molekulernya yaitu adanya perubahan genetik akibat mutasi BRAF dan tata ulang RETPTC Chen
et al
., 2012; Chrisoulidou
et al
., 2011; Ghossein
et al.,
2009; NCNN, 2012.
2.9 Penanganan Karsinoma Tiroid Papiler
Penanganan pasien dengan KTP secara umum terdiri dari empat komponen utama diantaranya ekstirpasi pembedahan yang adekuat, ablasi RAI
Radioactive Iodine
tambahan pada kasus tertentu, supresi TSH, dan
surveillance
. Keseluruhan strategi terapi tergantung pada temuan preoperatif dan intraoperatif sesuai klasifikasi TNM
serta evaluasi postoperatif yang berkaitan dengan perangai biologis tumor Cooper
et al.
, 2006; NCCN, 2012. Penelitan sebelumnya menunjukkan perangai KTPVF varian
encapsulated
berbeda dengan KTP klasik, terkait tingkat mutasi BRAF V
600E
dan metastasis KGB yang lebih rendah. Berbeda dengan KTPVF
non encapsulated
yang perangai biologisnya menyerupai KTP klasik, dengan tingkat mutasi BRAF V600E dan metastasis KGB yang secara signifikan lebih tinggi. Namun penelitian
terbaru menemukan bahwa perangai kedua varian KTPVF ini tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna, sehingga penentuan agresivitas kasus KTPVF dari
berbagai aspek sangat penting untuk ketegasan penentuan terapi karena kasus yang agresif memerlukan tiroidektomi total,
radical neck dissection
RND dan ablasi RAI Constantine
et al.
, 2007; Chang
et al.
, 2006; Xing
et al.
, 2005
Pilihan terapi untuk reseksi tumor primer tiroid sering diperdebatkan, apakah harus memilih lobektomi atau tiroidektomi total atau
near-total
mendekati total. Hingga saat ini masih diperdebatkan luas tiroidektomi yang harus dilakukan,
terutama untuk KTP yang berukuran kecil, intratiroid, berisiko rendah dan berdiferensiasi baik. Beberapa memaparkan bahwa terapi lobektomi tidak
memberikan keuntungan harapan hidup dibandingkan tiroidektomi yang lebih luas namun bisa mengurangi risiko terjadinya komplikasi cedera RLN
Recurrent Laryngeal Nerve
dan hipoparatiroidisme permanen Cooper
et al.
, 2006; Bilimoria
et al.
, 2007 Pendapat yang mendukung tiroidektomi total meliputi laporan bahwa tiroidektomi
yang lebih luas mengurangi risiko kekambuhan dan memberikan keuntungan untuk harapan hidup dibandingkan lobektomi. Demikian pula di tangan ahli bedah endokrin
yang berpengalaman, tingkat komplikasi antara tiroidektomi total sebanding dengan lobektomi. KTP bersifat multifokal pada 80 kasus dan bilateral pada 60 kasus,
dan pilihan untuk menghilangkan seluruh kelenjar tiroid memfasilitasi kegunaan RAI postoperatif untuk menangani sisa tumor yang tampak secara mikroskopik atau lesi
metastatik, serta mendukung kegunaan tiroglobulin Tg postoperatif sebagai marker sensitif dalam mengetahui kekambuhan. Pedoman konsensus menganjurkan
tiroidektomi total atau yang mendekati total sebagai pilihan terapi awal pada pasien KTP dengan indikasi absolut meliputi riwayat paparan radiasi, kanker tiroid familial,
tumor ukuran lebih dari 4 cm, adanya perluasan ekstratiroid, adanya metastasis
limfonodi atau metastasis jauh, atau varian histologis KTP bersifat agresif Toniato
et al.
, 2008; Haigh
et al.
, 2005 Metastasis KGB pada kasus KTP sering ditemukan, melalui tindakan diseksi
leher propilaktik didapatkan prevalensi 33-63 untuk metastasis KGB leher sentral pre-atau paratrakea level VI, dan prevalensi 57-64 untuk metastasis KGB leher
lateral level II, III, dan IV yang sebelumnya tidak terdeteksi melalui pemeriksaan ultrasonografi preoperatif. Diseksi limfonodi yang berorientasi pada terapeutik
kompartemen diindikasikan bagi metastasis limfonodi servikal yang sudah diketahui. Meskipun jumlah ini tinggi, namun arti pentingnya metastasis limfonodi masih belum
jelas karena beberapa studi menunjukkan bahwa metastasis limfonodi tidak berpengaruh pada keseluruhan harapan hidup, terutama pada pasien yang berusia
dibawah 45 tahun Shindo
et al.
, 2006; Ito
et al.
, 2006; Pereira
et al.
, 2005 Kegunaan limfadenektomi propilaktik dalam terapi kasus KTP masih kontroversi.
Kelompok pendukung RND berpendapat bahwa metastasis limfonodi regional sering terjadi dan berkaitan dengan tingginya tingkat kekambuhan dan kematian. Sedangkan
kelompok yang menetang berpendapat bahwa metastasis limfonodi tidak berpengaruh pada keseluruhan harapan hidup, dan prosedur ini justru meningkatkan risiko
komplikasi dengan dilaporkannya 2-7 kasus paralisis
vocal cord
sementara, 14- 60 hipoparatiroidisme sementara dan 2-5 hipoparatiroidisme permanen.
American Thyroid Association Guidelines
ATA 2009 memberi rekomendasi untuk tindakan elektif propilaksis diseksi kompartemen sentral leher pada pasien dengan tumor
primer bersifat lanjut T3 atau T4 meskipun secara klinis tidak ditemukan keterlibatan limfonodi sentral leher Ito
et al.
, 2012. Disisi lainnya, pedoman NCCN
National Comprehensive Cancer Network
tidak menganjurkan tindakan diseksi leher sentral rutin, kecuali jika pada pemeriksaan palpasi atau biopsi limfonodi positif
menunjukkan lesi metastasis Ito
et al.
, 2012; Pereira
et al.
, 2005. Komponen kedua pada strategi penanganan global pasien KTP adalah ablasi RAI
yang diberikan pada 4-12 minggu setelah tindakan pembedahan, bertujuan untuk menghancurkan sisa jaringan tiroid setelah tiroidektomi dan menangani lesi
metastasis yang masih tersembunyi ataupun telah diketahui. Kontroversi tindakan ablasi RAI timbul karena meskipun dapat mengurangi tingkat kekambuhan dan
mortalitas, beberapa studi justru menunjukkan tidak ada keuntungan, terutama bagi pasien yang masuk dalam kelompok risiko rendah. Baik pedoman ATA maupun
NCCN menganjurkan ablasi RAI untuk seluruh pasien KTP kecuali pasien stadium 1 yang memiliki risiko kekambuhan sangat rendah pasien dengan diferensiasi baik,
unifokal, tumor berukuran lebih kecil dari 1 cm, tanpa perluasan ekstratirod atau invasi vaskuler, dan tanpa metastasis limfonodi maupun jauh Sawka
et al.
, 2004. Komponen ketiga untuk strategi penanganan global kasus KTP adalah pemberian
hormon tiroid dosis suprafisiologis dalam bentuk levotiroksin LT4 dengan harapan dapat menekan TSH yang diketahui menjadi stimulator proliferasi sel tiroid.
Penelitian retrospektif maupun prospektif menunjukkan bahwa pasien dengan terapi LT4 mengalami penurunan risiko efek samping klinis mayor terutama pada kelompok
pasien risiko tinggi. Pedoman ATA menganjurkan penekanan TSH dibawah 0.1 mIUmL untuk kelompok risiko tinggi dan antara 0.1-0.5 mIUmL untuk kelompok
risiko rendah McGriff
et al.
, 2004. Komponen terakhir pada strategi penanganan global kasus KTP adalah surveilens.
Lonjakan terjadinya tumor dipantau secara periodik oleh klinisi yang berpengalaman. Pengukuran TSH, Tg dan anti-TG serum, USG servikal dan scan RAI sensitif untuk
adanya lesi sisa atau kekambuhan Cooper
et al.
, 2006. Terapi terbaru untuk pasien dengan KTP lanjut dan metastatik meliputi pemberian
agen rediferensiasi, dimana agen tersebut memiliki target pada jalur RAS, BRAF, VEGF dan reseptornya, jalur reseptor EGF dan jalur angiogenik lain dengan agen
seperti thalidomide dan proteasome Xing
et al.,
2005; Ito
et al
., 2007.
2.10 Struktur, Jenis dan Fungsi Umum Matriks Metalloproteinase MMP
