Epidemiologi Lokasi Anatomik Endometriosis

2.2. Endometriosis

Endometriosis merupakan kelainan ginekologis jinak yang didefinisikan sebagai adanya kelenjar dan stroma endometrial diluar lokasi normalnya. Endometriosis pertama kali diidentifikasi pada pertengahan abad 19 Von Rokintansky, 1860, endometriosis paling sering ditemukan di peritoneum pelvis namun dapat juga ditemukan di ovarium, septum rektovaginal, ureter, dan dalam jumlah yang lebih jarang di kandung kemih, perikardium, serta pleura Comiter, 2002; Giudice, 2004. Endometriosis merupakan penyakit yang tergantung oleh kondisi hormonal dan sering ditemukan di wanita dengan usia reproduksi. Jaringan endometrium yang berlokasi didalam miometrium dinamakan adenomiosis. 1,2

2.2.1. Epidemiologi

Insiden dari endometriosis sulit untuk diukur, karena wanita dengan penyakit ini seringkali asimtomatik, dan modalitas radiologis memiliki sensitivitas yang rendah untuk diagnosis. Wanita dengan endometriosis dapat asimtomatik, subfertil, ataupun menderita nyeri pelvis yang bervariasi derajat beratnya. 1 Menurut Missmer A dkk, 2004, insidensi endometriosis terbanyak ditemukan pada wanita usia 25-29 tahun, dan juga ditemukan dalam jumlah yang kecil pada usia diatas 44 tahun. 15 Menurut Gylfason JT dkk, 2010, bahwa insidensi endometriosis di Islandia sejak tahun 1981-2000 secara umum terjadi pada wanita usia 15- 49 tahun. 16 Menurut Penelitian Brandi S dkk, 2010, konfirmasi diagnosa endometriosis dilakukan secara histologi dan insidensinya ditemukan pada wanita usia 15 - 49 tahun di Minnesota sebanyak 160100.000 orang per tahun . Studi ini menunjukkan bahwa insidensinya meningkat seiring dengan umur dari 17100.000 orang per tahun diantara wanita usia 15-19 tahun sampai 285100.000 orang per tahun diantara wanita usia 40-44 tahun . Insidensinya kemudian turun menjadi 184100.000 orang per tahun diantara wanita usia 45-49 . Studi lain juga menyatakan untuk wanita 15 tahun, kemungkinan dilaporkan diagnosa endometriosis saat pembedahan adalah 11,5 dan bahkan lebih tinggi pada wanita usia 45 – 54 tahun. 17

2.2.2. Patofisiologi

Walaupun penyebab definitif dari endometriosis masih belum diketahui, beberapa teori dengan bukti pendukung telah disebutkan :

A. Menstruasi retrograd

Teori terawal dan paling diterima secara luas ini berhubungan dengan menstruasi retrograd melewati tuba fallopi dengan diikuti penyebaran dari jaringan endometrium didalam rongga peritoneum Sampson, 1927. Refluks fragmen endometrium ini menempel dan menginvasi mesotelium peritoneum dan mengembangkan suplai pembuluh darah, yang kemudian berlanjut dengan pertumbuhan implan secara kontinu Giudice, 2004. 1,2

B. Penyebaran Limfatik

Bukti juga mendukung konsep terjadinya endometriosis yang bermula dari penyebaran jaringan endometrium lewat limfatik dan vaskuler Ueki, 1991. Penemuan endometriosis pada lokasi tidak biasa, seperti perineum atau panggul, mendukung teori ini Mitchell, 1991; Pollack, 1990. Regio retroperitoneal memiliki sirkulasi limfatik yang sangat banyak. Kecenderungan dari adenokarsinoma endometrium yang menyebar lewat rute limfatik juga mengindikasikan bahwa endometrium dapat ditransportasikan lewat rute ini McMeekin, 2003. 1,2

C. Ketergantungan terhadap kondisi hormonal

Sebuah faktor yang terbukti memiliki peran kausatif dalam perkembangan endometriosis adalah estrogen Gurates, 2003. Walaupun kebanyakan estrogen diproduksi oleh ovarium, banyak jaringan perifer yang diketahui dapat membentuk estrogen melalui aromatisasi dari androgen ovarium dan adrenal. Implan endometriotik diketahui mengekspresikan aromatase dan 17- hidroksisteroid dehidrogenase tipe 1, enzim yang bertugas untuk merubah androstenedion menjadi estron dan estron menjadi estradiol. Implan pun diketahui kekurangan enzim 17- hidroksisteroid dehidrogenase tipe 2, yang menginaktivasi estrogen. Kombinasi ini memastikan implan berada dalam lingkungan penuh estrogen, sehingga dapat mengeluarkan efek biologis seperti jaringan yang memproduksinya proses ini disebut intrakrinologi. 1,2,4 Prostaglandin E 2 PGE 2 merupakan penginduksi paling poten dari aktivitas aromatase pada sel stroma endometrium, beraksi lewat subtipe reseptor prostagladin EP 2 . Estradiol yang diproduksi sebagai respon pada peningkatan aktivitas aromatase akhirnya memperbesar produksi PGE 2 dengan menstimulasi enzim siklooksigenase tipe 2 COX-2 di sel endotelium uterus. Hal ini menghasilkan lingkaran umpan balik positif dan mempotensiasi efek estrogenik pada proliferasi endometriosis. Konsep ini secara lokal memproduksi estrogen dan aksi intrakrin estrogen pada endometriosis menjadi basis inhibisi farmakologis terhadap aktivitas aromatase dalam kasus endometriosis yang refrakter terhadap terapi standar. 18,19 Gambar 1. Aktivitas aromatase estrogen dan pengaruh prostaglandin E 2 1 Walaupun kebanyakan wanita mengalami menstruasi retrograd, yang mungkin memiliki peran pada penyebaran dan terjadinya implan, hanya sedikit yang mengalami endometriosis. Jaringan menstrual dan endometrium yang refluks ke rongga peritoneum biasanya dibersihkan oleh sel imun seperti makrofag, sel natural killer NK, dan limfosit. Untuk alasan ini, disfungsi sistem imun menjadi salah satu mekanisme yang paling mungkin untuk pertumbuhan endometriosis pada kejadian menstruasi retrograd Seli, 2003. Gangguan imunitas selular dan humoral serta perubahan faktor pertumbuhan juga sinyal akan adanya sitokin masing-masing telah teridentifikasi di jaringan endometriosis. 1,19,20 Gambar 2. Berbagai Faktor yang berpengaruh pada patogenesis Endometriosis. 20

2.2.3. Faktor risiko

A. Riwayat keluarga.

Terdapat bukti bahwa pola penurunan familial ada pada endometriosis. Walaupun tidak ditemukan pola penurunan genetik Mendel, peningkatan insidensi pada kerabat tingkat pertama memungkinkan adanya pola penurunan poligenik multifaktorial. Contohnya pada studi genetik wanita dengan endometriosis, Simpson et al di tahun 1980 melihat bahwa 5,9 saudara wanita dan 8,1 dari ibu mereka menderita endometriosis, dibandingkan dengan 1 dari kerabat laki-laki tingkat pertama mereka. 1

B. Mutasi Genetik dan polimorfisme.

Angka endometriosis yang ditemukan dari suatu keluarga membuat investigasi terhadap beberapa gen dilakukan. Studi terbesar saat ini memeriksa lebih dari 1000 keluarga dengan dua wanita bersaudara yang menderita endometriosis, dan teridentifikasi bahwa regio pada kromoson 10q26 menunjukkan ikatan yang signifikan pada kedua bersaudara tersebut dengan endometriosis Treloar, 2005. Beberapa gen lain juga telah diidentifikasi, lewat mutasi genetik, polimorfisme, ataupun ekspresi gen yang berbeda, untuk berhubungan dengan endometriosis. Meskipun begitu peran kausa dari penyakit ini belum dapat ditentukan. 1,20

C. Defek Anatomik.

Obstruksi saluran reproduksi dapat mempredisposisi seseorang untuk mengalami endometriosis, paling mungkin melalui menstruasi retrograd Breech, 1999. Endometriosis juga telah diidentifikasi pada wanita dengan tanduk uterus yang tidak berhubungan, himen imperforata, dan septum vagina yang transversal. Karena hubungan ini, laparoskopi diagnostik untuk mengidentifikasi dan mengobati endometriosis disarankan pada saat bedah perbaikan untuk anomali-anomali ini. Perbaikan dari defek anatomik ini diperkirakan dapat menurunkan resiko terjadinya endometriosis Joki-Erkkila, 2003; Rock,1982. 1,4

2.2.4. Lokasi Anatomik Endometriosis

Endometriosis dapat terbentuk dimana saja didalam pelvis maupun permukaan peritoneal ekstrapelvis lainnya. Endometriosis paling sering ditemukan pada area tertentu di pelvis, seperti ovarium, peritoneum pelvis, cul-de-sac anterior dan posterior, serta ligamen uterosakral. Terkadang septum rektovaginal, ureter, dan kandung kemih, perikardium, skar paska operasi, dan pleura juga bisa terkena dalam frekuensi yang lebih jarang. Sebuah tinjauan patologis menyebutkan bahwa endometriosis telah teridentifikasi pada seluruh organ kecuali limpa Markham, 1989. Bisa endometriosis terbentuk pada tempat yang tidak biasa, maka gejala yang ditimbulkan akan bersifat atipikal. Misalnya, wanita dengan endometriosis di traktur urinarius akan mengeluhkan gejala berkemih iritatif yang berulang dan hematuria. Wanita dengan keterlibatan rektosigmoid dapat merasakan perdarahan rektal berulang, dan pada lesi pleura dapat muncul pneumotoraks saat menstruasi ataupun hemoptisis Price, 1996; Roberts, 2003; Ryu, 2007; Sciume, 2004. 1,2 Gambar 3. Lokasi umum endometriosis. 1 Endometrioma ovarium adalah manifestasi yang cukup sering dari endometriosis. Kista ovarium dengan dinding halus, warna coklat ini berisi cairan coklat dan dapat unilokular atau multilokular. Endometrioma ovarium diperkirakan terbentuk dari invaginasi korteks ovarium dan masuknya debris menstruasi yang menempel pada permukaan ovarium Hughesdon, 1957. Teori lain mengatakan bahwa endometrioma terbentuk sebagai hasil metaplasia dari inklusi epitel yang berinvaginasi. 1,2

2.2.5. Klasifikasi Derajat dan Lokasi Lesi Endometriosis