12
kompleks. Sitokin proinflamasi terutama berperan menghasilkan sistem imun untuk melawan bakteri penyebab infeksi, namun jika berlebihan dapat menyebabkan syok,
gagal multi organ dan kematian. Sebaliknya sitokin anti inflamasi berperan penting untuk mengatasi inflamasi berlebihan dan mempertahankan keseimbangan tubuh agar
fungsi organ vital dapat berjalan dengan baik. Sitokin proinflamasi dapat mempengaruhi organ secara langsung atau tidak langsung melalui mediator sekunder
nitrit oxide
, tromboksan, leukotrien, PAF, prostaglandin dan komplemen. Kerusakan akibat aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan selanjutnya akan
menimbulkan migrasi leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ. Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor
trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami cedera. Cedera endotel juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis,
karena penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul anti trombik. Selain itu inflamasi pada endotel akan menyebabkan
vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah Hack GE, 2000; Wilson, 2007.
5. Gejala Klinis
Menurut Doddy dan Eddy 1996, gejala dan tanda klinis pasien sepsis berdasarkan Bone 1993 adalah: temperatur 38,3
C atau 35,6 C, denyut jantung
90 kalimenit, frekuensi nafas 20 kalimenit atau PaCO2 32mmHg, jumlah leukosit 12.000 selmm³ atau 4000 selmm³ atau terdapat netrofil 10 Guntur A,
commit to user
13
2006; Trevino S, 2007. Sepsis secara klinis dibagi berdasarkan beratnya kondisi, yaitu sepsis, sepsis berat dan syok septik. Sepsis berat adalah infeksi dengan adanya
bukti kegagalan organ akibat hipoperfusi.Syok septik adalah sepsis berat dengan hipotensi yang persisten setelah diberikan resusitasi cairan dan menyebabkan
hipoperfusi jaringan. Pada 10-30 kasus syok septik didapatkan kultur positif dengan mortalitas mencapai 40-50 Guntur A, 2006.
6. Diagnosis
a. Pemeriksaan Klinis
Tidak ada tes diagnostik yang spesifik terhadap sepsis. Temuan yang cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien dengan suspek sepsis antara lain demam atau hipotermia,
takipneu, takikardia, leukositosis atau leukopenia, perubahan status mental akut, trombositopenia atau hipotensi. Gejala sepsis dapat bervariasi. Pada satu studi, 36
pasien sepsis berat mempunyai suhu tubuh yang normal, 40 dengan laju respirasi normal, 10 laju nadi normal, 33 didapatkan nilai hitung leukosit normal. Selain
itu terdapat pula kondisi- kondisi non infeksi dengan gejala seperti sepsis. Penyebab SIRS non infeksi antara lain pankreatitis, trauma, emboli paru, overdosis obat Fauci
AS, 2008. Sepsis adalah
Systemic Inflammation Respons Syndrome
SIRS yang disertai dugaan atau bukti ditemukan infeksi di dalam darah. Diagnosis SIRS dapat
ditegakkan jikaditemukan minimal 2 gejala seperti instabilitas suhu suhu lebih dari perpustakaan.uns.ac.id
commit to user
14
38,5 C atau kurang dari 36
C, takikardia, takipnea,danatau peningkatan maupun penurunan jumlah leukosit,atau neutrofil imatur lebih dari 10. Standarbaku
diagnosissepsis adalah dengan ditemukannya bakteri dalam darah ditambah dengan gejala klinis berupa gangguan multi organ Guntur A, 2006; Munford RS, 2005.
b. Pemeriksaan Laboratorium
Untuk mendapatkan diagnosis definitif, dibutuhkan isolasi mikroorganisme dari darah atau situs lokal infeksi. Tidak begitu banyak studi yamg menjelasksn waktu
yang optimal untuk melakukan pengambilan spesimen kultur darah agar dapat memaksimalkan keberadaan bakteri dalam darah. Beberapa data eksperimental
menunjukkan bahwa masuknya bakteri ke aliran darah adalah sekitar 1 jam sebelum terjadi menggigil dan demam. Akan tetapi penelitian lain menunjukkan tidak ada
perbedaan yang bermakna dalam kepositifan kultur darah yang didapat terhadap puncak demam dari pasien Fauci AS, 2008.
Faktor-faktor yang mempengaruhi didapatkannya patogen dari spesimen kultur darah antara lain volume darah. Terdapat korelasi langsung antara volume
darah yang dikultur dengan hasil yang terkait dengan jumlah
Coloni Forming Unit
CFU per mililiter pada darah.Makin besar volume darah, makin besar kemungkinan untuk mendeteksi bakteri fungi dalam darah. Pasien anak seringkali memiliki jumlah
mikroorganisme yang lebih banyak di dalam darah, dan hasil yang cukup memuaskan bisa didapatkan dengan volume kultur darah yang lebih sedikit. Pada dewasa
commit to user
15
direkomendasikan untuk mengambil volume untuk kultur darah sebanyak 20-30 ml per kultur. Pada anak-anak volume darah yang diambil tidak melebihi 1 dari total
volume darah Mims C, 2005; Kristine MJ, 2007; Hack GE, 2000; Wilson, 2007; Setiati TE, 2009.
Faktor lain yang mempengaruhi adalah rasio darah-medium. Darah manusia normal mengandung substansi yang menghambat pertumbuhan mikroba seperti
lisozime, fagosit, antibodi dan agen antimikroba bila pasien menggunakan antimikroba sebelum pengambilan spesimen kultur darah. Untuk mereduksi
konsentrasi faktor inhibitor dan menghambat aktivitasnya, darah harus didilusi pada media cair dengan rasio darah-medium 1:5 sampai 1:10. Kegagalan mempertahankan
rasio ini dapat mengakibatkan hasil kultur negatif palsu. Spesimen darah anak dapat di inokulasi pada botol pediatrik yang didesain untuk mempertahankan rasio darah-
medium dengan volume darah yang lebih sedikit Mims C, 2005; Kristine MJ, 2007; Hack GE, 2000; Wilson, 2007; Setiati TE, 2009.
Faktor lainnya yang berpengaruh adalah zat tambahan antikoagulan. Semua media cair untuk kultur darah mengandung antikoagulan. Antikoagulan yang paling
efektif yaitu SPS
Sodium Polyanetholesulfonate
, dapat menetralkan lisozim, menghambat fagositosis, meginaktivasi beberapa aminoglokosida, dan menghambat
beberapa bagian kaskade komplemen. Namun SPS juga dapat menghambat pertumbuhan beberapa jenis bakteri, yaitu
Neisseria, Peptostreptococcus anaerobius, Moxarella catarrhalis
dan
Garnerella vaginalis
.Walaupun demikian SPS masih menjadi antikoagulan yang sering digunakan. Heparin, EDTA dan sitrat bersifat
commit to user
16
toksik terhadap mikroorganisme, sehingga darah tidak boleh di inokulasi pada media yang menggunakan antikoagulan tersebut Mims C, 2005; Kristine MJ, 2007; Hack
GE, 2000; Wilson, 2007; Setiati TE, 2009. Kondisi inkubasi juga merupakan faktor yang berpengaruh, meliputi
temperatur dan lamanya inkubasi. Kultur darah harus di inkubasi pada suhu 35 C
setelah pengambilan dan dikirim ke laboratorium.Untuk metode konvensional manual, inkubasi yang direkomendasikan adalah selama 7 hari. Periode inkubasi
standar untuk kultur darah rutin yang dikerjakan dengan sistem otomatis adalah selama 5 hari Mims C, 2005; Kristine MJ, 2007; Hack GE, 2000; Wilson, 2007;
Setiati TE, 2009.
7. Tata Laksana
Penatalaksanaan pasien dengan sepsis harus disertai dengan pemantauan. Tata laksana yang baik antara lain dengan pengobatan yang tepat pada sumber infeksi dan
mengeliminasi mikroorganisme penyebab disertai dengan tata laksana suportif Fauci AS, 2008.
Pemberian antibiotika pada sepsis harus dimulai secepatnya. Apabila hasil pemeriksaan kultur belum didapatkan, maka dapat dilakukan terapi empirik yang
efektif melawan bakteri gram positif maupun gram negatif. Pemilihan antimikroba merupakan hal yang kompleks dan harus memperhatikan riwayat pasien,
komorbiditas, klinis dan pola resistensi lokal. Bila sudah didapatkan hasil kultur, perpustakaan.uns.ac.id
commit to user
17
maka antimikroba disesuaikan dengan hasil kultur. Seringkali antimikroba tunggal dapat adekuat untuk pengobatan patogen yang diketahui Fauci AS, 2008.
Pemilihan antimikroba yang tepat untuk mengobati suatu penyakit tergantung pada beberapa faktor, antara lain:
a. Sensitivitas mikroba penyebab terhadap zat anti mikroba tertentu
b. Efek samping dari zat antimikroba, tergantung dari toksisitas langsung terhadap
sel mamalia dan mikrobiodata normal yang terdapat pada jaringan tubuh manusia c.
Biotransformasi zat antimikroba secara
in vivo
, tergantung apakah zat antimikroba akan tetap pada bentuk aktifnya pada jangka waktu yang cukup untuk mempunyai
efek toksik pada patogen infektif d.
Bahan kimia pada zat antimikroba yang menetapkan distribusinya dalam tubuh, tergantung konsentrasi dari bahan kimia aktif antimikroba yang bermakna yang
dapat mencapai
tempat infeksi
untuk menghambat
atau membunuh
mikroorganisme patogen penyebab infeksi Mims C, 2005. Hampir 10 pasien tidak mendapatkan terapi antibiotik yang cepat untuk patogen
penyebabnya, dan rata-rata mortalitasnya 10-15 lebih tinggi dibandingkan pasien yang mendapat terapi antibiotik yang cepat dan tepat.Tempat terjadinya infeksi yang
tersembunyi, organism yang jarang atau organisme yang resisten terhadap antibiotik serta infeksi polimikrobial memungkinkan untuk dilakukan penanganan empiris yang
cepat dan lengkap pada semua kasus. Pendekatan yang umumnya dilakukan adalah memulai terapi antibiotika spektrum luas bila patogennya belum dapat dipastikan,
commit to user
18
kemudian mempersempit terapi bila telah didapatkan data mikrobiologi Wolbink GJ, 1996.
B. Skor SOFA Sepsis Related Organ Failure Assessment
Skor SOFA adalah suatu sistem penilaian untuk menentukan sejauh mana organ seseorang masih berfungsi atau menentukan tingkat kegagalan fungsi organ.
Biasanya digunakan untuk menilai keadaan pasien selama perawatan di ruang perawatan intensif.Ini merupakan salah satu dari beberapa penilaian yang digunakan
di ruang perawatan intensif. Skor SOFA dinilai berdasarkan enam aspek, yaitu sistem respirasi, sistem koagulasi, liver, sistem kardiovaskuler, sistem saraf pusat dan
ginjal.Peningkatan skor SOFA dalam 24-48 jam pertama selama perawatan di ruang intensif memberikan prediksi terjadinya kematian 50-95. Skor kurang dari 9
memberikan prediksi kematian sebesar 33, sedangkan skor lebih dari 11 memberikan prediksi kematian sebesar 95 atau lebih Meisner M, 1999.
commit to user
