sendirinya tanpa diobati 14
Merokok, minum kopi, dan minum alkohol tidak mengiritasi dinding
lambung
15 Waktu makan yang terlambat tidak
berpengaruh terhadap penyakit gastritis
C. Faktor – faktor pendorong :
1. Akses ke tempat makan :
a. Berapa lama anda menjangkau tempat makan ? dengan berjalan
kaki ≤ 15 menit
15 menit No
Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak b.
Apakah anda membutuhkan alat transportasi untuk sampai ke tempat makan ?
c. Apakah anda membutuhkan biaya transportasi
untuk sampai ke tempat makan ? d. Bagaimana cara anda mendapatkan makanan ?
Rantangan Beli setiap kali ingin makan
Memasak sendiri Dimasakan orangtua
Lainnya : ___________________________
2. Kegiatan eksternal :
a. Apakah anda bekerja sambil kuliah ?
ya tidak
b. Apakah anda mengikuti unit kegiatan mahasiswa UKM ?
ya, sebutkan jumlahnya ____ tidak
Universitas Sumatera Utara
3. Pola makan :
a. Jenis Makanan
No Pertanyaan
Selalu setiap
hari dalam seminggu
Sering ± 4-5 kali dalam
seminggu Kadang
– kadang ± 1-
2 kali dalam seminggu
Tidak pernah
1. Apakah anda
mengonsumsi makanan pedas sambal, saos
pedas dalam kemasan, keripik pedas, lauk
balado, dll ?
2. Apakah anda
mengonsumsi makanan asam permen asam,
jeruk nipis, manga muda, acar, nanas
muda, dll ?
3. Apakah anda
mengonsumsi makanan menggunakan penyedap
MSG ?
4. Apakah anda
mengonsumsi makanan berlemak daging
berlemak, cokelat, mentega, kue tart, dll ?
5. Apakah anda
mengonsumsi makanan yang digoreng ayam
goring, ikan goring, pisang goring, tempe
goring, dll ?
6. Apakah anda
mengonsumsi makanan yang mengandung
santan soto, kari, gulai, dll ?
b. Jadwal makan
Tuliskan jam makan besar anda dalam 1 hari
Universitas Sumatera Utara
Waktu makan Jam makan
Sarapan Makan siang
Makan malam c.
Frekuensi makan 1.
Dalam 1 hari, berapa kali anda makan besar ? _____ kalihari
2. Dalam 1 hari, berapa kali anda makan cemilan atau makanan
ringan ? _____ kalihari
5. Jadwal perkuliahan :
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah jadwal kuliah membuat anda menjadi
telat makan ? 2
Apakah jadwal kuliah yang padat membuat anda stress ?
3. Apa solusi yang anda lukakan untuk mengantisipasi jadwal kuliah
yang padat ? a. membawa bekal
b. menahan lapar c. mengkonsumsi makanan ringan roti, gorengan, cokelat, dll
d. mengkonsumsi air putih yang banyak
D. Faktor – faktor penguat :
