menyimpulkan diagnosis. Kriteria minor tersebut mencakup: 1 adanya papil abortif, 2 didominasi oleh folikel yang memanjang atau ireguler, 3 koloid berwarna gelap,
4 adanya pseudoinklusi inti, dan 5 histiosit berinti banyak pada lumen folikel Chen
et al.
, 2012. Selain itu, folikel neoplastik pada KTPVF umumnya dengan
bentuk yang ireguler dan ukuran yang lebih bervariasi daripada karsinoma maupun adenoma folikuler
Baloch
et al
., 2011. Gambaran
psammoma bodies
, kalsifikasi dan respon desmoplastik dapat ditemukan pada KTPVF tapi cenderung lebih jarang jika dibandingkan dengan KTP
klasik.
Psammoma bodies
tampak sebagai “bayangan” papil yang telah mati merupakan diferensiasi kalsifikasi distrofik terbentuk dari area infark fokal pada
ujung papil yang menarik kalsium. Infark yang terus menerus disertai deposit kalsium menimbulkan lamelasi.
Psammoma bodies
biasanya tampak pada bagian sentral tangkai, pada stroma tumor, atau pembuluh limfatik, namun tidak pernah berada di
dalam folikel neoplastik koloid Livolsi 2011; De Lellis
et al.,
2004.
2.8 Sistem Stadium dan Pola Perluasan Karsinoma Tiroid Papiler
Klasifikasi stadium tumor tiroid sesuai sistem TNM yang didasarkan pada ukuran tumor T, penyebaran limfatik N, dan metastasis jauh M. Sistem TNM ini
disahkan oleh
International Union Against Cancer
IUCC dan
American Joint Commission on Cancer
AJCC. Berikut penjabaran klasifikasi sistem TNM berdasarkan AJCC dalam menentukan stadium karsinoma tiroid Rubin
et al.,
2012.
Tabel 2.5 Sistem TNM berdasarkan AJCC Rubin
et al.,
2012
Definisi TNM Kelompok stadium
T1 Dimensi terbesar tumo
r ≤2 cm, terbatas pada tiroid
N0 Tanpa
metastasis KGB
regional
Stadium I
T1 N0 M0
T2 Dimensi terbesar tumor
2cm tetapi ≤ 4 cm N0
Tanpa metastasis
KGB regional
Stadium II
T2N0M0
T3 Dimensi terbesar tumor 4
cm atau tumor dengan berbagai ukuran dengan
perluasan ekstratiroid
minimal contoh: ke otot sternotiroid
N1a Metastasis ke level VI
KGB Pretrakea, paratrakea dan Delphian Prelaringeal
Stadium III T3N0M0
T1N1aM0 T2N1aM0
T3N1aM0
T4a Tumor berbagai ukuran
melewati kapsel,
kejaringan subkutan,
laring, trakea, esophagus dan
recurrent laryngeal nerve.
N1b Metastasis
ke KGB
servikal unilateral,
bilateral, kontralateral atau superior mediastinum.
Stadium IVa T4aN0M0
T4aN1aM0 T1N1bM0
T2N1bM0 T3N1bM0
T4N1bM0
T4b Tumor menginvasi fascia
prevertebra atau
menyelubungi arteri karotis atau
pembuluh darah
mediastinal
Stadium IVb
T4b berbagai N M0
M1 Metastasis jauh
Stadum IVc
Berbagai T Berbagai N M1
Invasi kapsel maupun invasi intravasa merupakan faktor prediktif terjadinya metastasis pada KTP. Selanjutnya adanya metastasis baik ke KGB maupun metastasis
jauh mempengaruhi tingginya angka kekambuhan dan mortalitas pada pasien KTP Gupta
et al
., 2012. Secara morfologi, KTPVF cenderung lebih sering berkapsel dibandingkan KTP klasik sehingga gambaran invasi kapsel lebih sering dijumpai
pada kasus KTPVF, seperti halnya pada KTF maupun adenoma folikuler. Frekuensi invasi kapsel pada KTPVF
encapsulated
lebih tinggi dibandingkan KTP klasik yaitu 65 berbanding 38 Gupta
et al.,
2012; Chen
et al.,
2012. Pada KTPVF
encapsulated,
kaskade perluasan tumor diawali dengan invasi tumor melewati kapselnya, baik tanpa atau disertai adanya invasi vasa intra kapsuler maupun ekstra
kapsuler. Seiring dengan peningkatan ukuran tumor dan kemampuan invasifnya, akhirnya terjadi kaskade lanjutan berupa perluasan tumor ke jaringan ekstra tiroid.
Namun proses lanjutan ini jarang terjadi pada KTPVF
encapsulated,
perluasan ekstra tiroid lebih sering dijumpai pada KTPVF
nonencapsulated
dalam frekuensi yang sebanding dengan KTP klasik Chen
et al
., 2012; Chrisoulidou
et al
., 2011; Ghossein
et al.,
2009. Penentuan kriteria adanya invasi kapsel pada KTPVF sama seperti penentuan invasi kapsel pada KTF Ghossein
et al.,
2009.
Gambar 2.12 Gambaran Skematik Interpretasi Invasi Kapsel Ghossein
et al.,
2009 Gambar 2.12 menunjukkan bahwa
follicular neoplasm
oranye yang dikelilingi oleh kapsel fibrous hijau. A dan B menggambarkan bagian tumor belum melewati
kapsel, C. Tumor secara total melewati kapsel, D. Tumor diliputi oleh kapsel fibrous tipis, namun sudah meluas melampaui garis imajiner yang ditarik melalui kontur luar
kapsel, E.
Satellite tumor nodule
dengan arsitektur dan sitomorfologi yang sama dengan tumor utama berada di luar kapsel, F. Folikel terletak tegak lurus pada kapsel
memberi kesan adanya invasi, G. Folikel terletak sejajar pada kapsel, H. Tumor menyerupai gambaran
mushroom
, secara total melewati kapsel, I. Tumor menyerupai gambaran
mushroom
, namun belum melampaui kapsel, J. Folikel neoplastik pada kapsel fibrous disertai adanya sel limfosit dan siderofag, berkaitan dengan ruptur
kapsel karena tusukan jarum saat pemeriksaan FNAB sebelumnya. Yang digolongkan
telah mengalami invasi kapsel adalah C, D, E dan H sedangkan A, B, F, G, I dan J belum dinyatakan mengalami invasi kapsel Ghossein
et al.,
2009.
KTPVF merupakan varian KTP yang unik karena pola invasinya beragam, selain menembus kapsel dan menimbulkan perluasan ke jaringan ekstratiroid, KTPVF dapat
meluas melalui vaskuler sehingga menimbulkan metastasis ke organ jauh dan dapat pula serupa dengan KTP klasik yang melalui jalur limfonodi dan akhirnya
bermatastasis di KGB. Hal ini berkaitan dengan latar belakang molekuler KTPVF yang dapat mengikuti pola molekuler KTP klasik maupun KTF Chen
et al
., 2012; Chrisoulidou
et al
., 2011; Ghossein
et al.,
2009. Penentuan adanya invasi vaskuler pada KTPVF maupun KTP klasik berdasarkan
kriteria 1 adanya sel tumor pada ruang vaskuler, 2 adanya sel tumor yang menempel di endotel vaskuler, 3 adanya sel tumor yang invasif melalui dinding pembuluh
darah dan endotel dan 4 adanya trombus yang menempel pada tumor intravaskuler Mete
et al.
, 2011. Frekuensi invasi vaskuler pada KTPVF juga lebih tinggi daripada KTP klasik yaitu 25 berbanding 5. Pada berbagai penelitian, frekuensi terjadinya
metastasis jauh pada KTP berkisar antara 1,73-8,4 kasus yang umumnya terjadi pada KTPVF. Dari hasil
review
13 penelitian dilaporkan bahwa frekuensi metastasis jauh tersering yaitu pada paru 49, diikuti tulang 25 dan pada tulang maupun
paru 5. Sedangkan metastasis ke KGB dijumpai pada sekitar 35 keseluruhan kasus KTP dan 70 diantaranya terjadi pada KTP klasik. Kecenderungan KTP klasik
untuk menimbulkan metastasis melalui KGB berkaitan juga dengan dasar biologi
molekulernya yaitu adanya perubahan genetik akibat mutasi BRAF dan tata ulang RETPTC Chen
et al
., 2012; Chrisoulidou
et al
., 2011; Ghossein
et al.,
2009; NCNN, 2012.
2.9 Penanganan Karsinoma Tiroid Papiler
