Perkembangan Lesi Aterosklerosis
4.3 Perkembangan Lesi Aterosklerosis
Dinding arteri secara histologi terdiri dari lapisan yang berbeda yaitu intima, media dan adventisia. Intima dibentuk oleh endotel dan sel otot polos. Intima merupakan lapisan terdalam dinding pembuluh darah yang terkena efek terbesar proses aterosklerosis. Meskipun aterosklerosis dianggap gangguan sistemik yang mengenai seluruh arteri tetapi sering kali memiliki predileksi tertentu yaitu di arteri elastika besar dan arteri muskularis ukuran medium. Daerah yang mudah terkena lesi adalah arteri koronaria, aorta abdominal distal dengan cabang utamanya dan arkus aorta dengan cabang utamanya. Lesi aterosklerosis awal biasanya muncul di aorta (Crowther, 2005).
Aterosklerosis dimulai ketika sel darah putih monosit berpindah dari aliran darah ke dinding arteri dan menembus ke dalam sel, mengakumulasi lemak sehingga lapisan arteri menebal dan mengeras (Crowther, 2005). Disfungsi endotel akan berperan dalam terjadinya aterogenesis pada tahap awal dan juga proses perjalanan penyakit selanjutnya karena dinamika plaque. Disfungsi endotel menyebabkan platelet mudah menempel pada dinding sel sehingga terjadi kontraksi akibat pembebasan tromboksan A2 dan serotonin. Selain itu, pembebasan platelet derived growth factor (PDGF) akan menstimulasi proliferasi dan migrasi sel-sel otot polos. Disfungsi endotel merupakan hasil injuri oleh faktor risiko yang menyebabkan perubahan fungsi normal endotel dan meningkatkan perlekatan trombosit teraktivasi serta leukosit pada endotel. Disfungsi endotel juga sejalan dengan peningkatan permeabilitas endotel, sehingga memungkinkan masuknya lipoprotein dan monosit ke dalam intima (Huittinen, 2003, Crowther, 2005, Elkind, 2006).
Lesi aterosklerosis dibagi menjadi tiga berdasarkan tingkat keparahannya (Gambar 4.3), yaitu:
1. Fatty streak Fatty streak merupakan tahap awal pembentukan lesi aterosklerosis dan sudah mulai terjadi pada anak. Karena
98 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ...
Lumen vaskular Monosit
Adesi
Sel
endotelium Matriks
Migrasi
LDL
ekstraseluler Responss homeostasis
tima In Sel busa
mmLDL
LDL oxidation
(a)
Lamina elastis oxLDL internal
Makrofag ox LDL uptake
Media Sel otot polos
Sel endotelium
Fibrinogen
Sitokin
Sel busa makrofag
Sel otot polos
Lumen vaskular
Platelet
SMC-derived
foam cell
Necrotic core
lipid Gruel
Sel busa
Sel otot polos Sumber: Huittinen, 2003
Gambar 4.3 Perkembangan lesi aterosklerosis: (a) pembentukan fatty streak (b) pembentukan fibrous plaque dan (c) terjadinya lesi komplikasi
Bab 4 – Memahami Aterosklerosis Bab 4 – Memahami Aterosklerosis
2. Fibrous plaque Fibrous plaque secara histologis tampak putih dan lebih tebal sehingga menonjol ke dalam lumen. Fibrous plaque timbul karena proliferasi lokal sel-sel otot polos dari intima dan oleh migrasi sel-sel otot polos dari tunika media melalui penetrasi dalam membran elastika interna untuk bergabung dengan fibrous plaque yang terdapat di intima. Munculnya sel-sel otot polos bersama dengan makrofag pada intima merupakan tanda penting fibrous plaque. Fibrous plaque merupakan lesi yang secara klinis bermakna dan mempengaruhi aliran darah untuk sekurang-kurangnya dalam dua mekanisme yang berbeda. Pertama, respons fibroproliferatif dinding arteri secara mekanik menyumbat lumen arteri dan secara progresif menghambat aliran darah. Kedua, fibrous plaque sering bekerja sebagai suatu nidus bagi trombosis dan obstruksi akut lumen arteri (Huittinen, 2003, Crowther, 2005).
3. Lesi komplikasi Lesi komplikasi merupakan tahap terjadinya komplikasi trombosis pada fibrous plaque. Gangguan pada fibrous plaque seperti erosi atau ruptur akan menyebabkan terjadinya kontak antara darah dan komponen inti lipid yang bersifat trombogenik. Lesi komplikasi ini ditandai oleh hilangnya endotel, inti nekrotik yang besar, sejumlah kristal kolesterol ekstraselular dan kalsifikasi yang luas. Hilangnya lapisan endotel menunjukkan lesi lanjut rentan terhadap trombosis
Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ...
akut dan oklusi arterial akut. Robekan lesi komplikasi oleh shear stress akibat derasnya aliran darah, trauma mekanik atau
perdarahan akut ke dalam inti nekrotik memicu pembentukan bekuan (Huittinen, 2003, Crowther, 2005).
American Heart Association menggolongkan lesi aterosklerosis menjadi 6 derajat histologis. Lesi awal (tipe I dan II) dan lesi intermediate (tipe III) dapat dianggap sebagai prekursor lesi lanjut (tipe IV dan V) dan lesi komplikasi (tipe VI). Lesi tipe I tampak sebagai perubahan awal dinding arteri dengan peningkatan makrofag intima dan transformasi makrofag menjadi foam cell yang mengandung kolesterol. Lesi tipe II dibentuk dari lapisan-lapisan foam cell makrofag dan sel otot polos lipid laden. Lesi tersebut disebut sebagai fatty streak dan dapat berlanjut menjadi lesi tipe III dengan berkumpulnya sedikit droplet lipid ekstraseluler dan partikel yang mempengaruhi susunan sel otot polos intima. Pada lesi tahap lanjut, inti dari lemak ekstraseluler mulai berkembang (ateroma) dan proses berlanjut dengan fibrous menyelimuti inti lemak (fibroateroma). Pada perkembangan lesi yang komplikata fibroatheroma menjadi kompleks dengan kalsifikasi, defek permukaan lumen, perdarahan dan deposit trombosit (Kallio, 2009).
Saat ini, belum diketahui apakah tipe-tipe lesi di atas merupa - kan perkembangan lesi yang berurutan pada proses athero- sklerotik. Bagaimanapun, masing-masing tipe lesi cenderung terjadi dan dominan pada kelompok umur tertentu. Pembentukan fatty streak telah diobservasi pada periode fetal di aorta, dan di setiap anak dengan umur di atas 3 tahun. Penelitian menemukan lesi intermediate pada arteri hampir terjadi pada seluruh remaja. Pada orang dewasa muda telah ditemukan lesi atherosklerotik lanjut pada arteri koroner. Dengan adanya data dan fakta bahwa lesi tahap lanjut terjadi pada lokasi tertentu tempat terjadinya lesi tahap awal maka kemungkinan terjadi perkembangan dari lesi prekursor menjadi lesi tahap lanjut (Kallio, 2009).
Bab 4 – Memahami Aterosklerosis