B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 2.3 Pengkajian
I. BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Agama : Kriaten
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun I kab. Labuhan Batu Utara
Tanggal Masuk RS : 30- 05-2014
No. Register :00927354
Ruangankamar : Ruang XIV Asoka II Wanita
Golongan darah :B
Tanggal Pengkajian : 02-06-2014 Tanggal operasi
: - Diagnosa Medis
: Gastritis
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan rasa nyeri ulu hati, yang dialami sejak 1 bulan yang bersifat hilang timbul, tersa ditusuk-tusuk, disayat, disertai mual dan muntah
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.
Provocative Palliative
1. Apa penyebabnya : Nyeri timbul secara tiba-tiba yang disebabkan karena
asam lambungnya naik 2.
Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan : Keadaan pasien membaik apabila diberi obat anti nyeri .
B. QuantityQuality
1. Bagaimana dirasakan : Pasien merasakan nyerinya tajam seperti ditusuk-
tusuk
C. Bagaimana dilihat:
Wajah pasien tampak pucat , khawatir akan penyakit yang dialaminya
Universitas Sumatera Utara
D. Region
1. Dimana lokasinya : di perut sebelah kiri bagian bawah
2. Apakah menyebar : Nyeri menyebar ke ulu hati
E. Severity : Keadaan ini mengganggu aktivitas pasien, pasien kehilangan peran
nya sebagai seorang ibu yang biasanya mengurus semua pekerjaan rumah kini menjadi sebaliknya pasien hanya bisa dibantu oleh anak dan keluarga
terdekatnya.
F. Time
: Keluhan ini dirasakan pasien jika pasien terlambat makan perut terasa
nyeri dan biasanya dirasakan ± 1 menit nyerinya hilang timbul dengan frekuensi 2-3 kali dalam sehari
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien belum pernah mengalami hal ini, klien
mengalami ini baru dalam 1 bulan ini 2.
Pengobatantindakan yang dilakukan : tidak pernah 3.
Pernah dirawatdioperasi : Pasien tidak pernah dirawat dioperasi sebelumnya. 4.
Lama dirawat : Tidak pernah dirawat.
5. Alergi
: Pasien tidak memiliki alergi. 6.
Imunisasi : Lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua
: Ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit. Ayah klien juga tidak memiliki riwayat penyakit serius.
B. Saudara kandung : Pasien memiliki lima saudara kandung.
Kelima saudara pasien tidak mengalami penyakit serius.
C. Penyakit keturunan yang ada : tidak ada penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang meninggal : Suami dari klien meninggal.
E. Penyebab meninggal : Sakit
Universitas Sumatera Utara
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
: Pasien mengatakan penyakitnya pasti sembuh.
B. Konsep diri :
− Gambaran diri : Pasien merasa tubuhnya tetap seperti biasa.
− Ideal diri : Pasien mengatakan malu karena aktivitasnya harus
selalu dibantu. − Harga diri
: Pasien merasa malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh anak-anaknya.
− Peran diri : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang kini
berperan menjadi seorang kepala keluarga semenjak meninggalnya suami pasien
− Identitas : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
C. Keadaan emosi : Emosi pasien terkontrol dengan baik.
D. Hubungan sosial
− Orang yang berarti : orang yang berarti bagi pasien yaitu adalah anak- anaknya.
− Hubungan dengan keluarga :Pasien berhubungan baik dengan orangtua, anak dan cucunya.
− Hubungan dengan orang lain : Pasien berinteraksi dengan baik dengan orang lain, misalnya perawat.
− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
Kategori