Gambar 1. Diagram hubungan antara tahap proses keperawatan Nursalam, 2001.
Komponen dalam siklus keperawatan mengikuti tahapan yang logis dan lebih dari satu komponen dicakup dalam satu waktu. diagram dibawah ini
menggambarkan keterkaitan disetiap langkah dalam siklus proses keperawatan.
Gambar 2. Tahap-tahap proses keperawatan Mahyer,2010.
A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dalam berfikir kritis dan pengambilan keputusan yang menghasilkan diagnosis keperawatan Judith Nancy, 2008.
Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien. Pengkajian saat klien masuk istansi layanan kesehatan data yag
diperoleh sangat berguna untuk menentukan tahap selanjutnya dalam proses keperawatan data yang salah atau kurang tepat dapat mengakibatkan kesalahan
dalam penetapan diagnosis yang tentunya akan berdampak pada langkah selanjutnya Asmadi, 2008.
Pengkajian pertama meliputi pengumpulan data tentang peilaku klien sebagai suatu system adaptif yang berhubungan dengan masing – masing model
adaptasi: fisiologi, konsep diri, fungsi peran, dan ketergantungan. Oleh karena itu, pengkajian pertama diartikan sebagai pengkajian perilaku, yaitu pengkajian klien
8 Perencanaan
Pengkajian Diagnosis
Intervensi
Evaluasi Pelaksanaan
Implementasi Evaluasi
Perencanaan Pengkajian
Diagnosa
terhadap masing – masing model adaptasi secara sistematik dan holistik. Pelaksanaan pengkajian dan pencatatan pada empat model adaptif tersebut akan
memberikan gambaran keadaan klien kepada tim kesehatan lainnya Nusalam, 2008.
Setelah pengkajian pertama, perawat menganalisa pola peruabahan perilaku klien tentang ketidakefektifan respons perawat menganalisa pola perubahan
perilaku klien tentang ketidakefektifan respons atau respons adaptif yang memerlukan dukungan perawat. Jika ditemukan ketidakefektifan respon
maladaptif, perawat melaksanakan pengkajian tahap kedua. Pada tahap ini, perawat mengumpulkan data tentang stimulus fokal, kontekstual, dan residual
yang berdampak terhadap klien. Proses ini bertujuan untuk mengklarifikasi penyebab dari masalah dan mengidentifikasi faktor kontekstual dan residual yang
sesuai. Menurut Marlinez, faktor yang mempengaruhi respon adaptif meliputi genetik: jenis kelamin, tahap perkembangan, obat-obatan, alkohol, merokok,
konsep diri, fungsi peran, ketergantungan, dan pola interaksi sosial; mekanisme koping, dan gaya; stress fisik dan emosi; budaya; serta lingkungan fisik.
Nursalam, 2008. Disimpulkan Kegiatan utama dalam tahap pengkajian adalah pengumpulan
data, pengelompokan data dan analisis data guna perumusan diagnosis keperawatan. Pengumpulan data merupakan aktifitas perawat dalam pegumpulan
informasi yang sistemik tentang klien. Pengumpulan data ditujukan untuk mengidentifikasi dan mendapatkan data yang penting dan akurat tentang klien.
Dalam melakukan pengumpulan data ada bebarapa hal yang harus diketahui oleh perawat diantaranya:
a Tujuan pengumpulan data .
b Informasi atau data yang diperlukan
c Sumber – sumber yang digunakan untuk memperoleh data.
d Bagaimana sumber – sumber tersebut dapat memberikan informasi yanag
baik. e
Bagaimana mengorganisasi dan menggunakan informasi yang telah dikumpulkan. Asmadi, 2008.
9
Metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah wawancara, observasi, dan pemeriksaaan fisik serta diagnostik.
a Wawancara Wawancara atau interview merupakan metode pengumpulan data secara
lagsung antara perawat dan pasien. Disini perawat pewawancara mendpatkan respons langsung dari klien melaui tatap muka dan pertanyaan yang diajukan.
Data wawancara adalah semua ungkapan klien, tenaga kesehatan atau orang lain yang berkepentingan termasuk keluarga, teman dan orang terdekat klien Asmadi,
2008. Pernyataan yang diungkapkan kalien harus dicatat sebagai kutipan langsung
tanpa menabahkan interpretasi. Misalnya, klien mengatakan “saya takut penyakit yang saya alami ini tidak bisa sembuh”. Hal yang perlu ditanyakan pada klien
antara lain biodata, keluhan utama, juga riwayat kesehatan klien dan keluarga sekarang dan masa lalu. Untuk membantu klien menyampaikan keluhannya ada
baiknya perawat menggunakan “analisis gejala” PQRST. Penjabaran PQRST sebagai berikut :
P – Provocative.Palliative. Apa penyebab keluhan tersebut ? faktor apa saja yang memperberaat atau mengurangi keluhan?
Q - QualityQuantity. Bagaimana keluhan tersebut dirasakan, apakah terlihat atau terdengar ? seberapa sering keluhan tersebut dirasakan?
R – Regionradiaation. Dimana keluhan tersebut dirasakan ? apakah menyebar? S – Severity sclae. Apakah keluhan tersebut mengganggu aktifitas ? jika dibuat
skala, seberapa parahkah keluhan tersebut dirasakan? T – Timimg. Kapan keluhan tersebut mulai muncul? Apakah keluhan tersebut
munculnya secara tiba-tiba atau bertahap? Kemampuan utama yang harus dimilki perawat saat melakukan interview
adalah komunikasi dan hubungan saling percaya. Tanpa kemampuaan tersebut perawat tidak mungkin mendapatkan data yang akurat. Innterview yang dilakukan
oleh perawat tentu disini tentunya berbeda dengan interogasi yang dilakukan oleh
10
aparat keamanan dalam memperoleh data. Karenanya setiap perawat harus terus meningkatkan kemampuan dirinya dalam melakukan interview Asmadi, 2008.
b Observasipengamatan Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan visual
dengan menggunakan panca indra. Kemampuan melakukan observvasi merupakan keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan banyak latihan. Unsur
terpenting dalaam observasi adalah mempertahankan objektifitas penilaian. Mencatat hasil observasi secara khusus tentang apa yang dilihat, dirasa, didengar,
dicium dan dikecap akan lebih akurat dibandingkan mencatat interpretasi seseorang tentang hal tersebut. Contoh data hasil observasi antara lain rambut
kotor, kulit sianosis, dan konjungtiva anemis Asmadi, 2008. Pengamatan pasien dialkukan baik terhadap fisik, perilaku dan sikap dalam
rangka menegakan diagnosis keperawatan. Hasil pengamatan dicatat dalam format proses keperawatan.
c Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik adalah upaya menegakan diagnosis keperawatan dengan
cara sebagai berikut: 1. Inspeksi, yakni melihat bagian tubuh pasien yang sakit lihat tabel 1.
2. Palpasi, yaitu suatu pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara meraba bagian tubuh yang sakit.
3. Auskultasi, yaitu suatu pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan bunyi bagian tubuh tertentu dan biasanya menggunakan
stetoskop, misalnya mendengar denyut jantung, bising usus dan suara paru. 4. Perkusi, suatu pemerikaan yang dilakukan dengan cara mengetukan jari
telunjukkepalan tanganalat hammer pada tangan yang lain diatas bagian tubuhyang diperiksa Zaidin, 2002.
11
Tabel 1. Sasaran Pengamatan Fisik
No Sasaran
Tanda- tanda Kemumgkinan
masalah
1. Mata
Kuning
Merah
Pucat
Ikterus Radang
Anemia
2. Hidung
Edema
Jaringan
Radang Polip
3. Mulut
Mulut kering
Gusi merah
Bengkak
Sariawan Gingivitis
Gigi berlubang
4. Tenggorokan
Merah
bemgkak
Faringitis tonsilitis
5. Leher
bengkak
Struma
6. Kulit
kering
keriput
pucat
biru
merah
Kurang cairan Kuraang darah
Sianosis Radang
Sumber: Mahyer, 2010
Hal – hal yang harus dilakukan pada tahap pemeriksaan fisik sebagai berikut:
1 Analisa Data Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan
berpikir rasional sesuai sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan Lagkah langkah dalam menganalisis data sebagai berikut :
2 Pengelompkan data a. FisiologisBiologis
a Riwayat kesehatan dan penyakit b Maslaah kesehatan saat ini
c Masalah gangguan fungsi sehari – hari. d Masalah risiko tinggi
e Pengaruh perkembanganm terhadap kehidupan. b. Data psikologis
a Perilaku b Pola emosional
12
c Konsep diri d Gambaran diri
e Penampilan intelektual f Tingkat pendidikan
c. Data sosial a Status ekonomi
b Kegiatan rekreasi c Bahasa dan komunikasi
d Pengaruh kebudayaan e Sumber – sumber masyarakat
f Faktor risiko lingkungan g Hubungan sosial
h Hubungan keluarga. i Pekerjaan
d. Data spiritual a Nilai – nilai norma
b Kepercayaan c Keyakinan
d Moral, Zaidin, 2002. 3 Tabulasi data
Data yang telah diperoleh kemudian ditabulasi sehingga mudah dibandingkan dengan standar, diinterpretasi daan ditentukan alternatif
permasalahnnya. 4 Perumusan masalah
Dari analisis data yang telah dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang harus diintervensi dengan asuhan
keperawatan masalah keperawatan tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis Lihat gambar 2.2 selanjutnya disusun diagnosis
keperawatan sesuai dengan prioritas
.
13
Masalah Kesehatan
Dapat diintervensi dengan askep masalah keperawatan
Buat rumusan masalah keperawatan
Susun urutan prioritas
Diagnosa Keperawatan Prioritas Gambar 3. Masalah keperawatan dan masalah medis Zaidin, 2002.
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera Gambar 3. Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan
menimbulkan komplikasi, misalnya turgor kulit yang jelek pada kasus diare. Segera mencakup waktu, misalnya pasien stroke yang tidak sadar, maka tindakan
harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau bahkan kematian.
Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hirarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu :
1. Keadaan yang mengancam kehidupan 2. Keadaan yang mengancam kesehatan.
3. Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan. Menarik penentuan prioritas
+ - 1
2
14 Tidak Masalah
Medis
+ -
-
3 4
Gambar 4. Matrix penentuan prioritas
Keterangan : No. Kotak
Penting Segera
Hasil 1.
+ + Prioritas 1 2.
+ - Prioritas 2 3.
- + Prioritas 3 4.
- - Prioritas 4
B. Perumusan Diagnosis Keperawatan
