam seluruhnya dalam aseton selama 10 menit.

2. Masukkan kaca objek dalam larutan APES

(3-aminopropyltriethoxysilene, cat no.A3548 sigma 5 ml + aseton 195 ml) selama 10 menit.

3. Kaca objek selanjutnya dicuci dengan aquadest.

4. Keringkan dalam inkubator bersuhu 370 C selama satu malam. 5. Kaca objek siap digunakan.

Cara menempelkan potongan tipis pada kaca objek sialanized adalah menggunakan ujung pisau atau pinset yang runcing. Potongan tipis dipisahkan dan diratakan dengan memasukkannya ke dalam air hangat. Setelah mengembang, pindahkan ke atas kaca objek. Selanjutnya kaca objek diletakkan di atas alat pemanas (hot plate) suhu 500 C – 600 C selama 60 menit. Setelah parafin melunak, kaca objek dikeringkan dan potongan jaringan siap untuk dipulas.

3.6.2. Prosedur Sebelum Pulasan Antibodi Primer

1. Siapkan preparat berupa potongan tipis jaringan 4 μm yang sudah ditempelkan pada kaca objek sialanized.

2. Deparafinisasi dengan mencelupkan preparat ke dalam cairan xylol sebanyak 3 kali, masing-masing 5 menit.

3. Rehidrasi dengan cara mencelupkan preparat secara berurutan dalam etanol absolut, 96%, 80% dan 70%, masing-masing selama 4 menit.

4. Cuci dengan air mengalir selama 5 menit.

5. Blocking preparat dengan mencelupkannya ke dalam endogen peroksidase

0,5% (methanol 100 ml + H2O2 1,6 ml) selama 30 menit. 6. Cuci dengan air mengalir selama 5 menit.

9. Cuci dalam PBS pH 7,4 selama 3 menit dan keringkan air di sekitar potongan jaringan.

10.Tandai di sekeliling jaringan yang ingin dipulas dengan Pap Pen.

11.Blocking preparat dengan meneteskan Normal Horse Serum 5 % dan

dibiarkan selama 15 menit di dalam rak inkubasi.

3.6.3. Protokol Pulasan Imunohistokimia p63 Dengan Menggunakan Metode REAL En Vision

1. Teteskan preparat dengan antibodi primer p63 dan dibiarkan selama 60 menit di dalam rak inkubasi.

2. Cuci dalam PBS pH 7,4 selama 3 menit.

3. Teteskan preparat dengan Dako REAL En Vision secukupnya dan dibiarkan selama 30 menit di dalam rak inkubasi.

4. Cuci dalam PBS pH 7,4 + Tween 20.

5. Teteskan preparat dengan DAB + substrat buffer (Dako) dan dibiarkan selama 2-5 menit.

6. Cuci dengan air mengalir selama 10 menit.

7. Counterstain preparat dengan pewarnaan hematoksilin selama 1-2 menit. 8. Cuci dengan air mengalir selama 5 menit.

9. Masukkan preparat ke dalam larutan lithium carbonat jenuh (5% dalam aquadest) selama 2 menit.

11.Dehidasi dengan mencelupkan preparat secara berurutan dalam etanol 70%, 80%, 96% dan etanol absolut, masing-masing selama 5 menit.

12.Clearing dengan mencelupkan preparat ke dalam cairan xylol sebanyak 3

kali, masing-masing 5 menit.

13.Lakukan mounting dengan etilene dan tutup dengan kaca penutup.

3.7. Alat dan Bahan Penelitian 3.7.1. Alat-Alat Penelitian

Alat-alat yang diperlukan untuk penelitian ini adalah mikrotom,

waterbath, hot plate, freezer, inkubator, staining jar, rak kaca objek, rak

inkubasi, Pap Pen, pipet mikro, timbangan bahan kimia, kertas saring,

stopwatch, vortex, gelas Erlenmeyer, gelas Beker, tabung sentrifuge, microwave, thermolyte stirrer, kaca objek, kaca penutup, entelan dan

mikroskop cahaya.

3.7.2. Bahan Penelitian

1. Blok parafin yang telah didiagnosa dengan pulasan hematoksilin eosin sebagai neoplasia intraepitel prostat dan adenokarsinoma prostat.

• 1 botol Normal Horse Serum 5 %

• 1 botol Dako REAL En Vision

• 1 botol DAB + substrat chromogen

4. Larutan buffer sitrat.

5. Larutan PBS pH 7,4:

• Natrium chloride : 80 gram

• Kalium chloride : 2 gram

• Na2HPO4 : 11 gram

• KH2PO4 : 2 gram

• Tambahkan aquadest : 1000 ml 6. Larutan Tween 20.

7. Larutan DAB + substrat buffer (1 ml larutan cukup untuk 10 jaringan):

• Langkah 1: masukkan 1 ml aliquot substrat buffer secukupnya ke dalam container ( tergantung dari jumlah specimen yang akan dikerjakan).

• Langkah 2: untuk setiap 1 ml buffer, tambahkan setetes (20 μl) cairan DAB + substrat chromogen dan campurkan segera.

8. Larutan counterstain Mayer’s haematoxylin. 9. Larutan litium karbonat:

• 50 gram litium karbonas ditambah aquadest 1000 ml. 10.Etanol absolut, 96%, 80%, 70%.

3.8. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian yang digunakan adalah hasil pulasan imunohistokimia p63 terhadap sampel sediaan jaringan prostat. Untuk penilaian terhadap pulasan imunohistokimia p63 adalah sebagai berikut:

- Kontrol positif: jaringan yang telah diketahui positif terhadap p63 pada penelitian terdahulu dari jaringan prostat.

- Kontrol negative: omit primary antibody.

- Positif: warna coklat yang tertampil pada inti sel basal.

Skor jumlah sel yang terwarnai: 0: tidak ada sel yang terwarnai. 1: <25% jumlah sel yg terwarnai. 2: 25%-75% jumlah sel yg terwarnai. 3: >75% jumlah sel yg terwarnai.

Skor intensitas warna: 1: lemah.

2: sedang. 3: kuat.

Interpretasi skor tampilan imunohistokimia: Negatif: 0.

Positif lemah: 1-3. Positif sedang: 4-6. Positif kuat: 7-9.

Adapun cara menginterpretasi tampilan imunohistokimia tersebut di atas adalah modifikasi dari Q score.36

3.9. Kerangka Operasional

Neoplasia intraepitel prostat

Adenokarsinoma prostat Pewarnaan H&E

Pewarnaan IHC p63

Perbedaan tampilan IHC p63 antara neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma

prostat

Blok paraffin sampel jaringan prostat dari Transurethral

Resection of Prostate (TURP)

3.10. Variabel Penelitian 3.10.1. Variabel bebas:

1. Neoplasia intraepitel prostat. 2. Adenokarsinoma prostat.

3.10.2. Variabel terikat:

Tampilan imunohistokimia p63 pada sediaan jaringan neoplasia intraepitel prostat dan adenokarsinoma prostat.

3.11. Pengolahan Data

Pengolahan data hasil penelitian ini diformasikan dengan menggunakan langkah-langkah berikut:

1. Editing: untuk melengkapi kelengkapan, konsistensi dan kesesuaian

antara kriteria yang diperlukan untuk menjawab tujuan penelitian. 2. Coding: untuk mengkuantifikasi data kualitatif atau membedakan

aneka karakter. Pemberian kode ini sangat diperlukan terutama dalam rangka pengolahan data, baik secara manual maupun dengan menggunakan komputer.

3.12. Analisa Data

Data-data hasil pengamatan mikroskopis dari tampilan imunohistokimia p63 pada neoplasia intraepitel prostat dan adenokarsinoma prostat disajikan dalam bentuk tabel dan dideskripsikan.

Untuk menganalisa perbedaan tampilan imunohistokimia p63 antara neoplasia intraepitel prostat dengan adenokarsinoma prostat, peneliti menggunakan uji Chi-square. Dengan data pada tabel Chi-square ini, peneliti juga melakukan uji diagnostik terhadap pemeriksaan diagnostik imunohistokimia p63 pada neoplasia intraepitel prostat dan adenokarsinoma prostat dibandingkan dengan pemeriksaan gold standard pewarnaan hematoksilin eosin.37

Untuk menganalisa korelasi tampilan aberrant p63 di sitoplasma pada adenokarsinoma prostat dengan Gleason score, peneliti menggunakan korelasi Spearman.37

3.13. Definisi Operasional

1. Neoplasia intraepitel prostat adalah proliferasi sel-sel epitel luminal yang atipikal pada duktus dan asinar kelenjar prostat dengan masih dijumpainya lapisan sel basal.

2. Adenokarsinoma prostat adalah perubahan keganasan yang terjadi pada sel-sel epitel luminal duktus dan asinar kelenjar prostat tanpa adanya lapisan sel basal.

3. Imunohistokimia adalah pemeriksaan jaringan dengan pewarnaan spesifik berdasarkan reaksi antigen antibodi terhadap protein tertentu. 4. p63 adalah gen supressor tumor yang dijumpai pada inti sel basal. 5. Tampilan adalah warna tertentu yang terlihat pada preparat jaringan

dengan mikroskop cahaya.

6. Hasil pulasan imunositokimia p63 adalah tampilan pulasan warna coklat pada inti sel basal dinyatakan dengan:

• Negatif (-): bila tidak berhasil menampilkan warna coklat, dimana pada saat proses yang sama kontrol (+) menampilkan warna coklat dengan pewarnaan kromogen DAB.

• Positif (+): bila terdapat tampilan pulasan warna coklat pada inti sel basal dengan menggunakan mikroskop cahaya pembesaran 400x pada 5 lokasi lapangan pandang dan pada saat yang sama kontrol (+) juga menampilkan warna yang sama. Pada penelitian ini tampilan positif p63 pada inti sel basal dibagi atas positif lemah, positif sedang dan positif kuat.

7. Aberrant p63 adalah tampilan pulasan warna coklat pada sitoplasma

sel luminal. Pada penelitian ini tampilan aberrant p63 dibagi atas tampilan negatif, tampilan positif lemah , tampilan positif sedang dan

kecil yang terlihat) pada adenokarsinoma prostat. Primary Gleason

grade menunjukkan lebih besar dari 50% pola yang terlihat,

sedangkan secondary Gleason grade menunjukkan lebih kecil dari 50% pola yang terlihat, minimal 5%. Pada penelitian ini Gleason

score memiliki rentang nilai dari dua sampai sepuluh, dimana pada

analisa statistik Gleason score 2 diberi skor 1, Gleason score 3 diberi skor 2, Gleason score 4 diberi skor 3, Gleason score 5 diberi skor 4,

Gleason score 6 diberi skor 5, Gleason score 7 diberi skor 6, Gleason score 8 diberi skor 7, Gleason score 9 diberi skor 8 dan Gleason score 10 diberi skor 9.

3.14. Masalah Etika

Sebelum dilakukan penelitian terlebih dahulu peneliti mengajukan permohonan persetujuan penelitian kepada Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

BAB 4

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan untuk menganalisa perbedaan tampilan imunohistokimia p63 pada neoplasia intraepitel prostat dan adenokarsinoma prostat serta korelasi tampilan aberrant p63 dengan Gleason score pada adenokarsinoma prostat. Akan tetapi sebelumnya, peneliti akan mendeskripsikan distribusi data-data penelitian ini berdasarkan jenis kelainan, umur penderita dan Gleason score.

4.1.Distribusi data berdasarkan jenis kelainan prostat

Data penelitian dibagi atas dua kelompok yaitu kelompok neoplasia intraepitel prostat dan kelompok adenokarsinoma prostat.

Tabel 4.1. Distribusi data berdasarkan jenis kelainan prostat

No Jenis kelainan prostat Frekuensi (n) Frekuensi relatif (%)

1. Neoplasia intraepitel prostat 25 51

2. Adenokarsinoma prostat 24 49

Jumlah 49 100

4.2.Distribusi data berdasarkan umur penderita pada kelompok neoplasia intraepitel prostat

Tabel 4.2. Distribusi data berdasarkan umur penderita pada kelompok neoplasia intraepitel prostat

No Umur (tahun) Frekuensi (n) Frekuensi relatif (%)

1. 56-60 3 12

2. 61-65 4 16

3. 66-70 9 36

4. 71-75 2 8

5. 76-80 2 8

6. 81-85 4 16

7. 86-90 1 4

Jumlah 25 100

Berdasarkan tabel 4.2. di atas, jumlah penderita neoplasia intraepitel prostat pada kelompok umur 56-60 tahun adalah 3 orang (12%), pada kelompok umur 61-65 tahun adalah 4 orang (16%), pada kelompok umur 66-70 tahun adalah 9 orang (36%), pada kelompok umur 71-75 tahun adalah 2 orang (8%), pada kelompok umur 76-80 tahun adalah 2 orang (8%), pada kelompok umur 81-85 tahun adalah 4 orang (16%) dan pada kelompok umur 86-90 tahun adalah 1 orang (4%).

4.3.Distribusi data berdasarkan umur penderita pada kelompok adenokarsinoma prostat

Tabel 4.3. Distribusi data berdasarkan umur penderita pada kelompok adenokarsinoma prostat

No Umur (tahun) Frekuensi (n) Frekuensi relatif (%)

1. 56-60 2 8.3

2. 61-65 3 12.5

3. 66-70 6 25

4. 71-75 5 20.9

5. 76-80 4 16.7

6. 81-85 2 8.3

7. 86-90 2 8.3

Jumlah 24 100

Berdasarkan tabel 4.3. di atas, jumlah penderita adenokarsinoma prostat pada kelompok umur 56-60 tahun adalah 2 orang (8.3%), pada kelompok umur 61-65 tahun adalah 3 orang (12.5%), pada kelompok umur 66-70 tahun adalah 6 orang (25%), pada kelompok umur 71-75 tahun adalah 5 orang (20.9%), pada kelompok umur 76-80 tahun adalah 4 orang (16.7%), pada kelompok umur 81-85 tahun adalah 2 orang (8.3%) dan pada kelompok umur 86-90 tahun adalah 2 orang (8.3%).

4.4.Distribusi data berdasarkan Gleason score pada kelompok adenokarsinoma prostat

Tabel 4.4. Distribusi data berdasarkan Gleason score pada kelompok adenokarsinoma prostat

No Gleason score Frekuensi (n) Frekuensi relatif (%)

1. 2 0 0

2. 3 0 0

3. 4 1 4.2

4. 5 3 12.5

5. 6 5 20.8

6. 7 4 16.7

7. 8 2 8.3

8. 9 4 16.7

9. 10 5 20.8

Jumlah 24 100

Berdasarkan tabel 4.4 di atas, jumlah sampel blok parafin adenokarsinoma prostat dengan Gleason score 4 adalah 1 (4.2%), dengan Gleason score 5 adalah 3 (12.5%), dengan Gleason score 6 adalah 5 (20.8%), dengan Gleason

score 7 adalah 4 (16.7%), dengan Gleason score 8 adalah 2 (8.3%), dengan Gleason score 9 adalah 4 (16.7%) dan dengan Gleason score 10 adalah 5

4.5.Distribusi data tampilan imunohistokimia p63 di inti sel basal Tabel 4.5. Distribusi data tampilan imunohistokimia p63 di inti sel basal

No Jenis kelainan prostat

p63 (+)

p63 (-) Jumlah

Lemah Sedang Kuat

1. Neoplasia intraepitel prostat

8(32%) 7(28%) 2(8%) 8(32%) 25(100%)

2. Adenokarsinoma prostat

0(0%) 3(12.5%) 3(12.5%) 18(75%) 24(100%)

Jumlah 8 10 5 26 49

Berdasarkan tabel 4.5. di atas, jumlah preparat yang menampilkan p63 di inti sel basal pada kelompok neoplasia intraepitel prostat adalah sebanyak 17 preparat (68%) dengan perincian tampilan lemah sebanyak 8 preparat, tampilan sedang sebanyak 7 preparat dan tampilan kuat sebanyak 2 preparat, sedangkan 8 preparat (32%) tidak menampilkan p63 di inti sel basal. Jumlah preparat yang menampilkan p63 di inti sel basal pada kelompok adenokarsinoma prostat adalah sebanyak 6 preparat (25%) dengan perincian tampilan sedang dan kuat masing-masing sebanyak 3 preparat, sedangkan 18 preparat (75%) tidak menampilkan p63 di inti sel basal.

4.6.Distribusi data tampilan aberrant p63 di sitoplasma sel luminal Tabel 4.6. Distribusi data tampilan aberrant p63 di sitoplasma sel luminal

No Jenis kelainan prostat

Aberrant p63 (+) Aberrant

p63 (-) Jumlah

Lemah Sedang Kuat

1. Neoplasia intraepitel prostat

0(0%) 0(0%) 0(0%) 25(100%) 25(100%)

2. Adenokarsinoma prostat

10(41.67%) 2(8.33%) 0(0%) 12(50%) 24(100%)

Jumlah 10 2 0 37 49

Berdasarkan tabel 4.6. di atas, tidak ada preparat (0%) yang menampilkan

aberrant p63 di sitoplasma sel luminal pada kelompok neoplasia intraepitel

prostat. Jumlah preparat yang menampilkan aberrant p63 di sitoplasma sel luminal pada kelompok adenokarsinoma prostat adalah sebanyak 12 preparat (50%) dengan perincian tampilan lemah sebanyak 10 preparat dan tampilan sedang sebanyak 2 preparat, sedangkan 12 preparat (50%) tidak menampilkan

Korelasi Spearman:

Gleason score Aberrant p63

5 1

5 1

8 2

9 2

7 2

5 1

5 1

4 1

9 2

8 2

6 1

8 3

9 2

9 1

9 2

6 2

7 3

8 2

4 1

4 1

6 2

6 1

Ket: Gleason score 2 diberi skor 1, Gleason score 3 diberi skor 2, Gleason score 4 diberi skor 3, Gleason score 5 diberi skor 4, Gleason score 6 diberi skor 5, Gleason score 7 diberi skor 6, Gleason score 8 diberi skor 7, Gleason score 9 diberi skor 8 dan Gleason score 10 diberi skor 9. Tampilan aberrant p63 negatif diberi skor 1, positif lemah diberi skor 2, positif sedang diberi skor 3 dan positif kuat diberi skor 4

Spearman’s rho Gleason score Aberrant p63

Gleason score Correlation coefficient Sig. (2sided) N 1.000 24 .691** .000 24 Aberrant p63 Correlation coefficient

Sig. (2sided) N .691** .000 24 1.000 24

Lampiran 5

Tampilan p63 di inti sel basal pada preparat kontrol positif.

Tampilan p63 positif kuat di inti sel basal pada preparat neoplasia intraepitel prostat.

Tampilan p63 positif sedang di inti sel basal pada preparat neoplasia intraepitel prostat.

Tampilan p63 positif lemah di inti sel basal pada preparat neoplasia intraepitel prostat.

Tampilan p63 negatif pada preparat adenokarsinoma prostat.