Uji Diagnostik Genexpert MTB/RIF Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

(1)

UJI DIAGNOSTIK GENEXPERT MTB/RIF

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

MEDAN

TESIS

Oleh

ELVA SUSANTY

NIM 117027008

MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(2)

UJI DIAGNOSTIK GENEXPERT MTB/RIF

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

MEDAN

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister dalam Program Studi Magister Ilmu Kedokteran Tropis pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

ELVA SUSANTY

NIM 117027008

MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(3)

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk penulis nyatakan dengan benar.

Nama

NIM

Tanda Tangan

ELVA SUSANTY

(4)

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama NIM

Program Studi Jenis Karya

: : : :

ELVA SUSANTY 117027008

Magister Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Tesis

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul:

UJI DIAGNOSTIK GENEXPERT MTB/RIF

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat, dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Medan Pada tanggal :

Yang menyatakan

(5)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Agama Alamat Nomor Telepon Anak ke Orang Tua

Status Suami Anak

: : : : : : : :

: : :

Elva Susanty

Lima puluh, 7 Oktober 1978

Dokter PNS Depkes Kabupaten Bungo, Muara Bungo-Jambi Islam

Jl. Linggar Jati/Nanggar Jati No. 16, Medan Perjuangan 085262991961

ke-2 dari 2 bersaudara Miran K

Salbiah Menikah

dr.Harizon Hendrik, Sp.OG 1. Kinanti Kayla Mayvahraz 2. Zhahira Brianna Devahraz

Riwayat Pendidikan :

1984 – 1990: SDN I 010185 Lima Puluh, Batu Bara 1990 – 1993: SMPN I Lima Puluh, Batu Bara 1993 – 1996: SMAN 2 Tebing Tinggi

1996 – 2003: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Medan 2011 – sampai sekarang: Magister Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

Kegiatan Organisasi:

(6)

Abstrak

Kasus multidrug resistant tuberculosis (MDR TB/TB MDR) semakin meningkat jumlahnya di dunia dan memerlukan deteksi dini untuk mencegah penyebaran yang lebih lanjut. GeneXpert MTB/RIF adalah alat yang dapat digunakan untuk mendeteksi resistensi rifampisin, sebagai tanda pengganti untuk TB MDR. Penelitian ini merupakan uji diagnostik yang bertujuan untuk menilai sensitivitas dan spesifisitas GeneXpert MTB/RIF dalam mendiagnosa TB MDR. Penelitian dilakukan di poli TB MDR Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Subjek penelitian adalah semua suspek penderita TB MDR yang mempunyai hasil GeneXpert MTB/RIF positif baik resisten rifampisin maupun sensitif rifampisin dan mempunyai hasil uji kepekaan obat metode proporsi dengan media Lowenstein Jensen. Data diambil dari rekam medik periode Januari sampai dengan Desember 2013, didapatkan 64 sampel yang mempunyai hasil GeneXpert MTB/RIF positif dan mempunyai hasil uji kepekaan obat, 87,5% sampel yang resisten rifampisin juga resisten terhadap isoniazid. Pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF menunjukkan sensitivitas 92,86% dan spesifisitas 59,09%. Kesimpulan: GeneXpert MTB/RIF mempunyai sensitivitas tinggi untuk mendiagnosa TB MDR terhadap baku emas uji kepekaan obat metode proporsi pada media Lowenstein Jensen. Penelitian ini menganjurkan GeneXpert MTB/RIF digunakan sebagai alat skrining TB MDR.

Kata kunci: GeneXpert MTB/RIF, multidrug resistant tuberculosis, uji kepekaan obat, media Lowenstein Jensen

(7)

Abstract

Cases of multidrug resistant tuberculosis (MDR TB) is increasing in number in the world and requires early detection to prevent further transmission. GeneXpert MTB/RIF is a tool that can be used for detection of rifampicin resistance, as a surrogate marker for multidrug-resistant tuberculosis. This study aims to assess the sensitivity and specificity of the GeneXpert MTB/RIF in the diagnosis of MDR TB. The study was conducted at a poly MDR TB General Hospital Haji Adam Malik Medan. The subjects were all suspected MDR TB who had results positive GeneXpert MTB/RIF with sensitive rifampin or resistant rifampin and had a drug sensitivity test results with the proportion method Lowenstein Jensen medium. Data retrieved from the medical records of the period of January to December 2013, founded 64 samples that had results of GeneXpert MTB/RIF test positive and had the results of drug sensitivity, 87.5% of rifampin-resistant samples were also resistant to isoniazid. The GeneXpert MTB/RIF examination showed sensitivity of 92.86% and specificity of 59.09%. The Conclusion: GeneXpert MTB/RIF has a high sensitivity for diagnosing MDR TB against the gold standard drug sensitivity testing proportion method on Lowenstein Jensen medium. This study recommends the GeneXpert MTB/RIF be used for MDR TB screening tool.

Keywords: GeneXpert MTB/RIF, multidrug resistant tuberculosis, drug susceptibility test, Lowenstein Jensen medium

(8)

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan ilmu dan kesehatan yang tidak terhingga sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan dan penyusunan tesis ini sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan jenjang pendidikan strata-2 pada Program Magister Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Salawat dan salam kepada Rasulullah Muhammad SAW yang telah menyampaikan kebenaran dan sebagai rahmatan lil’alamin.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada Pemerintahan Daerah dan Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo yang telah memberikan kesempatan tugas belajar sehingga penulis dapat melaksanakan Program Magister Ilmu Kedokteran Tropis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dengan selesainya penulisan tesis ini, perkenankanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K) atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada kami untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Magister Ilmu Kedokteran Tropis

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD-KGEH, atas kesempatan menjadi mahasiswa Magister Ilmu Kedokteran Tropis pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Sekretaris Program Studi Magister Ilmu Kedokteran Tropis, dr. Tetty Aman Nasution, M.Med.Sc atas kesempatan menjadi mahasiswa Magister Ilmu Kedokteran Tropis pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada Bapak dr. Zainuddin Amir, M.Ked (Paru). SpP(K) dan dr. Parluhutan Siagian, M.Ked (Paru). SpP(K) selaku dosen pembimbing yang

(9)

dengan penuh perhatian telah memberikan dorongan, bimbingan, dan saran kepada penulis dalam penyelesaian tesis ini.

Seluruh komisi penguji, dr. Rina Yunita Sp.MK dan dr. Putri Chairani Eyanoer , MD, Ms. Epi, PhD, yang telah meluangkan waktu dan dengan penuh kesabaran memberikan pengarahan, bimbingan, dan pengajaran.

Jajaran Direksi dan staf Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan izin penelitian dan memberikan dukungan data serta membantu penulis dalam penulisan tesis ini

Staf administrasi dan seluruh rekan mahasiswa Program Magister Ilmu Kedokteran Tropis angkatan 2011 yang telah memberikan masukan dan dukungan kepada penulis.

Kepada kedua anakku Kinanti Kayla Mayvahraz dan Zhahira Brianna Devahraz, suami tersayang, kedua orang tua serta keluarga yang telah banyak memberikan dukungan do’a dan keikhlasan kepada penulis untuk menyelesaikan penelitian ini.

Penulis menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah mendukung dan membantu penulis dalam menyelesaikan penelitian ini.

Semoga tesis ini dapat bermanfaat bagi sesama untuk kebaikan. Penulis menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran guna perbaikan tesis ini. Segala kebenaran datangnya dari Allah dan segala kesalahan yang ada merupakan kesalahan penulis yang dikarenakan keterbatasan kemempuan dan pengetahuan penulis.

Medan, Februari 2015 Penulis

(10)

DAFTAR ISI

Halaman

Abstrak ………. Abstract ……… Kata Pengantar ………. Daftar Isi ………... Daftar Tabel ……….. Daftar Gambar ……….. Daftar Singkatan ………... Daftar Lampiran ………...

BAB I PENDAHULUAN ………

1.1Latar Belakang ……… 1.2Perumusan Masalah ………. 1.3Tujuan Penelitian ………. 1.4Manfaat Penelitian ………...

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ………..

2.1 Definisi ……… 2.2 Epidemiologi ………... 2.3 Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya TB MDR ….. 2.4 Klasifikasi Resistensi OAT ………. 2.5 Suspek TB Resisten Obat ……… 2.6Mekanisme Resistensi M. tuberculosis Terhadap OAT 2.7 Diagnosis dan Pemeriksaan Laboratorium ………….. 2.8 Pengobatan dan Pencegahan ………...

BAB III METODOLOGI PENELITIAN ………

3.1 Kerangka Teori ………... 3.2 Kerangka Konsep ………... 3.3 Rancangan Penelitian ………. 3.4 Tempat dan Waktu ……….

i ii iii v vii viii ix xii 1 1 3 3 4 5 5 6 7 9 9 10 17 27 32 32 33 33 34

(11)

3.5 Populasi dan Sampel Penelitian ……….. 3.6 Variabel Penelitian ………. 3.7 Definisi Operasional ……….. 3.8 Cara Pengumpulan Data ………. 3.9 Alur Penelitian ……… 3.10Rencana Analisa Data ……… 3.11Etika Penelitian ………..

BAB IV Hasil dan Pembahasan ………

4.1 Analisa Sampel ………... 4.2 Karakteristik Subjek Penelitian ……….. 4.3 Nilai Diagnostik ………. 4.4 Pembahasan Penelitian ………... 4.5 Keterbatasan Penelitian ………..

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ………

5.1 Kesimpulan ………. 5.2 Saran ………...

Daftar Pustaka ………

34 35 35 37 38 38 39

40 40 41 46 48 56 57 57 57

(12)

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.1 2.2 3.1 3.2 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11

Pengelompokan OAT ………. Perhitungan Dosis OAT MDR ………... Defini Operasional ………... Tabel 2x2 ……… Distribusi Frekuensi Usia Penderita TB MDR RSUP Haji Adam Malik Medan ……… Distribusi Frekuensi Jenis Kelamin Penderita TB MDR RSUP Haji Adam Malik Medan ………. Distribusi Frekuensi Status Pernikahan Penderita TB MDR RSUP Haji Adam Malik Medan ……….. Distribusi Frekuensi Pekerjaan Penderita TB MDR RSUP Haji Adam Malik Medan ……… Distribusi Frekuensi Tempat Berobat TB Sebelumnya Penderita TB MDR RSUP Haji Adam Malik Medan …… Distribusi Frekuensi Penyakit Komorbid Penderita TB MDR RSUP Haji Adam Malik Medan ………... Distribusi Frekuensi Kriteria Suspek Penderita TB MDR RSUP Haji Adam Malik Medan ……… Uji Kepekaan Rifampisin dan Isoniazid ………. Perbandingan Hasil GeneXpert MTB/RIF dengan Hasil Uji Kepekaan Obat Metode Proporsi Media LJ …………. Sensitivitas GeneXpert MTB/RIF Mendeteksi Resistensi Rifampisin Dibandingkan dengan Baku Emas Kultur …... Sensitivitas GeneXpert MTB/RIF Mendiagnosa TB MDR Dibandingkan dengan Baku Emas Kultur ………..

28 30 35 39 41 42 42 43 43 44 44 45 46 47 47

(13)

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 4.1

Konsep Perkembangan Resistensi OAT …….... Prosedur Pemakaian GeneXpert/MTB RIF …... Kerangka Teori ……….. Kerangka Konsep ……….. Alur Penelitian ………... Bagan Hasil Penelitian ………...

11 26 32 33 38 40

(14)

DAFTAR SINGKATAN

Singkatan Nama Pemakaian pertama

kali pada halaman Am Amx/Clv bp BMI BPLK BTA CE IVD Cfz Clr Cm Cs

Ditjen PP dan PL

DNA DOTS E Eto FIND H/INH HIV : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Amikasin

Amoksilin/ Asam Klavulanat Base Phare

Body Mass Index

Balai Pengembangan Laboratorium Kesehatan

Basil Tahan Asam

Conformite Europeene In Vitro Diagnostic Clofazimin Klaritromisin Kapreomisin Sikloserin Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan

Penyehatan Lingkungan deoxyribonucleic acid

Directly Observed Treatment, Short-Course

Etambutol Etionamid

Foundation for Inovative New Diagnostic Isoniazid Human Immunodeficiency Virus 28 28 15 30 34 10 22 28 28 28 28 9 2 8 9 28 22 1 1

(15)

Singkatan Ipm Km Lfx LJ LPA Lzd

MDR TB/TB MDR

Mfx MGIT M. tuberculosis NADH NAAT NIH OAT Ofx PCR PAS PMO Pto R/Rif RNA RRDR RSUP S : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Nama Imipenem Kanamisin Levofloxacin Lowenstein Jensen Line Probe Assay Linezolid Multidrug Resistant Tuberculosis Moksifloksasin Mycobacterial Growth Indicator Tube Mycobacterium tuberculosis Nicotinamide Adenine Dinucleotide Hydrogen

Nucleic Acid Amplification Test

National Institutes of Health Obat Anti Tuberkulosis Ofloksasin

Polymerase Chain Reaction Para Amino Salisilat Pengawas Minum Obat Protionamid

Rifampisin Ribonucleid acid

Rifampicin Resistance-Determining Region

Rumah Sakit Umum Pusat Streptomisin

Pemakaian pertama kali pada halaman

28 28 28 3 20 28 1 28 18 1 14 21 22 1 28 1 28 29 28 1 15 15 2 9

(16)

Singkatan

TB TB RR Trd WHO WRD

XDR Z

: : : : :

: :

Nama

Tuberkulosis

TB Resistan Rifampisin Terizidon

World Health Organization

WHO Approved Rapid Diagnostic Methods

Extensively Drug Resistance Pirazinamid

Pemakaian pertama kali pada halaman

1 9 28 1 20

9 16

(17)

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Halaman

1 2 3

Jadwal Penelitian ... Perincian Biaya ... Data Suspek TB MDR Di RSUP HAM yang Mempunyai Hasil GeneXpert MTB/RIF dan Uji Kepekaan Obat ... Persetujuan Komisi Etik ...

67 68

69 73

(18)

Abstrak

Kata kunci: GeneXpert MTB/RIF, multidrug resistant tuberculosis, uji kepekaan obat, media Lowenstein Jensen

(19)

Abstract

Keywords: GeneXpert MTB/RIF, multidrug resistant tuberculosis, drug susceptibility test, Lowenstein Jensen medium

(20)

BAB I PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) dan merupakan masalah kesehatan utama di dunia. Tuberkulosis menyebabkan jutaan manusia sakit setiap tahun dan menempati urutan kedua penyakit infeksi terbanyak yang menimbulkan kematian di seluruh dunia sesudah Human Immunodeficiency Virus (HIV). Kasus baru TB sedunia pada tahun 2012 dilaporkan sekitar 8,6 juta dan 1,3 juta kematian yang disebabkan oleh TB (WHO, 2013a).

Resistensi terhadap obat anti TB (OAT), khususnya resistensi ganda OAT atau multidrug resistant tuberculosis (MDR TB/TB MDR) merupakan tantangan penting dalam program pengendalian TB dan merupakan masalah kesehatan utama di beberapa negara (Gandhi et al, 2010; Nathanson et al, 2010; WHO, 2013a). Multidrug resistant tuberculosis yaitu tuberkulosis yang resisten terhadap rifampisin (R/Rif) dan isoniazid (H/INH), merupakan 2 obat yang paling poten untuk pengobatan TB, yang memerlukan pengobatan yang lebih lama, mahal, dan obat-obat yang lebih toksik (WHO, 2013a) yang muncul seiringan dengan mulai digunakannya rifampisin secara luas sejak tahun 1970-an (Burhan, 2010).

Secara global pada tahun 2012, berdasarkan data dari surveilans resisten obat, TB MDR ditemukan pada 3,6% dari kasus TB yang terdiagnosa dan 20% ditemukan dari kasus TB yang pernah mendapat pengobatan. Pada tahun 2012 ada sekitar 450.000 kasus TB MDR di dunia. Lebih dari separuhnya terjadi di Cina, India serta Federasi Rusia dan sekitar 170.000 kematian karena TB MDR terjadi pada tahun 2012. Di tingkat global, pada tahun 2012 Indonesia berada di peringkat 8 dari 27 negara dengan beban TB MDR terbanyak di dunia dengan perkiraan pasien TB MDR sebesar 6.900 kasus yaitu 1,9% dari kasus baru dan 12% dari kasus pengobatan ulang (WHO, 2013a). Hasil survei terbaru yang

(21)

dilakukan di Propinsi Jawa Tengah pada tahun 2010 TB MDR ditemukan pada 2% dari kasus baru dan 9,7% dari kasus pengobatan ulang (Ditjen PP dan PL, 2013). Di Medan berdasarkan data dari poli TB MDR Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUP HAM) Medan, pada tahun 2012 ada 14 penderita yang didiagnosa TB MDR berdasarkan hasil uji kepekaan obat.

Menurut Waterson dalam Ioannidis et al (2011), monoresisten rifampisin jarang terjadi, tetapi >90% resisten rifampisin dari sputum yang diisolasi juga memperlihatkan resisten terhadap isoniazid. Karena itu, deteksi resisten rifampisin dapat juga dipakai sebagai marker atau penanda untuk MDR M. tuberculosis (Banada et al, 2010). Penelitian yang dilakukan Sirait et al di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, dari Agustus 2012 sampai Januari 2013 menunjukkan bahwa 97,5% sampel yang resisten rifampisin juga resisten terhadap isoniazid.

Uji laboratorium konvensional untuk diagnosa TB dan uji kepekaan obat untuk mendeteksi resistensi obat lini pertama dan lini kedua memerlukan waktu yang lama untuk mengetahui hasilnya dan dengan tehnik yang lebih rumit (Boehme, 2009; WHO, 2013a). Sementara pasien menunggu diagnosa, penyakit pasien bertambah parah dan pasien dapat memindahkan penyakit TB resisten OAT kepada yang lain, khususnya pada anggota keluarga. Oleh karena itu deteksi kasus dini penting untuk menghambat penularan dan untuk mencegah penyebaran TB MDR lebih lanjut sehingga uji diagnostik yang baru sangat diperlukan (Boehme, 2009).

GeneXpert MTB/RIF merupakan pemeriksaan molekuler secara automatis dan terintegrasi semua langkah Polymerase Chain Reaction (PCR) berdasarkan uji deoxyribonucleic acid (DNA) untuk mendeteksi M. tuberculosis dan sekaligus mendeteksi resistensi M. tuberculosis terhadap rifampisin (Blakemore et al, 2010; WHO, 2014). Pemeriksaan ini memerlukan waktu 2 jam dengan disposable catridge. Satu-satunya langkah manual adalah saat mencampur buffer bakterisidal dengan sampel utama untuk ditambahkan ke catridge (Banada et al, 2010).

Penelitian yang dilakukan Boehme pada tahun 2009 menunjukkan bahwa pemeriksaan dengan GeneXpert MTB/RIF untuk mendiagnosa TB MDR mendapatkan sensitivitas yang tinggi 96,5% dan sensitivitas dalam mendeteksi resistensi rifampisin 96,1%. Penelitian sensitivitas dan spesifisitas metode PCR

(22)

GeneXpert MTB/RIF sebagai alat untuk diagnostik TB MDR sampai saat ini belum pernah dilakukan di Sumatera Utara. Mengingat bahwa penderita TB MDR semakin meningkat jumlahnya di Sumatera Utara dan Indonesia merupakan salah satu negara dengan beban TB MDR yang tinggi, maka perlu dilakukan penelitian sensitivitas dan spesifisitas metode GeneXpert MTB/RIF dalam mendiagnosa TB MDR dengan subjek penelitian suspek TB MDR yang mempunyai hasil GeneXpert MTB/RIF positif dan hasil uji kepekaan obat metode proporsi dengan media Lowenstein Jensen (LJ) di RSUP Haji Adam Malik Medan.

1.2 Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut maka dapat dirumuskan masalah sebagai berikut:

Bagaimana sensitivitas dan spesifisitas GeneXpert MTB/RIF dalam mendiagnosa TB MDR di RSUP Haji Adam Malik Medan dibandingkan dengan uji kepekaan obat metode proporsi dengan media LJ?

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas GeneXpert MTB/RIF dalam mendiagnosa TB MDR di RSUP Haji Adam Malik Medan dibandingkan dengan baku emas uji kepekaan obat metode proporsi dengan media LJ.

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui distribusi frekuensi TB MDR berdasarkan karakteristik penderita yang didiagnosa TB MDR di RSUP Haji Adam Malik Medan diantaranya usia, jenis kelamin, pendidikan, status perkawinan, penyakit penyerta (komorbid), tempat berobat TB sebelumnya, dan kriteria suspek TB MDR.

b. Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas GeneXpert MTB/RIF dalam mendeteksi resistensi rifampisin dibandingkan dengan baku emas uji kepekaan obat metode proporsi dengan media LJ pada suspek TB MDR di RSUP Haji Adam Malik Medan.

(23)

c. Untuk mengetahui perbedaan dalam persentase hasil GeneXpert MTB/RIF dengan hasil uji kepekaan obat metode proprosi dengan media LJ pada penderita suspek TB MDR.

1.4 Manfaat Penelitian

1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF dalam mendiagnosa TB MDR dan mendeteksi resistensi rifampisin di RSUP Haji Adam Malik Medan dan menjadi bahan pertimbangan kepada RSUP Haji Adam Malik Medan sebagai bahan rujukan pelayanan kesehatan.

2.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan menambah pengetahuan tentang alat diagnosa baru yaitu GeneXpert MTB/RIF kepada tenaga kesehatan, jajaran pendidikan yang berhubungan dengan kesehatan serta dokter dalam mendiagnosa dan menjalankan penatalaksanaan pengobatan TB MDR.

3. Dengan mengetahui sensitivitas dan spesifisitas GeneXpert MTB/RIF maka dapat dilakukan penelitian selanjutnya untuk melihat keuntungan dan kerugian dari metode pemeriksaan tersebut sehingga dapat diadopsi dalam menentukan resistensi obat pada kasus TB.

(24)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1Definisi

Resistensi kuman M. tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan di mana kuman tersebut sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan OAT (Ditjen PP dan PL, 2013), sedangkan Multidrug Resistant Tuberculosis (resistensi ganda terhadap OAT) didefinisikan sebagai M. tuberculosis yang resisten terhadap isoniazid dan rifampisin, dengan atau tanpa OAT lini pertama lainnya (WHO, 2012; Caminero, 2013). Rifampisin dan isoniazid merupakan 2 obat terbaik untuk melawan M. tuberculosis karena rifampisin dan isoniazid merupakan obat yang paling efektif, paling bertoleransi, dan tidak mahal (Caminero, 2013).

Tuberkulosis resistensi OAT pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia atau man made phenomenon, sebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak adekuat maupun penularan dari pasien TB resistensi OAT (Ditjen PP dan PL, 2013). Resistensi OAT merupakan infeksi dan dapat ditransmisikan dari manusia ke manusia (Enarson dan Harries, 2013). Multidrug resistant tuberculosis merupakan gambaran dari mismanagement pada penderita TB, salah diagnosa, lamanya menegakkan diagnosa, pengobatan yang tidak tepat atau terputus, serta mistreatment lini pertama dan lini kedua (Hakeem et al, 2010).

Dalam Soepandi (2010) disebutkan bahwa secara umum resistensi terhadap OAT dibagi menjadi :

a. Resistensi primer yaitu apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan. b. Resistensi initial yaitu apabila kita tidak tahu pasti apakah pasien sudah ada

riwayat pengobatan OAT sebelumnya atau belum pernah.

c. Resistensi sekunder yaitu apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1 bulan.

(25)

2.2 Epidemiologi

Sampai pada akhir 2012 berdasarkan data yang ada, resistensi terhadap OAT terdapat pada 136 negara (70% dari 194 negara anggota WHO). Ini termasuk 70 negara yang mempunyai sistem survey berkelanjutan berdasarkan diagnostik uji kepekaan obat pada semua pasien dan 66 negara yang mengandalkan data pada survey epidemiologi. Eropa Timur dan khususnya negara-negara di Asia Tengah termasuk negara dengan tingkat TB MDR tinggi (WHO, 2013a). Menurut Frieden et al dalam Soepandi (2010) prevalensi TB meningkat 4,3% di seluruh dunia dan lebih dari 200 kasus baru terjadi di dunia dan di negara berkembang prevalensi TB MDR berkisar 4,6%-22,2%.

Indonesia telah melakukan beberapa survey resistensi OAT untuk mendapatkan data OAT. Survey tersebut diantaranya dilakukan di Kabupaten Timika Papua pada tahun 2004, menunjukkan data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah 2%; di Propinsi Jawa Tengah pada tahun 2006, data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah 1,9% dan kasus TB MDR pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah 17,1%; di Kota Makasar pada tahun 2007, data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah 4,1% dan pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah 19,2% (Ditjen PP dan PL, 2013).

Penelitian yang dilakukan oleh Pires et al di Mozambique tahun 2011 menunjukkan dari 280 pasien TB MDR, 188 (65,7%) diantaranya mempunyai riwayat pengobatan TB sebelumnya dan laki-laki dengan usia 21-40 tahun lebih sering menderita TB MDR. Penelitian lain yang dilakukan di Brazil pada tahun 2007 menunjukkan bahwa dari 299 penderita TB MDR, 221 (73,9%) diantaranya adalah laki-laki dan 77 (27,3%) mempunyai riwayat TB serta usia rata-rata penderita TB adalah 36 tahun. Prevalensi TB MDR 4,7%, 2,2% diantaranya adalah dari kasus baru TB dan 12% diantaranya dari pasien yang mempunyai riwayat pengobatan TB sebelumnya. Lamanya waktu diagnosa dan riwayat pengobatan sebelumnya dapat digunakan sebagai prediksi TB MDR (Micheletti et al, 2014).

(26)

2.3Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya TB MDR

Faktor utama penyebab terjadinya resistensi kuman terhadap OAT adalah ulah manusia sebagai akibat tatalaksana pengobatan pasien TB yang tidak dilaksanakan dengan baik. Penatalaksanaan pasien TB yang tidak adekuat tersebut dapat ditinjau dari sisi:

1. Pemberi jasa/petugas kesehatan, yaitu karena: a. Diagnosis tidak tepat

b. Pengobatan tidak menggunakan paduan yang tepat

c. Dosis, jenis, jumlah obat, dan jangka waktu pengobatan yang tidak adekuat

d. Penyuluhan kepada pasien yang tidak adekuat 2. Pasien, yaitu karena:

a. Tidak memenuhi anjuran dokter/petugas kesehatan b. Tidak teratur menelan paduan OAT

c. Menghentikan pengobatan secara sepihak sebelum waktunya d. Gangguan penyerapan obat

3. Program Pengendalian TB, yaitu karena: a. Persediaan OAT yang kurang

b. Kualitas OAT yang disediakan rendah atau Pharmaco-vigillance (Ditjen PP dan PL, 2013).

4. Obat

a. Pengobatan TB jangka waktunya lama lebih dari 6 bulan sehingga membosankan pasien

b. Obat toksik menyebabkan efek samping sehingga pengobatan komplit atau sampai selesai gagal

c. Obat tidak dapat diserap dengan baik misalnya rifampisin diminum setelah makan atau ada diare

5. Faktor HIV/AIDS

a. Kemungkinan terjadinya TB MDR lebih besar b. Gangguan penyerapan obat

(27)

6. Faktor kuman

Kuman M. tuberculosis super strain (kuman yang resisten paling sedikit 3 atau 4 OAT) sangat virulen dan memiliki daya tahan tubuh lebih tinggi (Soepandi, 2010).

Penderita dengan resiko resisten OAT dibagi atas 3 kelompok yaitu: penderita yang kontak dengan pasien yang resisten OAT, penderita yang pernah mendapat pengobatan, dan penderita yang gagal pengobatan (Pinto dan Menzies, 2011). Penelitian yang dilakukan Liang et al pada tahun 2012 di Cina menunjukkan bahwa pasien yang mendapat pengobatan ulang beresiko 5,48 kali (95% CI 4,04 -7,44) menderita TB MDR dibandingkan dengan kasus baru. Pasien yang pernah mendapat isoniazid dan rifampisin lebih dari 180 hari beresiko 4,82 kali (95% CI 2,97-7,81) menderita TB MDR dibandingkan dengan pasien yang pernah mendapat isoniazid dan rifampisin kurang dari 180 hari. Ada hubungan antara usia dan lamanya mendapat pengobatan TB dengan TB MDR. Kemiskinan, kurangnya pengetahuan, dan efek samping pengobatan TB juga merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya TB MDR. Kurangnya koordinasi pelayanan dan pengawasan pengobatan yang tidak memuaskan dapat mengancam pengendalian TB MDR.

Pasien yang mendapat beberapa pengobatan TB dan mendapat pengobatan terakhir di rumah sakit 13 kali rmempunyai resiko TB MDR dibandingkan dengan pasien yang mendapat pengobatan di tempat lain. Ada beberapa penjelasan yang mungkin untuk penemuan kasus ini: pasien mungkin saja sudah TB MDR ketika pasien terdaftar di rumah sakit dan pasien tidak menerima pengobatan yang efektif untuk TB MDR; pasien telah terdaftar tanpa TB MDR dan menerima pengobatan salah yang menyebabkan permasalahan dalam perkembangan TB MDR; atau pasien adalah TB MDR yang didapat dari transmisi nosokomial (Zhao et al, 2012).

Menurut Masniari et al dalam Sarwani (2012), pengobatan yang terputus ataupun tidak sesuai dengan standar Directly Observed Treatment, Short-Course (DOTS) juga dapat berakibat pada munculnya kasus TB MDR. Penyebaran TB MDR, maupun TB MDR dengan HIV dan tidak tersedianya rapid diagnostic ikut

(28)

menyumbang terjadinya kegagalan pengendalian TB di seluruh dunia (Lawn dan Nicol, 2011; Zumla et al, 2013). Bahkan di negara kaya, TB MDR berhubungan dengan meningkatnya resiko yang merugikan, termasuk kematian (Low et al, 2009; Migliori et al, 2009; Minion et al, 2013).

2.4 Klasifikasi Resistensi OAT

Menurut WHO (2013b) dan dalam buku petunjuk Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (Ditjen PP dan PL) tahun 2013 klasifikasi resistensi OAT yaitu:

a. Monoresitance: resisten terhadap salah satu OAT misalnya resisten isoniazid (H).

b. Polyresistance: resisten terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid (H) dan rifampisin (R), misalnya resistensi isoniazid dan etambutol (HE), rifampisin etambutol (RE), isoniazid etambutol dan streptomisin (HES), rifampisin etambutol dan streptomisin (RES).

c. Multi Drug Resistance (MDR): resisten terhadap isoniazid dan rifampisin dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya HR, HRE, HRES. d. Extensively Drug Resistance (XDR): TB MDR disertai resisten terhadap salah

satu obat golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin).

e. TB Resisten Rifampisin (TB RR): resisten terhadap rifampisin (monoresisten, poliresisten, TB MDR, TB XDR) yang terdeteksi menggunakan metode fenotip atau genotip dengan atau tanpa resisten OAT lainnya.

2.5 Suspek TB Resisten Obat

Suspek TB resisten obat adalah semua orang yang mempunyai gejala TB yang memenuhi satu atau lebih kriteria suspek di bawah ini:

1. Pasien TB kronik.

2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan.

3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan kuinolon atau obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan.

(29)

4. Pasien TB kategori 1 yang gagal.

5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan pengobatan.

6. Pasien TB kasus kambuh (relaps) kategori 1 dan kategori 2.

7. Pasien TB kasus kambuh setelah loss to follow-up (lalai berobat/default). 8. Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDR. 9. Pasien koinfeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT.

Pasien yang memenuhi salah satu kriteria suspek TB resisten obat harus dirujuk secara sistematik ke RS Rujukan TB MDR untuk kemudian dikirim ke laboratorium rujukan TB MDR dan dilakukan pemeriksaan apusan basil tahan asam (BTA) mikroskopis, biakan, dan uji kepekaan M. tuberculosis dengan metode konvensional maupun rapid test atau metode cepat (Ditjen PP dan PL, 2013).

2.6Mekanisme Resistensi M. tuberculosis Terhadap OAT

Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman obligat aerob dan pertumbuhannya memerlukan oksigen konsentrasi tinggi. Pada lesi kavitas parenkim paru yang mempunyai oksigen konsentrasi tinggi, M. tuberculosis bereplikasi dengan cepat (Chiang, 2013). Resistensi terhadap OAT bukanlah fenomena yang baru terjadi. Sejak pertama kali antimikroba digunakan untuk pengobatan TB, munculnya resistensi obat telah meningkat, sehingga antimikroba yang baru menjadi banyak digunakan di masyarakat (Enarson dan Harries, 2013). Strain M. tuberculosis resisten terhadap strepromisin segera muncul setelah diperkenalkannya obat untuk mengobati TB pada tahun 1944 (Zhang dan Yew, 2009).

Resisten terhadap antimikroba merupakan karakteristik innate (bawaan) M. tuberculosis. Hal ini berhubungan dengan mutasi genetik yang terjadi secara alamiah pada sebagian besar populasi M. tuberculosis wild type dimana antimikroba belum pernah digunakan dan tidak menimbulkan gejala klinis. Timbulnya gejala klinis yang signifikan disebabkan karena pemakaian antimikroba yang salah dan ini merupakan fenomena buatan manusia. Jika pasien

(30)

hanya diobati dengan 1 antimikroba saja (hanya 1 M. tuberculosis yang sensitif), M. tuberculosis yang sensitif akan mati, sedangkan M. tuberculosis yang resisten bertahan untuk memperbanyak diri sehingga seluruh populasi M. tuberculosis menjadi resisten obat. Resisten terhadap lebih dari 1 jenis antimikroba biasanya terjadi ketika antimikroba terus menerus digunakan dengan salah, sehingga M. tuberculosis yang resisten obat jumlahnya semakin banyak (Enarson dan Harries, 2013).

Gambar 2.1 Konsep Perkembangan Resistensi OAT (Sumber : Zhang & Yew, 2009)

Secara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetik dan hal ini membuat obat tidak efektif melawan basil mutan. Mutasi terjadi secara spontan dan berdiri sendiri menghasilkan resistensi OAT. Pada kasus baru resisten OAT terdapat galur M. tuberculosis pada pasien baru yang didiagnosis TB dan sebelumnya tidak pernah diobati dengan OAT atau durasi kurang dari 1 bulan. Pasien ini terinfeksi galur M. tuberculosis yang resisten OAT disebut dengan resistensi primer. Kasus resisten OAT yang telah diobati sebelumnya yaitu terdapatnya galur M. tuberculosis resisten pada pasien selama mendapatkan terapi TB paling sedikit 1 bulan. Pada awalnya TB resisten OAT terjadi karena terinfeksi

(31)

galur M. tuberculosis yang masih sensitif obat tetapi selama perjalanan terapi timbul resistensi obat atau disebut dengan resistensi obat yang didapat atau resistensi sekunder. Populasi galur M. tuberculosis resisten mutan dalam jumlah kecil dapat dengan mudah diobati. Terapi yang tidak adekuat menyebabkan proliferasi dan meningkatkan populasi galur resisten obat (Hanafi dan Prasenohadi, 2010).

Mekanisme terjadinya resistensi obat yaitu:

a. Intrinsik Drug Resistance atau Natural Resistance (Resistensi Obat Intrinsik atau Resistensi Alami)

Resistensi obat intrinsik M. tuberculosis terjadi karena adanya struktur asam mikolat yang terkandung dalam dinding sel yang menyebabkan bakteri mempunyai permeabilitas yang rendah terhadap berbagai jenis bahan seperti antibiotik dan obat kemoterapi lainnya (Da Silva dan Palomino, 2011; Chiang, 2013).

Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada M. tuberculosis, aktivitas β -laktamase dikode oleh blaC dan blaS. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa

dalam M. tuberculosis, Rv1698 mempunyai peranan fungsi yang sama dengan

MspA dalam resistensi intrinsik terhadap bahan hidrofilik. Tidak hanya permeabilias barier atau β-laktamase yang bertanggung jawab terhadap resistensi intrinsik tetapi juga adaptasi fisiologi yang terjadi diantara host (Da Silva dan Palomino, 2011).

b. Acquired Drug Resistance (Resistensi Obat Didapat)

Penelitian yang dilakukan Kochi et al dalam Da Silva dan Palomino (2011) menunjukkan bahwa resistensi M. tuberculosis berbeda dengan bakteri lainnya. Pada bakteri lain resistensi obat didapat umumnya terjadi melalui perpindahan horizontal dengan elemen genetik seperti plasmid, transposon atau integron. Resistensi obat didapat pada M. tuberculosis kebanyakan disebabkan oleh mutasi spontan pada gen kromosomal, menghasilkan seleksi strain M. tuberculosis resisten selama pemakaian obat yang kurang optimal (Da Silva dan Palomino, 2011; Chiang, 2013).

(32)

Menurut penelitian yang dilakukan David dalam Chiang (2013), rata-rata mutasi tiap bakteri/generasi adalah 2,56 X 10-8 untuk isoniazid, 2,95X10-8 untuk streptomosin, 2,2X10-7 untuk etambutol dan 2,25X10-10 untuk rifampisin. Penelitian lain menunjukkan bahwa rata-rata mutasi terjadi pada seleksi obat alami, tetapi pada kebanyakan OAT hal ini terjadi pada rata-rata 10-9 mutasi perbagian sel. Hal ini merupakan alasan utama mengapa OAT diberikan banyak kombinasi, karena suatu mutan beresiko mengalami 2 mutasi resisten 10-18 (Da Silva dan Palomino, 2011).

Menurut Espinal dalam Patel et al (2012) ketika diobati dengan 1 jenis obat, populasi basil TB awalnya berkurang karena membunuh populasi TB yang sensitif dan pada sputum smear (apusan dahak) sering memberikan hasil yang negatif (menunjukkan bahwa organisme hanya sedikit). Organisme yang bertahan pada fase awal adalah mutan yang resisten obat, kemudian berproliferasi dan akhirnya menyebabkan seluruh populasi basil menjadi resisten obat dan terus menerus melakukan proliferasi sampai jumlah basil yang resisten obat cukup untuk menyebabkan gejala dan pada sputum smear memberikan hasil positif, inilah yang disebut dengan “fall and rise phenomenon”.

Menurut Canetti dan Crofton dalam Pinto dan Menzies (2011) jika hanya diobati dengan 1 jenis obat saja, bacillary load organisme melebihi 106 dan munculnya strain yang resisten obat pasti terjadi. Jika bacillary load melebihi 108, resistensi berkembang jika hanya 2 obat saja yang digunakan. Bacillary load yang melebihi 106 terjadi pada penderita dengan infiltrat tuberkulosis (ketika hasil apusan dahak negatif meskipun hasil kulturnya positif) dan melebihi 108 ketika kavitas ada pada penderita TB dan biasanya sputum direct smear (apusan langsung) hasilnya positif.

2.6.1 Resistensi Terhadap Isoniazid

Isoniazid merupakan salah satu obat utama dalam pengobatan TB (Zhang & Yew, 2009; Da Silva dan Palomino, 2011). Isoniazid hanya aktif melawan pertumbuhan kuman M. tuberculosis dan tidak aktif melawan yang bukan M. tuberculosis atau di dalam suasana asam (Zhang dan Yew, 2009). Isoniazid memiliki struktur yang sederhana yang berisi cincin piridin dan grup hidrazid

(33)

yang merupakan komponen penting untuk aktivitas melawan M. tuberculosis. Meskipun strukturnya sederhana, tetapi kerja isoniazid lebih rumit dan strain resisten isoniazid telah diisolasi segera setelah aktivitas anti TB diketahui. Resistensi terhadap isoniazid merupakan proses yang rumit. Mutasi pada beberapa gen termasuk katG, ahpC, inhA, kasA dan ndh telah dihubungkan dengan resistensi isoniazid (Da Silva dan Palomino, 2011).

Isoniazid merupakan pro-drug yang membutuhkan aktivasi enzim katalase/peroksidase yang dikode oleh katG (Zhang dan Yew, 2009; Da Silva dan Palomino, 2011). Aktivasi isoniazid dipengaruhi oleh sintesis asam mikolat dengan menginhibisi NADH-dependent enoyl-ACP reduktase, yang dikode oleh inhA (Da Silva dan Palomino, 2011). Mekanisme dua molekuler tersebut telah menunjukkan bahwa penyebab utama resistensi isoniazid yaitu mutasi pada katG dan mutasi pada inhA atau lebih, dalam region promoter (Zhang dan Yew, 2009; Da Silva dan Palomino, 2011).

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dari analisa 240 alele menjelaskan hubungan resistensi isoniazid dan menemukan mutasi pada katG, inhA dan ahpC lebih kuat hubungannya dengan resistensi isoniazid, sementara mutasi pada kasA tidak ada hubungannya dengan resistensi (Da Silva dan Palomino, 2011). Frekuensi terjadinya mutasi katG dalam strain resisten isoniazid antara 50% sampai 90% dan frekuensi terjadinya mutasi inhA antara 4% sampai 83%. Oleh karena itu metode molekuler untuk mendeteksi mutasi katG atau mutasi inhA kemungkinan tidak sensitif untuk mendeteksi adanya resistensi isoniazid (Chiang, 2013).

2.6.2 Resistensi Terhadap Rifampisin

Rifampisin merupakan lipophylic ansamycin yang diperkenalkan pada tahun 1972. Oleh karena kerja antimikroba yang efisien, rifampisin dianjurkan bersama dengan isoniazid menjadi dasar pada pengobatan TB (Da Silva dan Palomino, 2011). Rifampisin merupakan obat yang paling efektif untuk melawan M. tuberculosis dan mungkin merupakan satu-satunya obat yang mampu membunuh mikroorganisme dalam semua kondisi pertumbuhan metabolik (Caminero, 2013).

(34)

Target rifampisin pada M. tuberculosis adalah sub unit βRNA (ribonucleid acid) polymerase, yang mengikat dan menginhibisi perpanjangan RNA messenger atau mRNA (Da Silva & Palomino, 2011). Karakteristik utama rifampisin adalah melawan secara aktif kuman yang sedang tumbuh dan yang lambat metabolismenya atau tidak tumbuh (Zhang dan Yew, 2009; Da Silva dan Palomino, 2011).

Resistensi rifampisin pertama kali diketahui pada tahun 1970-an, tetapi tidak mendapat perhatian sampai pada tahun 1990-an (Caminero, 2013). Mycobacterium tuberculosis yang resisten rifampisin menunjukkan adanya mutasi pada gen rpoB yang dikode β-subunit RNA polymerase. Hasil ini menyebabkan afinitas obat yang rendah dan berkembangnya resistensi. Mutasi pada hot spot region pada 81 base phare (bp) dari rpoB telah ditemukan pada sekitar 96% M. tuberculosis yang resisten rifampisin. Region ini, pada kodon 507-533, juga dikenal sebagai rifampicin resistance-determining region (RRDR). Mutasi pada kodon 531 dan 526 (Da Silva dan Palomino, 2011), 516 lebih sering dilaporkan

pada kebanyakan penelitian (Zhang dan Yew, 2009; Da Silva dan Palomino,

2011).

Beberapa studi juga melaporkan adanya mutasi di luar hot spot region rpoB dari M. tuberculosis resisten rifampisin yang diisolasi. Penelitian di Vietnam menunjukkan bahwa prevalensi mutasi resisten rifampisin pada rpoB region core (76%) sama dengan prevalensi resistensi isoniazid dengan mutasi di katG kodon 315 sebesar 76,83% (Minh et al, 2012). Hal utama yang berhubungan dengan rifampisin adalah hampir semua strain yang resisten rifampisin juga menunjukkan resisten terhadap obat lain, khususnya isoniazid (Yao et al, 2010; Da Silva dan Palomino, 2011). Untuk alasan inilah deteksi resistensi rifampisin telah diajukan sebagai surrogate molecular marker (penanda molekular pengganti) untuk MDR (Da Silva dan Palomino, 2011). Metode molekuler untuk mendeteksi mutasi rpoB pada resisten terhadap rifampisin umumnya lebih sensitif daripada metode yang digunakan untuk mendeteksi katG atau mutasi inhA untuk identifikasi mutasi isoniazid (Chiang, 2013).

(35)

2.6.3 Resistensi Terhadap Pirazinamid

Pirazinamid adalah suatu struktur analog nikotinamid dan pro-drug yang memerlukan konversi dari asam pirazinoik oleh enzim pirazinamidase (PZase) yang dikode dalam M. tuberculosis oleh gen pncA. Pirazinamid ditemukan pada tahun 1952 dan selanjutnya digunakan dalam pengobatan TB yang sebelumnya selama 9 bulan menjadi 6 bulan (Zhang dan Yew, 2009; Da Silva dan Palomino, 2011). Salah satu karakteristik pirazinamid adalah kemampuannya menginhibisi basil semi dorman yang ada dalam suasana asam ((Da Silva dan Palomino, 2011; Chiang, 2013) dan membunuh basil yang tidak dapat dibunuh oleh obat lain jika dalam suasana asam (Zhang dan Yew, 2009). Aktivitas pirazinamid meningkat dalam oksigen yang sedikit atau dalam kondisi anaerobik (Chiang, 2013).

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pirazinamid memasuki M. tuberculosis melalui difusi pasif, dikonversi ke dalam asam pirazinoik oleh PZase dan diekskresikan oleh efflux pump yang lemah. Dalam suasana asam, proton asam pirazinoik diabsorbsi dan diakumulasi di dalam sel oleh karena efflux pump yang tidak efisien, menghasilkan kerusakan selular. Teori lain juga menyatakan bahwa asam pirazinoik dan n-propil ester menghambat sintesa asam lemak tipe 1 dalam replikasi kuman. Mutasi pada pncA merupakan mekanisme utama resistensi pirazinamid dalam M. tuberculosis. Perubahan terbanyak terjadi pada region 561 bp atau pada region 82 bp putative promoter (Da Silva dan Palomino, 2011).

2.6.4 Resistensi Terhadap Streptomisin

Streptomisin merupakan suatu antibiotika aminocyclitol glicoside yang merupaka antibiotika pertama yang digunakan dalam pengobatan TB. Streptomisin pertama kali diisolasi dari mikroorganisme tanah, Streptomyces griseus (Da Silva dan Palomino, 2011). Streptomisin menghambat sintesa protein dengan mengikat 30S subunit ribosom bakteri, menyebabkan kesalahan membaca pesan mRNA selama translasi. Resistensi streptomisin disebabkan oleh mutasi pada S12 protein yang dikode oleh gen rpsL dan 16S rRNA yang dikode gen rrs (Zhang dan Yew, 2009).

(36)

Mutasi pada rpsL (50%) dan rrs (20%) merupakan mekanisme utama pada resistensi streptomisin (Zhang dan Yew, 2009; Da Silva dan Palomino, 2011). Mutasi utama pada rpsL adalah subsitusi pada kodon 43 dari lisin ke arginin yang menyebabkan resisten yang tinggi terhadap streptomisin. Mutasi juga terjadi pada kodon 88. Mutasi gen rrs terjadi pada loop 16S rRNA yang terdiri dari 2 region ‘ nukleotida 530 dan 915 (Zhang dan Yew, 2009).

2.6.5 Resistensi Terhadap Etambutol

Etambutol, 2,2’-(1,2-ethanediyldiimino) bis-1-butanol, pertama kali digunakan pada tahun 1966 melawan TB dan bersama isoniazid, rifampisin dan pirazinamid, sebagai obat lini pertama yang digunakan untuk pengobatan TB. Etambutol aktif melawan kuman dengan mengganggu biosintesa arabinogalaktan dinding sel (Zhang dan Yew, 2009; Da Silva dan Palomino, 2011). Etambutol menghambat polymerase dinding sel arabinan dari arabinogalaktan dan lipoarabinomannan dan menyebabkan akumulasi D-arabinofuranosyl-P-decaprenol, perantara dalam biosintesa arabinan (Zhang dan Yew, 2009).

Beberapa tahun yang lalu, resistensi etambutol menunjukkan bahwa dalam M. tuberculosis gen embCAB diatur sebagi 10 kbp operon yang dikode untuk mycobacterial arabinosyl transferase. Pada penelitian isolat M. tuberculosis yang resisten etambutol, menunjukkan bahwa hampir 50% mengalami mutasi pada kodon 306 embB. Penelitian lebih lanjut yang dilakukan Sreevatsan et al menunjukkan adanya hubungan embB dengan resistensi terhadap etambutol (Da Silva dan Palomino, 2011).

2.7 Diagnosis dan Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis TB resisten obat dipastikan berdasarkan uji kepekaan M. tuberculosis baik secara metode konvensional maupun rapid test atau metode cepat (Ditjen PP dan PL, 2013) dan semua metode mempunyai keunggulan dan kelemahan (Ditjen Bina Upaya Kesehatan, 2012).

1. Metode Konvensional

Uji kepekaan obat pada kultur spesimen merupakan metode konvensional yang digunakan untuk mendeteksi resistensi obat lini pertama dan lini kedua

(37)

(WHO, 2013a) dengan menggunakan media cair/Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT) atau media padat/Lowenstein Jensen (Ditjen PP dan PL, 2013). Pasien yang dilakukan uji kepekaan obat pada tahun 2012 hanya terjadi peningkatan sedikit dibandingkan pada tahun 2011 yaitu hanya 5,1% dari kasus baru dan 8,7% dari kasus yang pernah mendapat pengobatan (WHO, 2013a). Biakan M. tuberculosis dilakukan untuk konfirmasi diagnosa, pemantauan terapi, dan penentuan kesembuhan.

Cara proporsi media LJ merupakan salah satu cara yang terstandarisasi (Ditjen Bina Upaya Kesehatan, 2012). Media LJ merupakan modifikasi dari media Lowenstein yang dikembangkan oleh Jensen, yang menggunakan telur segar (Accumedia, 2010; Essaway et al, 2014). Jensen memodifikasi medium dengan mengganti sitrat dan fosfat, mengeliminasi congo red, dan meningkatkan konsentrasi malachite green. Pemakaian media dari telur untuk isolasi primer mycobacteria mempunyai dua keuntungan yaitu media telur dapat digunakan untuk berbagai macam tipe mycobacteria dan pertumbuhan mycobacteria pada media telur dapat digunakan untuk uji niasin (Accumedia, 2010). Medium LJ mengandung gliserol untuk pertumbuhan M. tuberculosis, sedangkan medium LJ tanpa gliserol tetapi mengandung piruvat untuk pertumbuhan Mycobacterium bovis (Ministry of Health and Family Welfare, 2009).

Prinsip prosedur media LJ yaitu: L-Asparagin dan potato meal merupakan sumber nitrogen dan vitamin dalam media LJ. Monopotasium fosfat dan magnesium fosfat meningkatkan pertumbuhan organisme dan bertindak sebagai buffer. Gliserol dan suspensi telur menghasilkan asam lemak dan protein yang dibutuhkan untuk metabolisme mycobacteria. Koagulasi dan albumin telur selama sterilisasi menghasilkan media padat untuk fungsi inokulasi. Sodium sitrat dan malachite green merupakan agen selektif untuk mencegah adanya kontaminasi dan membiarkan pertumbuhan dini mycobacteria (Accumedia, 2010).

Dalam Sjahrurachman (2010) disebutkan bahwa jumlah koloni pada permukaan media yang mengandung obat menandakan jumlah kuman yang resisten. Jumlah koloni pada permukaan media yang mengandung obat dibagi dengan jumlah koloni pada permukaan media yang tanpa obat akan menghasilkan proporsi kuman yang resisten untuk galur tersebut. Dalam Petunjuk Teknis

(38)

Pemeriksaan Biakan, Identifikasi dan Uji Kepekaan Mycobacterium tuberculosis pada Media Padat, Ditjen Bina Upaya Kesehatan (2012), disebutkan bahwa jika proporsi kuman terhadap obat tertentu dibawah 1 persen, maka kuman dinyatakan sensitif terhadap obat tersebut. Jika proporsinya ≥ 1 % maka kuman dinyatakan resisten terhadap obat tersebut. Untuk menilai proporsi kuman yang resisten, tetapkan angka tertinggi pada media tanpa obat, baik yang didapat pada hari ke 28 atau hari ke 42. Untuk media yang mengandung obat, pilih pengenceran yang menghasilkan jumlah koloni antara 20-100 sebagai prioritas utama, jika tak ada, pilih pengenceran dengan jumlah koloni 5-19.

Berdasarkan kriteria diatas, proporsi (penetapan resistensi) dapat dihitung sbb:

% resistansi = Jumlah koloni pada media dengan obat

Jumlah koloni pada media tanpa obat X 100%

Uji kepekaan obat konvensional merupakan gold standar atau baku emas, dengan sensitivitas tinggi yang dapat mengidentifikasi M. tuberculosis dan membedakan antara obat yang sensitif dengan obat yang resisten. Tetapi kultur M. tuberculosis mempunyai banyak keterbatasan, memerlukan waktu lama, menghambat dokter untuk membuat keputusan pengobatan dan kultur juga membutuhkan biosafety infrastruktur yang tidak dapat dilaksanakan dengan mudah pada keadaan dengan sumber daya yang terbatas. Kultur media cair (BACTEC TM MGIT 960 dan MGIT DST [BD Diagnostic Systems, NJ, USA]) telah berkembang dan telah disetujui WHO untuk digunakan pada negara miskin dan negara berkembang. Walaupun lebih cepat, tetapi metode kultur media cair memerlukan keahlian khusus, mahal dan cenderung terkontaminasi (Van Rie et al, 2010).

Penelitian yang dilakukan Yadav et al (2013) di India menunjukkan bahwa kelemahan metode kultur konvensional dengan media LJ adalah adanya kontaminasi sebesar 57% atau hasil kultur yang negatif sebesar 38%. Pada uji kepekaan obat dengan media LJ memerlukan waktu yang lebih lama yaitu 70 hari (28 hari untuk kultur pertumbuhan kuman dan 42 hari untuk uji kepekaan obat).

(39)

2. Tes Cepat (Rapid Test)

Dalam Petunjuk Ditjen PP dan PL (2013), disebutkan bahwa tes cepat saat ini dibatasi menggunakan metode yang sudah mendapat persetujuan dari WHO (WRD: WHO Approved Rapid Diagnostic Methods) yaitu metode Line Probe Assay (LPA) dan GeneXpert MTB/RIF test.

1. Line Probe Assay (LPA)

Line Probe Assay merupakan pemeriksaan molekuler berdasarkan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan dikenal sebagai Hain test/GenoType MTB DRplus (Ditjen PP dan PL, 2013). Teknologi molekuler LPA sebagai rapid test untuk mendeteksi TB MDR didukung WHO pada tahun 2008 (WHO, 2013d). Teknologi LPA terdiri dari 4 langkah yaitu: ekstraksi DNA dari isolasi M. tuberculosis (uji tidak langsung) atau secara langsung dari spesimen klinik (uji langsung), amplifikasi PCR untuk menentukan region gen dengan menggunakan primer, hibridisasi produk PCR dengan oligonicleotide probe spesifik (WHO, 2013c; Yadav et al, 2013) dan capture hibridisasi yang dideteksi dengan kolorimetri yang memungkinkan deteksi keberadaan M. tuberculosis complex sama baiknya dengan mendeteksi keberadaan wild type dan mutasi probe untuk resistensi (WHO, 2013c).

Line Probe Assay atau MTB DRplus dapat mendeteksi dua resistensi yaitu resistensi rifampisin dan isoniazid (Calligaro et al, 2014; Raizada et al, 2014). Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar dari M. tuberculosis yang resisten terhadap rifampisin ternyata juga resisten terhadap isoniazid sehingga tergolong TB MDR (Ditjen PP dan PL, 2013). Penelitian di India yang membandingkan metode LPA dengan metode uji kepekaan obat konvensional menggunakan media padat LJ menunjukkan bahwa secara keseluruhan hasil tes LPA serupa dengan hasil uji kepekaan obat dengan media LJ dan waktu yang dibutuhkan LPA lebih cepat yaitu 48 jam (Yadav et al, 2013). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa LPA mempunyai sensitivitas ≥97% dan spesifisitas ≥99% untuk mendeteksi resistensi rifampisin (Albert et al, 2010; Raizada et al, 2014) dan untuk mendeteksi resistensi isoniazid juga mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi

(40)

yaitu ≥90% dan ≥99% dibandingkan dengan kultur dan hasil uji kepekaan obat konvensional (Albert et al, 2013).

Kebanyakan hasil LPA yang tidak valid ditemukan pada spesimen sputum dengan bacillary load yang rendah (1+) atau sampel kultur negatif, sesuai dengan petunjuk bahwa LPA tidak cocok digunakan pada spesimen dengan apusan dahak negatif (Yadav et al 2013). Kelemahan metode GenoType MTBDRplus adalah biaya yang mahal, memerlukan infrastruktur tepat, pelatihan yang memenuhi syarat dan keahlian petugas laboratorium (Albert et al, 2010; Yadav et al, 2013). Tes LPA juga tidak berguna pada spesimen sputum dengan bacillary load rendah dan spesimen paucibacillary TB ekstra paru. Genexpert MTB/RIF tidak dapat mendeteksi resistensi isoniazid dan hal ini dapat menyebabkan luputnya kasus monoresisten isoniazid. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa diantara metode molekuler, LPA memberikan profil uji kepekaan obat yang lebih baik dibandingkan dengan Genexpert MTB/RIF. Metode LPA juga berguna pada surveilan pada negara dengan monoresisten isoniazid yang tinggi (Yadav et al, 2013).

2. GeneXpert MTB/RIF

GeneXpert MTB/RIF adalah suatu alat uji yang menggunakan catridge berdasarkan Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) secara automatis untuk mendeteksi kasus TB dan resistensi rifampisin, cocok untuk negara endemis, (WHO, 2013a) dan dapat dilakukan walaupun sampel sputum hanya 1 ml (Hakeem et al, 2013). Uji konvensional untuk mendiagnosa TB resisten OAT yang mengandalkan kultur bakteri dan uji kepekaan obat yang telah lama digunakan merupakan proses yang lama dan tidak praktis. Pada saat ada kemungkinan pasien menerima pengobatan yang tidak tepat, strain M. tuberculosis yang resisten obat dapat menyebar dan resistensi dapat menjadi lebih luas (WHO, 2013d).

Meskipun metode molekuler yang telah ada sebelumnya untuk mendiagnosa TB resisten OAT, tetapi alat uji yang ada seperti PCR konvensional atau LPA, memakai metode yang terlalu rumit untuk selalu dilakukan di negara berkembang. Sampel yang selalu diproses dan DNA

(41)

yang diekstraksi menambah kesulitan untuk dilakukan karena sumber daya manusia kurang. GeneXpert, suatu perangkat platform, yang diluncurkan oleh Cepheid pada tahun 2004 dan menyederhanakan uji molekuler yang terintegrasi dan automatis dengan 3 proses (persiapan sampel, amplifikasi, dan deteksi) berdasarkan real time PCR (WHO, 2013a). Uji Xpert MTB/RIF dikembangkan oleh Foundation for Inovative New Diagnostic (FIND), Chepeid, University of Medicine and Dentistry of New Jersey yang dipimpin oleh David Alland (Boulware et al, 2013; WHO, 2013d) dengan pembiayaan dari National Institutes of Health (NIH) Amerika Serikat dan the Bill and Melinda Gates Foundation. GeneXpert sebagai alat uji diagnostik TB dan resistensi rifampisin terus mengalami perkembangan diantaranya yaitu:

a. Mei 2006: FIND berkerjasama dengan Chepeid untuk mengembangkan suatu alat uji diagnostik cepat serta praktis dilakukan yang dapat mendeteksi M. tuberculosis dan resistensi rifampisin dari sampel sputum. b. April 2009: uji cepat baru, Xpert MTB/RIF, diterima Conformite

Europeene In Vitro Diagnostic (CE IVD) marking.

c. Mei 2009: berlangsungnya penelitian yang dilakukan oleh FIND.

d. September 2010: New England Journal of Medicine mempublikasi data; Expert Group merekomendasikan kepada WHO berdasarkan bukti ilmiah; WHO’s Strategic and Technical Advisory Group untuk TB melakukan penelaahan bukti lebih lanjut dan membuat rekomendasi kebijakan politik. e. Desember 2010: WHO merekomendasikan Xpert MTB/RIF.

f. Desember 2012: Sejak awal WHO merekomendasikan Xpert MTB/RIF,

77 negara telah tersedia 966 alat GeneXpert dan 1.891.970 catridge Xpert MTB/RIF pada sektor publik dengan harga yang lebih murah (WHO, 2013c).

Teknologi yang didukung oleh WHO ini, pada 30 Juni 2013 total 3,2 juta catridge dan 1402 mesin GeneXpert (yang terdiri dari 7533 modul mesin) telah digunakan pada 88 negara dari 145 negara yang memenuhi syarat untuk memperoleh mesin dan catridge dengan harga yang lebih murah (Boulware, 2013; WHO, 2013a). World Health Organization merekomendasikan pemakaian GeneXpert (Cepheid) untuk mengevaluasi pasien tersangka TB

(42)

MDR dan pasien dengan BTA negatif (Boehme et al, 2010; WHO 2013a). Tuberkulosis paru BTA negatif dihubungkan dengan rendahnya hasil pengobatan, termasuk kematian yang disebabkan lamanya diagnosa atau tidak terdiagnosa (Lawn dan Wood, 2011). Teknologi baru seperti GeneXpert memberikan keuntungan untuk diagnosa awal TB (Van Rie et al, 2010; Lawn dan Nicol, 2011) dan penggunaan sistem diagnostik ini dapat meningkatkan diagnosa pasti secara cepat untuk semua pasien dengan TB paru (Small dan Pai, 2010).

Sistem GeneXpert terdiri dari alat GeneXpert, komputer dan disposible catridge (Boehme, 2009). Alat ini membersihkan, mengkonsentrasi dan mengamplifikasi (dengan cepat, real time PCR) dan mengidentifikasi target asam nukleat dalam gen M. tuberculosis dan memberikan hasil dari sampel sputum yang tidak perlu diproses hanya dalam waktu kurang lebih 2 jam, dengan minimal penggunaan tangan. GeneXpert MTB/RIF menggunakan catridge yang berisi semua elemen yang dibutuhkan untuk reaksi, termasuk reagen lyophilized, liquid buffer serta wash solution (WHO, 2013a) dan bekerja dengan cara menangkap bakteri setelah proses pencucian kemudian DNA bebas dan masuk ke chamber pembuangan (Boehme, 2009). GeneXpert MTB/RIF dirancang dengan sistem tertutup untuk mengurangi atau mengeliminasi resiko kontaminasi amplikon. Sekali tertutup, catridge jangan pernah dibuka kembali (Boehme, 2009) oleh karena itu sebaiknya tidak membuka catridge jika belum siap untuk memulai pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF (Halilu et al, 2014).

Masing-masing instrumen GeneXpert berisi 4 modul yang dapat diakses secara individu. Ukuran instrumen yang lain berisi antara 1-72 modul. Masing-masing modul terdiri dari jarum suntik untuk mengambil atau mengeluarkan cairan, sebuah ultrasonik untuk melisiskan sel, sebuah thermocycler, dan optical sign untuk mendeteksi komponen. Single use catridge berisi a) chamber untuk menyimpan sampel dan reagen, b) valve body berisi sebuah plunger dan syringe barrel, c) sebuah sistem rotary valve untuk mengendalikan pergerakan diantara chamber, d) sebuah ruang untuk menangkap, menyatukan, mencuci, dan melisis sel, e) reagen lyophilized

(43)

real-time PCR dan buffer pencuci dan f) tabung reaksi PCR yang terintegrasi yang secara automatis diisi instrumen (Boehme, 2009).

Uji GeneXpert MTB/RIF berdasarkan prinsip multipleks, semi-nested quantitative real-time PCR dengan amplifikasi gen target rpoB (Boehme, 2009; Blakemore et al, 2010; WHO, 2011b; Calligaro et al, 2014) dan untuk meningkatkan sensitivitas, GeneXpert MTB/RIF menggunakan molecular beacon dengan target gen rpoB (Boehme, 2009; Blakemore et al, 2010; Calligaro et al, 2014). GeneXpert mendeteksi 81 bp core region dari gen rpoB yang dikode oleh lokasi aktif enzim (Lawn dan Nicol, 2011; Marlow et al, 2011). Core region rpoB terletak di samping M. tuberculosis-urutan DNA spesifik. Oleh karena itu, sangat memungkinkan untuk mendeteksi M. tuberculosis dan resistensi rifampisin secara bersamaan dengan menggunakan teknologi PCR (Lawn dan Nicol, 2011).

Molecular beacon merupakan urutan oligonukleotida yang berisi urutan probe yang terdapat diantara dua tangkai urutan DNA. Molecular beacon digunakan untuk mendeteksi keberadaan M. tuberculosis dan mendiagnosa resistensi rifampisin sebagai tanda pengganti untuk TB MDR secara bersamaan (Boehme, 2009). Molecular beacon menggunakan fluorophor dan quencher untuk mendeteksi hibridisasi pada masing-masing dari lima region target amplifikasi gen (WHO 2011b). Salah satu dari molecular beacon probes dibuat untuk mendeteksi DNA pada sampel kontrol Bacillus globigi (Boehme, 2009; WHO, 2011b), suatu organisme tanah yang berspora, bertindak sebagai penguji kualitas untuk perangkap bakteri, lisis bakteri, ekstraksi DNA, amplifikasi dan deteksi probe (WHO, 2011b). Lima molecular beacon lainnya dibuat untuk hibridisasi pada region core rpoB-amplikon (Boehme, 2009).

Lima warna berbeda yang digunakan pada hibridisasi probe, masing-masing menutup sequence asam nukleat secara terpisah diantara amplifikasi gen rpoB (Steingart et al, 2013). Menurut Piatek dalam Nwokoye et al (2014) probe screen rifampisin adalah untuk mutasi di core region rpoB. Molecular beacon dibuat hanya untuk hibridisasi gen rpoB sequences yang cocok dengan M. tuberculosis wild type. Jika tidak ada mutasi, probe mengikat

(44)

target DNA dan menghasilkan fluoresen terang. Tetapi jika ada mutasi pada core region rpoB, menghasilkan fluoresen lambat (partial inhibition) atau tidak menghasilkan fluoresen. Mycobacterium tuberculosis teridentifikasi jika paling sedikit 2 dari 5 probe memberikan sinyal positif dengan ambang batas siklus (Cr) ≤38 siklus atau tidak berbeda jauh dari nilai siklus yang telah ditetapkan (Lawn dan Nicol, 2011). Dasar deteksi resistensi rifampisin adalah adanya perbedaan antara Cr yang pertama dan yang terakhir dari probe M. tuberculosis (ΔCr). Pada Xpert G3, semua deviasi dari wildtype sequencing

menghasilkan pembatasan penampakan sinyal melebihi nilai ΔCr yaitu 5 dan disebut resisten rifampisin (Steingart et al, 2013). Uji berakhir sesudah 38 siklus oleh karena itu dapat dipertimbangkan bahwa resisten rifampisin indeterminate adalah jika probe pertama Cr adalah >34,5 siklus dan probe yang terakhir dengan Cr >38 siklus (Lawn & Nicol, 2011).

Prosedur Pemakaian GeneXpert

Pemakaian GeneXpert secara manual sangat mudah: buffer ditambahkan pada sampel sputum dengan perbandingan volume yang telah ditentukan (2:1), masukkan sampel ke dalam catridge chamber kemudian catridge dimasukkan ke dalam GeneXpert. Setelah itu, semua proses yang terjadi adalah secara automatis: GeneXpert pada awalnya menangkap organisme M. tuberculosisdari sampel sputum pada filter membran. Inhibitor mencuci sel organisme yang ditangkap dengan buffer kemudian dilisiskan dengan sumber energi ultrasonik dan DNA yang terlepas dielusi (dialirkan) melalui saringan membran. Solusi DNA akhirnya dicampur dengan reagen PCR kering kemudian dipindahkan ke dalam tabung PCR untuk real-time PCR dan dideteksi. Hasilnya dapat dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 2 jam. Adanya semua lima sinyal fluoresensi menunjukkan rifampisin sensitif terhadap DNA M. tuberculosis. Jika 2-<5 sinyal fluoresensi diindikasikan bahwa M. tuberculosis resisten rifampisin. Jika sinyal fluoresensi tidak ada atau hanya 1 mengindikasikan tidak adanya DNA M. tuberculosis (Boehme, 2009).

Sensitivitas GeneXpert MTB/RIF lebih baik daripada pemeriksaan mikroskopis (WHO, 2013a; Hakeem et al, 2013) dan sensitivitasnya sama

(45)

dengan kultur media padat (WHO, 2013a). Hal ini dibuktikan pada saat sesudah dilakukan penyempurnaan pada Xpert kemudian dilakukan validasi klinis pada pasien di daerah Afrika Selatan, India, Peru, Jerman dan Azerbaijan. Ada sekitar 4.500 spesimen sputum dari 1.500 suspek TB. Hasilnya Xpert mempunyai spesifisitas dan sensitivitas tinggi untuk mendeteksi DNA M.tuberculosis pada hampir semua apusan sputum positif dan kultur positif. Sedangkan resisten rifampisin dideteksi dengan akurasi yang tinggi (Boehme, 2009).

Gambar 2.2 Prosedur Pemakaian GeneXpert MTB/RIF (Sumber: Boehme, 2009)

(46)

Uji GeneXpert MTB/RIF merupakan uji diagnostik TB yang memiliki banyak kelebihan diantaranya: mudah dipakai, mengurangi pemakaian biosafety cabinet, hasil diperoleh lebih cepat yaitu kurang lebih 2 jam, dan tidak memerlukan tenaga ahli khusus untuk melakukannya. Tetapi GeneXpert MTB/RIF juga memiliki keterbatasan, diantaranya yaitu: adanya batasan masa pakai catridge, suhu pengoperasian/ kelembaban (Boehme, 2009; Van Rie et al, 2010; Evans, 2011; Trébucq et al, 2011) dibawah 300C sehingga di negara tropis membutuhkan penyejuk udara yang tetap menyala, biaya mahal (Van Rie et al, 2010; Trébucq et al, 2011), ketersediaan aliran listrik, dan memerlukan perawatan tahunan serta kalibrasi tiap mesin (Van Rie et al, 2010; Evans, 2011; Trébucq et al, 2011).

Setelah seseorang didiagnosis sebagai TB MDR maka harus segera dilakukan pelacakan kontak erat pasien. Definisi kontak erat adalah orang yang tinggal dalam satu ruangan selama beberapa jam sehari dengan pasien TB MDR, misalnya anggota keluarga, teman kerja dalam ruangan yang sama, dan lain-lain. Berdasarkan pengalaman, kontak erat pasien TB MDR yang kemudian sakit TB sebagian besar juga sebagai pasien TB MDR (Ditjen PP dan PL, 2013). Resistensi terhadap obat ini biasanya tidak terdeteksi karena kultur dan uji kepekaan obat tidak rutin dilakukan pada klinik TB. Pemakaian OAT lini pertama untuk pengobatan pada pasien meningkatkan resiko resistensi didapat, kambuh, dan pengobatan gagal (Menzies et al, 2009).

2.8Pengobatan dan Pencegahan

2.8.1 Pengobatan dan Paduan Obat TB MDR di Indonesia

Berdasarkan Petunjuk Teknis Ditjen PP & PL (2013), klasifikasi OAT dibagi atas 5 kelompok pengobatan pasien TB MDR berdasarkan potensi dan efikasinya yaitu:

(47)

Tabel 2.1 Pengelompokan OAT

Golongan Jenis Obat

Golongan 1 Obat lini pertama • Isoniazid (H)

• Rifampisin (R)

• Etambutol (E)

• Pirazinamid (Z)

• Streptomisin S) Golongan 2 Obat injeksi lini kedua • Kanamisin (Km)

• Amikasin (Am)

• Kapreomisin (Cm) Golongan 3 Golongan florokuinolon • Levofloksasin (Lfx)

• Moksifloksasin (Mfx)

• Ofloksasin (Ofx) Golongan 4 Obat bakteriostatik lini

kedua

• Etionamid (Eto)

• Protionamid (Pto)

• Sikloserin (Cs)

• Terizidon (Trd)

• Para amino salisilat (PAS) Golongan 5 Obat yang belum terbukti

efikasinya dan tidak direkomendasikan oleh WHO untuk pengobatan rutin TB MDR

• Clofazimin (Cfz)

• Linezolid (Lzd)

• Klaritromisisn (Clr)

• Imipenem (Ipm)

• Amoksilin/Asam Klavulanat (Amx/Clv)

Sumber: Ditjen PP dan PL (2013)

Pilihan paduan obat TB MDR saat ini adalah paduan standar, yang pada permulaan pengobatan akan diberikan sama kepada semua pasien TB MDR yang sudah terkonfirmasi TB MDR secara laboratoris. Adapun paduan yang akan diberikan adalah:

Paduan OAT juga akan disesuaikan paduan atau dosis obat pada:

a. Hasil uji kepekaan OAT lini kedua menunjukkan resisten terhadap salah satu obat di atas. Etambutol dan pirazinamid tetap digunakan.

(48)

b. Ada riwayat penggunaan salah satu obat tersebut di atas sebelumnya sehingga dicurigai ada resistensi, misalnya pasien sudah pernah mendapat kuinolon untuk pengobatan TB sebelumnya.

c. Terjadi efek samping yang berat akibat salah satu obat yang sudah dapat diidentifikasi sebagai penyebabnya dan terjadi perburukan keadaan klinis, sebelum maupun setelah konversi biakan. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah kondisi umum, batuk, produksi dahak, demam, dan penurunan berat badan (Nawas, 2010).

a. Pemberian Obat

Pemberian obat pada penderita yang sudah didiagnosa TB MDR yaitu: 1. Pada fase awal adalah tahap pemberian suntikan dengan lama paling

sedikit 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan. Obat peroral ditelan setiap hari (7 hari dalam 1 minggu) dan suntikan diberikan 5 (lima) hari dalam seminggu (Senin – Jum’at). Obat suntikan harus diberikan oleh petugas kesehatan.

2. Pada fase lanjutan adalah pemberian paduan OAT tanpa suntikan setelah menyelesaikan tahap awal. Obat peroral ditelan selama 6 (enam) hari dalam seminggu (hari minggu pasien tidak minum obat).

3. Lama pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan paling sedikit 18 bulan setelah terjadi konversi biakan.

4. Pada pengobatan TB MDR dimungkinkan terjadinya pemberian obat dengan dosis naik bertahap atau ramping dose/ incremental dose yang bertujuan untuk meminimalisasi kejadian efek samping obat. Tanggal pertama pengobatan adalah hari pertama pasien mendapatkan obat dengan dosis penuh.

5. Pemberian obat oral selama periode pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan menganut prinsip Directly Observed Treatment (DOT) dengan Pengawas Minum Obat (PMO) diutamakan adalah tenaga kesehatan terlatih (Ditjen PP dan PL, 2013).

(49)

b. Dosis Obat

Tabel 2.2 Perhitungan dosis OAT MDR

OAT Berat Badan (BB)

< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg Pirazinamid 20-30

mg/kg/hari 750-1500 mg 1500-1750 mg 1750-2000 mg

Kanamisin 15-20 mg/kg/hari

500-750 mg 1000 mg 1000 mg Etambutol 20-30

mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg

Kapreomisin 15-20 mg/kg/hari

500-750 mg 1000 mg 1000 mg

OAT Berat Badan (BB)

< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg Levofloksasin

(dosis standar)

7,5-10 mg/kg/hari

750 mg 750 mg 750-1000 mg Levofloksasin

(dosis tinggi)

1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg Sikloserin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg Etionamid 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg

PAS 150 mg/kg/hari 8 g 8 g 8 g

Sumber Ditjen PP dan PL ( 2013)

Penelitian meta-analisis yang dilakukan oleh Ahuja et al (2012) menunjukkan bahwa keberhasilan pengobatan TB MDR dan bertahan hidupnya penderita berhubungan dengan pemakaian obat florokuinolon, etionamid atau protionamid dan jumlah obat yang efektif. Hasil penelitian yang dilakukan Johnston et al (2009) secara systemic review dan meta-analisis menunjukkan bahwa faktor yang berhubungan dengan outcome pengobatan yang lebih buruk adalah laki-laki, pemakaian alkohol, body mass index (BMI) rendah, apusan dahak positif pada saat diagnos,a dan resisten florokuinolon. Sedangkan faktor yang berhubungan dengan outcome yang baik adalah adanya tindakan pembedahan, tidak ada riwayat OAT sebelumnya, dan pemakaian florokuinolon.

(50)

Obat Baru untuk TB MDR

Pada Desember 2012, Food and Drug Administration (FDA) Amerika Serikat menyetujui diarylquinoline sebagai obat baru untuk TB MDR. Obat baru TB MDR yang lain yaitu delamanid telah sampai pada uji coba klinis fase kedua (Shim dan Jo, 2013).

2.8.2 Pencegahan

Pencegahan resitensi OAT, khususnya TB MDR, merupakan bagian yang penting dari program kontrol TB (Nathanson et al, 2010). Hasil penelitian di Cina menunjukkan bahwa lebih dari 40% penderita TB MDR adalah penderita yang telah mendapat pengobatan sebelumnya tetapi tidak lengkap. Usaha yang langsung dalam mencegah dan mengobati TB MDR secara efektif serta resistensi OAT lainnya diperlukan untuk menurunkan jumlah prevalensi kasus dan mengurangi transmisi TB MDR (WHO, 2013a).

Untuk mencegah TB MDR pada pasien yang diobati di klinik TB, sebaiknya tes untuk resistensi obat harus dilakukan sebelum pengobatan dilakukan dan pilihan pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil tes itu (Zhao et al 2012).

(51)

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1Kerangka Teori

Gambar 3.1 Kerangka Teori Suspek TB MDR

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Baku Emas Uji Kepekaan Obat Media LJ/MGIT

Diagnosis TB MDR

GeneXpert MTB/RIF LPA

Jenis Kelamin Usia Status Pernikahan

Pekerjaan

Kriteria Suspek TB

MDR Penyakit Komorbid

Tempat Berobat TB Sebelumnya

(52)

3.2Kerangka Konsep

Gambar 3.2 Kerangka Konsep

3.3Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik untuk menilai sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF dalam mendiagnosa TB MDR dan mendeteksi resistensi rifampisin yang dibandingkan dengan baku emas uji kepekaan obat metode proporsi pada media LJ dengan

Suspek TB MDR

Pemeriksaan Uji Kepekaan Obat Media LJ

Pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF

Diagnosis TB MDR Jenis Kelamin

Usia Status Pernikahan

Pekerjaan

Kriteria Suspek TB

MDR Penyakit Komorbid

Tempat Berobat TB Sebelumnya

(53)

menggunakan data catatan medik pasien TB MDR yang mempunyai hasil GeneXpert MTB/RIF positif baik resisten rifampin maupun sensitif rifampisin dan yang mempunyai hasil uji kepekaan obat media LJ periode Januari sampai Desember 2013.

3.4Tempat dan Waktu

Penelitian ini dilakukan dari Desember 2014 sampai Januari 2015 di poli TB MDR RSUP Haji Adam Malik Medan. Pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF dilakukan di divisi Mikrobiologi Klinik RSUP Haji Adam Malik Medan. Pemeriksaan kultur resistensi metode proporsi pada media Lowenstein Jensen dilakukan di Balai Pengembangan Laboratorium Kesehatan (BPLK) Propinsi Jawa Barat, Bandung.

3.5Populasi dan Sampel Penelitian 3.5.1 Populasi Target

Populasi target dari penelitian ini adalah semua suspek TB MDR RSUP Haji Adam Malik Medan.

3.5.2 Populasi Terjangkau

Populasi terjangkau dari penelitian ini adalah suspek TB MDR RSUP Haji Adam Malik Medan selama periode bulan Januari sampai Desember 2013.

3.5.3 Sampel

Sampel dari penelitian ini adalah populasi yang memenuhi kriteria inklusi.

3.5.3.1Kriteria Inklusi

- Semua suspek TB MDR.

- Penderita yang mempunyai hasil positif GeneXpert MTB/RIF baik resisten rifampisin maupun sensitif rifampisin.

- Penderita yang mempunyai hasil uji kepekaan obat.

3.5.3.2 Cara Sampling

Cara sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan consecutive sampling yaitu pemilihan subjek penelitian yang memenuhi kriteria pemilihan secara berurutan.

(54)

3.5.3.3Besar Sampel

Besar sampel dengan menggunakan total sampling yaitu teknik pengambilan sampel dimana jumlah sampel sama dengan populasi.

3.6 Variabel Penelitian

Variabel prediktor pada penelitian ini adalah hasil pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF dengan skala variabel nominal.

Variabel outcome dari penelitian ini adalah hasil pemeriksaan uji kepekaan obat dengan skala variabel nominal.

3.7 Definisi Operasional

Tabel 3.1 Definisi Operasional

No Variabel Definisi Operasional Cara dan

Alat Ukur

Kategori Skala

1 TB MDR M. tuberculosis yang

resisten terhadap isoniazid dan rifampisin

Rekam medik 0.bukan TB MDR 1.TB MDR Nominal

2 Uji

Kepekaan Obat

Metode konvensional untuk mendeteksi resistensi obat lini pertama dengan media LJ dan merupakan gold

standard dalam

mendiagnosa TB MDR. Dalam penelitian ini disebut TB MDR bila resistensi terhadap rifampisin dan isoniazid

Metode proporsi pada media padat (LJ), rekam medik 0.Negatif TB MDR 1.Positif TB MDR Nominal

3 GeneXpert

MTB/RIF

Metode pemeriksaan yang berdasarkan real

time PCR untuk

mendeteksi M.

tuberculosis dan

sekaligus mendeteksi resistensi rifampisin yang akan diuji sensitivitas dan spesifisitasnya. Dalam penelitian ini TB MDR ditentukan dengan resistensi rifampisin Real time PCR, rekam medik 0.Sensitif rifampisin (Bukan TB MDR) 1.Resisten rifampisin (TB MDR) Nominal

(1)

Nofizar D, Nawas A, Burhan E. Identifikasi faktor resiko tuberkulosis multidrug resistant (TB-MDR). Maj Kedokt Indon. 2012;60(12):537-545.

Nwokoye NN, Onubogu CC, Nwadike OP, et al. Non-conforming rifampicin susceptibility test reports from Xpert MTB/RIF assay: the national reference laboratory experience in Nigeria. Open Science Journal of Clinical Medicine. 2014;2(2);59-62.

Ocheretina O, Escuyer VE, Mabou MM et al. Correlation between genotypic and phenotypic testing for resistance to rifampin in Mycobacterium tuberculosis in clinical isolates in Haiti: investigation of cases with discrepant susceptibility results. PLoS One. 2014:9(3).

Osman M, Simpson JA, Caldwell J, Bosman M, Nicol MP. GeneXpert MTB/RIF version G4 identification of rifampin-resistant tuberculosis in programmatic setting. J Clin Microbiol. 2014;52(2):635-637.

Patel DM, Patel SD, Jaiswal P, Brahmbhatt KJ. Drug resistant Mycobacterium tuberculosis and new drug development. Int. J. Drug Dev. & Res. 2012; 4(2):76-91.

Piatek AS, Cleeff M, Alexander H. GeneXpert for TB diagnosis: planed and purposeful implementation. Global Health Science and Practice. 2013; 1(1).

Pinto L, Menzies D. Treatment of drug-resistant tuberculosis. Infection and Drug Resistance. 2011;4:129-135.

Pires GM, Folgosa E, Nquobile N, Gitta S, Cadir N. Mycobacterium tuberculosis resistance to antituberculosis drugs in Mozambique. J Bras Pneumol. 2014; 40(2):142-147.

Poli TB MDR RSUP Haji Adam Malik. Laporan TB 03 2012. Medan,2013.

Raizada N, Sachdeva KS, Chauhan DS, et al. A multi-site validation in India of the Line Probe Assay for the rapid diagnosis of multi-drug resistant tuberculosis directly from sputum specimens. PLoS One. 2014;9(2).

Raj A, Sing N, Metha PK. GeneXpert MTB/RIF assay: a new hope for extrapulmonary tuberculosis. IOSR Journal of Pharmacy. 2012;2(1):083-089.

Ramirez MV, Cowart CK, Campbell PJ, et al. Rapid detection of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis by use of real-time PCR and high-resolution melt analysis. J Clin Microbiol. 2010;48(11):4003–4009.

(2)

Rifat M, Milton AH, Hall J, et al. Development of Multidrug Resistant Tuberculosis in Bangladesh: A Case-Control Study on Risk Factors. PLoS One. 2014; 9(8).

Sarwani D. Faktor resiko multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB). Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2012;8(1):60-66.

Sharma SK, Kumar S, Saha PK et al. Prevalence of multidrug-resistant tuberculosis among category II pulmonary tuberculosis patients. Indian J Med Res. 2011; 133:312-315.

Sharma R, Yadav R, Sharma M, Saini V, Koushal V. Quality of life of multi drug resistant tuberculosis patients:a study of North India Acta Medica Iranica, 2014;52(6):448-453.

Shim TS, Jo KW. Medical treatment of pulmonary multidrug-resistant tuberculosis. Infect Chemother, 2013;45(4):367-374.

Sihombing H, Sembiring H, Amir Z, Sinaga BYM. Pola resistensi primer pada penderita TB paru kategori I di RSUP H. Adam Malik Medan. J Respir Indo. 2012;32(3).

Sinaga BYM. Karakteristik penderita Multidrug Resistant Tuberculosis yang mengikuti Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. J Respir Indo. 2013;33(4):221-229.

Sirait N, Parwati I, Dewi NS, Suraya N. Validitas metode Polymerase Chain Reaction GeneXpert MTB/RIF pada bahan pemeriksaan sputum untuk mendiagnosis multidrug resistant tuberculosis. MKB, 2013;45(4):234-239. Sjahrurachman A. Diagnosis multi drug resistant Mycobacterium tuberculosis.

Jurnal Tuberkulosis Indonesia, 2010;7:8-10.

Small PM, Pai M. Tuberculosis diagnosis — time for a game change. N Engl J Med. 2010;363:1070-1071.

Soepandi PZ. Diagnosis dan faktor yang mempengaruhi terjadinya MDR TB. Jurnal Tuberkulosis Indonesia. 2010;7:16-9.

Steingart KR, Sohn H, Schiller L, et al. Xpert® MTB/RIF assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults (review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013;1:1-35.

Suharmiati, Maryani H. Analisis hubungan penggunaan obat FDC/kombipak pada penderita yang didiagnosis TB paru berdasarkan karakteristik. Buletin

(3)

Trébucq A, Enarson DA , Chiang CY, et al. Xpert® MTB/RIF for national tuberculosis programmes in low-income countries: when, where and how?. Int J Tuberc Lung Dis. 2011;15(12):1567–1571.

Van Rie A, Page-Shipp L, Scott L, Sanne I, Stevens W. Xpert® MTB/RIF for point-of care diagnosis of TB in high-HIV burden, resource-limited countries: hype or hope?. Expert Rev Mol Diagn. 2010;10(7):937-946. World Health Organization. Automatic real-time nucleic acid amplification

technology for rapid and simultaneous detection and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. Geneva, 2011a (WHO/HTM/TB/2011.4):1-4. World Health Organization. Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF

diagnostic test. Geneva, 2011b (WHO/HTM/TB/2011.2). Available at whqlibdoc.who.int/publication/2011/9789241501569_eng.pdf. Acessed Januari 21 2015.

World Health Organization. Drug-resistant tuberculosis. 2012. Available at:

World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. Geneva,2013a (WHO/HTM/TB/2013.11):6-67.

World Health Organization. Defenition and reporting framework for tuberculosis-2013 revision. tuberculosis-2013b.

World Health Organization. The use of molecular line probe assay for detection of resistance to second-line anti-tuberculosis drug. Expert Group Meeting Report. Geneva, 2013c.

World Health Organization. Tuberculosis diagnostics Xpert MTB/RIF test. 2013d. Available a Accesed August 16, 2014.

World Health Organization. Rapid implementation of the Xpert MTB/ RIF diagnostic test: technical and operational “How-to”, practical consideration, Geneva, 2014.

Yadav RN, Singh BK, Sharma SK, et al. Comparative evaluation of GenoType MTBDRplus line probe assay with solid culture method in early diagnosis of multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) at a tertiary care centre in India. PLoS One. 2013;8.

Yao C, Zhu T, Li Y et al. Detection of rpoB, katG and inhA mutations in Mycobacterium tuberculosis in clinical isolates from Chonqing as determined by microarray. Clin Microbiol Infect. 2010;16:1639-1643.

(4)

Yuan X, Zhang T, Kawakami K, et al. Genotyping and clinical characteristics of multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis in a tertiary care tuberculosis hospital in China. BMC Infectious Diseases. 2013;13(315). Zetola NM, Shin SS, Tumedi KA, et al. Mixed Mycobacterium tuberculosis

complex infections and false-negative result for rifampin resistance by GeneXpert MTB/RIF are associated with poor clinical outcomes. J Clin Microbiol. 2014; 52(7):2422-2429.

Zhang Y, Yew WW. Mechanisms of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis. Int J Tuber Lung Dis. 2009;13(11):1320–1330.

Zhao Y, Xu S, Wang L. National survey of drug resistant tuberculosis in China. N Engl J Med. 2012;366:2161-2170.

Zumla AI, Raviglione M, Hafner R, Von Reyn CF. Tuberculosis. N. Engl J. Med. 2013;368:745-75

(5)

1. JADWAL PENELITIAN

N o

Kegiatan Minggu

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pengurusan Izin

v v v v v

2 Pengambilan Data

v v

3 Analisa Data v

4 Penulisan Laporan Tesis

v v

5 Seminar Hasil

(6)

2. PERINCIAN BIAYA PENELITIAN

1. Bahan dan Peralatan

- Alat tulis : Rp 400.000 - Pengadaan Literatur : Rp 200.000 - Foto copy : Rp 500.000

2. Seminar Usulan Penelitian

- Penyediaan laporan 5 x @ Rp 50.000 : Rp 250.000 - Konsumsi 15 x @ Rp 15.000 : Rp 225.000

3. Seminar Hasil Penelitian

- Penyediaan laporan 5 x @ Rp 50.000 : Rp 250.000 - Konsumsi 15 x @ Rp 15.000 : Rp 225.000

4. Seminar Tesis

- Penyediaan laporan 10 x @ Rp 50.000 : Rp 500.000 - Konsumsi 15 x @ Rp 15.000 : Rp 225.000

5. Biaya Transportasi : Rp 1.500.000

6. Biaya Tak Terduga : Rp 2.000.000

Perkiraan Biaya Penelitian : Rp 6.275.000

Uji Diagnostik Genexpert MTB/RIF Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

UJI DIAGNOSTIK GENEXPERT MTB/RIF

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

MEDAN

TESIS

ELVA SUSANTY

NIM 117027008

MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

UJI DIAGNOSTIK GENEXPERT MTB/RIF

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

MEDAN

TESIS

ELVA SUSANTY

NIM 117027008

MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2.

Parts

Dokumen yang terkait

Uji Diagnostik Genexpert MTB/RIF Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

LAPORAN PRAKTIK KERJA PROFESI Farmasi Rumah Sakit Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Karakteristik Penderita Keratitis Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2010-2011

Laporan Praktik Kerja Profesi Farmasi Rumah Sakit Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Karakteristik Penderita Rinosinusitis Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2011

Laporan Praktek Kerja Profesi Farmasi Rumah Sakit Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Sindroma Depresi Pasca Persalinan Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Uji Diagnostik Genexpert MTB/RIF Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi - Uji Diagnostik Genexpert MTB/RIF Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Dukungan

Links

Uji Diagnostik Genexpert MTB/RIF Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

UJI DIAGNOSTIK GENEXPERT MTB/RIF

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

MEDAN

TESIS

ELVA SUSANTY

NIM 117027008

MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

UJI DIAGNOSTIK GENEXPERT MTB/RIF

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

MEDAN

TESIS

ELVA SUSANTY

NIM 117027008

MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2.

Parts

Dokumen yang terkait

Uji Diagnostik Genexpert MTB/RIF Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

LAPORAN PRAKTIK KERJA PROFESI Farmasi Rumah Sakit Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Karakteristik Penderita Keratitis Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2010-2011

Laporan Praktik Kerja Profesi Farmasi Rumah Sakit Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Karakteristik Penderita Rinosinusitis Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2011

Laporan Praktek Kerja Profesi Farmasi Rumah Sakit Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Sindroma Depresi Pasca Persalinan Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Uji Diagnostik Genexpert MTB/RIF Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi - Uji Diagnostik Genexpert MTB/RIF Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan