Interpretasi temuan TCD
10.2.2 Interpretasi temuan TCD
Pada pemeriksaan TCD, gambaran bentuk gelombang aliran darah merupakan gambaran time dependence dari kecepatan aliran darah terhadap aktivitas jantung. Bentuk gelombang dapat dilihat selama pemeriksaan TCD dimulai dengan mendengar sinyal aliran yang diikuti dengan analisa visual pada tampilan sinyal tersebut pada layar (Neumyer dkk, 2004). Pada pemeriksaan TCD perlu diperhatikan velocity, bentuk aliran darah, adanya perubahan aliran atau sinyal mikroemboli. Informasi tersebut memberikan gambaran blood flow velocity, arah aliran dan juga dapat memberikan ukuran parameter yang dapat ditambahkan pada evaluasi TCD. Pulsasity Index (PI) merupakan salah satu ukuran parameter yang bermanfaat, dan dipertimbangkan sebagai penanda dari tahanan distal dari sisi insonasi. Pulsasity Index dihitung dengan menggunakan rumus Gosling, di mana PI = Peak Systolic Velocity (PSV)-End Diastolic Velocity (EDV))/mean velocity (Kassab dkk.,2007; Neumyer dkk., 2004).
Normal rasio kecepatan aliran darah (MFV) pada MCA > ACA > Siphon > PCA > BA > VA. Individu normotensi memiliki positif EDV kira-kira 25-50% dari nilai PSV dan nilai PI antara 0,6-1,1 pada
Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ...
seluruh arteri intrakranial. Pola tahanan aliran yang tinggi (PI > ,2) hanya dijumpai pada OA dan dapat juga dijumpai pada kronik hipertensi, hiperventilasi dan peningkatan kardiak output. Hal yang harus diingat adalah sebagai berikut (N eumyer dkk., 2004).
1. TCD velocity bukan untuk mengukur volume CBF. Akan tetapi,
perubahan velocity pada pengukuran TCD berkorelasi dengan perubahan pada CBF.
2. CBF dan mean flow velocity (MFV) dapat menurun dengan pertambahan usia.
3. Hipertensi (termasuk yang kronik) meningkatkan pulsasi aliran dan MFV.
4. Hiperventilasi dapat menurunkan MFV dan meningkatkan pulsasi aliran.
5. Hiperkapnea dapat meningkatkan MFV dan menurunkan pulsasi aliran.
6. Bentuk gelombang ditentukan oleh berbagai faktor seperti kardiak output, tekanan darah, autoregulasi otak, respon vasomotor dan lesi fokal arteri. Pengaruh usia pada parameter CBF telah dilaporkan pada beberapa studi. Penurunan CBF dengan peningkatan usia diduga berhubungan dengan perubahan pada hemodinamik serebrovaskular seperti penurunan kebutuhan metabolisme, peningkatan hematokrit dan penurunan level tekanan parsial karbon dioksida, perubahan ukuran vaskular dan penurunan kardiak output. Beberapa penelitian menemukan penurunan 20% pada doppler shift pada MCA pada usia 17-67 tahun dan beberapa studi yang menemukan penurunan rerata velocity sebesar 0,51% pada MCA, 0,5% pada ACA dan 0,37% pada PCA per tahunnya pada pasien dengan riwayat kejadian neurologis, tetapi pada pemeriksaan neurologis ditemukan normal. Selain itu, juga telah diketahui bahwa kecepatan aliran yang tertinggi dijumpai pada subjek pediatrik dan mulai menurun secara signifikan pada usia > 40 tahun (Demirkaya dkk., 2008).
Bab 10 – Mengenal Berbagai Deteksi Stroke
Signal intensity Velocity Scale (cm/s)
Background
(dB)
with no noise
Base- line 0 Flow
– towards Time
Diasys + away axis
from the 1 second
Pulsatility index transducer Mean, Diastolic, Systolic flow velocities
1– beginning of systoli; 2 – peak systoli; 3 – diacrotic notch; 4 – end diastoli distance 1–2 systoli acceleration; 2 – 3 late systolic decelaration; 3 – 4 diastolic decelaration
Sumber: Neumyer et al. 2004
Gambar 10.1 Cara membaca bentuk gelombang pada pengukuran TCD
Sumber: Neumyer et al. 2004
Gambar 10.2 Nilai pulsasity index
Diagnosis oklusi arteri serebralis intrakranial dengan menggunakan TCD diperoleh dengan hilangnya sinyal doppler pada arteri serebral pada pasien dengan bukti acoustic window yang terdeteksi pada satu arteri serebralis ipsilateral. Morfologi waveform dibandingkan velocity aliran darah pada TCD dapat memberikan informasi mengenai lokasi clot, obstruksi hemodinamik yang signifikan, dan tahanan pada PD distal (Eggers dkk, 2006).
Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ...
Tabel 10.1 Nilai normal mean flow velocity pada TCD
Artery Window
Ketebalan
Arah Mean Flow Velocity
(mm)
MCA Temporal
Toward probe 55 ± 12 cm/s ACA
30 to 60
Away 50 ± 11 cm/s PCA
Temporal
60 to 85
Bidirectional 40 ± 10 cm/s TICA
Temporal
60 to 70
Toward 39 ± 09 cm/s ICA (siphon)
Temporal
55 to 65
Bidirectional 45 ± 15 cm/s OA
Orbital
60 to 80
Toward 20 ± 10 cm/s VA Occipital
Orbital
40 to 60
Away 38 ± 10 cm/s BA Occipital
60 to 80
Away 41 ± 10 cm/s TCD, transactional Doppler; MCA, middle celebral artery; ACA, anterior cerebral
80 to 110
artery; PCA, posterior cerebral artery; TICA, terminal internal carotid artery; ICA, internal carotid artery; OA, opthalmic artery; VR, vetebral artery; BA, basilar artery.
Sumber: Kassab et al., 2007
Untuk menjelaskan morfologi waveform pada TCD dikembang- kan TIBI residual flow grading system dengan tingkatan dari 0 sampai 5 yang memiliki arti absen, minimal, blunted, dampened, stenosis dan aliran yang normal (secara berurutan) (Eggers dkk, 2006).
Sejumlah penelitian telah menduga pengukuran velocity untuk grading stenosis. Kriteria yang paling sering digunakan biasanya berdasarkan rasio PSV arteri karotis internal dan arteri karotis kommunis serta velocity distolik untuk menentukan batasan pengukuran (Sidhu, 2000).
Kriteria diagnostik TCD telah divalidasi pada beberapa penelitian dan dapat mengidentifikasi lokasi trombus dengan akurasi 90% pada MCA dan ICA. Oklusi arteri intrakranial yang terdeteksi oleh TCD berhubungan dengan perburukan neurologis, disabilitas atau kematian setelah 90-hari, di mana gambaran normal pada TCD memprediksikan perbaikan yang cepat. Pasien dengan stroke pada daerah ICA, temuan TCD, stroke severity pada 24 jam, dan ukuran lesi pada CT merupakan prediktor yang independen dengan outcome setelah 30 hari (Sloan dkk, 2004; Neumyer dkk, 2004).
Bab 10 – Mengenal Berbagai Deteksi Stroke
Absent flow signals are defined by the lack of reguler pulsatile flow
Absent
signals despite varying degrees of background noise.
Grade 1
Systolic spikes of variable velocity and duration.
Minimal
Absent diastolic flow during all cardiac cycles based on visual interpretation of periods of no flow during end-diastole. Reverberating flow is a type of minimal flow.
Grade 2
Flattened systolic flow acceleration of variable duration compared to
Blunted
control. Positive end-diastolic velocity and pulsatility index < 1,2.
Grade 3
Normal systolic flow acceleration. Dampened Positive end-diastolic velocity. Decreased mean flow velocity (MFV) by >30% compared to control.
Grade 4
MFV od > 80cm/s and velocity difference of > 30% compared
Stenotic
to control side; if velocity difference is = 30%, additional sign of stenosis, i.e. turbulance, spectral narrowing OR if both affected and comparison sides have MFV < 80 cm/s due to low end-diastolic velocities, MFV > 30% compared to control side and signs of turbulance.
Grade 5
< 30 % mean velocity difference compared to control.
Normal
Similar waveform shapes compared to control. Sumber: Eggers, et.al., 2006
Gambar 10.3 Modifikasi TIBI flow grading system
Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ...
Normal < 30% stenosis
70-90% stenosis
PSV < 125 cm/s; EDV < 30% cm/s PSV > 250 cm/s; EDV > 100% cm/s No Spectral breedening
Focal acceleration; turbulance 30-49% stenosis
91-99% stenosis
PSV > 125 cm/s; EDV < 40% cm/s PSV – very high or very low Focal flow disturbance
EDV – very high, very low, or none 50-69% stenosis
100% stenosis (Oxcluded) PSV > 125 cm/s; EDV > 40% cm/s
No flow by spectral, color or power Focal flow disturbance
CCA diastolic flow to zero; CCA pulsatility asymetric
Sumber: Neumyer, et al., 2004
Gambar 10.4 Nilai PSV dan EDV pada stenosis arteri karotis
Tabel 10.2 Kriteria tingkat penurunan diameter arteri karotis interna Penurunan
PSV / PSV Diameter (%)
32-40 70-79
'String flow'
'No flow'
CCA, common carotid artery; PSV, peak systolic velocity; EDV, end diastolic velocity, PSV ICA /PSV COA , ratio of the velocities. Velocity measurements are in cm/s.
Sumber: Sidhu, P.S. 2000