2.5.2. Pemeriksaan Radiologi
Pada pemeriksaan foto thorax, TB-HIV memiliki gambaran yang beragam, tergantung dari stadium HIV. Gambaran radiologis stadium awal HIV sama dengan
penderita non HIV, berupa kavitas pada lobus atas, infiltrat, dan nodul. Pada stadium lanjut 80 gambarannya mirip infeksi primer TB. Ada pula yang
memberikan gambaran ekstraparu seperti efusi pleura, limfadenopati hilus bahkan normal. Penelitian yang dilakukan oleh Ong dkk 2008, gambaran radiologi pada
penderita HIV dengan kadar CD 200 selµL berupa gambaran infiltrat di daerah basal, tuberukulosa pneumonia, limfadenopati mediastinum dan hilus, dan miliar.
Beberapa studi di Kenya menemukan 13 penderita dengan kultur BTA positif memiliki foto thorax normal Lee dkk, 2000; Zumla, 2013; Hoffman,2014.
Gambar 2.6 Diagnosis TB-HIV Berat WHO, 2013d
2.5.3 Pemeriksaan Lipoarabinomannan
Mendeteksi antigen Mycobacterium merupakan salah satu pilihan untuk mendiagnosis TB. LAM merupakan salah satu pemeriksaan antigen yang dapat
mendiagnosis TB paru Achkar, 2011. Dinding sel Mycobacterium merupakan struktur yang kompleks yang terdiri
dari beberapa komponen penting untuk imunogenitias. Komponen tersebut terdiri dari peptidoglycan, arabinogalactan, myocolic acid lipid, yang merupakan ciri khas
dari sel Mycobacterium, dan lapisan glikolipid yang merupakan lapisan teratas dari plasma membran. LAM, lipomannan LM, dan phosphatidylinositol PI
mannoside PIMs merupakan mannose dari glikolipid yang penting pada pembungkus sel. Peptidoglycan secara umum dapat ditemukan pada bakteri,
sedangkan mycolic acid hanya ditemukan pada Mycobacterium dan merupakan asam lemak yang merupakan bagian unik dari Mycobacterium. Fukuda dkk, 2013;
Cheepsattayakorn, 2005; Stronhmeier, 1999. Pembungkus dari Mtb berguna untuk pertahanan dalam tubuh pejamu yang terinfeksi dan terhadap beberapa obat anti
Mycobacterium yang menghambat biosintesis dan komponen dinding sel. LAM, merupakan melokul non-peptida yang mengatur respon imun pejamu, sedangkan
mannose-capped LAM ManLAM merupakan molekul anti inflamasi yang kuat Nigou, 2003.
LAM berukuran 17.500 dalton, dilepaskan dari metabolik aktif atau sel bakteri selama infeksi TB Peter dkk, 2010. Molekul-molekul LAM membentuk
suatu ikatan non kovalen dengan plasma Mycobacterium melalui glikofosfolipid dan permukaan dinding sel. Molekul LAM memiliki tiga struktur utama yaitu
glikofosfolipid, mannan, dan arabinan. Glikofosfolipid umumnya terdapat pada
semua spesies Mycobacterium. Masing-masing molekul LAM memiliki capping yang berbeda-beda tergantung jenis spesiesnya. Molekul LAM dengn cap
mannosylated ManLAM terdapat pada spesies Mtb, Mycobacterium lepra, Mycobacterium bovis. Molekul LAM dengan cap fosfoinositol PILAM terdapat
pada Mycobacterium smegmatis. Sedangkan Mycobacterium chelonae tidak memiliki cap mannose atau fosfoinositol, tetapi memiliki bentuk cap molekul Ara
LAM. Lawn, 2012.
Gambar 2.7. Dinding sel mikobakterium Mistry., 2008
LAM dapat menginduksi sitokin imunosupresif termasuk mengugah TGF- B, menginduksi nitric oxide NO, TNF-A, dan melepaskan interleukin-12 IL-12
ke dalam pembuluh darah perifer pada tuberkulosis yang baru didiagnosis Cheepsattayakorn, 2005. Pada saat terjadi infeksi, pejamu akan mengeluarkan
antibodi untuk melawan antigen mikobakterium. Antigen humoral nonprotein tersebut adalah LAM. Sirkulasi antibodi LAM dapat ditemukan pada penderita
tuberkulosis aktif Stronheimerer., 1997.
LAM tidak hanya terdapat pada Mtb tetapi juga ditemukan pada Mycobacterium
leprae, Mycobacterium
bovis, Mycobacterium
avium, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium smegmatis,
dan Mycobacterium chelonae Mishra., 2011.
Gambar 2.8. Lipoarabinomannan pada dinding sel M tuberkulosis, M smegmatis, dan C
glutamicum Mishra., 2011 Selain terdapat dalam Mycobacterium, LAM juga terdapat pada genus
Rhadococcus. Rhadococcus adalah bagian dari Actinomycetes yang termasuk dalam genus Mycobacterium. Pada Rhadococcus berat LAM lebih ringan dibanding Mtb
dan M bovis, serta tidak memiliki bagian arabinan Nigou dkk, 2003; Mishra dkk, 2011. Selain itu dinding sel yang kaya akan lipid dapat juga dijumpai pada
Corynebacterium dan Nocardia Mishra dkk, 2011; Peter dkk, 2010. Antibodi poliklonal anti-LAM memiliki reaksi silang dengan beberapa varian dari
Actinobacteria termasuk di dalamnya Nocardia, Streptomuces, dan Candida. Kontaminan spesimen urin yang mengandung spesies Candida dan adanya MOTT
memberikan nilai prediktif yang rendah pada hasil LAM yang positif. Peter dkk, 2010; Minion dkk, 2011.
Infeksi HIV merupakan salah satu faktor predisposisi munculnya infeksi Rhodococcus equi. Secara umum infeksi Rhodococcus equi termasuk jarang sekali
terjadi. Gejala klinisnya mirip dengan pneumonia, dengan gejala tersering adalah demam, batuk yang disertai dahak. Penelitan yang dilakukan oleh Da Silva dkk
2011 menyebutkan jarang menemukan infeksi Rhodococcus equi pada penderita HIV. Pada penelitian tersebut, dari 546 penderita HIV ditemukan 17 dengan
infeksi Rhodococcus equi melalui pemeriksaan sputum Da Silva dkk, 2011; Tortosa dkk., 2003.
Boeme dkk 2005 melakukan kultur terhadap beberapa bakteri gram positif dan negatif, seperti Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Stetococcus
pnuemoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Neisseria meningitidis, dan Haemophilus influenza. Tes
dilakukan dengan menggunakan LAM ELISA. Pemeriksaan juga dilakukan pada beberapa Mycobacterium dengan melihat reaksinya terhadap LAM ELISA. Hasil
yang diperoleh adalah LAM ELISA tidak memiliki reaksi terhadap bakteri gram positif dan negatif sedangkan pada spesies Mycobacterium, Mtb dan M. bovis
memiliki sensitivitas tertinggi terhadap LAM ELISA Beohme dkk, 2005.
Gambar 2.9 Reaksi LAM Boehme dkk., 2005
A. Membandingkan antibodi LAM dengan bakteri gram positif dan gram negatif B. Reaksi LAM ELISA terhadap berbagai spesies Mycobacterium
LAM dapat dideteksi pada sputum, cairan serebrospinal, urin dan cairan pleura sehingga LAM dapat digunakan untuk mendiagnosis infeksi Mycobacterium
paru maupun ekstraparu Boehme dkk, 205; Peter, 2010.
Pemeriksaan sputum LAM menunjukkan sensitivitas yang tinggi 86; 95 CI 81, 90 tetapi spesifisitas yang rendah 15; 95 CI 10, 21 bila
dibandingkan dengan LAM urin Dheda dkk, 2010. Menurut Patel dkk 2009 pada cairan serebrospinal sensitivitasnya 64 dan spesifisitasnya 69 bila
dibandingkan dengan PCR. Permeabilitas LAM dalan sawar otak masih membutuhkan penelitian lebih lanjut. Beberapa studi menunjukkan pemeriksaan
LAM merupakan pemeriksaan yang menjanjikan dalam mendiagnosis meningitis TB. Pada pemeriksaan cairan pleura, antigen LAM tidak lebih baik dibanding ADA
dalam mendiagnosis TB, bahkan oleh peneliti penelitian LAM dihentikan karena tidak memberikan hasil positif terdapat dua puluh empat pertama pasien. Hal ini
disebabkan karena cairan pleura memiliki kadar protein yang tinggi sehingga mengikat LAM bebas. Rendahnya deteksi antigen LAM kemungkinan disebabkan
rendahnya kadar basil pada penyakit pleura Dheda dkk, 2009a Pada tahun 1960 telah diketahui bahwa Mtb dapat dijumpai pada urin
seroang penderita TB aktif, tetapi urin bukan pemeriksaan rutin karena hasilnya tidak memuaskan, yaitu sekitar 2. Pada pasien yang terinfeksi HIV pemeriksaan
melalui urin justru memberikan hasil yang lebih memuaskan, yaitu 70 Peter dkk, 2010. Mekanisme LAM dapat terdeteksi melalui urin hingga saat ini masih belum
dapat dijelaskan. LAM memiliki ukuran yang mirip dengan mioglobin 16.700 dalton, melalui aliran darah dapat keluar melalui urin melalui rusaknya otot pada
seseorang yang tidak memiliki gangguan pada fungsi glomerulus Lawn, 2012; Wood dkk, 2012. Hal ini yang membuat molekul LAM diyakini dapat keluar
melalui urin. Secara sistematis pelepasan LAM melalui sirkulasi imun komples tidak dapat melewati glomerulus ginjal normal, tetapi pada kenyataannya LAM
antibodi kompleks yang dilepaskan Mycobacterium melalui traktus urinarius dapat melalui urin Wood dkk, 2012. Adanya gangguan pada fungsi ginjal, seperti
nefropati HIV akan mempengaruhi kemampuan LAM yang berasal dari aliran darah keluar melalui urin.
Terdapat tiga model yang mungkin terjadi pada LAM yang dilepaskan oleh Mycobacterium tubuh.Wood, 2012
A. LAM dilepaskan oleh organisme dari sirkulasi sistemik nonrenal ke dalam sirkulasi dimana antibodi anti-LAM akan berikatan dengan imun kompleks
dan keluar ke urin pada ginjal normal. Pada model ini seseorang yang memiliki fungsi ginjal normal akan memberikan hasil LAM yang negatif bila
tidak dijumpai mikobakteriuria. B. Molekul LAM bebas dilepaskan oleh organisme Mtb ke kompartemen
sistemik melalui sirkulasi tetapi tidak terikat oleh antibodi dan akan dikeluarkan melalui urin pada ginjal yang normal. Pada model ini akan
memberikan hasil LAM urin positif pada meskipun tidak dijumpai adanya Mycobacterium.
C. Urin LAM dilepaskan langsung oleh organisme Mtb ke dalam urin. Mikobakteriuria dapat dijumpai pada kejadian TB ekstraparu. Pada model ini
akan memberikan hasil positif pada pemeriksaan uji LAM bila ditemukan adanya Mtb di urin.
Gambar 2.9. Tiga model pelepasan LAM Wood R, 2012
A. LAM yang terikat dengan antibodi dari kompleks imun dilepaskan secara sistemik ke sirkulasi dan melalui filtrasi ginjal LAM dapat melewati membran
glomerulus. Pada model ini memberikan tes LAM akan negatif bila tidak dijumpai adanya Mtb. B. LAM tidak terikat dengan antibodi anti LAM, LAM
bebas terfiltrasi keluar melalui urin. Pada model ini pemeriksaan LAM akan memberikan hasil positif meskipun tidak ada Mtb. C. Mtb keluar langsung
melalui traktur urinarius dan melepaskan LAM ke urin. Pada model ini tes LAM positif bila dijumpai Mtb.
Sebuah studi besar di Tanzania melaporkan proteinuria memiliki hubungan dengan kadar positif dari LAM Reither dkk, 2009. Pendapat sebaliknya
diungkapkan oleh penelitian yang dilakukan oleh Dheda dkk 2010, yang menyatakan tidak adanya hubungan antara LAM urin dengan proteinuria.
Sensitivitas yang berbeda-beda dari tiap penelitian disebabkan oleh berbagai faktor seperti beratnya derajat HIV dari tiap pasien, tipe strain virus, populasi genetika
dan malnutrisi. Suatu analisis dengan menggunakan pemeriksaan kuantifikasi
ekskresi proteinuria dilaporkan oleh Wood dkk 2012. Proteinuria yang terdeteksi pada penderita dengan LAM positif tidak berhubungan dengan dengan derajat
disfungsi glomerulus Hal yang terpenting dari penelitian ini adalah Mtb ditemukan pada lebih dari setengah pasien dengan LAM positif dan tidak ditemukan pada
kontrol dengan LAM negatif. LAM urin merupakan suatu pemeriksaan imunokromatografi. Sampel urin
ditambahkan pada pad sampel dimana koloid antibodi akan mengikat LAM yang terdapat pada sampel. Sampel urin pada pad akan bergerak sepanjang strip tes
melalui membran nitroselulosa. Partikel koloid memberikan garis berwarna ungu bila ditemukan adanya LAM dalam sampel. Garis kontrol terdapat pada strip tes
dimana cut off yang digunakan adalah pada +2 Lawn, 2012.
2.6 Hubungan LAM Urin dan Tuberkulosis
Kategori