Pemeriksaan Ketebalan Intima Media

11.2 Pemeriksaan Ketebalan Intima Media

Arteri karotis merupakan sentinel vessels keadaan vaskular, letaknya superfisial dan relatif mudah diperiksa daripada aorta dan

Bab 11 – Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi Vaskular

Pemeriksa mengevaluasi penderita dengan duduk pada sisi penderita atau di atas kepala penderita. Transduser yang digunakan tergantung habitus penderita dan karakteristik mesin USG. Biasanya dipakai transduser linier frekuensi tinggi 7-12 MHz. Transduser frekuensi tinggi ini dapat memperlihatkan detail anatomi pembuluh darah. Pembuluh darah sebaiknya tegak lurus untuk mendapatkan gambaran optimal dari dinding pembuluh darah. Arteri karotis kemudian diperiksa pada aksis panjangnya dengan berbagai sudut (anterior, lateral, dan posterior) dan bifurcatio carotis diidentifikasi. Secara umum, gambar diambil pada ketebalan intima media arteri karotis yang tervisualisasi maksimal. Beberapa desain studi longitudinal membutuhkan pengukuran dengan batas anatomi spesifik atau dengan menggunakan alat pengukur sudut untuk studi follow up yang diambil pada sudut sebelumnya. Magnifikasi dari dinding pembuluh darah memudahkan identifikasi kompleks intima media yang didefinisikan sebagai batas antara lumen pembuluh darah yang hipoechoic dan intima yang hiperechoic dengan media yang hipoechoic dan adventisia yang hiperechoic. Sering kali dilakukan analisa magnifikasi gambar digital pada 10 mm distal arteri karotis kommunis, bulbus karotis dan 10 mm proksimal arteri karotis interna (AHA/ASA Guideline, 2007).

Pemeriksaan dimulai pada proyeksi transversal dan dilakukan sepanjang alur arteri karotis servikalis. Pemeriksaan dimulai dari daerah supraklavikula ke arah kranial sampai angulus mandibula. Bulbus karotis tampak sebagai pelebaran arteri karotis interna dekat bifurkatio. Proyeksi longitudinal arteri karotis normal memperlihatkan lapisan dinding karotis sebagai dua garis echogenik yang sejajar, dipisahkan oleh daerah hipoechoic atau anechoic. Echo pertama membatasi lumen pembuluh darah dengan

Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ...

intima (Yueniwati Y., 2012). Media adalah zona anechoic/hipoechoic antara garis-garis echoic. Jarak antara dua garis echogenik yang dipisahkan oleh area hipoechoic disebut sebagai kompleks intima media (Dietz, et al., 2004, Casella, et al., 2008).

Sumber: Casella, et al., 2008

Gambar 11.2 Cara pemeriksaan ketebalan intima media arteri karotis dengan sudut pengukuran : A = transversal ; B = posterolateral; C =

anterolateral

Pembagian segmen arteri karotis secara umum didefinisikan berdasarkan bifurkatio, 10 mm di atas bifurkatio disebut arteri karotis interna. Perluasan ke superior arteri karotis dimulai pada

Bab 11 – Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi Vaskular

Arteri karotis eksternal Arteri karotis internal

Level of 10 mm Flow divider 10 mm

Origin of Bulb 10 mm

Permukaan kulit Arteri karotis kommunis

Near Wall

Far Wall Sumber: Urbina, et al., 2009

Gambar 11.3 Lokasi pemeriksaan ketebalan intima media arteri karotis, reprinted dari Howard, et al.

Hasil pemeriksaan arteri karotis komunis kanan dan kiri, pengukuran ketebalan intima media dan diameter arteri karotis dapat dilihat pada tabel berikut ini (Yueniwati Y., 2012).

Tabel 11.2  Hasil pemeriksaan ultrasonografi

Pengukuran

Kasus (n = 27)

Kontrol (n = 27) p-Value

0,53 (0,016) 0,032 (mm) Mean ketebalan intima media kiri (mm)

Mean ketebalan intima media kanan

0,51 (0,018) 0,034 Mean ketebalan intima media kanan

0,52 (0,015) 0,021 kiri (mm)

Mean diameter karotis kanan (mm)

6,507 (0,051) 0,397 Mean diameter karotis kiri (mm)

Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ...

Jika kita perhatikan tabel di atas maka ketebalan rata-rata intima media arteri karotis anak dengan orang tua stroke iskemia 0,61 ± 0,012 mm, sedangkan ketebalan rata-rata intima media arteri karotis anak dengan orang tua sehat 0,52 ± 0,015 mm. Sampai saat ini, belum ada data acuan nilai normal ketebalan intima media arteri karotis pada populasi Indonesia. Acuan yang dipergunakan sekarang berdasarkan nilai ketebalan intima media arteri karotis pada Teaching Manual of Color Doppler Sonography, di mana pada buku tersebut tebal intima media arteri karotis pada usia kurang dari 35 tahun dianggap sama, yaitu antara 0,58- 0,78 mm. Arteri karotis kiri lebih tebal daripada arteri karotis kanan, dan arteri karotis laki-laki lebih tebal daripada perempuan (Dietz, et al., 2004).

Urbina dkk. pada tahun 2009 menyusun nilai ketebalan intima media arteri karotis pada anak dan remaja berdasar hasil laporan beberapa peneliti sebelumnya. Pada tabel tersebut didapatkan ketebalan intima media arteri karotis usia 10 sampai 18 tahun kurang dari 0,50 mm (Urbina, et al., 2009).

Baik pada anak dengan orang tua stroke iskemia maupun anak dengan orang tua sehat ketebalan rata-rata intima media arteri karotis yang didapat pada penelitian ini masih dalam batas normal sesuai tabel yang dibuat oleh Dietz dkk. untuk usia < 35 tahun. Akan tetapi, lebih tebal bila dibandingkan dengan tabel yang dibuat oleh Urbina dkk.

Penelitian sebelumnya yang dilakukan di RS dr. Saiful Anwar Malang dengan kelompok umur lebih muda (5-18 tahun) menunjukkan tebal rata-rata intima media arteri karotis yang lebih tipis yaitu 0,53 ± 0,06 mm pada anak dengan orang tua stroke iskemia dan 0,49 ± 0,06 mm pada anak dengan orang tua sehat (Siswinarti, 2011). Perbedaan tebal intima media arteri karotis tersebut sesuai laporan beberapa peneliti bahwa ketebalan intima media arteri karotis meningkat sesuai dengan pertambahan usia (Dietz, et al., 2004, Davis, et al., 2010).

Beberapa peneliti melakukan pengukuran tebal intima media arteri karotis pada usia kurang dari 35 tahun, antara lain seperti

Bab 11 – Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi Vaskular

Walaupun hasil ketebalan intima media pada penelitian ini masih dalam rentang normal sesuai tabel menurut Dietz tahun 2004, akan tetapi ketebalan rata-rata intima media arteri karotis anak dengan orang tua stroke iskemia yang didapatkan pada penelitian ini lebih tebal dari yang didapat oleh Davis dkk. yang melakukan penelitian pada ras Kaukasia dan tabel yang dibuat oleh Urbina dkk. Ketebalan rata-rata intima media artori karotis juga lebih tebal dibanding yang didapat pada penelitian anak dengan orang tua infark myocard oleh Cuomo dkk. yang melakukan penelitian pada populasi Italia berusia 5-30 tahun yaitu 0,48 ± 0,077 mm dan Barra dkk. yang melakukan penelitian pada anak Italia usia 5-12 tahun yaitu 0,444 ± 0,076 mm (Cuomo et al., 2002, Barra et al., 2009). Kemungkinan perbedaan hasil ketebalan intima media arteri karotis di atas disebabkan perbedaan ras.

Diketahui ketebalan intima media arteri karotis dipengaruhi oleh ras dan jenis kelamin (Roger, et al., 2011). Kenyataan bahwa intima media arteri karotis anak populasi Jawa yang lebih tebal daripada intima media ras Kaukasia seharusnya membuat kita lebih waspada sebab ketebalan intima media arteri karotis merupakan surrogate marker yang menggambarkan aterosklerosis secara umum dan merupakan prediktor keadaan pembuluh darah pada masa mendatang. Penebalan intima media arteri karotis terbukti berhubungan dengan peningkatan risiko stroke iskemia (Rundek et al., 2002, Brenner et al., 2006, Barra et al., 2009). Hasil penelitian ini dapat menjadi dasar rekomendasi pengukuran ketebalan

Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ...

intima- media arteri karotis dengan ultrasonografi sebagai prosedur rutin deteksi dini aterosklerosis pada anak dengan risiko tinggi stroke iskemia dan aterosklerosis sehingga hasil penelitian ini makin mempertegas peranan ultrasonografi sebagai modalitas deteksi dini aterosklerosis dengan akurasi tinggi.

Pada uji komparasi yang dilakukan pada penelitian ini terdapat perbedaan bermakna antara ketebalan intima media arteri karotis anak dengan orang tua stroke iskemia dan ketebalan intima media anak dengan orang tua sehat (Yueniwati Y., 2012). Hasil tersebut sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Cuomo pada tahun 2002 dan Barra pada tahun 2009. Cuomo dkk. melakukan penelitian pada anak penderita infark myocard berusia 5-30 tahun dengan membagi kelompok usia menjadi 5-18 tahun dan 19–30 tahun. Cuomo mendapatkan peningkatan ketebalan rata- rata intima media arteri karotis pada kelompok usia 5-18 tahun yaitu sebesar 0,45 ± 0,07 mm dibanding 0,40 ± 0,066 mm dengan nilai p = 0,008 dan 0,48 ± 0,077 mm dibanding 0,45 ± 0,078 mm dengan nilai p = 0,007 pada kelompok usia 19-30 tahun (Cuomo et al., 2002).

Barra dkk. melakukan penelitian pada anak dengan orang tua infark myocard berusia 5-12 tahun (rata-rata usia 9,1 tahun) dan mendapatkan peningkatan rata-rata ketebalan intima media arteri karotis 0,444 ± 0,076 mm dibandingkan 0,382 ± 0,062 mm dengan nilai p = 0,001 (Barra et al., 2009). Hasil uji komparasi ini makin menegaskan lagi perlunya dilakukan skrining dengan ultrasonografi pada anak dengan risiko aterosklerosis dan stroke iskemia sebagai prediktor dan deteksi dini aterosklerosis.

Baik pada anak dengan orang tua stroke iskemia maupun anak dengan orang tua sehat intima media arteri karotis kanan lebih tebal dari intima media arteri karotis kiri (Yueniwati Y., 2012). Hasil ini sesuai yang didapat oleh Cuomo dkk. yang juga mendapatkan intima- media arteri karotis kanan lebih tebal daripada kiri (Cuomo et al., 2002). Sebaliknya, Dietz dan Barra memperlihatkan intima media rata-rata arteri karotis kiri lebih tebal daripada kanan (Dietz et al., 2004, Barra et al., 2009). Akan tetapi, penelitian yang dilakukan oleh Yang dkk. pada anak Cina

Bab 11 – Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi Vaskular

Tanpa memperhitungkan kelompok kasus dan kontrol, didapatkan ata-rata intima media arteri karotis anak laki-laki lebih tebal daripada anak perempuan, hasil yang sesuai tabel Dietz (Dietz et al., 2004). Sebaliknya, Tamura dkk. yang melakukan pengukuran ketebalan intima media arteri karotis pada anak-anak Jepang berusia 6-14 tahun mendapatkan intima media anak perempuan lebih tebal (Tamura et al., 2011). Perbedaan ketebalan berdasar jenis kelamin ini kemungkinan disebabkan perbedaan anatomis.

Tanpa memandang kasus dan kontrol, rata-rata intima media anak laki-laki lebih tebal daripada anak perempuan, yaitu anak laki-laki 0,58 (0,014) mm dan anak perempuan 0,55 (0,013) mm (Yueniwati Y., 2012).

Berikut ini merupakan perbandingan beberapa pemeriksaan antara kelompok kasus dan kontrol berdasarkan jenis kelamin (Yueniwati Y., 2012).

Tabel 11.3  Komparasi kelompok kasus–kontrol anak perempuan

Jenis Pemeriksaan Kasus (n = 12) Kontrol (n = 13) p-Value

Mean ketebalan intima media

0,48 (0,079) 0,004 kanan kiri (mm)

Kolesterol total (mg/dl)

170,46 (37,86) 0,329 Kolesterol LDL (mg/dl)

97,38 (25,35) 0,158 Kolesterol HDL (mg/dl)

62,85 (16,71) 0,151 Trigliserida (mg/dl)

Indeks Massa Tubuh (kg/m 2 )

18,52 (2,55) 0,049 Independent Sample t tests. Data are mean (SD)

Dari tabel di atas terlihat bahwa pada t test independent yang mempunyai nilai p < α = 0,05 adalah ketebalan rata-rata intima media arteri karotis dan trigliserida. Jadi, dapat disimpulkan hanya ketebalan rata-rata intima media arteri karotis dan trigliserida

Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ...

kelompok kasus dan kelompok kontrol anak perempuan yang mempunyai perbedaan yang signifikan (Yueniwati Y., 2012).

Berikut ini merupakan komparasi beberapa pemeriksaan kelompok kasus–kontrol pada anak laki-laki (Yueniwati Y., 2012).

Tabel 11.4  Komparasi kelompok kasus–kontrol anak laki-laki Jenis Pemeriksaan

Kontrol (n = 14) p-Value Mean ketebalan intima media

Kasus (n = 15)

0,56 (0,018) 0,554 kanan kiri (mm)

Kolesterol total (mg/dl)

162,07 (30,28) 0,153 Kolesterol LDL (mg/dl)

94,43 (26,91) 0,069 Kolesterol HDL (mg/dl)

56,71 (10,40) 0,001 Trigliserida (mg/dl)

61,71 (20,01) 0,015 Indeks Massa Tubuh (kg/m 2)

20,01 (3,90) 0,014 Independent Samples t tests. Data are mean (SD)

Tampak pada tabel di atas t test independent menunjukkan kolesterol HDL, trigliserida dan indeks massa tubuh kelompok kasus dan kelompok kontrol laki-laki mempunyai perbedaan yang signifikan (Yueniwati Y., 2012).

Apabila dibandingkan antara kelompok anak dengan orang tua stroke iskemia dan kelompok anak dengan orang tua sehat berdasarkan jenis kelamin didapatkan perbedaan yang sangat bermakna ketebalan intima media arteri karotis pada anak perempuan, p = 0,004, sedangkan pada anak laki-laki tidak didapatkan perbedaan yang bermakna, p = 0,554 (Yueniwati Y., 2012). Hasil ini sesuai dengan penelitian bahwa ketebalan intima media arteri karotis anak perempuan dengan risiko terkait aterosklerosis cenderung lebih tebal daripada anak laki- laki (Johnsen et al., 2007). Penemuan ini menarik karena secara umum risiko untuk menderita aterosklerosis dan stroke iskemia pada perempuan sebelum menopause rendah bila dibandingkan laki-laki. Temuan ini membuka peluang dilakukannya penelitian lebih lanjut untuk mencari penyebab peningkatan ketebalan intima media pada anak perempuan dengan risiko aterosklerosis (Yueniwati Y., 2012). Beberapa kondisi diketahui berhubungan dengan peningkatan ketebalan intima media arteri karotis, antara lain hiperkolesterolemia, dislipidemia, hipertensi, diabetes

Bab 11 – Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi Vaskular