Mikroskopis Karsinoma Papiler Tiroid Klasik dan Varian Folikuler

2.7 Mikroskopis Karsinoma Papiler Tiroid Klasik dan Varian Folikuler

Terdapat berbagai varian subtipe KTP, diantaranya varian terbanyak yaitu varian klasik yang didominasi pola pertumbuhan papiler dan varian terbanyak berikutnya yaitu varian folikuler KTPVF yang didominasi dengan pola pertumbuhan folikuler. Selain itu terdapat pula varian lain yang lebih agresif dilihat dari pola pertumbuhan, tipe sel dan reaksi stroma seperti tall cell, columnar cell, diffuse sclerosing , clear cell dan varian onkositik Salajegheh et al. , 2008. Secara umum, kriteria diagnosis KTP awalnya didasarkan pada pola pertumbuhan papiler, namun saat ini sesuai ketetapan WHO, hallmark diagnosis KTP didasarkan pada karakteristik inti LiVolsi, 2011. Gambaran histologi karakteristik inti KTP yaitu inti sel yang jernih, kosong, atau Orphan Annie eye . Inti jernih ini berukuran lebih besar dengan bentuk yang lebih ireguler dibandingkan inti sel folikel normal dan mengandung kromatin yang hipodens. Gambaran inti yang jernih berkaitan dengan area tengah inti yang eukromatin sedangkan area heterokromatin mayoritas terpusat di tepi inti. Anak inti juga membenam di bagian tepi inti sehingga anak inti menjadi tidak terlihat. Inti pada KTP ini tersusun saling tumpang tindih overlapping terkait dengan sitoplasma sel epitelial folikel ganas yang terpusat di bagian apikal maupun basal sehingga inti sel yang berdekatan tampak ramai dan saling tumpang tindih LiVolsi, 2011. Sayangnya gambaran inti yang jernih tidak hanya dijumpai pada KTP, tetapi juga dapat timbul pada kasus tiroiditis autoimun khususnya tiroiditis hashimoto. Tetapi pada kasus non neoplastik seperti tiroiditis, gambaran inti jernih bersifat fokal. Karakteristik inti lainnya yaitu adanya nuclear groove yaitu gambaran inti yang terbelah seperti biji kopi LiVolsi, 2011; Gonzalez et al. , 2011. Pada KTP klasik, susunan sel didominasi oleh struktur papiler namun dapat bervariasi dan bercampur dengan struktur folikuler Gonzalez et al., 2011. Struktur papiler umumnya kompleks dan bercabang, pada beberapa kasus papil bisa sangat edematous. Struktur papiler ini dilapisi oleh epitel dengan polaritas yang terganggu dan sitoplasma yang eosinofilik. Pola arsitektur lain seperti folikuler maupun solid umumnya bersamaan dengan struktur papiler dan sangat jarang menemukan pola petumbuhan papiler murni Livolsi, 2011. Papiler pada KTP harus dibedakan dengan struktur papiler yang terkadang ditemukan pada goiter noduler atau adenoma folikuler dengan papil, dan dari lipatan papiler pendek hiperplasia difus. Pada kondisi tersebut, inti sel epitelnya umumnya bulat, terletak di basal dan yang terpenting tidak menunjukkan gambaran inti karsinoma papiler atau kalaupun ada hanya dalam jumlah yang sangat sedikit De Lellis et al., 2004. Gambar 2.9 Karakteristik inti KTP A.Inti menggambarkan ground glass appearance tanda panah. B.Karakeristik lain inti KTP yaitu nuclear groove tanda panah Livolsi, 2011; DeLellis et al ., 2004 Gambar 2.10 Mikroskopis KTP klasik A. KTP dengan struktur papiler yang dominan. B. Fibrovascular core pada KTP klasik Gonzales et al., 2011 A B A B Varian KTP lainnya yang sering yaitu KTPVF. Deskripsi histologik KTPVF pertama kali diperkenalkan oleh Lindsay pada tahun 1960, diikuti oleh Chen dan Rosai tahun 1977 dan Rosai et al tahun 1983. Sesuai dengan namanya, KTPFV ditandai oleh gambaran inti KTP yang khas inti jernih, groove dan pseudoinklusi disertai pola pertumbuhan folikuler. Pola pertumbuhan folikuler dapat dijumpai pada KTP dengan beragam proporsi dan istilah KTPVF awalnya dipakai untuk karsinoma invasif yang menunjukkan arsitektur histologis folikuler yang dominan. Ini berarti bahwa KTPVF merupakan KTP dengan komponen folikuler yang dominan, dan adanya proporsi minor dari komponen papiler masih dapat diterima. Namun gambaran komponen papiler merupakan papiler abortif yaitu berupa tonjolan papiler yang pendek tanpa tangkai stalk yang jelas, menyerupai komponen papiler pada goiter hiperplastik Koseoglu et al. , 2006. Pada beberapa laporan, masih adanya komponen papiler pada sekitar 20 atau bahkan 30 masih diterima sebagai KTPVF Kakudo et al. , 2012. Gambar 2.11 KTPVF yang encapsulated . KTP tersusun membentuk struktur folikuler pada seluruh area tumor dengan inti menunjukkan karakteristik KTP Gonzalez et al., 2011. KTPVF memiliki beberapa varian, diantaranya varian encapsulated, nonencapsulated , dan difus Gupta et al., 2012. KTPVF varian encapsulated seringkali dikelirukan dengan adenoma folikular. Sehingga untuk menegaskan diagnosis KTPFV pada kasus lesi tiroid berkapsel, LiVolsi and Baloch menetapkan kriteria ditemukannya karakteristik sitologi KTP baik multifokal maupun difus pada KTPFV yang berkapsel Chen et al., 2012. Chan mengajukan kriteria yang lebih ketat meliputi evaluasi gambaran mayor dan minor. Terdapat empat gambaran mayor, antara lain: 1 inti oval hingga bulat, 2 inti yang tumpang tindih dengan polaritas terganggu, 3 pola kromatin inti yang jernih atau pucat pada hampir seluruh lesi atau gambaran groove yang jelas, dan 4 adanya psammoma bodies . Jika hanya ada satu gambaran yang teridentifikasi, seluruh kriteria minor diperlukan untuk menyimpulkan diagnosis. Kriteria minor tersebut mencakup: 1 adanya papil abortif, 2 didominasi oleh folikel yang memanjang atau ireguler, 3 koloid berwarna gelap, 4 adanya pseudoinklusi inti, dan 5 histiosit berinti banyak pada lumen folikel Chen et al. , 2012. Selain itu, folikel neoplastik pada KTPVF umumnya dengan bentuk yang ireguler dan ukuran yang lebih bervariasi daripada karsinoma maupun adenoma folikuler Baloch et al ., 2011. Gambaran psammoma bodies , kalsifikasi dan respon desmoplastik dapat ditemukan pada KTPVF tapi cenderung lebih jarang jika dibandingkan dengan KTP klasik. Psammoma bodies tampak sebagai “bayangan” papil yang telah mati merupakan diferensiasi kalsifikasi distrofik terbentuk dari area infark fokal pada ujung papil yang menarik kalsium. Infark yang terus menerus disertai deposit kalsium menimbulkan lamelasi. Psammoma bodies biasanya tampak pada bagian sentral tangkai, pada stroma tumor, atau pembuluh limfatik, namun tidak pernah berada di dalam folikel neoplastik koloid Livolsi 2011; De Lellis et al., 2004.

2.8 Sistem Stadium dan Pola Perluasan Karsinoma Tiroid Papiler